Jurnal

Pembaharuan pada Benign Paroxysmal Positioning Vertigo

(BPPV)

Oleh :

Maudita Sri Lestari (21100707360803079)

Muhammad Rafii Hazimi Aziz (21100707360803080)
Gusti M. Dimas Fadhlika (21100707360803081)
Nabilah Hilmiana Dewi (21100707360803082)
Triza Fadilla Fadli (21100707360803083)

Preseptor :
dr. Reno Sari Chaniago, Sp.S, M.Biomed

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN NEUROLOGI

RSUD MOHAMMAD NATSIR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BAITURRAHMAH
PADANG
2022
Pembaruan pada vertigo posisional paroksismal jinak
Hyo-Jung Kim 1· Taman JaeHan 2· Ji-Soo Kim 3,4

Abstrak:
Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) adalah penyebab paling umum dari vertigo di
seluruh dunia. Tinjauan ini mempertimbangkan kemajuan terbaru dalam diagnosis dan pengelolaan
BPPV termasuk penggunaan teknologi berbasis web dan kecerdasan buatan serta bukti yang mendukung
penggunaan suplemen vitamin D untuk pasien dengan BPPV dan vitamin D serum subnormal.

Vertigo posisi paroksismal jinak (BPPV) ditandai dengan paroksismal vertigo yang dipicu oleh
perubahan posisi kepala ke arah gravitasi.1]. BPPV dijelaskan oleh migrasi otokonia yang mengalami
degenerasi ke dalam kanalis semisirkularis, menjadikannya sensitif terhadap gerakan kepala.2]. BPPV
adalah penyebab paling umum dari pusing/vertigo di seluruh dunia dengan prevalensi seumur hidup
2,4%, prevalensi 1 tahun 1,6%, dan kejadian 1 tahun 0,6%.3]. BPPV menyumbang 24,1% dari semua
kunjungan rumah sakit karena pusing/ vertigo.4]. BPPV paling sering terjadi pada wanita lanjut usia
dengan insiden puncak pada usia enam puluhan dan rasio wanita-pria 2,4:1 [4]. Kekambuhan BPPV
sering terjadi [5,6] dengan tingkat kekambuhan tahunan 15-20% [7,8]. Meskipun sifatnya jinak, pasien
dengan BPPV sangat terbatas dalam aktivitas sehari-hari mereka.10,11]. Biaya medis untuk diagnosis
BPPV telah diperkirakan 2.000 US $ di Amerika Serikat [12], 364 Euro (~ 450 US$) di Spanyol [13], RMB
4165.2 Yuan (~ 600 US$) di Tiongkok [14], dan 180 US$ di Korea Selatan [9]. Oleh karena itu, beban
perawatan kesehatan karena BPPV berjumlah sekitar 2 miliar US$ di AS per tahun [15] dan kemungkinan
akan meningkat seiring bertambahnya usia populasi. Menurut data dari Korea Selatan, jumlah
kunjungan rumah sakit per 100.000 populasi umum karena pusing dan vertigo adalah sekitar 3974 pada
tahun 2019 dan dapat meningkat menjadi 6057 pada tahun 2050, yang sesuai dengan peningkatan 52%.

Patofisiologi
Penyebab BPPV sebagian besar tidak diketahui meskipun kasus dapat dikaitkan dengan trauma
kepala, posisi telentang yang berkepanjangan, atau berbagai gangguan yang melibatkan telinga bagian
dalam.[16]. Faktor risiko lain untuk BPPV mungkin termasuk jenis kelamin perempuan, usia di bawah 65
tahun, pendapatan tinggi, tinggal di kota metropolitan, osteoporosis, hipertensi, dan gangguan tidur
non-apnea.17–20]. Memang, meta-analisis barubaru ini menemukan bahwa jenis kelamin wanita,
hipertensi, diabetes mellitus, hiperlipidemia, osteoporosis, dan defisiensi vitamin D merupakan faktor
risiko kekambuhan BPPV.[19]. Terkait dengan ini adalah temuan bahwa wanita lanjut usia dengan
kurangnya aktivitas fisik memiliki risiko 2,6 kali lebih tinggi untuk BPPV dibandingkan mereka yang
melakukan aktivitas rutin.[21]. Selanjutnya, defisiensi vitamin D (<10 ng/ml) dan insufisieansi (10-20
ng/ml) telah dikaitkan dengan BPPV dengan rasio 3,8 dan 23,0. Ini memiliki implikasi terapeutik yang
jelas.
Fitur klinis
Di negara barat, kanalis posterior (PC) diketahui paling sering terlibat (88-90%) pada BPPV
dengan predileksi pada telinga kanan.23,24]. Dalam penelitian yang dilakukan di Korea Selatan,
bagaimanapun, keterlibatan kanal setengah lingkaran lainnya (bukan hanya PC) telah terbukti lebih
umum daripada yang dilaporkan sebelumnya di negaranegara barat [25]. Meskipun PC paling sering
terlibat (59-61%), BPPV dari tipe PC-BPPV non-murni terdiri dari sekitar 40% dari total BPPV, terutama
dengan keterlibatan kanal horizontal (HC-BPPV), di mana otolitik debris mungkin terletak baik di kanal
(canalolithiatic atau geotropic, 61-66%) atau melekat pada cupula (cupulolithiatic atau apogeotropic, 31-
33%) [10,21]. Penyebab perbedaan ini tidak diketahui [25].

