MAKALAH EPIDEMIOLOGI LINGKUNGAN DAN KESEHATAN

KERJA

“Crossover Study”

Kelompok 6

1. Miftahul KhairinNisak 1711211010

2. Elsa Aprillia 1711211027
3. IzzatulMardiahSaini 1711211042
4. Sri Wahyuni 1711212009
5. DetriMayang Sari 1711212019
6. Hanum Salsa Laila 1711212046
7. Yulia Arum Sekarini 1711212052
8. DiniHanifah 1711213002
9. RuellaRivenskaMelian 1711213019
10. ShelsaIrfaZadzkia 1711213032
11. Tata Reziana 1811216017

Dosen Pengampu Mata Kuliah :

DefrimanDjafri, SKM, MKM, PhD.

ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS ANDALAS

2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kepada Allah SWT yang telah memberikan
nikmat kesehatan dan kesempatan, sehingga kami dapat menyelesaikan tugas
makalah EpidemiologiLingkungandanKesehatanKerja yang telah
diberikanolehdosenpembimbing. Terima kasih kami ucapkan kepada dosen mata
kuliah yang telah membimbing dan membantu kamidalam memahami semua hal
yang terkait denganEpidemiologiLingkungandanKesehatanKerja.

Harapan kami semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan

pengalaman bagi para pembaca, untuk ke depannya dapat memperbaiki bentuk
maupun menambah isi makalah agar menjadi lebih baik lagi.

Karena keterbatasan pengetahuan maupun pengalaman kami, kami yakin

masih banyak kekurangan dalam makalah ini. Oleh karena itu kami sangat
mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca demi
kesempurnaan makalah ini. Akhir kata kami ucapkan terima kasih. Semoga
makalah ini bermanfaat bagi kita semua.

Padang, 4 September 2019

Kelompok 6

1
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...................................................................................................1

BAB I.............................................................................................................................3

1.1 Latar Belakang..................................................................................................3

1.2 Rumusan Masalah.............................................................................................3

1.3 Manfaat.............................................................................................................3

BAB II............................................................................................................................4

2.1 Konsep Rancangan Silang ( Cross Over Design )............................................4

2.2 Skema Studi Cross Over...................................................................................5

2.3 Karateristik Paparan dan Hasil.........................................................................5

2.4 Kelebihan Rancangan Silang............................................................................9

2.5 Kekurangan Rancangan Silang.........................................................................9

2.6 Contoh Rancangan Silang..............................................................................10

2.7 Contoh penelitin crossover study...................................................................10

BAB III........................................................................................................................14

PENUTUP....................................................................................................................14

3.1 KESIMPULAN...............................................................................................14

3.2 SARAN...........................................................................................................14

DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................15

2
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penelitian merupakan suatu sarana dalam mengembangkan ilmu

pengetahuan dan bertujuan untuk menelaah fakta-fakta yang ada dan
mendapatkan fakta baru, sehingga dapat disusun suatu kaidah, konsep, teori
baru yang kelak harus ditelaah dengan penelitian selanjutnya.
Desain penelitian yang digunakan dalam bidang epidemiologi terdiri dari
berbagai macam tipe/desain study. Desain study merupakan salah satu bentuk
penjelasan secara sistemik mulai dari pengumpulan data, pengolahan data,
analisis data dan intervensi. Epidemiologi pada dasarnya merupakan ilmu
empirik kuantitatif, yang banyak melibatkan pengamatan dan pengukuran
yang sistematik tentang frekuensi penyakit dan sejumlah faktor-faktor yang
dipelajari hubungannya dengan penyakit. 
Desain penelitian crossover study termasuk ke dalam tipe penelitian
kuantitatif. Desain crossover study merupakan suatu rancangan percobaan
dimana setiap subjek percobaan menerima beberapa perlakuan terhadap
periode waktu yang berbeda. Tujuan dari rancangan ini adalah untuk
membandingkan efek perlakuan pada individu.

1.2 Rumusan Masalah

a. Apa yang dimaksud dengan rancangaan silang/crossover design?
b. Apa saja keunggulan dan kelemahan rancangan silang/crossover design?
c. Bagaimanakah contoh dari rancangan silang/ crossover design?

