LAPORAN KASUS

Bisitopenia ec Suspect Acute Myeloid Leukimia + Hiperleukositosis +

Neutropenia + Otitis Media Akut Stadium Perforasi Auricula Dextra +
Hiperurisemia + Hiponatremia + Hipokalemia + Hipokalsemia + Gizi
Kurang

Oleh :

Alfian Rahman Hadi, S.Ked

H1A016004

Pembimbing :
dr. Yudhi Kurniawan, Sp.A

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

2021

i
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur Penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
berkat rahmat dan karunia-Nya akhirnya Penulis dapat menyelesaikan laporan
kasus mengenai “Bisitopenia ec Suspect Acute Myeloid Leukimia +
Hiperleukositosis + Neutropenia + Otitis Media Akut Stadium Perforasi Auricula
Dextra + Hiperurisemia + Hiponatremia + Hipokalemia + Hipokalsemia + Gizi
Kurang” dengan sebaik-baiknya dan tepat waktu.

Laporan kasus ini disusun dalam rangka memenuhi syarat dalam proses
mengikuti kepaniteraan klinik madya di bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas
Kedokteran Universitas Mataram Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi NTB.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Yudhi Kurniawan, Sp.A yang
telah bersedia meluangkan waktu untuk membimbing dan memberi masukan
selama proses penyusunan laporan kasus ini.

Demikian semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi semua pihak,
khususnya di bidang ilmu kedokteran. Penulis mengharapkan saran dan kritik dari
semua pihak yang bersifat membangun untuk penyusunan laporan kasus yang
lebih baik.

Mataram, April 2021

Penulis

1
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Bisitopenia adalah kondisi terjadinya penurunan jumlah dari dua jenis
tipe sel darah meliputi eritrosit, leukosit, atau platelet. 1 Bisitopenia dapat
menjadi salah satu manifestasi dari terjadinya leukemia, leukemia adalah
penyakit keganasan jaringan hematopoietik berupa adanya disfungsi
proliferasi dan perkembangan leukosit sehingga terbentuk sel darah
abnormal berupa sel leukemik yang berlebihan.2 Berdasarkan progresifitas
dan maturitas sel leukemik, leukemia dapat diklasifikasikan ke dalam dua
kelompok yaitu leukemia akut dan leukemia kronis. Sel leukemik abnormal
yang dihasilkan kondisi leukemia akut cenderung lebih muda, berkembang
cepat, dan meninggalkan sum-sum tulang sebagai sel disfungsional yang
disebut “blas”, sedangkan sel leukemik yang dihasilkan pada kondisi
leukemia kronik cenderung lebih matang, berkembang perlahan, dan butuh
waktu yang cukup lama untuk dapat menunjukkan gejala atau tanda
terjadinya leukemia.3 Berdasarkan turunan sel, leukemia juga dapat
diklasifikasikan ke dalam dua kelompok besar yaitu leukemia tipe limfoid
dan leukemia tipe mieloid. Leukemia tipe limfoid muncul dan berkembang
pada sel darah putih tipe limfosit, sedangkan leukemia tipe mieloid muncul
dan berkembang pada sel darah putih selain limfosit, sel darah merah, dan
platelet.4
Sebuah penelitian di India menyatakan bahwa gambaran dari bisitopenia
dapat berupa anemia dan trombositopenia (77,5%), anemia dan leukopenia
(17,3%), serta leukopenia dan trombositopenia (5,5%). Didapatkan pula
66,9% pasien bisitopenia dalam penelitian tersebut disebabkan oleh
leukemia akut.5 Leukemia menempati urutan ke-15 sebagai penyakit kanker
yang paling banyak didiagnosis di seluruh dunia dan menempati urutan ke-
11 sebagai penyakit kanker yang paling banyak menyebabkan kematian di
seluruh dunia.2 Di seluruh dunia dari tahun 2005 – 2015 didapatkan
peningkatan kasus terjadinya leukemia sebesar 26%. 6 Angka insidensi

2
leukemia lebih banyak terjadi pada laki-laki (60%) dibandingkan
perempuan (40%).2 Leukemia akut meliputi 30% - 40% kejadian keganasan
pada anak, dengan puncak kejadian pada usia 2 – 5 tahun.7 Leukemia
menempati urutan ke-10 sebagai kanker yang paling banyak menyebabkan
kematian di Amerika Serikat.2 Di Indonesia didapatkan bahwa leukemia ini
menjadi penyebab dari 20% – 30% kematian dari seluruh jenis kanker pada
anak.7 Beberapa faktor resiko yang berhubungan dengan resiko tinggi
terjadinya leukemia antara lain paparan terhadap radiasi ion, obat benzene,
obat kemoterapi, riwayat keganasan, infeksi epstein Barr virus, penyakit
genetik lainnya (down syndrome, fanconi anemia, bloom syndorme).2

Leukemia muncul karena adanya transformasi keganasan dari sel induk

hematopoetik pluripoten. Pada leukemia akut keganasan yang muncul
umumnya imatur, tidak terdiferensiasi dengan baik, dan didapatkan
gambaran leukosit abnormal berupa “blast” yang dapat berupa limfoblast
ataupun mieloblast. Sel leukosit abnormal berupa blast ini dapat melalui
proses ekspansi klonal dan proliferasi sehingga dapat mengganggu fungsi
dan perkembangan dari produk sel darah normal sehingga memunculkan
gejala dan tanda yang dirasakan oleh pasien leukemia. 2 Pada Acute
Lymphoblastic Leukemia translokasi kromosomal atau jumlah kromosom
abnormal dapat memicu terjadinya mutasi pada prekursor sel limfoid
sehingga dapat memicu munsud limfoblast, titik mutasi yang umum terjadi
pada kromosom t(12;21) dan t(9;22), atau lebih dikenal dengan sebutan
kromosom philadeplhia. Pada Acute Myeloblastic Leukemia translokasi
kromosom, penyusunan kembali, atau jumlah kromosom dapat memicu
munculnya myeloblas, titik mutasi yang penting terjadi pada kromosom
t(15;17).2 Manifestasi klinis leukemia akut umumnya tidak terlalu spesifik,
namun manifestasi klinis yang paling umum didapatkan mencakup pucat,
lemas, mudah lelah, demam, letargi, dan perdarahan. Hepatosplenomegali,
limfadenopati, dan gejala muskuloskeletal dapat menjadi petunjuk untuk
mengarahkan diagnosis ke arah leukemia akut. Kombinasi dari beberapa
pemeriksaan penunjang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis dari
leukemia akut. Diperlukan pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, fungsi

3
 hati, dan fungsi koagulasi, serta morfologi darah tepi dan pemeriksaan
aspirasi sum-sum tulang.2 Membedakan AML dan ALL merupakan langkah
yang sangat penting untuk dilakukan dalam menangani leukemia akut
karena akan menentukan jenis terapi dan prognosis pasien.8 Setelah
ditentukan menderita AML atau ALL pasien akan menjalani dua jenis terapi
yaitu terapi definitif berupa kemoterapi dan terapi suportif untuk menangani
kegagalan sum-sum tulang akibat leukemia itu sendiri ataupun terapi yang
diberikan.

1.2 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah untuk memahami tentang
kasus leukemia akut sehingga dapat berguna untuk menegakkan diagnosis
dan memberikan tatalaksana yang tepat bagi pasien dengan kasus seperti ini.

