Untuk memenuhi tugas mata kuliah: Keperawatan Medikal Bedah II
Dosen Pengampu: Ns. Endro Haksara M.Kep. FISQua
Disusun oleh: SISKA PUTRI UTAMI 20101440120086 II B
PROGAM STUDI DIII KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KESDAM IV/DIPONEGORO SEMARANG 2022/2023 1. Cidera Kepala Ringan I. Diagnosa Keperawatan NO DIAGNOSA KEPERAWATAN 1 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis (cedera kepala) (D.0005)
II. Intervensi Keperawatan
NO TUJUAN DAN INTERVENSI KRITERIA HASIL 1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas (I. 01011) keperawatan selama 3x24 Observasi : jam diharapkan (L.02014) - Monitor pola napas meningkat dengan kriteria - Monitor bunyi napas tambahan hasil: - Monitor sputum 1. Tekanan ekspirasi Terapeutik dari skala 3 ke skala 5 - Pertahankan kepatenan jalan napas dengan meningkat head-tlit dan chin-lift 2. Tekanan inspirasi - Posisikan semi Fowler atau Fowler dari skala 3 ke skala 5 - Beri minum hangat meningkat - Berikan oksigen, jika perlu 3. Dispnea dari skala 3 Edukasi sedang ke 5 menurun - Ajarkan tehnik batuk efektif 4. Frekuensi napas dari Kolaborasi skala 2 cukup - Kolaborasi pemberian bronchodilator, memburuk ke skala 5 ekspektoran, mukolitik, jika perlu membaik. III. Implementasi Keperawatan NO DX DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI 1 Pola nafas tidak efektif berhubungan Manajemen jalan napas (I. 01011) dengan gangguan neurologis (cedera Observasi : kepala) (D.0005) - Memonitor pola napas - Memonitor bunyi napas tambahan - Memonitor sputum Terapeutik - Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tlit dan chin-lift - Memposisikan semi Fowler atau Fowler - Memberi minum hangat - Memberikan oksigen, jika perlu Edukasi - Mengajarkan tehnik batuk efektif Kolaborasi - Mengkolaborasi pemberian bronchodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu 2. Cidera Kepala Sedang I. Diagnosa Keperawatan NO DIAGNOSA KEPERAWATAN 1 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0077) P: Nyeri timbul saat bergerak Q: Nyeri seperti terkena benda tajam R: Nyeri pada kepala S: Skala nyeri 5 dari 10 T: Semakin parah jika digerakkan, hilang timbul
II. Intervensi Keperawatan
NO TUJUAN DAN INTERVENSI KRITERIA HASIL 1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I. 08238) keperawatan selama 3x24 Observasi jam diharapkan tingkat - Identifikasi skala nyeri nyeri (L.08066) menurun - Identifikasi faktor yang memperberat dan dengan kriteria hasil: memperingan nyeri 1. Keluhan nyeri dari Terapeutik skala 2 cukup - Berikan teknik nonfarmakologis untuk meningkat ke skala 5 mengurangi rasa nyeri (terapi musik) menurun - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa 2. Meringis dari skala 2 nyeri (kebisingan) cukup meningkat ke Edukasi skala 5 menurun - Jelaskan strategi meredakan nyeri 3. Gelisah dari skala 2 - Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk cukup meningkat ke mengurangi rasa nyeri skala 5 menurun - Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat 4. Kesulitan tidur dari Kolaborasi skala 2 cukup - Kolaborasi pemberian analgetik, meningkat ke skala 5 menurun
III. Implementasi Keperawatan
NO DX DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI 1 Nyeri akut berhubungan dengan agen Manajemen nyeri (I. 08238) pencedera fisiologis (D.0077) Observasi - Mengidentifikasi skala nyeri - Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Terapeutik - Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (terapi musik) - Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (kebisingan) Edukasi - Menjelaskan strategi meredakan nyeri - Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri - Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat Kolaborasi - Kolaborasi pemberian analgetik, 3. Cidera Kepala Berat I. Diagnosa Keperawatan NO DIAGNOSA KEPERAWATAN 1 Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan cedera kepala (D.0017)
III. Intervensi Keperawatan
NO TUJUAN DAN INTERVENSI KRITERIA HASIL 1 Setelah dilakukan tindakan Pemantauan tanda vital (I.02060) keperawatan selama 3x24 Observasi jam diharapkan perfusi - Monitor tekanan darah serebral (L.02014) - Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama) meningkat dengan kriteria - Monitor pernafasan (frekuensi, kedalaman) hasil: - Monitor suhu tubuh 1. Tingkat kesadaran dari Terapeutik skala 3 sedang ke skala - Atur interval pemantauan sesuai kondisi 5 meingkat pasien 2. Sakit kepala dari skala Edukasi 4 cukup menurun ke - Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan skala 5 menurun - Informasikan hasil pemantauan, jika perlu 3. Tekanan darah sistolik dari skala 3 sedang ke skala 5 membaik 4. Tekanan diaslotik dari skala 3 sedang ke 5 membaik
IV. Implementasi Keperawatan
NO DX DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI 1 Risiko perfusi serebral tidak efektif Pemantauan tanda vital (I.02060) dibuktikan dengan cedera kepala (D.0017) Observasi - Memonitor tekanan darah - Memonitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama) - Memonitor pernafasan (frekuensi, kedalaman) - Memonitor suhu tubuh Terapeutik - Mengatur interval pemantauan sesuai kondisi pasien Edukasi - Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan - Menginformasikan hasil pemantauan