1.3 Manfaat
a. Mahasiswa mengetahui rancangan silang/crossover design
b. Mahasiswa mengetahui keunggulan dan kelemahan rancangan
silang/crossover design
c. Mahasiswa mengetahui contoh dari rancangan silang/crossover design

3
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Konsep Rancangan Silang ( Cross Over Design )

Rancangan silang (cross-over design; rancangan dalam-subjek) adalah

rancangan uji klinik untuk memperbandingkan hasil dua macam pengobatan
yang diberikan kepada kelompok pasien yang sama, tetapi pada periode yang
berbeda. Pada bentuk ini setiap kelompok menerima kedua perlakuan secara
bergantian setelah satu periode tertentu yang disebut dengan periode istirahat
(wash out period). Sebagaimana pengambilan pasien (subyek) pada setiap uji
klinik secara random, maka subyek yang memenuhi criteria kelayakan dibagi
dalam dua kelompok secara random. Pada periode pertama kelompok
pertama mendapat perlakuan obat A misalnya, dan kelompok kedua
mendapat perlakuan obat B. Kedua kelompok ini diamati hasilnya selama
periode tertentu kemudian perlakuan dihentikan untuk waktu tertentu.
Selanjutnya pada periode kedua, kelompok pertama mendapat obat B dan
kelompok kedua mendapat obat A dan mereka diamati untuk waktu yang
sama dengan periode pertama. Hasil masing-masing pengamatan (obat A dan
obat B) dibandingkan dan dianalisis. Yang dimaksud dengan periode istirahat
adalah interval waktu tertentu untuk menghilangkan pengaruh perlakuan
pertama sehingga sewaktu subyek masuk dalam perlakuan kedua seolah-olah
ia adalah subyek baru. Demikian pula sebaliknya subyek dari perlakuan
kedua yang akan masuk dalam perlakuan pertama. Berapa lama waktu
istirahat ini sangat terhantung pada jenis obat yang diteliti. Untuk pil
kontrasepsi misalnya, interval satu kali mensis dianggap sudah cukup sebagai
waktu istirahat. Untuk suntik KB, maka waktu istirahat paling tidak empat
sampai enam bulan setelah suntikan terakhir.Cara penyajian hasil uji dengan
rancangan silang berbeda dengan cara penyajian hasil rancangan paralel,
demikian pula analisis datanya harus dilakukan dengan metode analisis
tersendiri yang khusus untuk data silang. Uji klinik dengan rancangan silang
ini juga hanya dapat dilakukan untuk penyakit kronis yang non-fatal.

4
2.2 Skema Studi Cross Over

Gambar 2.1 Skema Studi Cross Over

Keterangan :

S : Sampel Gi: Hasil pengobatan baik (good

response) pada tahap ke-i

R: Randomisasi Pi: Hasil pengobatan buruk (poor response)

pada tahap ke-i

A : Kelompok pengobatan A W: Periode washout

B: Kelompok pengobatan B

2.3 Karateristik Paparan dan Hasil

 Exposure harus berubah dari waktu ke waktu pada orang yang sama
dan selama periode waktu yang singkat.
 Exposure tidak boleh berubah secara sistematis dari waktu ke waktu.
Pada contoh aktivitas fisik paparan di jam segera sebelum onset dan
telah mendokumentasikan paparan referensi dua hari sebelum pada
waktu yang sama. Ini tidak akan sesuai jika aktivitas fisik terjadi
dalam waktu yang sistematis (setiap hari kedua pada waktu yang
sama).
 Exposure harus memiliki efek jangka pendek. Durasi efek paparan
harus lebih pendek dari rata-rata waktu antara dua eksposur rutin pada
individu yang sama. Efek dari paparan pertama harus berhenti sebelum
paparan berikutnya.

5
 Waktu induksi antara paparan dan hasil harus pendek.
 Penyakit harus memiliki onset mendadak . Kasus cross over tidak tepat
jika tanggal yang tepat/ waktu onset tidak tersedia atau jika onset
mendadak tidak ada (beberapa penyakit kronis).
 Beberapa periode waktu acuan dapat digunakan untuk
mendokumentasikan paparan rata-rata antara kasus. Dalam hal itu,
rata-rata waktu yang terkena dihitung dan dibandingkan dengan
paparan sesaat sebelum onset penyakit. Efisiensi kasus menyeberang
metode meningkat dengan jumlah periode referensi disertakan.