4
 BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : An. ROA
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 6 Oktober 2016
Usia : 4 tahun 5 bulan
Alamat : Batu Layar, Lombok Barat
Nomor RM : 1704XX
Tanggal MRS : 06-03-2021
Tanggal Pemeriksaan : 12-03-2021

Identitas orang tua : Ibu Ayah

Nama : Ny. N Tn. S
Usia : 26 tahun 41 tahun
Pendidikan terakhir : SMA S1
Pekerjaan : Guru TK PNS
Golongan darah :O O

2.2 Anamnesis
Anamnesis dilakukan melalui metode heteroanamnesis dengan ayah dan
ibu pasien di Ruang Rawat Intensif Pediatri Rumah Sakit Umum Daerah
Provinsi Nusa Tenggara Barat pada tanggal Kamis, 11 Maret 2021 serta
dilengkapi oleh data rekam medis pasien.

a. Keluhan utama
Pucat

5
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluhkan pucat yang menetap sejak 1 tahun yang lalu
disertai lemas dan mudah lelah bila bermain ataupun beraktivitas. Selain
lemas dan mudah lelah pasien juga sering mengalami sakit berupa
demam naik turun yang terjadi berulang hingga kurang lebih 6x ke dokter
dalam 4 bulan terakhir. Menurut keterangan ayah dan ibunya, pasien juga
beberapa kali didapati mengalami lebam kebiruan yang berulang di lutut
pasien. Keluhan lainnya seperti batuk, pilek, sesak napas, mual, muntah,
BAB kehitaman, BAB berdarah, dan BAK berdarah disangkal oleh
pasien.
Ketika mengalami sakit dan demam pasien seringkali dibawa ke
Klinik Gracia Narmada, di klinik tersebut pasien mendapatkan
penanganan berupa pemberian obat penurun panas, antibiotik, dan satu
kali transfusi darah. Setelah mendapatkan penanganan di klinik biasanya
kondisi pasien cenderung membaik tetapi setelah beberapa waktu berlalu
pasien kembali mengalami sakit dan demam yang telah sering
dirasakannya. Puncak dari sakit berulang yang dialami pasien dirasakan
pada 3 hari sebelum masuk rumah sakit ketika pasien mengalami sakit
gigi yang disertai dengan demam hingga tidak bisa makan. Kondisi
pasien yang semakin lemah membuat orang tuanya membawa pasien ke
Klinik Gracia Narmada, setelah menjalani pemeriksaan darah di sana
pasien kemudian diputuskan untuk dirujuk ke Rumah Sakit Islam di Kota
Mataram. Dikarenakan ketidakmampuan RSI untuk memberikan
perujukan ke fasilitas kesehatan yang mampu menangani pasien, maka
pasien diputuskan untuk dirujuk terlebih dahulu ke RSUD Provinsi Nusa
Tenggara Barat. Di RSUD Provinsi Nusa Tenggara Barat pasien
menjalani skrining COVID-19, swab antigen SARS-COV 19, dan
penanganan di IGD kemudian dipindahrawatkan ke Unit Rawat Intensif
Pediatri. Di ruang Unit Rawat Intensif Pediatri pasien telah mendapatkan
penanganan namun masih mengalami demam naik turun dan keluar
sekret dari telinga kanan

6
c. Riwayat penyakit dahulu
Keluhan pucat, lemas, dan mudah lelah telah dirasakan oleh pasien sejak
1 tahun yang lalu dan selama 4 bulan terakhir pasien telah sering
mengalami sakit berupa demam naik turun yang terjadi secara berulang
kali.

d. Riwayat penyakit keluarga

Di dalam keluarga pasien tidak didapatkan adanya riwayat keluhan
serupa, riwayat keganasan, riwayat penyakit jantung bawaan, ataupun
riwayat penyakit keturunan lainnya seperti hemofilia.

7
Genogram

60 tahun 60 tahun 60 tahun 60 tahun

34 tahun 34 tahun 34 tahun 28 tahun 17 tahun 16 tahun 35 tahun 33 tahun 30 tahun

Keterangan :
9 tahun
4 bulan
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

8
e. Riwayat kehamilan
Ibu pasien mengandung pasien pada usia 22 tahun dan selama kehamilan
mengalami peningkatan berat badan kurang lebih sebesar 10 kg. Selama
kehamilan ibu pasien mengaku tidak pernah mengalami gejala sakit seperti
demam, batuk, pilek, ataupun gejala sakit lainnya. Ibu pasien tidak pernah
mengonsumsi rokok, alkohol, ataupun obat-obatan selama kehamilan.
Sesuai anjuran dokter spesialis kandungan ibu pasien rutin meminum pil
penambah darah dan suplemen asam folat selama kehamilan. Sejak usia
kandungan dua bulan ibu pasien mengaku rutin melakukan pemeriksaan
antenatal ke dokter spesialis kandungan untuk memeriksakan kehamilannya
dan melakukan pemeriksaan ultrasonografi sebanyak lima kali setiap dua
bulan sekali.

f. Riwayat persalinan
Pasien lahir dari ibu dengan G1P1A0 pada usia kehamilan 38 minggu
melalui persalinan normal spontan per vaginam dibantu oleh dokter spesialis
kandungan di Rumah Sakit Bhayangkara Mataram pada 6 Oktober 2020.
Pasien lahir langsung menangis, bergerak aktif, tidak biru, tanpa riwayat
gangguan pernapasan kemudian langsung diberikan vitamin K dan Imunisasi
HB0 segera setelah lahir. Pasien dilahirkan dengan berat bayi lahir 3300
gram, panjang bayi lahir 50 cm, dan lingkar kepala 35 cm.

g. Riwayat makanan
Pasien diberikan ASI eksklusif hingga berusia 6 bulan kemudian
mendapatkan MPASI berupa bubur sun. Pemberian ASI pasien dilanjutkan
hingga pasien berusia 1,5 tahun. Hingga saat ini pasien rutin mengonsumsi
berbagai jenis makanan seperti nasi, daging ayam, daging sapi, telur, sayur-
sayuran, dan buah-buahan.
Usia Pola Makan
0 – 6 bulan ASI Eksklusif
6 – 12 bulan Diberikan ASI bersama dengan MPASI berupa biskuit
bayi dan makanan yang dihaluskan tiga kali sehari

9
 12 – 18 bulan Diberikan ASI bersama dengan MPASI berupa makanan
yang dicincang kecil-kecil tiga kali sehari
18 bulan – Diberikan makanan berupa makanan seperti daging
hingga saat potong tiga kali sehari
ini

h. Riwayat perkembangan dan pencapaian

Pada usia 4 tahun 5 bulan perkembangan dan pencapaian pasien dijabarkan
dalam tabel berikut
Motorik Kasar Motorik Halus
Pasien telah dapat berlari, melompat, Pasien telah dapat menggambar dan
dan berdiri dengan satu kaki (4 tahun menulis dengan baik (4 tahun 5
5 bulan) bulan)
Bicara Sosialisasi dan Kemandirian
Pasien telah dapat memahami Pasien telah dapat memakai pakaian
pembicaraan dan membentuk kalimat dan menyikat gigi sendiri ( 4 tahun 5
dengan baik (4 tahun 5 bulan) bulan)

i. Riwayat vaksinasi
Menurut pernyataan ibu pasien dan pengecekan buku KIA pasien telah
mendapatkan imunisasi dasar lengkap tanpa disertai imunisasi tambahan.

