SKENARIO 2

(Bengkak dan Kemerahan)

Seorang perempuan berusia 45 tahun dirawat di ruang bedah dengan keluhan nyeri pada
tungkak kanan bawah. Hasil pengkajian diperoleh nyeri skala 7 dan terdapat bengkak dan
kemerahan pada tungkai tersebut. Tungkai kanan bawah bisa digerakan tetapi tidak dapat
melawan gravitasi. Klien juga mengeluh lemah dan kurang nafsu makan. TD : 130/80
mmHg, N : 90 x/menit, Pernapasan : 22 x/menit dan Suhu : 38,50C. X-ray : tampak lesi
periosteal pada 1/3 proximal os tibia dextra. CRP ; 15 mg/L. LED : 25mm. Leukosit : 16.000
mcL

A. KLARIFIKASI ISTILAH-ISTILAH PENTING

1. Nyeri
Nyeri adalah hasil rangsangan yang berebihan pada reseptor. Setiap
rangsangan sensori punya potensi untuk menimbulkan nyeri jika intensitasnya
cukup kuat.
Skala nyeri :
a) Skala nyeri 1-3(nyeri ringan) nyeri yang masih bisa ditahan
dan tidak mengganggu pola aktivitas sipenderita.
b) Skala nyeri 4-6 (nyeri sedang) nyeri sedikit kuat sehinga dapat
mengganggu pola aktivitas penderira.
c) Skala nyeri 7-10 (nyeri berat) nyeri yang sangat kuat
sehingga memerlukan therapy medis dan tidak dapat
melakukan pola aktivitas mandiri. (Saifullah, 2015).
2. Bengkak dan Kemerahan
Bengkak adalah pembesaran atau protuberansi pada tubuh, termasuk tumor.
Bengkak merupakan salah satu dari lima ciri utama pada peradangan, bersama dengan
rasa sakit, panas, warna kemerahan, dan disfungsi. Menurut penyebabnya, bengkak
dapat bersifat kongenital, traumatik, radang, neoplastik, dan lain-lain. (Wikipedia,
2021)
Kemerahan merupakan BELUM ADA PENGERTIAN KEMERAHAN
3. Lemah dan Kurang nafsu makan
Lemah adalah BELUM ADA PENGERTIAN LEMAH
Gejala nafsu makan yang buruk atau kehilangan/kurang nafsu makan dalam istilah
medis dikenal sebagai anoreksia. Ketika kehilangan nafsu makan, seseorang mungkin
akan juga memiliki gejala terkait, seperti penurunan berat badan atau kekurangan gizi.
(Kompas.com, 2020)
4. Tekanan darah
Adalah ukuran seberapa kuatnya jantung memompa darah ke seluruh
tubuh anda. Agar kinerja maksimal, anda harus memiliki tekanan darag yang
normal. Normalnya tekanan darah adalah sebagai beriku: normalnya tekanan
darah 90/60 mmHg hingga 120/80 mmHg (Dermawan,2012).
 5. Frekuensi nadi
Denyut nadi adalah suatu gelombang yang teraba pada arteri bila darah
dipompa keluar jantung. Denyut ini mudah dirabah disuatu tempat dimana ada
arteri melintas (Sandi, 2016)
6. Frekuensi napas
Pernapasan (atau ventilasi) adalah proses menggerakkan udara masuk dan
keluar dari paru-paru untuk memfasilitasi pertukaran gas dengan lingkungan
internal tubuh, terutama dengan memasukkan oksigen dan membuang karbon
dioksida. Pernapasan normal pada dewasan 16-20 x/menit (Khasanah, 2019).
7. Suhu tubuh
Suhu tubuh adalah suatu keadaan kulit dimana dapat diukur dengan
menggunakan thermometer yang dapat di bagi beberapa standar penilaian
suhu, antara lain : normal, hipertermi, hipotermi, dan febris. Suhu tubuh
manusia cenderung berfluktuasi setiap saat. Banyak faktor yang dapat
menyebabkan fluktuasi suhu tubuh. Untuk mempertahankan suhu tubuh
manusia dalam keadaan konstan, diperlukan regulasi suhu tubuh. Titik
tetap tubuh dipertahankan agar suhu tubuh inti konstan pada 37°C.
(Pramadi,2017).
8. X-ray
X-Ray dalam dunia medis, merupakan pemeriksaan penunjang menggunakan
mesin X-Ray. Dari foto ini tentu menghasilkan sebuah gambar dua dimensi serta akan
tampak warna-warna yang berbeda pada setiap jenis benda yang terdapat di dalamnya.
(Kompas.com, 2020)
9. Lesi
Lesi merupakan istilah medis untuk merujuk pada keadaan jaringan yang
abnormal pada tubuh. (Kompas.com, 2020)
10. CPR
BELUM ADA PENGERTIAN
11. LED
BELUM ADA PENGERTIAN
12. Leukosit
Leukosit adalah sel darah putih yang berperan melindungi tubuh dari infeksi
penyebab penyakit. Saat penyebab penyakit atau infeksi terjadi, tubuh akan
merespons, salah satunya dengan cara peningkatan produksi sel darah putih. Jumlah
leukoosit normal adalah pada bayi yang baru lahir : 9.400 - 34.000. Balita (3-5
tahun) : 4.000 - 12.000. Remaja (12-15 tahun): 3.500 - 9.000. Dewasa (15 tahun ke
atas) : 3.500 - 10.500. (Halodoc, 2020)