Kasus menyeberang desain yang kadang-kadang digunakan

olehahliepidemiologi untuk mencoba mengidentifikasi item makanan
sebagai kendaraan untuk makanan ditanggung wabah penyakit. Beberapa
poin yang tercantum di atas pantas untuk ditantang. Sebuah exposure
kurun waktu sekitar tiga hari mungkin terlalu besar untuk menggunakan
desain ini. Dalam kebiasaan makanan tambahan (paparan rata-rata) tidak
terjadi secara acak dalam individu. Akhirnya, membandingkan konsumsi
item makanan yang berpotensi terinfeksi dalam "saat ini" periode
konsumsi rata-rata item makanan terinfeksi sejenis pada periode referensi
tidak berhubungan dengan eksposur yang sama. Konsumsi item makanan
bisa menjadi identik dalam periode waktu saat ini dan referensi dan masih
hanya item makanan pada periode berjalan yang terkontaminasi.

Penggunaan desain kasus-crossover menjadi semakin umum dalam

epidemiologi lingkungan, melibatkan dan membandingkan status
terbongkarnya kasus segera sebelum kejadian tersebut dengan kasus yang
sama pada waktu sebelumnya. Argumen disini adalah bahwa jika ada
pemicu peristiwa, mereka harus lebih sering terjadi sebelum timbulnya
penyakit dari pada selama periode yang lebih jauh dari onset penyakit.
desain kasus silang terutama cocok dimana eksposure individu berselang,
penyakit ini terjadi tiba-tiba dan masa inkubasi untuk deteksi pendek dan
periode bawaan pendek.

6
 Dalam study kasus-crossover, individu berfungsi sebagai kontrol
mereka sendiri, dengan unit analisis dimana waktu sebelum kejadian akut
adalah waktu kasus dibandingkan dengan beberapa waktu lain, dirujuk
sebagai waktu kontrol seperti desain dalam kelompok sebuah study
eksperimental. Desain kasus silang mengasumsikan bahwi tidak ada waktu
pengganggu terkait faktor akumulasi efek juga dianggap tidak hadir.
Desain kasus crossover sederhana mirip dengan desain kasus kontrol.
Maclure dan Mittleman (2000) memberikan gambaran ilustrasi terjasinya
tabrakan pada siang hari adalah hasil paparan bahaya seperti genangan air,
telepon seluler atau air tumpah (bayangan elips).

Ilustrasi lain pada 200 penderita jatung diidentifikasi sehingga tertarik

untuk mengukur hubungan dengan pertkel di udara. Waktu kasus kanan
bawah dapat berfungsi sebagai estimasi dari informasi. Bias atau
kemungkinan pembauran dengan yang bervariasi menurut waktu. Periode
khusus ditunjuk sebagai 4 jam sebelum cek jantung, dan periode kontrol
ditetapkan sebelum 1 minggu sebelum periode kasus hanya satu minggu
sebelumnya. Selanjutnya biarkan partikel diklasifikasikan paling tinggi
dibandingkan tingkat rendah. Data adalah sebagai berikut:

Kontrol

Kasus Tinggi Rendah

Tinggi 60 40

Rendah 20 80

Diantara pasien jantung, 60 mengalami partikulat tinggi selama

periode kasus dan kontrol, 40 mengalami maslah partikulat tinggi selama
periode kasus tetapi tidak periode kontrol, 20 berpengalaman partikulat
rendah selama periode kasus tetapi partikulat tinggi materi selama periode
kontrol, 80 mengalami masalah pertikulat rendah selama kasus dan
periode kontrol. Odds ratio dapat diperkirakan dengan mengambil ratio
yang berbeda dari pasangan. Contoh hipotettik ini menunjukkan bahwa

7
ada hubungan positif antara tingkat patikel dan terjadinya peristiwa
jantung. Regresi ogistik dapat digunakan untuk mendapatkan dan
disesuaikan menambah rasio dalam studi kasus crossover.