Vaksinasi Frekuensi Usia Lokasi

BCG 1 kali 1 bulan Posyandu
Hepatitis B 1 kali 2 hari Posyandu
DPT 3 kali 2 bulan Posyandu
3 bulan
4 bulan
HiB 3 kali 2 bulan Posyandu
3 bulan

10
 4 bulan
Polio 4 kali 1 bulan Posyandu
2 bulan
3 bulan
4 bulan
Campak 2 kali 9 bulan Posyandu
24 bulan

j. Riwayat sosial-ekonomi dan lingkungan

Ayah pasien bekerja sebagai PNS dan ibu pasien bekerja sebagai guru
TK. Penghasilan keluarga kira-kira sekitar Rp. 5.000.000,00 per bulannya.
Pasien memiliki asuransi Kesehatan BPJS yang dibayarkan oleh pemerintah.
Saat ini semenjak mengalami sakit pasien tinggal di daerah Bajur bersama
kedua orang tuanya, dua orang kakak perempuan ibunya, dan kakek dari
ibunya. Pasien merupakan anak pertama dan saat ini ibu pasien tengah hamil
anak kedua. Tempat tinggal pasien berada di daerah pedesaan dengan
pemukiman padat penduduk dan rumah yang berdekatan dengan tetangga di
sekitar hamparan sawah. Rumah pasien terdiri dari 4 kamar tidur, 1 ruang
tamu, 2 kamar mandi dengan jamban jongkok, dan 1 dapur. Pada tiap ruang
kamar terdapat ventilasi udara menuju keluar. Sehari–hari ibu pasien
memasak menggunakan tabung gas. Sumber air keluarga di rumah
menggunakan sumur bor dan untuk keperluan konsumsi menggunakan air
galon isi ulang. Limbah rumah tangga keluarga pasien dibuang pada tempat
pembuangan akhir (TPA) yang berada jauh dari rumah.

k. Riwayat pengobatan
Selama mengalami demam dan sakit pada 3 bulan terakhir pasien
seringkali diperiksakan oleh orang tuanya ke Klinik Gracia Narmada, setelah
dibawa ke klinik tersebut pasien diberikan obat penurun panas dan pernah
satu kali mendapatkan transfusi darah. Setelah mendapatkan penanganan di
klinik tersebut kondisi pasien biasanya cenderung membaik selama beberapa

11
 minggu kemudian kembali mengalami demam dan sakit yang sudah terjadi
kurang lebih 6x dalam 3 bulan terakhir. Puncak sakit pasien terjadi ketika 2
hari sebelum dirujuk ke RSUD Provinsi NTB, pasien mengalami demam
karena sakit gigi yang dirasakannya hingga membuat pasien tidak dapat
mengonsumsi makanan apapun selama 2 hari. Karena kondisi ini pasien
dibawa oleh orang tuanya ke Puskesmas Labu Api kemudian di hari yang
sama dibawa ke Klinik Gracia Narmada untuk menjalani pemeriksaan
laboratorium darah lengkap. Esok harinya berdasarkan pemeriksaan di
Klinik Gracia Narmada tersebut pasien diputuskan untuk dirujuk ke Rumah
Sakit Islam, namun dikarenakan pihak Rumah Sakit Islam tidak mampu
memberikan perujukan ke fasilitas kesehatan yang mampu menangani
pasien, maka pasien diputuskan untuk dirujuk terlebih dahulu ke RSUD
Provinsi NTB. Di RSUD Provinsi Nusa Tenggara Barat pasien menjalani
skrining COVID-19, swab antigen SARS-COV 19, dan penanganan di IGD
kemudian dipindahrawatkan ke Unit Rawat Intensif Pediatri.

l. Anamnesis sistem
Termoregulasi : Demam (+)
Sistem serebrospinal : Kejang (-), nyeri kepala (-), penurunan kesadaran (-)
Sistem kardiovaskular : Sesak napas (-), nyeri dada (-), mudah lelah (+)
Sistem respirasi : Sesak napas (-), batuk (-), pilek (-)
Sistem gastrointestinal : Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), kembung (-), BAB
(+) berwarna coklat, BAB cair (-), BAB berdarah (-)
Sistem urogenital : BAK (+) berwarna kuning, nyeri berkemih (-)
Sistem integumen : Gatal (-), kuning (-), luka (-), lebam kebiruan (+)
Sistem muskuloskeletal : Kelemahan (-), mati rasa (-), kebas (-)

12
2.3 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada Kamis, 11 Maret 2021 pada pukul 13.00
WITA :

a. Kesan umum
Sakit sedang

b. Kesadaran
Compos mentis (E4V5M6)

c. Tanda vital
Nadi : 106x/menit
Pernapasan : 28x/menit
Suhu : 36,8 oC
Saturasi oksigen : 98% dengan udara ruangan

d. Status gizi
Klinis :
- Edema : tidak didapatkan edema
- Tampak kurus : pasien tidak tampak kurus

Antropometri :
- Berat badan : 12 kg
- Panjang badan : 103 cm
- LILA : 13 cm
- Lingkar kepala : 46 cm
- Usia : 4 tahun 5 bulan
- BMI : 11,32 kg/m2

13
Interpretasi status gizi :
- BB/U (12 kg / 4 tahun 5 bulan)
- PB/U (103 cm / 4 tahun 5 bulan)
- LK/U (46 cm / 4 tahun 5 bulan)
- LILA/U (13 cm / 4 tahun 5 bulan)
- BMI/U (11,32 kg/m2 / 4 tahun 5 bulan)
- BB/PB (12 kg / 103 cm)
1. BB/U (Berat badan berdasarkan usia)
: -3 SD < z-score < -2 SD (BB Kurang)
: -2 SD < z-score < 0 SD (Normal)
: -2 SD < z-score < -3 SD (Normocephal)
: -2 SD < z-score < -3 SD (Gizi Kurang)
: z-score < -3 SD (Tidak Diinterpretasi)
: z-score < -3SD (Tidak Diinterpretasi)
14
2. TB/U (Tinggi badan berdasarkan usia)

3. IMT/U (Indeks Massa Tubuh berdasarkan usia)

15
4. LK/U (Lingkar Kepala berdasarkan Usia)

5. LILA/U (Lingkar Kepala berdasarkan Usia)

16
6. BB/PB (Lingkar Kepala berdasarkan Usia)

e. Pemeriksaan lokalis

Kepala :
Inspeksi : normosefal (+), rambut berwarna hitam, tersebar merata,
tidak mudah tercabut, skar (-)
Palpasi : ubun-ubun tertutup, nyeri tekan (-), massa (-)
Wajah
Inspeksi : simetris, edema (-), ruam (-), skar (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
Mata
Inspeksi : simetris, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),
exoftalmus (-), lagoftalmus (-), ptosis (-), sekret (-),
perdarahan subkonjungtiva (-)
Palpasi : TIO per palpasi (+1/+1)
Telinga Inspeksi : simetris, deformitas (-/-), serumen (-/-), sekret (-/+)
Palpasi : massa (-/-), nyeri tekan (-/-),

17
Hidung Inspeksi : simetris, deformitas (-), deviasi septum (-), napas cuping
hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Mulut Inspeksi : sianosis (-), perdarahan gusi (-), hiperplasia ginggiva (-)
Leher Inspeksi : jejas (-), perbesaran KGB (+) pada retroaurikular
bilateral, berjumlah multipel, berbentuk bulat lonjong,
berdiameter 3-4 cm, sewarna kulit
Palpasi : perbesaran KGB (+) pada retroaurikular bilateral, dengan
permukaan licin, konsistensi kenyal, berbatas tegas,
mobillitas terfiksir, dan nyeri saat ditekan
Thoraks
Inspeksi : gerakan dinding dada simetris (+/+), retraksi suprasternal
(-/-), retraksi intercostal (-/-), retraksi subcostal (-/-), iga
gambang (-), ictus cordis (-), pericordial bulging
Palpasi : vocal fremitus (+/+), massa (-/-), nyeri tekan (-/-),
krepitasi (-), thrill (-)
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
batas jantung :
 Dextra: ICS II Parasternal line dextra
 Sinistra: ICS V midaxillary line anterior
Auskultasi Pulmo : bronkovesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor : S1/S2 tunggal regular (+), murmur (-), S3 gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : distensi (+), darn countour (-)
Auskultasi : bising usus (+) 12x/menit, metallic sound (-)
Perkusi : timpani seluruh kuadran abdomen
Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali
(+) schuffner 3, ginjal tidak teraba, turgor kulit kembali
cepat
Punggung
Inspeksi : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)

