Formulir Klaim Pelayanan Primer

B0005906 - EUIS NURMAWAR, AMD. KEB.

Identitas Pasien No Kunjungan: B00059060221P000014

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 12/08/1995

Nomor Kartu Peserta : 0002877337146 Umur : 25 tahun 5 bulan 25 hari
NIK : 1802205208960012 Tanggal Pelayanan : 06/02/2021
Nama : SRI NINGSIH Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN MAMPIL
Nomor HP : 081310185550

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 37.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 84.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 65.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 75.00 cm IMT : 27.06 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z39.0 - Care and examination immediately after delivery Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan PNC: PNC III, Tgl Persalinan : 29/01/2021

Tenaga Kesehatan : EUIS NURMAWAR, Amd. Keb.

Biaya yang diajukan : Rp25.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ EUIS NURMAWAR, Amd. Keb.

16/02/2021 18:53:52