Dalam sebuah studi oleh sullivan dan colleageus (2002), sebuah

asosiasi ditemukan antara peningkatan paparan pertikel halus dan serangan
jantung utama diantara orang dengan penyakit jantung sebelumnya, tetapi
terbatas pada perokok dan meningkatkan dalam hal partikulat baik dua
hari sebelum kegiatan tersebut. Temuan ini menunjukkan bahwa perokok
saat ini dengan yang sudah ada sebelumnya jantung yang khususnya
rentan terhadap partikulat diudara. Hal ini lebih lanjut menunjukkan
bahwa dibutuhkan beberapa hari bukannya segera sebelum merugikan
jantung bereaksi terhadap partikulat diserap paru-paru inti. Di lain analisis
kasus crossover tidak ada asosiasi ditemukan antara partikel dengan lag
satu atau lebih hari dan serangan jantung primer.

Penelitian lain yang telah menggunakan desain kasus-crossover.

Barner dan Kolega (2005) menemukan asosiasi signifikan positif antara
polusi udara dan penerimaan rumah sakit terhadap bronkhitis, asma dan
penyakit pernafasan di Australia dan Selansia Baru. Forastiere dan
Collageus (2005) menemukan asosiasi positif antara keluar dari rumah
sakit akibat kematian untuk penyakit koroner dan perapian beberapa
pencemar, dan Pell at,al (2007) menemukan risiko peningkatan efek
samping kardiovaskular dengan paparan polusi udara ambien antara
individu-individu yang menderita hipertensi, diabetes, dan penyakit paru
obstruktif kronis.

Dalam beberapa desain kasus-crossover, mungkin perlu

mengandalkan pemilihan kembali seseorang paparan. Ketika ternyata
individu terlibat ancamanpenarikan bias yang harus dipertimbangkan.
Desain kasus silang mungkin juga dapat digunakan untuk penelitian
cedera, tetapi mereka memiliki tiga tantangan, yaitu: 1. Tidak seperti
myocardial dan kondisi lain yang mungkin terjai setiap saat, pekerjaan
melukai konsidi yang sering memerlukan dipilih untuk occur. Oleh karena

8
 itu, mengidentifikasi orang, waktu risiko mungkin menantang dan hanya
sebagian dari individu orang, waktu dapat mempertimbangkan untuk
penelitian; 2. Informasi pemaparan mungkin tidak tersedia prospektif
karena membuat cedera relatif jarang, sehingga calon pengumpulan data
tidak efisien dibanyak rangkaian; 3. Mengidentifikasi periode kontrol
mungkin menjadi tantangan yang mirip ke waktu ketika cedera terjadi
untuk eksposur yang berkorelasi.

2.4 Kelebihan Rancangan Silang

 Jumlah subyek yang diperlukan relatif lebih sedikit dibanding dengan
rancangan parallel sebab setiap subyek paling tidak digunakan dua kali.
Hal ini sangat bermanfaat terutama untuk penelitian kasus-kasus yang
jarang.
 Rancangan silang menjamin perbandingan perlakuan yang lebih tepat
karena keanaka-ragaman antar individu dapat dikendalikan. Masing-
masing subyek dibandingkan dengan dirinya sendiri di antara fase-fase uji
klinis yang berbeda. Sebagai contoh penderita asthma menunjukkan
variasi yang sangat besar dalam hal fungsi paru-parunya (Force
Expiratory Volume/FEV)

2.5 Kekurangan Rancangan Silang

 Ada kemungkinan obat pertama mempunyai pengaruh besar terhadap
kesembuhan pasien sehingga pemberian obat yang ke dua sudah tidak
berpengaruh lagi. Salah satu cara mengatasinya adalah dengan
memberikan waktu istirahat tadi.
 Rancangan silang hanya cocok dgunakan untuk penyakit-penyakit yang
bersifat kronik stabil dengan kemungkinan kekambuhan yang tinggi dan
ketergantungan terhadap obat juga besar. Contohnya adalah artritis
rematoid, hipertensi, diabetes mellitus dan lain-lain. Juga cocok untuk
penelitian KB seperti pil, suntik dll.
 Rancangan sama subyek tidak dapat dinilai bila waktu uji yang
dijadwalkan ternyata lebih pendek dari riwayat alamiah penyakit, sehingga
hasil terapi tidak mencerminkan keadaan yang sebenarnya.