B. KATA/ PROBLEM KUNCI

1. Nyeri
2. Bengkak dan Kemerahan
3. Lemah dan Kurang nafsu makan
2
4. Tekanan darah
5. Nadi
6. Pernapasan
7. Suhu tubuh
8. X-ray
9. Lesi
10. CPR
11. LED
12. Leukosit
C. MIND MAP (BELUM ADA)
 Tabel Ceklis
(BELUM ADA)
D. PERTANYAAN-PERTANYAAN PENTING
(BELUM ADA)
E. JAWABAN PERTANYAAN
(BELUM ADA)
F. TUJUAN PEMBELAJARAN SELANJUTNYA
1) Di harapkan bisa mengerti dan mendalami masalah sistem Muskuloskeletal.
2) Diharapkan bisa menganalisa penyakit yang terdapat pada kasus diatas.
3) Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosa dari kasus diatas.
4) Untuk mengetahui apakah penatalaksanaan lanjutan dari kasus diatas.

G. INFORMASI TAMBAHAN
(BELUM ADA)

H. KLARIFIKASI INFORMASI
(BELUM ADA)

I. ANALISA DAN SINTESIS INFORMASI

(BELUM ADA)

67
J. LAPORAN DISKUSI
(BELUM ADA)
 BAB II
KONSEP KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
Nama :    Tidak Terkaji
Jenis Kelamin               :    Perempuan            
Umur                            :    45 tahun
Agama                          :  Tidak Terkaji
Suku/bangsa                 :    Tidak Terkaji
Pendidikan                   :    Tidak Terkaji
Pekerjaan                       :    Tidak Terkaji
Alamat                         :    Tidak Terkaji
b. Penanggung Jawab
Nama                            :    Tidak Terkaji   
Umur                            :    Tidak Terkaji
Jenis Kelamin               :    Tidak Terkaji
Agama                          :    Tidak Terkaji
Pekerjaan : Tidak Terkaji
Alamat : Tidak Terkaji
Tanggal masuk : Tidak Terkaji
Tanggal pengkajian : Tidak Terkaji
1. Riwayat kesehatan
a. Kesehatan sekarang
1) Keluhan utama : Keluhan nyeri pada tungkai kanan bawah dengan
skala nyeri 7 dan terdapat bengkak dan kemerahan
pada tungkai tersebut. Tungkai kanan bawah bisa
digerakkan tapi tidak bisa melawan gravitasi.
b. Keluhan menyertai : Mengeluh lemah dan kurang nafsu makan
c. Riwayat kesehatan dahulu : Tidak Terkaji
2. Pola aktivitas fisik sehari-hari
a. Nutrisi : Tidak Terkaji
b. Eliminasi : Tidak Terkaji
 c. Istirahat dan Tidur : Tidak Terkaji
d. Aktifitas Fisik : Tidak Terkaji
e. Personal Hygiene : Tidak Terkaji
3. Data psikososial
a. Status Emosi : Tidak Terkaji
b. Konsep Diri : Tidak Terkaji
c. Interaksi Sosial : Tidak Terkaji
4. Pengkajian fisik
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Tidak Terkaji
c. Tanda vital :
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 90 x/mnt
Respirasi : 22 x/mnt
Suhu tubuh : 38,50℃
d. Kepala : Tidak Terkaji
e. Leher : Tidak Terkaji
f. Dada dan Thorak :
Inpeksi : Tidak Terkaji
Palpasi : Tidak Terkaji
Perkusi : Tidak Terkaji
Auskultasi : Tidak Terkaji
g. Abdomen : Tidak Terkaji
h. Ekstremitas : Tungkai kanan bawah bisa digerakka tapi tidak bisa
melawan gravitasi
i. Genetalia : Tidak Terkaji
5. Pemeriksaan penunjang
a. EKG : Tidak Terkaji
B. TABEL PES
DATA DATA SUBJEKTIF& DIAGNOSA