18
 Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-)
Anogenitalia
Inspeksi : TDE
Palpasi : TDE
Ekstremitas
Superior : hematom (-/-), ptekie (-/-), purpura (-/-), edema (-/-),
deformitas (-/-), sianosis (-/-), ikterus (-/-), akral hangat
(+/+), CRT < 2 detik (+/+), nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-)
Inferior : hematom (-/-), ptekie (-/-), purpura (-/-), edema (-/-),
deformitas (-/-), sianosis (-/-), ikterus (-/-), akral hangat
(+/+), CRT < 2 detik (+/+), nyeri tekan (-/-) krepitasi (-/-)

2.4 Diagnosis Banding

- Leukemia akut
- Demam dengue
- Malaria
- Anemia
- Thalassemia

2.5 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah Lengkap :
Jenis Hasil Hasil Hasil Nilai normal
pemeriksaan (06/03/2021) (08/03/2021) (10/03/2021)
Hemoglobin 2,5 (↓) 5,0 (↓) 9,2 (↓) 12.0 - 16.0 g/dL
Leukosit 79650 (↑) 16730 9340 6000 – 18000 /uL
Eritrosit 0,88 (↓) 1,73 (↓) 3.60 - 5.20 juta/uL
Trombosit 10000 (↓) 9000 (↓) 102000 (↓) 150000 – 400000 /uL
Hematokrit 8 (↓) 14 (↓) 26 – 50 %
MCV 86,4 83,2 (↓) 86.0 - 110.0 fL

19
MCH 28,4 28,9 26.0 - 38.0 pg
MCHC 32,9 34,7 31.0 - 37.0 g/dL
RDW-SD 62,3 (↑) 48,5 37.0 - 54.0 fL
RDW-CV 20,9 (↑) 16,8 (↑) 11.0 - 16.0 %
PDW 12,0 10,9 9.0 - 17.0 fL
MPV 9,5 10,4 9.0 - 13.0 fL
P-LCR 26,2 33,1 13.0 - 43.0 %
PCT 0,01 (↓) 0,01 (↓) 0.17 - 0.35 %
Retikulosit 1,3 - 0.2 – 20 %
Monosit 53,7 (↑) 44,6 (↑) 0.0 - 14.0 %
Basofil 0,0 0,1 0.0 - 1.0 %
Eosinofil 0,2 0,4 0.0 - 6.0 %
Neutrofil 1,3 (↓) 2,9 (↓) 37.0 - 72.0 %
Limfosit 44,8 52,0 (↑) 20.0 - 50.0 %
Eosinofil# 0,02 0,06 0.00 - 0.40 10^3 /uL
Neutrofil# 0,13 (↓) 0,50 (↓) 1.50 - 7.00 10^3 /uL
Limfosit# 35,66 (↑) 8,70 (↑) 1.00 - 3.70 10^3 /uL
Monosit# 42,79 (↑) 7,46 (↑) 0.00 - 0.70 10^3 /uL
Basofil# 0,02 0,01 0.00 - 0.10 10^3 /uL

Pemeriksaan Penunjang Lainnya :

Jenis Hasil Hasil Nilai normal
pemeriksaan (06/03/2021) (08/03/2021)
IMUNO-SEROLOGI
CRP Kuantitatif 120 (↑) - <6.00 mg/L
DIABETES
Glukosa Darah 114 - <160.00 mg/dL
Sewaktu
FUNGSI GINJAL
Asam Urat 10,5 (↑) 4,3 2,6 – 6,0 mg/dL

20
ELEKTROLIT
Natrium (serum) 123 (↓) 139 135 – 146 mmol/L
Kalium (serum) 4,3 2,7 (↓) 3,4 – 5,4 mmol/L
Klorida (serum) 105 105 95 – 108 mmol/L
Kalsium 8,10 (↓) 7,20 (↓) 8,60 – 10,30 mg/dL

MORFOLOGI DARAH TEPI

Jenis pemeriksaan Hasil (06/03/2021)
Eritrosit Normositik normokromik
Leukosit Jumlah meningkat, Blast > 30% (kemungkinan
mieloblast), smudge cell
Trombosit Jumlah menurun, trombosit besar
Kesan Observasi bisitopenia dengan gambaran keganasan
hematologi akut kemungkinan AML
Saran Cek BMP dan sitokimia bila memungkinkan

Jenis pemeriksaan Hasil (08/03/2021) Nilai normal

URINALISA
Berat Jenis 1,020 1,010 – 1,030
pH 6,0 5,0 – 7,5
Nitrit Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Urobilinogen 0,1 Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Darah/Hb Positif 2 Negatif
Leukosit Negatif Negatif
SEDIMEN URINE
RBC 95 0–4

21
 WBC 11 0–8
Crystal 0 0–6
Cast 0 0–1
Epithelium 0 0–8
Normal RBC 95
Abnormal RBC 0
Mucus 0
Squamous Cell 0
SREC 0
Yeast 0 0–6
Bacteria 125
Urate Crystal 0
Phospate Crystal 0
Sulfate Crystal 0
Oxalate Crystal 0
RBC Cast 0
Granular Cast 0

Pemeriksaan Rontgen Thorax (06/03/2021)

Gambar 2. Pemeriksaan Rontgen Thorax

Intepretasi hasil :

22
  Cor dan pulmo tak tampak kelainan
 Tak tampak manifestasi AML pada paru
 Tulang-tulang baik

2.6 Resume
 Subyektif
- Anak perempuan 4 tahun 5 bulan
- Pucat menetap sejak 1 tahun lalu disertai lemas dan mudah lelah
- Sering sakit berulang berupa demam naik turun + 6x selama 4 bulan
terakhir
- Pernah mengalami lebam kebiruan di lutut kaki
- Demam tinggi naik terus sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit akibat
sakit gigi hingga tidak mau makan-minum
- Mimisan, batuk darah, muntah darah, BAB berdarah, BAK berdarah,
disangkal

 Obyektif
- Konjungtiva anemis (+/+)
- Perbesaran KGB (+) di retroaurikular bilateral berjumlah multipel,
berbentuk bulat lonjong, berdiameter 3-4 cm, sewarna kulit, dengan
permukaan licin, konsistensi kenyal, berbatas tegas, mobilitas terfiksir,
dan nyeri saat ditekan
- Abdomen distensi (+), splenomegali (+) schuffner 3
- Ekstremitas hematom (-), ptekie (-)
- LILA -2 SD < z-score < -3 SD (Gizi Kurang)

 Assessment
- Pemeriksaan Darah Lengkap (Anemia normositik-normokromik,
Trombositopenia, Hiperleukositosis, Neutropenia)
- Pemeriksaan CRP Kuantitatif (Infection marker (+))
- Pemeriksaan Fungsi Ginjal (Hiperurisemia)

23
 - Pemeriksaan Serum Elektrolit (Hiponatermia, Hipokalemia,
Hipokalsemia)
- Pemeriksaan MDT (Blast > 30% kemungkinan AML)

2.7 Diagnosis Kerja

Bisitopenia ec Suspect Acute Myeloid Leukimia + Hiperleukositosis +
Neutropenia + Otitis Media Akut Stadium Perforasi Auricula Dextra +
Hiponatremia + Hipokalemia + Hipokalsemia + Hiperurisemia + Gizi
Kurang

2.8 Penatalaksanaan
(06/03/2021)
- O2 sungkup 6 lpm
- Double IV Line
Kiri : D5 + ½ NS 1650 ml/24 jam (68,75 tpm) kemudian jam 18.00
WITA diganti ke D5 + ½ NS 1000 ml/24 jam -> 47 ml/jam
Kanan : Koreksi NaCl 3% 145 cc/6 jam (24,16 tpm) kemudian 150 cc/24
jam (6,25 tpm)
- Ca Glukonas 10% 12 cc diencerkan dengan D5% 50 cc habis dalam 30
menit (1,6 cc/menit)
- Ceftriaxone inj 600 mg 2dd1
- Parasetamol inj 120 mg 6dd1
- Allopurinol pulv 40 mg 3dd1
- Pre-medikasi transfusi Furosemide inj 12 mg
- Transfusi Packed Red Cell I 100 cc x 1 kantong (jarak transfusi 24 jam)
- Post-medikasi Ca Glukonas 10% inj 1 cc
- Diet nasi anak lembek 3x sehari (1700 kal) + susu 2 x 200 cc/hari