9
 Dibutuhkan waktu pemantauan yang lebih lama dan diperlukan
pemeriksaan-pemeriksaan ulang untuk membuktikan bahwa setelah
periode istirahat kondisi pasien sudah kembali ke keadaan semula seperti
sebelum intervensi.
 Yang lebih sulit lagi ialah bila pasien kemudian dinyatakan drop out dari
penelitian sebelum seluruh intervensi diberikan.
 Tidak bisa digunakan untuk pengujian yang:
 Perlakuannya yang berupa tindakan operatif.
 Hasil yang diperoleh berupa kematian (misal trial tentang obat anti-
kanker)
 Kesembuhannya sempurna atau permanent (missal antibiotika)

2.6 Contoh Rancangan Silang

Dalam mengikuti program keluarga berencana seorang perempuan

hampir tidak mungkin minum satu macam pil secara terus menerus.
Pergantian pil menimbulkan kekhawatiran akan timbulnya efek samping
yang dapat menyebabkan ibu enggan meneruskan pemakaian pil.
Kekhawatiran ini timbul setelah lahirnya generasi pil kontrasepsi baru
yang mengandung estrogen dosis rendah. Untuk keperluan ini dirancang
suatu uji klinis crossover untuk menilai penerimaan penggantian pil dari
estrogen dosis standarke estrogen dosis rendah dibandingkan dengan
penggantian pil dari estrogen dosis rendah ke pil estrogen dosis standar.
Setelah tiga bulan pemakaian mereka dipindah ke pil berikutnya juga
untuk waktu tiga bulan. Satu kali mensis dianggap sebagai wash out
period untuk dapat masuk dalam pengobatan kedua.

2.7 Contoh penelitin crossover study

Judul: Efek pemberian minuman stimulan terhadap kelelahan pada

tikus
Metode
1. Rancangan penelitian

10
 Penelitian ini merupakan uji eksperimental in vivo dengan desain
penelitian paralel silang (cross over).
2. Hewan coba dan besar sampel
Hewan coba yang digunakan adalah tikus putih jantan galur Sprague-
Dawley dengan berat badan 180-200g. Besar sampel ditentukan
berdasarkan perhitungan statistic rumus kelompok berpasangan.Dari hasil
perhitungan ini diperoleh nilai n = 28. Penelitian ini menggunakan 30 ekor
tikus.
3. Bahan dan alat
Bahan : minuman stimulan, akuades, reagen kering asam laktat (lactate
pro stripe). Alat : Sonde, kaca objek, stop watch, bak renang, pelampung
dari Styrofoam, Lactate Pro Test Meter.

4. Cara kerja

Sebanyak 30 ekor tikus dibagi menjadi 2 kelompok secara acak

menjadi kelompok perlakuan dan kelompok kontrol. Pada kelompok
perlakuan akan diberikan minuman stimulan sedangkan kelompok kontrol
akan diberikan akuades. Untuk memicu terjadinya kelelahan pada tikus
dilakukan uji renang . Pada kedua kelompok ini akan dilakukan uji renang
dan pemeriksaan kadar asam laktat dalam darah. Tikus dipuasakan selama
12 jam sebelum percobaan dilakukan, kemudian diperiksa kadar asam
laktat dalam darah sebagai nilai awal asam laktat. Pada kelompok
perlakuan diberikan 2 cc minuman stimulan yang dibuat dari 1 sachet
minuman stimulan yang dilarutkan dalam 25 cc akuades, sehingga dosis
pemberian minuman stimulan adalah 10 kali dosis penggunaan pada
manusia.
Pada kelompok kontrol diberikan 2 cc akuades. Satu jam setelah
pemberian minuman stimulan atau akuades, dilakukan uji renang segera
setelah uji renang selesai dilakukan, diperiksa kadar asam laktat dalam
darah. Setelah itu dilakukan wash out selama satu minggu, kemudian
kedua kelompok tikus dipertukarkan dan dilakukan percobaan yang sama.