NO ETIOLOGI
DATA OBJEKTIF KEPERAWATAN
Data Subjektif : (BELUM ADA) Nyeri Akut
1.
 Klien mengeluh nyeri pada
tungkai kanan bawah
Data Objektif :
 Skala nyeri : 7
 Terdapat bengkak dan
kemerahan
Data Subjekif : Gangguan Mobilitas
2.
 Mengeluh tungkai kanan bawah Fisik
bisa digerakkan tapi sulit
melawan gravitasi
Data Objektif :
-
Data Subjekif : Hipertermi
3.
-
Data Objektif :
SB : 38,50O C
Data Subjekif : Resiko Defisit
4.
 Mengeluh kurang nafsu makan Nutrisi
 Mengeluh lemah
Data Objektif :
-
Data Subjekif : Resiko Infeksi
5.
-
Data Objektif :
 Tampak lesi periosteal pada 1/3
proximal os tibia dextra
 Leukosit : 16.000 mcL
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BELUM TERSUSUN PRIORITAS DX)
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d klien mengeluh nyeri pada tungkai kanan
bawah, skala nyeri 7 dan terdapat bengkak serta kemerahan.
2. Gangguan mobilitas fisik b.d (BELUM ADA B.D) d.d klien mengeluh tungkai
kanan bawah bias digerakkan tapi sulit melawan gravitasi.
3. Hipertermi b.d proses penyakit d.d suhu badan meningkat, yaitu 38,50o C
4. Resiko defisit nutrisi d.d factor psikologis
5. Resiko infeksi d.d (BELUM ADA D.D)
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan Dan
Diagnosa Keperawatan Intervesi Keperawatan
NO. Kriteria Hasil
(PPNI T. P., 2017) (PPNI T. P., 2018)
(PPNI T. P., 2019)
Nyeri Akut (D.0077) Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri (l.08238)
1. Kategori : Psikologis (L.08066) Definisi :
Subkategori : Nyeri dan Definisi : Mengidentifikasi dan
Kenyamanan Pengalaman sensosrik mengelola pengalaman
Definisi : Pengalaman atau emosional yang sensorik atau emosional yang
sensorik atau emosional berkaitan dengan berkaitan dengan kerusakan
yang berkaitan dengan kerusakan jaringan jaringan atau fungsional dan
kerusakan jaringan actual actual atau fungsional, onset mendadak atau lambat
atau fungsional, dengan dengan onset dan berintensitas ringan hingga
onset mendadak atau mendadak atau lambat berat dan konstan.
lambat dan berintensitas dan berintensitas Observasi :
ringan hingga berat yang ringan hingga berat 1. Identifikasi lokasi,
berlangsung kurang dari 3 dan konstan karakteristik, durasi,
bulan. Kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas
Penyebab : Setelah dilakukan nyeri
1. Agen pencedera intervensi keperawatan 2. Identifikasi skala nyeri
fisiologis selama 3 x 24 jam 3. Monitor efek samping
2. Agen pencedera maka Status penggunaan analgetik
kimiawi Kenyamanan Terapeutik :
3. Agen pencedera fisik Meningkat, dengan 1. Kontrol lingkungan yang
kriteriahasil: memperberat rasa nyeri (mis.
1. Keluhan nyeri Suhu rungan, pencahayaan,
menurun kebisingan)
2. Tekanan darah 2. Pertimbangkan jenis dan
membaik sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
 Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Gangguan Mobilitas Mobilitas Fisik BELUM TAU INTERVENSI