(07/03/2021)
- O2 sungkup 6 lpm
- Double IV Line
Kiri : D5 + ½ NS 1650 cc/24 jam (68,75 tpm)

24
 Kanan : Koreksi NaCl 3% 150 cc/24 jam (6,25 tpm)
- Parasetamol inj 120 mg 6dd1
- Ceftriaxone inj 600 mg 2dd1
- Allopurinol pulv 40 mg 3dd1
- Pre-medikasi Furosemide 12 mg
- Transfusi Packed Red Cell II 100 cc x 1 (jarak transfusi 24 jam)
- Post-medikasi Ca Glukonas 10% 1 cc
- Diet nasi anak lembek 3x sehari (1700 kal) + susu 2 x 200 cc/hari

(08/03/2021)
- O2 sungkup 6 lpm
- Double IV Line
Kiri : D5 + ½ NS 1650 ml/24 jam (68,75 tpm) kemudian jam 18.00
WITA diganti ke D5 + ½ NS 1000 ml/24 jam (42 tpm)
Kanan : Koreksi NaCl 3% STOP
- Koreksi KCl 5 cc/6 jam kemudian dilanjutkan KCl 10 cc dalam 1000 cc
D5 + ½ NS
- Parasetamol inj 120 mg 6dd1
- Ceftriaxone inj 600 mg 2dd1
- Allopurinol STOP
- Pre-medikasi Furosemide 12 mg
- Transfusi Packed Red Cell III + 200 cc x 1 (jarak transfusi 24 jam)
- Post-medikasi Ca Glukonas 10% 1,5 cc
- Diet nasi anak lembek 3x sehari (1700 kal) + susu 2 x 200 cc/hari

(09/03/2021)
- Aff O2
- IV Line
Kiri : D5 + ½ NS 1000 ml/24 jam + KCl 10 cc (42 tpm)
- Parasetamol inj 120 mg 6dd1 prn
- Ceftriaxone inj 600 mg 2dd1
- Transfusi Trombocyte Concentrate I 50 cc x 4 kantong @ 12.00 WITA

25
- Transfusi Trombocyte Concentrate II 50 cc x 4 kantong @ 22.00 WITA
- Diet nasi anak lembek 3x sehari (1700 kal) + susu 2 x 200 cc/hari

(10/03/2021)
- Aff O2
- IV Line
Kiri : D5 + ½ NS 1000 ml/24 jam + KCl STOP
- Parasetamol inj 120 mg 6dd1 prn
- Ceftriaxone inj 600 mg 2dd1
- Molexflu ½ tab pulv + Asetil sistein 1 tab pulv 3dd1
- Sirplus syr 3dd1 cth
- Transfusi Trombocyte Concentrate III 50 cc x 4 kantong @ 10.00 WITA
- Diet nasi anak lembek 3x sehari (1700 kal) + susu 2 x 200 cc/hari

 Tatalaksana Farmakologi
- Paracetamol
Sediaan : 1000 mg/100 mL = 10 mg/mL inj
Dosis : 10 mg/kgBB/kali 4dd1 – 6dd1 prn
Pemberian : 12 kg x 10 mg/kgBB/kali = 120 mg 6dd1 prn inj

- Ceftriaxone
Sediaan : 1000 mg/10 mL = 100 mg/mL inj
Dosis : 100 mg/kgBB/hari
Pemberian : 12 kg x 100 mg/kgBB/hari = 1200 mg = 600 mg 2dd1 inj
- Allopurinol
Sediaan : 4 mg tab
Dosis : 10 mg/kgBB/hari
Pemberian : 12 kg x 10 mg/kgBB/hari = 120 mg/hari = 60 mg 2dd1
pulv

- KCl
Sediaan : 25 mEq/25 ml

26
 Dosis : 10 - 20 cc
Kebutuhan Koreksi Kalium (serum) :
(K target – K sekarang) x 0,3 x BB = (5,4 – 2,7) x 0,3 x 12 = 10 mEq =
10 cc
Pemberian : 5 cc KCl/6 jam kemudian dilanjutkan 10 cc KCl dalam
1000 cc D5 + ½ NS/24 jam

- Furosemide (Pre-medikasi Tranfusi)

Sediaan : 10 mg/cc
Dosis : 1 mg/kgBB 3dd1 – 4dd1
Pemberian : 12 kg x 1 mg = 12 mg udd inj

- Ca Glukonas (Post-medikasi Transfusi)

Sediaan : 100 mg/cc
Dosis : 100 – 200 mg/kgbb 1x sehari
Pemberian : 100 mg/cc setelah transfusi PRC pertama, 100 mg/cc
setelah transfusi PRC kedua, dan 150 mg/1,5 cc setelah transfusi PRC
ketiga

- Packed Red Cell

Sediaan : 100 cc/kantong
Dosis : 10 – 15 mL/kgBB/hari 1x sehari
Kebutuhan PRC :
(Hb target – Hb saat ini) x 4 x BB pasien = (12 – 2,5) x 4 x 12 = 450 mL
Pemberian : 1 kantong pertama 100 cc pada hari pertama, 1 kantong
kedua 100 cc pada hari kedua, dan 2 kantong sejumlah + 200 cc pada
hari ketiga

- Thrombocyte Concentrate
Sediaan : 50 cc/kantong
Dosis : 10 – 20 mL/kgBB/hari 2x sehari
Kebutuhan TC :

27
 (Trombosit target – Trombosit saat ini) / 10.000 = (130.000 – 10.000) /
10.000 = 120.000 / 10.000 = 12 kantong
Pemberian : 4 kantong pertama 200 cc pagi, 4 kantong kedua 200 cc
malam, dan 4 kantong ketiga 200 cc pagi

 Cairan & Nutrisi

Kebutuhan Cairan : (100 mL x 10 kg) + (50 mL x 2 kg) = 1.500 cc
Kebutuhan Protein : 1,2 gr/kg x 12 kg = 14,4 gr
Kebutuhan Kalori : 90 kkal/kg x 12 kg = 1.080 kkal
Jalur pemberian : Oral + Parenteral

2.9 Prognosis
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia

28
 BAB III
PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang pada pasien, maka didapatkan permasalahan sebagai berikut :
1. Bisitopenia ec Suspek Leukemia Akut Tipe Acute Myeloid Leukemia
2. Hiperleukositosis, Hipermonositosis, Hiperlimfositosis
3. Neutropenia
4. Otitis Media Akut Stadium Perforasi Auricula Dextra
5. Hiperurisemia
6. Gangguan elektrolit (Hiponatremia, Hipokalemia, Hipokalsemia)
7. Gizi kurang

Apabila bertemu pasien dengan gejala bisitopenia maka dokter umum

perlu mengumpulkan petunjuk-petunjuk lainnya untuk mencari penyebab
dari terjadinya bisitopenia. Beberapa kemungkinan penyakit infeksi, non-
kegnanasan, dan keganasan yang memiliki manifestasi berupa bisitopenia
yang dapat dijadikan diagnosis banding antara lain adalah demam dengue
(12,25%), malaria (3,0%), anemia megaloblastik (7,75%), leukemia myeloid
akut (4,75%), leukemia limfoid akut (2,5%), thalassemia (2%), anemia
aplastik (0,25%).1 Dengan mengacu pada anamnesis dan pemeriksaan fisik
diharapkan dokter umum dapat mengeksklusi kemungkinan-kemungkinan
diagnosis banding tersebut dan mengerucutkan diagnosis yang tepat untuk
dapat memberikan tatalaksana terbaik bagi pasien. Diagnosis demam
dengue dan malaria dapat dieksklusi melalui anamnesis yang menyebutkan
bahwa demam pasien yang naik turun ini bukanlah demam akut karena
demam telah terjadi berulang kurang lebih sebanyak 6x sejak 4 bulan yang
lalu. Pola demam pasien tidak sesuai dengan pola demam dengue karena
pasien masih merasakan demam hingga hari ke-4, ke-5, dan ke-6 sejak
demam pertama kali dirasakan.9 Sama halnya bila dibandingkan dengan
pola demam malaria pola demam pasien juga tidak sesuai karena sejak hari
ke-1 hingga hari-4 demam pasien tetap tinggi dan tidak menunjukkan pola