11
 5. Uji renang

Uji renang dilakukan sebagai aktivitas fisik untuk memicu terjadinya

kelelahan.(11- 15) Pada uji renang akan dinilai kemampuan struggling
tikus. Definisi struggling adalah periode waktu dalam detik selama tikus
percobaan dalam keadaan berenang sekuat Herwana, Pudjiadi, Wahab,
dkk. Efek minuman stimulan terhadap kelelahan Universa Medicina
Vol.24 No.1 tenaga dengan kepala dan kedua tungkai depan berada di atas
permukaan air(10,12) selama 3 kali 5 menit periode pengamatan dengan
interval masa istirahat selama 15 menit.(10,12)

6. Kadar asam laktat

Sampel darah didapat dengan cara memotong sedikit ujung distal ekor
tikus. Sebanyak satu tetes darah diletakkan pada kaca objek dilakukan
pengukuran kadar asam laktat dengan menggunakan reagen kering.
Pengukuran kadar asam laktat dilakukan dua kali yaitu sebelum uji renang
untuk mendapatkan nilai awal kadar asam laktat dalam darah, dan segera
sesudah uji renang.

7. Analisis data
Data dianalisis secara statistic menggunakan uji-t berpasangan (paired
ttest)
8. Hasil Penelitian
Pemberian stimulan pada tikus dapat meningkatkan kemampuan pada
tikus
Isu penting dengan desain cross-over
1. Masalah efek order, di mana urutan perawatan dikelola dapat
mempengaruhi hasilnya. Sebuah contoh mungkin obat dengan
banyak efek samping yang diberikan pertama kali membuat pasien
yang memakai kedua, obat yang lebih berbahaya, lebih sensitif
terhadap efek buruk.
2. Masalah carry-over antara perawatan. Dalam prakteknya carry-over
dapat ditangani dengan menggunakan periode wash-out antara

12
 perlakuan, atau dengan melakukan pengamatan yang cukup
kemudian setelah dimulainya masa pengobatan yang efek carry-
over diminimalkan.
Berikut adalah contoh jurnal terindex dan atau tereputasi dengan desain
studi case crossover:

13
 BAB III
PENUTUP

3.1 KESIMPULAN

Rancangan silang/cross-over design adalah rancangan uji klinik

untuk memperbandingkan hasil dua macam pengobatan yang diberikan
kepada kelompok pasien yang sama, tetapi pada periode yang berbeda.
Pada bentuk ini setiap kelompok menerima kedua perlakuan secara
bergantian setelah satu periode tertentu yang disebut dengan periode
istirahat (wash out period). Periode istirahat adalah interval waktu tertentu
untuk menghilangkan pengaruh perlakuan pertama sehingga sewaktu
subyek masuk dalam perlakuan kedua seolah-olah ia adalah subyek baru.
Uji klinik dengan rancangan silang ini hanya dapat dilakukan untuk
penyakit kronis yang non-fatal. Rancangan silang menjamin perbandingan
perlakuan yang lebih tepat karena keanaka-ragaman antar individu dapat
dikendalikan. Masing-masing subyek dibandingkan dengan dirinya sendiri
di antara fase-fase uji klinis yang berbeda. Rancangan silang hanya cocok
digunakan untuk penyakit-penyakit yang bersifat kronik stabil dengan
kemungkinan kekambuhan yang tinggi dan ketergantungan terhadap obat
juga besar.

3.2 SARAN

Karena desain studi cross-over merupakan rancangan yang

digunakan untuk membandingkan dua hasil pengobatan maka disaran kan
bahwa uji ini dilakukan pada penelitian yang bersifat klinik saja dan lebih
cocok digunakan pada penyakit-penyakit yang bersifat kronis atau
penyakit yang bersifat menahun seperti kanker dan penyakit kronis lainnya
dengan kemungkinan kekambuhan yang tinggi dan tingkat ketergantungan
pada obat yang besar.

14
 DAFTAR PUSTAKA

Harlan, Johan dan Rita Sutjiati Johan. 2018. Metode Penelitian Kesehatan. Jakarta
: Penerbit Gunadarma.

Hasianna, Syeba Dinda. 2015. Desain Studi Epidemiologi dalam

https://www.academia.edu/12376971/Desain_Studi_Eksperimental.
Diunduh 05 September 2019.

Siswosudarmo, Risanto. 2016. Uji Klinik Secara Random (UKR) dalam

http://obgin-ugm.com/wp-content/uploads/2017/01/RCT-Rev-Sep-2016.pdf.
Diunduh. 03 September 2019.

15