Diagnosa
Klasifikasi Internasional Gangguan Vestibular (ICVD) yang dirumuskan oleh Barany Society
menetapkan kriteria diagnostik untuk BPPV [26], yang meliputi serangan berulang dari vertigo
posisional/pusing yang dipicu oleh perubahan posisi, dan karakteristik nistagmus posisional yang
ditimbulkan oleh setiap manuver posisi menurut subtipe dan telinga yang terkena [26]. Selama manuver
Dix-Hallpike untuk diagnosis PC-BPPV, bantal dapat ditempatkan di bawah bahu alih-alih
memperpanjang leher pasien sekitar 30° di bawah meja [27]. Manuver yang dimodifikasi ini mungkin
berguna dalam pengaturan klinis yang terbatas atau pada pasien dengan rentang gerak yang terbatas
atau kesulitan mengendurkan leher mereka. HC-BPPV didiagnosis dengan menentukan arah dan
intensitas relatif nistagmus horizontal yang diinduksi selama memutar kepala saat terlentang. Pada
kedua jenis HC-BPPV canalolithiatic (geotropic) dan cupulolithiatic (apogeotropic), nistagmus yang
berdetak ke sisi lesi lebih besar daripada sisi yang sehat [1]. Akurasi lateralisasi sisi tempat tidur dari sisi
yang terkena dapat diterima di HC-BPPV ketika asimetri nistagmus lebih dari 30% [28]. Ketika intensitas
nistagmus yang dipicu selama tes memutar kepala terlentang serupa antara arah, arah nistagmus yang
diinduksi dengan berbaring atau menekuk kepala (uji membungkuk dan bersandar) dapat membantu
dalam lateralisasi sisi yang terlibat.29,30]. Nistagmus berbaring sebagian besar berdenyut menjauh dari
telinga yang terkena pada HC-BPPV geotropik tetapi berdetak ke arah telinga yang terkena pada jenis
apogeotropik, sedangkan kebalikannya berlaku untuk nistagmus head-bending [29,30]. Pasien dengan
PC-BPPV dapat menunjukkan nistagmus vertikal selama uji bow-and-lean.31]. Sebuah studi barubaru ini
menemukan bahwa nystagmus yang menggelengkan kepala (nistagmus yang diamati setelah osilasi
kepala pada 2-3 Hz pada bidang horizontal selama 20 siklus) terjadi pada sekitar setengah pasien dengan
HC-BPPV ke arah nistagmus headbending, sehingga membantu lateralisasi sisi yang terkena [32].

Durasi vertigo dan nistagmus biasanya kurang dari satu menit pada tipe kanalolitik HC-BPPV.33].
Namun demikian, pasien kadang-kadang menunjukkan nistagmus geotropik persisten saat memutar
kepala terlentang. Nistagmus posisi geotropik persisten ini dapat diamati dalam hubungannya dengan
lesi sentral fokal.34], perubahan berat jenis kupula atau endolimfe (cupula ringan) [35–37], atau pada
migrain [38,39] meskipun mekanismenya masih harus dijelaskan. Nistagmus downbeat paroksismal
dapat diamati selama ekstensi kepala tidak hanya pada lesi sentral atau BPPV yang melibatkan kanal
anterior (AC-BPPV) tetapi karena kompresi kedua arteri vertebral.40]. Nistagmus posisi karena lesi
sentral (nistagmus posisi sentral, CPN) dapat berupa paroksismal atau persisten, dan kedua jenis CPN
dapat dianggap berasal dari gangguan pemrosesan sentral dari sinyal kanal dan otolit.41]. Meskipun
CPN dapat dibedakan dari BPPV berdasarkan pola temporal intensitas nistagmus, terjadinya nistagmus
di beberapa bidang, dan motorik okular tambahan atau temuan neurologis lainnya yang menunjukkan
lesi sentral. 41,42], dokter harus berhati-hati ketika BPPV tampaknya tidak menanggapi prosedur
reposisi kanalit berulang.