29
naik turun.10 Kemungkinan penyakit lainnya yang dapat menjadi diagnosis
banding dari gejala bisitopenia adalah anemia megaloblastik, namun
kemungkinan diagnosis anemia megaloblastik dapat dieksklusi berdasarkan
hasil pemeriksaan penunjang laboratorium darah lengkap yang tidak
menunjukkan adanya anemia makrositik ditandai dengan peningkatan
MCV.11 Pasien tidak pernah mengeluhkan adanya kuning pada mata
ataupun bagian tubuh lainnya, tetapi diagnosis thalassemia tidak dapat
disingkarkan dengan pemeriksaan darah lengkap laboratorium karena hasil
pemeriksaan pasien sempat menunjukkan hasil mikrositik normokromik,
namun setelah dilakukan pemeriksaan retikulosit tidak didapatkan adanya
peningkatan retikulosit dan pemeriksaan morfologi darah tepi menunjukkan
hasil normositik normokromik, sehingga kemungkinan besar pasien tidak
menderita thalassemia sehingga tidak perlu dilakukan pemeriksaan Hb-
elektoforesis.12 Diagnosis lainnya yang memiliki kemungkinan untuk
menjadi penyakit pasien adalah anemia aplastik, gejala yang dikeluhkan
pasien berdasarkan anamnesis sesuai dengan gejala yang dapat diderita oleh
pasien anemia aplastik, namun dari hasil pemeriksaan fisik berupa adanya
splenomegali kemungkinan besar diagnosis pasien tidak mengarah ke
anemia aplastik.13 Berdasarkan gejala hasil anamnesis dan tanda hasil
pemeriksaan fisik kecurigaan terkuat penyakit yang diderita oleh pasien
adalah leukemia akut tipe limfoblastik ataupun tipe myeloid. Berdasarkan
hasil pemeriksaan morfologi darah tepi leukemia akut yang diderita oleh
pasien adalah leukemia akut tipe myeloid, tetapi untuk dapat mengonfirmasi
diagnosis ini maka pasien perlu menjalani pemeriksaan aspirasi sum-sum
tulang yang tidak dapat dilakukan di RSUD Provinsi NTB sehingga pasien
harus dirujuk ke RSUD Sanglah.
Gambaran klinis maupun hasil pemeriksaan penunjang yang didapatkan
pada pasien merupakan gambaran yang sesuai dengan kelainan bisitopenia
tipe anemia-trombositopenia. Pada pasien didapatkan manifestasi klinis
anemia dan trombositopenia yang didukung oleh hasil pemeriksaan
laboratorium darah lengkap dengan nilai eritrosit dan trombosit yang
rendah. Apabila menemukan pasien dengan kondisi bisitopenia seperti ini,

30
maka dokter umum perlu memberikan tatalaksana awal secara tepat berupa
pemberian transfusi PRC untuk anemia dan transfusi TC untuk
trombositopenia sesuai indikasi pemberian transfusi seperti yang telah
dijabarkan sebelumnya dengan tujuan untuk menstabilkan kondisi pasien.
Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan dari anamnesis
didapatkan bahwa pasien mengeluhkan pucat yang menetap sejak 1 tahun
yang lalu disertai lemas dan mudah lelah bila bermain ataupun beraktivitas,
kemudian setelah dilanjutkan pemeriksaan fisik didapatkan bahwa wajah
pasien terkesan pucat disertai konjungtiva mata kiri dan kanan dalam
kondisi anemis. Selain itu dari anamnesis pasien juga diketahui beberapa
kali mengalami lebam kebiruan di lututnya yang penyebabnya tidak
diketahui oleh orang tua pasien, gejala perdarahan lainnya seperti mimisan,
batuk darah, muntah darah, BAB kehitaman, BAB berdarah, ataupun BAK
berdarah disangkal oleh pasien. Namun saat dilakukan pemeriksaan fisik
tidak didapatkan adanya tanda perdarahan berupa epistaksis, perdarahan
subkonjungitva, perdarahan gusi, ptekie, purpura, ataupun hematom.
Berdasarkan temuan klinis tersebut maka pasien dirasa perlu untuk
menjalani pemeriksaan laboratorium darah lengkap yang menunjukkan
kadar Hb pasien 2,5 g/dL (anemia normositik normokromik karena kadar
MCV dan MCH pasien normal) dan kadar trombosit 10.000 /uL
(trombositopenia) pada tanggal 06/03/2021. Berdasarkan temuan
pemeriksaan darah lengkap tersebut maka pasien memenuhi salah satu
kriteria indikasi transfusi PRC (Packed Red Cel) yaitu Hb < 7,0 g/dL.14
Total transfusi PRC yang dibutuhkan pasien dapat dihitung dengan rumus
kebutuhan transfusi PRC = (Hb target – Hb saat ini) x 4 x BB pasien,
sehingga didapatkan perhitungan kebutuhan transfusi PRC = (12 – 2,5) x 4 x
12 = 450 mL.15 Untuk memenuhi kebutuhan transfusi PRC 450 mL pasien
mendapatkan 3x transfusi PRC yang terbagi ke dalam 100 mL transfusi
pertama pada 06/03/202, 100 mL transfusi kedua pada 07/03/2021, dan 200
mL transfusi ketiga pada 08/03/2021. Dosis harian transfusi PRC untuk
anak adalah 10 – 15 mL/kgBB/hari, dengan BB 12 kg maka dalam sehari
pasien maksimal mendapatkan transfusi PRC 120 – 180 mL/hari. Karena Hb

31
pasien < 5,0 g/dL maka pemberian transfusi PRC harian harus dilakukan
dengan dosis 5 mL/kgBB pada 1 jam pertama kemudian sisanya diberikan
selama 2 - 3 jam berikutnya. Pada transfusi pertama dan kedua pasien
mendapatkan transfusi PRC 100 mL/hari sehingga dengan BB 12 kg pasien
seharusnya mendapatkan transfusi PRC sejumlah 60 mL selama 1 jam
pertama kemudian dilanjutkan 40 mL pada 2 - 3 jam berikutnya. Pada
transfusi ketiga pasien mendapatkan transfusi PRC 200 mL/hari sehingga
dengan BB 12 kg pasien seharusnya mendapatkan transfusi PRC sejumlah
sejumlah 60 mL selama 1 jam pertama kemudian dilanjutkan 120 mL pada
2 – 3 jam berikutnya.15 Pemberian transfusi PRC pada pasien leukemia akut
harus diberikan secara hati-hati hanya pada pasien dengan kondisi
hemodinamik yang stabil karena pemberian transfusi PRC dapat
meningkatkan viskositas darah. Sebelum dilakukan transfusi pertama,
kedua, dan ketiga pasien diberikan pre-medikasi berupa Furosemide 10
mg/kgBB untuk menurunkan pre-load sehingga beban jantung setelah
menerima transfusi darah dapat berkurang sehingga mengurangi
kemungkinan terjadinya dekompresi jantung. 16 Setelah dilakukan transfusi
pasien juga diberikan Ca Glukonas 100 mg – 150 mg untuk mencegah
terjadinya hipokalsemia akibat pengawet darah transfusi berupa sitrat dapat
mengikat kalsium di dalam darah resipien. 17 Setelah menjalani pemeriksaan
laboratorium darah lengkap, didapatkan kadar Hb post-transfusi sebesar 5,0
g/dL (anemia mikrositik normokromik karena didapatkan penurunan MCV
dan MCH normal) pada tanggal 08/03/2021, kemudian 9,2 g/dL pada
tanggal 10/03/2021.
Pada pemeriksaan laboratorium darah lengkap tanggal 08/03/2021
didapatkan bahwa trombosit pasien yang pada tanggal 06/03/2021
berjumlah 10.000 /uL (trombositopenia) kembali turun menjadi 9.000 /uL
(trombositopenia) pada tanggal 08/03/2021 sehingga pasien memenuhi
kriteria transfusi TC (Thrombocyte Concentrate) yaitu kadar trombosit <
20.000 /uL. Target transfusi setiap kantong TC dianggap dapat
meningkatkan kadar trombosit 5.000 – 10.000 /uL. Dosis harian pemberian
TC adalah 10 - 20 mL/kgBB/hari sehingga dengan BB 12 kg maka pasien

