RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

PLAMONGAN INDAH
Jl. Kelapa Gading Raya 52 Plamongan Indah
Telp. (024) 6711771, Fax. (024) 6709944 Semarang
Email : rsiaplamonganindah@gmail.com
RM.RI 01a

IDENTITAS PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien :
No. RM
Tanggal Lahir/Umur : / ALERGI : *)
Pendidikan : Ya , ……………………………………………………
Pekerjaan :
Tidak
Alamat Lengkap : Keterbatasan Fisik : *)
Ya , ……………………………………………………
No.Telepon/HP :
Tidak
Jenis Kelamin : *) Status Perkawinan : *) Cara masuk, dikirim oleh : *)
Laki-Laki Menikah Dokter Datang sendiri
Perempuan Belum Menikah Puskesmas Lain-lain,
RS lain ………………………………
Agama : Bahasa : / /
Tanggal Masuk
Jam : WIB
Status Pasien *) : Umum Asuransi / /
Tanggal Keluar
Nama Orang Tua (Anak <14 th / Belum Menikah) Jam : WIB
Nama Ayah / Ibu : Lama Dirawat : hari
Pekerjaan : Spesialis :
Alamat : Ruang Rawat :

No.Telepon/HP : Kelas :
Penanggung Jawab Pasien
Nama : Pekerjaan :
Alamat : No.Telepon/HP :

Kondisi Klinis
Diagnosa Masuk :

Indikasi Dirawat :

Tanggal : Tanggal :

Perintah Perawatan Dikirim Oleh Dokter : Petugas :

(………………………………………………..) (………………………………………………..)
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

*) Checklist ( √ ) pada salah satu kotak ( ) yang tersedia

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
PLAMONGAN INDAH
Jl. Kelapa Gading Raya 52 Plamongan Indah
Telp. (024) 6711771, Fax. (024) 6709944 Semarang
Email : rsiaplamonganindah@gmail.com
RM RI.01b

SURAT KETERANGAN KEDOKTERAN TENTANG SEBAB KEMATIAN

No.RM : Umur :
Nama Pasien : Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Tanggal Kematian : / Jam : WIB
DIAGNOSA SEBAB KEMATIAN
I Lamanya (kira-kira) mulai
sakit hingga meninggal
a. Penyakit utama keadaan yang
a. …………………………………………………………. dunia.
langsung mengakibatkan
kematian. Penyakit tersebut dalam ruang a.
disebabkan oleh atau akibat dari ……………………………………………
b.c. Penyakit-penyakit (bila ada) yang
menjadi lantaran timbulnya b. ………………………………………………………….
……………………………………………
sebab kematian tersebut pada a.
Penyakit tersebut dalam ruang b.
Dengan menyebutkan penyakit
disebabkan oleh atau akibat dari
yang menjadi pokok pangkal
terakhir.
c. ………………………………………………………….. ……………………………………………
II
Penyakit penyakit lain yang berarti Disamping penyakit-penyakit tersebut
dan dapat mempengaruhi pula di atas terdapat pula penyakit
……………………………………………
kematian itu tetapi tidak ada
hubungannya dengan penyakit-
penyakit I a. b. c.
………………………………………………………..... …………………………………………...
KETERANGAN KHUSUS
KODE KEMATIAN
I. KEMATIAN KARENA RUDAPAKSA (VIOLET DEATH)
.
a. Macam rudapaksa a. Bunuh diri - Pembunuhan – Kecelakaan
b. Cara kejadian rudapaksa b. ……………………………………………………………..
c. Sifat jelas (kerusakan tubuh) c. ..……………………………………………………………
II. KELAHIRAN MATI (Still Birth)
KEADAAN BAYI G.IBU
a. Apakah janin lahir mati : …………………………………………… Ya / Tidak *)
b. Sebab kelahiran mati : ……………………………………………. Ya / Tidak *)
III. KEMATIAN KARENA KEHAMILAN PERSALINAN
a. Apakah peristiwa kehamilan : …………………………………………… Ya / Tidak *)
KET.BY BERAT BY
b. Apakah peristiwa persalinan : …………………………………………… Ya / Tidak *)
IV. KEMATIAN KARENA TINDAKAN
a. Apakah dilakukan tindakan : …………………………………………… Ya / Tidak *)
b. Jenis tindakan : ……………………………………………

*) Coret yang tidak sesuai Semarang,

(………………………………………………..)
Tanda tangan dan nama terang