Otolin-1 adalah kolagen khusus telinga bagian dalam yang membentuk perancah untuk
mendorong pembentukan otokonia yang optimal. Karena potensinya melalui sawar darah labirin, otolin-
1 dapat dideteksi dalam darah perifer dan dapat berfungsi sebagai biomarker untuk BPPV.19]. Dengan
demikian, kadar serum otolin-1 yang tinggi (> 300 pg/ml) dapat membedakan pasien dengan BPPV dari
kontrol yang sehat.20].

Standar emas untuk mendiagnosis dan menentukan subtipe BPPV adalah pengamatan
karakteristik nistagmus yang dipicu selama manuver posisi seperti yang disebutkan di atas. Namun,
beberapa penelitian telah mengeksplorasi kegunaan kuesioner dalam mengkonfirmasi BPPV dan
menentukan subtipe [43–45] berdasarkan karakteristik (pemicu posisi, durasi, dll.) dari vertigo dan
perubahan posisi yang paling banyak menyebabkannya. [43]. Sebuah studi baru-baru ini menyelidiki
pendekatan kuesioner ini menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas yang dapat diterima untuk diagnosis
BPPV.45]. Kuesioner terdiri dari enam pertanyaan. Tiga yang pertama dirancang untuk mendiagnosis
BPPV, dan tiga yang terakhir untuk menentukan subtipe dan telinga yang terkena. Pendekatan baru
untuk self-diagnosis BPPV menggunakan kuesioner akan membuka jalan bagi administrasi sendiri dari
prosedur reposisi kanalit ketika BPPV terjadi dan berulang.

Berdasarkan perkembangan terbaru dalam teknologi informasi (TI) dan biologi (BT) melalui
program yang tersedia pada perangkat seluler [46] dan menggunakan kecerdasan buatan dan model
pembelajaran mendalam, minat telah beralih ke apakah pendekatan ini dapat digunakan untuk
menentukan gangguan mendasar yang menyebabkan pusing dan vertigo, dan dengan ini subtipe BPPV
[47]. Selanjutnya, perekaman nistagmus selama serangan vertigo juga dapat dilakukan dalam waktu
dekat dengan menggunakan berbagai perangkat portabel [48]. Pendekatan semacam ini yang
mengadopsi kecerdasan buatan, pembelajaran mendalam, perangkat yang dapat dikenakan, dan aplikasi
seluler, akan menjadi lebih penting dalam menentukan penyebab vertigo, terutama ketika kita harus
lebih mengandalkan telemedicine seperti yang terjadi sekarang di tengah pandemi COVID-19.

Pasien BPPV menunjukkan tingkat kekambuhan 1 tahun sekitar 20% dan perkiraan tingkat
kekambuhan 5 tahun.

Tatalaksana
Meskipun BPPV dapat sembuh secara spontan, prosedur reposisi kanalit (CRP) telah ditetapkan
sebagai standar emas untuk pengobatan BPPV selama serangan.1,49–51]. CRPs dapat menghasilkan
resolusi gejala dan nistagmus posisional pada 80% dengan satu aplikasi [52], dan hingga 92% dengan
pengulangan [53]. Berbagai CRP telah menunjukkan kemanjuran dalam uji coba terkontrol secara acak,
dan ini termasuk manuver Epley dan Semont untuk PC-BPPV [54,55], rotasi barbekyu dan manuver
Gufoni untuk geotropik HC-BPPV [56], dan menggelengkan kepala dan manuver Gufoni untuk HC-BPPV
apogeotropik [57]. Untuk AC-BPPV, beberapa manuver termasuk Epley terbalik [58] dan manuver
Yacovino [ 59] dapat dicoba [60]. Kursi pemosisian multisumbu yang dipasang pada video-oculography
dapat diterapkan untuk pengobatan BPPV.61,62]. Versi CRP yang dimodifikasi atau disederhanakan juga
telah diusulkan [63]. Manuver Gans telah menunjukkan kemanjuran jangka panjang yang mirip dengan
manuver Epley untuk PC-BPPV [64]. Kemanjuran manuver reposisi cepat Li mirip dengan manuver
barbekyu untuk HCBPPV geotropik [65]. Manuver lain mengadopsi posisi 90 ° telinga yang terpengaruh
untuk HC-BPPV geotropik dan melaporkan resolusi gejala pada 83% [66]. Manuver ini, bagaimanapun,
memerlukan validasi lebih lanjut melalui uji coba terkontrol secara acak. Sebuah studi baru-baru ini
menetapkan kemanjuran posisi berkepanjangan paksa untuk HC-BPPV dibandingkan dengan manuver
palsu menggunakan uji coba secara acak double-blind [67]. Dalam penelitian ini, pasien dengan
geotropic HC-BPPV (n= 149) diinstruksikan untuk tetap berbaring pada sisi yang sehat pada kelompok
perlakuan dan pada sisi yang terlibat pada kelompok palsu (76,9 vs 11,3%, P<0,0001) dan sebaliknya
pada apogeotropic (n=72, 60,5 vs 17,6%, P=0,0003)