32
seharusnya maksimal mendapatkan transfusi TC sebesar 120 – 240
mL/kgBB/hari.15 Pasien mendapatkan transfusi TC sebanyak 12x dengan,
masing-masing sebanyak 4 x 50 mL dengan total 200 mL pada 09/03/2021
siang, 4 x 50 mL dengan total 200 mL pada 09/03/2021 malam, dan
sebanyak 4 x 50 mL dengan total 200 mL pada 10/03/2021. Setelah
menjalani pemeriksaan laboratorium darah lengkap, didapatkan kadar
Trombosit post-transfusi sebesar 102.000 /uL pada tanggal 10/03/2021.
Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium darah lengkap pasien
mengalami peningkatan leukosit hingga 79.650 /uL pada tanggal
06/03/2021 sehingga dinilai beresiko mengalami hiperleukositosis.
Beberapa acuan menyebutkan bahwa hiperleukositosis terjadi bila leukosit >
100.000 /uL8. Kondisi leukosit di bawah 100.000 /uL tidak menutup
kemungkinan dapat terjadinya komplikasi serupa dengan kondisi
hiperleukositosis yaitu leukostasis. Leukostasis adalah salah satu komplikasi
berbahaya yang dapat mengancam jiwa penderita leukemia akut.
Leukostasis terjadi karena sel leukemik masuk ke dalam peredaran darah
sehingga meningkatkan viskositas darah, terutama pada organ-organ dengan
pembuluh darah sempit seperti otak, mata, dan paru-paru. Gejala seperti
nyeri kepala, penurunan kesadaran, mual muntah, penglihatan kabur, dan
sesak napas harus ditanyakan kepada pasien untuk memastikan belum
terjadinya leukostasis.8 Selama perawatan pasien tidak mengeluhkan adanya
gejala leukostasis. Tanda terjadinya hiperleukositosis yang perlu diperiksa
pada pasien dengan kecurigaan leukemia akut dengan hiperleukositosis
yang telah menginfiltrasi organ antara lain adalah limfadenopati,
hepatomegali, dan splenomegali. Pada pasien didapatkan limfadenopati
berupa perbesaran KGB (+) pada retroaurikular bilateral, berjumlah
multipel, berbentuk bulat lonjong, berdiameter 3-4 cm, sewarna kulit,
dengan permukaan licin, konsistensi kenyal, berbatas tegas, dan mobillitas
terfiksir serta splenomegali (+) schuffner 3. Kondisi hiperleukositosis yang
beresiko menyebabkan leukostasis ini adalah sebuah kegawatdaruratan
medis yang harus ditangani secara tepat untuk menghindari kemungkinan
terburuk yang dapat terjadi pada pasien.

33
 Pasien juga mengalami neutropenia yang ditandai dengan neutrofil
< 37 %, kondisi neutropenia ini membuat pasien lebih rentan terhadap
infeksi sehingga selama 4 bulan terakhir pasien sering mengalami demam
naik turun yang terjadi secara berulang. Kondisi rentan terhadap infeksi
pada pasien leukemia akut ini membuat dokter juga perlu berhati-hati
terhadap adanya kemungkinan infeksi lain di otak, rongga mulut, saluran
pernapasan, paru-paru, saluran kemih, ataupun saluran pencernaan pasien
sehingga perlu dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik menyeluruh serta
didukung pemeriksaan penanda infeksi seperti CRP apabila tersedia.
Terakhir kali pasien mengalami demam karena sakit gigi 3 hari sebelum
masuk rumah sakit dan saat dilakukan perawatan diketahui pasien
mengeluhkan adanya sekret yang keluar dari telinga kanan. Setelah
dilakukan pemeriksaan lebih lanjut diketahui bahwa pasien mengalami
Otitis Media Akut Stadium Perforasi Auricula Dextra. Kerentanan terhadap
infeksi dari pasien dengan leukemia akut ini dapat ditangani dengan
pemberian antibiotik misalnya Ceftriaxone 100 mg/kgBB/hari yang dibagi
ke dalam 2 kali pemberian dalam sehari. Untuk OMA Stadium Perforasi AD
pasien dapat diberikan Molexflu (PCT+Phenylpropanolamine HCl+CTM
+Dextromethorphan HBr) ½ tablet dan Asetil sistein 1 tablet yang diracik
dalam sediaan puyer diberikan dengan sirplus sirup 3x sehari 1 sendok teh.
Kondisi lainnya yang juga dialami oleh pasien dengan leukemia akut
adalah kondisi hiperkatabolik ditandai dengan peningkatan asam urat > 7,0
mg/dL (hiperurisemia) yang terjadi karena pemecahan asam nukleat dari
sel-sel keganasan dalam jumlah besar pada leukemia akut. 18 Kondisi ini
dapat menimbulkan komplikasi yang berbahaya yaitu gagal ginjal apabila
tidak dideteksi secara cepat dan ditangani dengan tepat. 8 Kondisi
hiperurisemia ini dapat ditangani dengan pemberian Allopurinol 10
mg/kgBB/hari yang dibagi ke dalam dua kali pemberian dalam sehari.
Keadaan hiperurisemia dan hipokalsemia biasanya muncul pada pasien-
pasien keganasan hematologi yang telah menjalani kemoterapi sebagai salah
satu kondisi Tumor Lysis Syndrome yang terjadi karena pemecahan asam
nukleat sel-sel keganasan akibat kemoterapi. Kondisi ini juga termasuk

34
kegawatdaruratan medis pada pasien keganasan yang harus dapat ditangani
dengan baik oleh seorang dokter umum melalui pemberian hidrasi adekuat,
allopurinol, dan koreksi kelainan elektrolit yang muncul.
Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium serum elektrolit diketahui
bahwa pasien mengalami gangguan keseimbangan elektrolit berupa
hiponatremia serta hipokalsemia pada tanggal 06/03/2021 dan hipokalemia
serta hipokalsemia pada tanggal 08/03/2021. Kondisi hiponatremia pada
pasien diduga terjadi karena kurangnya intake makan dan minum akibat
sakit gigi yang dirasakan pasien 3 hari sebelum masuk rumah sakit membuat
pasien malas makan dan minum sehingga memicu kondisi hipovolemia.
Sedangkan untuk kondisi hipokalsemia diduga timbul karena pecahnya sel
keganasan yang membuat kalsium intrasel keluar secara masif akibat Tumor
Lysis Syndrome atau karena malabsorbsi kalsium. Kondisi hipokalemia yang
terjadi pada pasien berlawanan dengan karakteristik Tumor Lysis Syndrome
berupa hiperkalemia, oleh karena itu kepastian telah terjadinya Tumor Lysis
Syndrome pada pasien masih meragukan. Kondisi hipokalemia pada pasien
diduga terjadi karena terserapnya ion K ke dalam sel-sel keganasan yang
terus terbentuk.19 Kondisi gangguan elektrolit ini ditatalaksana sesuai
dengan gangguan yang terjadi, kondisi hiponatremia ditatalaksana dengan
pemberian NaCl 3% 150 cc/24 jam (6,25 tpm), kondisi hipokalemia
ditatalaksana dengan pemberian KCl 7% 5 cc/6 jam kemudian dilanjutkan
KCl 7% 10 cc dalam 1000 cc D5 + ½ NS (42 tpm), perburukan
hipokalsemia akibat transfusi PRC ditatalaksana dengan pemberian Ca
Glukonas 10% 1 cc – 1,5 cc post-transfusi.
Setelah kondisi pasien lebih stabil maka pasien perlu untuk
melaksanakan pemeriksaan penunjang berupa aspirasi sum-sum tulang
untuk menegakkan diagnosis secara pasti apakah leukemia akut yang
diderita oleh pasien disebabkan oleh AML atau ALL. Tindakan
pemeriksaan aspirasi sum-sum tulang ini tidak dapat dilakukan di RSUD
Provinsi NTB sehingga pasien harus dirujuk ke RSUD Sanglah untuk dapat
menjalani pemeriksaan. Modalitas pemeriksaan aspirasi sum-sum tulang ini
sangatlah penting karena tatalaksana kemoterapi yang akan dilakukan untuk

35
mengobati AML dan ALL akan sangat berbeda. 8 Pemberian obat-obatan
kemoterapi untuk menangani AML dan ALL juga tidak dapat dilakukan di
RSUD Provinsi NTB sehingga untuk mendapatkan penanganan yang lebih
baik pasien perlu untuk dirujuk ke RSUD Sanglah di Bali. Di RSUD
Sanglah pasien akan menjalani dua jenis terapi yaitu terapi definitif berupa
kemoterapi dan terapi suportif untuk menangani kegagalan sum-sum tulang
yang disebabkan oleh leukemia itu sendiri ataupun efek samping dari
kemoterapi.8

36
 BAB IV
KESIMPULAN

Bisitopenia adalah manifestasi klinis yang dapat terjadi karena berbagai

penyebab mulai dari penyakit infeksi, penyakit non-keganasan, ataupun penyakit
keganasan. Dokter umum yang baik harus mampu mengumpulkan data-data klinis
melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk dijadikan petunjuk dalam
menentukan penyebab terjadinya bisitopenia pada pasien. Kondisi bisitopenia
dapat disebabkan oleh banyak penyakit mulai dari demam dengue, malaria,
anemia megaloblastik, anemia aplastik, thalassemia, ataupun leukemia akut.
Apabila penyebab bisitopenia pasien diketahui serupa dengan kasus ini yaitu
leukemia akut, maka sesuai dengan kompetensi dokter umum dalam menangani
leukemia akut yaitu kompetensi 2 dokter umum harus mampu menegakkan
diagnosis kemudian melakukan perujukan secara tepat dan baik kepada dokter
spesialis anak di pusat pelayanan kesehatan yang mampu memberikan tatalaksana
awal ataupun tatalaksana definitif sesuai sistem perujukan berjenjang.20
Kecurigaan terhadap pasien dengan leukemia akut dapat didasarkan pada
hasil anamnesis berupa pucat, manifestasi perdarahan, dan adanya riwayat sakit
infeksi ataupun demam yang terjadi secara berulang, kemudian didukung hasil
pemeriksaan fisik berupa adanya konjungtiva anemis, didapatkan manifestasi
perdarahan seperti epistaksis, ptekie, ataupun hematom, serta ditemukannya
limfadenopati, hepatomegali, atau splenomegali. Apabila bertemu pasien dengan
manifestasi klinis seperti di atas maka dokter umum perlu mengajukan
pemeriksaan penunjang seperti darah lengkap dan pemeriksaan morfologi darah
tepi untuk mengeksklusi berbagai kemungkinan diagnostik lainnya. Apabila dari
hasil pemeriksaan darah lengkap didapatkan adanya bisitopenia tipe anemia-
trombositopenia disertai hiperleukositosis yang bisa jadi diikuti gangguan
keseimbangan elektrolit serta pemeriksaan MDT menunjukkan jumlah blast lebih
dari 5% maka pasien patut dicurigai mengalami leukemia akut sehingga perlu
dirujuk ke dokter spesialis anak di fasilitas kesehatan yang mampu memberikan
tatalaksana awal dengan baik sebelum pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
mampu menegakkan diagnosis dan memberikan terapi suportif maupun definitif.

37
 DAFTAR PUSTAKA

1. Singh A, Hungund B, Kumar L, et al. Clinico-haematological profile of

patients with bicytopenia. Elsevier 2018; 1–9.
2. Lyengar V, Shimanovsky A. Leukemia. Stat Pearls NCBI,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560490/ (2020).
3. Rofinda ZD. Tinjauan Pustaka Kelainan Hemostasis pada Leukemia. 2012;
1: 68–74.
4. Markman M. Types of Leukemia. Cancer Treatment Centers of America,
https://www.cancercenter.com/cancer-
types/leukemia/types#:~:text=Lymphocytic leukemia (also known as,red
blood cells and platelets. (2021).
5. Naseem S, Varma N, Das R, et al. Pediatric patients with
bicytopenia/pancytopenia: Review of etiologies and clinico-hematological
profile at a tertiary center. Indian J Pathol Microbiol.
6. Bispo JAB, Pinheiro PS, Kobetz EK. Epidemiology and Etiology of
Leukemia and Lymphoma. Epub ahead of print 2019. DOI:
10.1101/cshperspect.a034819.
7. Kemenkes RI. PEDOMAN PENEMUAN DINI KANKER PADA ANAK.
2011.
8. Bakta IM. Hematologi Klinik Ringkas. Penerbit Buku Kedokteran EGC,
2006.
9. Schaefer TJ, Panda PK, Wolford RW. Dengue Fever. Stat Pearls NCBI,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430732/ (2020).
10. Buck E, Finnigan NA. Malaria. Stat Pearls NCBI,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551711/ (2020).
11. Hariz A, Bhattacharya PT. Megaloblastic Anemia. Stat Pearls NCBI,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537254/ (2020).
12. Wagner SC, Grando AC, Castro SM de. Reticulocytes indices in β
thalassemia trait individuals. Elsevier.
13. Moore CA, Krishnan K. Aplastic Anemia. Stat Pearls NCBI,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534212/ (2020).

38
14. Crit P, Med C, September PMC, et al. Consensus Recommendations for
Red Blood Cell Transfusion Practice in Critically Ill Children from the
Pediatric Critical Care Transfusion and Anemia Expertise Initiative Stacey.
Pediatr Crit Care Med 2019; 19: 884–898.
15. Wahidiyat PA, Adnani NB. Transfusi Rasional pada Anak. Sari Pediatr
2017; 18: 325.
16. Sarai M, Am T. Loop diuretics for patients receiving blood transfusions (
Review ).
17. Orimadegun AE, Trials C. Routine administration of intravenous calcium
during exchange blood transfusion for treatment of severe neonatal
hyperbilirubinaemia : a systematic review of quantitative evidence
protocol. 2015; 13: 134–145.
18. Yamauchi T, Negoro E, Lee S, et al. A High Serum Uric Acid Level Is
Associated with Poor Prognosis in Patients with Acute Myeloid Leukemia.
2013; 3952: 3947–3951.
19. Td F, Hj M, Ms E. Review article Alterations in electrolyte equilibrium in
patients with acute leukemia. 2005; 449–460.
20. Konsil Kedokteran Indonesia. Standar Kompetensi Dokter Indonesia 2019.

39