CRP ini dapat dicoba oleh pasien sendiri di rumah. Menambahkan pengobatan sendiri di rumah
setelah CRP dilakukan di kantor/klinik lebih efektif daripada di kantor/ CRP berbasis klinik saja [68,69].
Beberapa perangkat juga telah dikembangkan untuk aplikasi CRP yang mudah dan akurat di rumah
[70,71]. Namun, aplikasi CRP sendiri membutuhkan identifikasi yang akurat dari saluran yang terlibat
dan subtipe BPPV. Untuk tujuan ini, kuesioner sederhana yang terdiri dari enam pertanyaan, yang
disebutkan di atas, dikembangkan dan menunjukkan akurasi 71,2% dalam mendiagnosis BPPV dan
menentukan saluran dan jenis yang terlibat [45]. Selanjutnya, uji klinis sedang berlangsung untuk
aplikasi CRP sendiri berdasarkan hasil kuesioner ini (registrasi CRIS no. KCT00002364) [45].

Pasien dengan BPPV kadang-kadang menderita vertigo persisten setelah CRPs. Pada kasus ini,
sisa debris otolitik mungkin terletak di bagian distal PC, dan pasien mungkin menunjukkan nistagmus
downbeat posisional karena migrasi debris menuju ampula selama penentuan posisi.72 ]. Dalam hal ini,
pengulangan CRP dapat membantu mengobati sisa vertigo.

Serangan berulang BPPV sering terjadi [5,6] dengan kekambuhan pada setengah dari pasien
dalam waktu 40 bulan [7,8 ]. Sebuah studi baru-baru ini menemukan bahwa kekambuhan ini agak acak
dengan hanya 24% dari mereka yang melibatkan saluran yang sama di sisi yang sama seperti yang
terkena serangan sebelumnya [9]. Peran vitamin D dalam BPPV baru-baru ini terbukti signifikan. Dalam
uji klinis acak baru-baru ini, pasien dengan BPPV secara acak dialokasikan untuk pengukuran vitamin D
serum dan mengonsumsi vitamin D 400 IU dan kalsium 500 mg dua kali sehari ketika kadar vitamin D
serum di bawah normal atau hanya untuk ditindaklanjuti. kekambuhan tanpa intervensi. Penurunan
yang signifikan dalam kekambuhan ditemukan pada kelompok perlakuan (Gbr.1Sebuah) [73]. Sebuah
meta-analisis berikutnya dari enam percobaan acak juga membuktikan efek pencegahan suplementasi
vitamin D pada kekambuhan BPPV (Gbr. 2).1B) [74]. Dengan demikian, suplementasi vitamin D harus
dipertimbangkan pada pasien dengan BPPV berulang dan vitamin D serum subnormal.

Disfungsi otolith dapat dikaitkan dengan peningkatan kekambuhan BPPV.75,76]. Dengan

demikian, program rehabilitasi vestibular termasuk dapat mengurangi tingkat kekambuhan BPPV.77].
Program ini termasuk melompat di permukaan seperti trampolin dengan mata terbuka dan tertutup,
membaca teks selama gerakan kepala linier, berdiri di papan miring dan menggunakan bola latihan.
Kesimpulan
Meskipun tidak berbahaya, BPPV membawa serta dampak sosial ekonomi yang besar. Mampu
mendiagnosis ini dengan lebih baik, terutama menggunakan perangkat jarak jauh akan menjadi
terobosan besar dan cara untuk melakukan ini sedang dieksplorasi secara aktif dengan mendorong data
untuk mendukung adopsi mereka. Selain itu, sementara berbagai terapi fisik dapat berhasil digunakan
untuk mengobati BPPV, ada data baru yang menarik yang menunjukkan peran suplementasi vitamin D
pada subkelompok pasien dengan kadar serum vitamin ini yang rendah.