2. Fisik (0054) (L.09079) APA YANG MAU DIAMBIL
Kategori : Fisiologis Definisi :
Subkategori : Kemampuan dalam
Aktivitas/Istirahat gerakan fisik dari satu
Definisi : Keterbatasan atau lebih ekstremitas
dalam gerakan fisik dari secara mandiri
satu atau lebih ekstremitas Kriteria Hasil :
secara mandiri. Setelah dilakukan
Penyebab : intervensi keperawatan
1. Kerusakan integritas selama 3 x 24 jam
struktur tulang maka Mobilitas Fisik
2. Perubahan Meningkat, dengan
metabolisme kriteria hasil:
3. Ketidakbugaran fisik 1. Pergerakan
4. Penurunan kendali ekstremitas
otot meningkat
5. Penurunan masa otot 2. Kekuatan otot
6. Penurunan kekuatan meningkat
otot 3. Rentang gerak
7. Keterlambatan (ROM) meningkat
perkembangan 4. Nyeri menurun
8. Kekakuan sendi 5. Kelemahan fisik
9. Kontraktur menurun
10. Malnutrisi
11. Gangguan
musculoskeletal
12. Gangguan
neuromuskular
13. Indeks masa tubuh
diatas persentil ke-75
sesuai usia
14. Efek agen
farmakologis
15. Program pembatasan
 gerak
16. Nyeri
17. Kurang terpapar
informasi tentang
aktivitas fisik
18. Kecemasan
19. Gangguan kognitif
20. Keengganan
melakukan pergerakan
21. Gangguan
sensoripersepsi
Hipertermia (D.0130) Termoregulasi Manajemen Hipertermia
3. Kategori : Lingkungan (L.14134) (l.15506)
Subkategori : Keamanan Definisi : Definisi :
dan proteksi Pengaturan suhu Mengidentifikasi dan
Definisi: tubuh agar tetap mengelolah peningkatan suhu
Suhu tubuh meningkat di berada pada rentang tubuh akibat disfungsi
atas rentang normal normal termoregulasi.
tubuh. Kriteria hasil: Observasi :
Penyebab : Setelah dilakukan 1. Identifikasi penyebab
1. Dehidrasi intervensi hipertermia (mis.dehidrasi,
2. Terpapar lingkungan keperawatan selama 3 terpapar lingkungan panas,
panas x 24 jam maka penggunaan inkubator)
3. Proses penyakit Termoregulasi 2. Monitor suhu tubuh
4. Ketidaksesuaian Membaik, dengan Terapeutik :
pakaian dan suhu kriteria hasil: 1. Longgarkan atau lepaskan
lingkungan 1. Suhu tubuh pakaian
5. Peningkatan laju membaik 2. Berikan cairan oral
metabolisme 2. Suhu kulit 3. Lakukan pendinginan
6. Respon trauma membaik eksternal (mis.selimut
7. Aktivitas berlebihan hipotermia atau kompres
8. Penggunaan dingin pada dahi,
incubator leher,dada, abdomen,
aksila)
4. Hindari pemberian
antipiretik atau aspirin
Edukasi :
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
 Resiko Defisit Nutrisi Nafsu Makan Manajemen Nutrisi (I.03119)
(D.0032) (L.03024) Definisi :
Kategori : Fisiologis Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola
asupan nutrisi yang seimbang
Subkategori : Nutrisi dan Keinginan untuk
Observasi
Cairan makan 1. Identifikasi status nutrisi
Definisi: Kriteria hasil: 2. Identifikasi makanan yang
Beresiko mengalami Setelah dilakukan disukai
asupan nutrisi tidak cukup intervensi 3. Identifikasi kebutuhan
untuk memenuhi keperawatan selama 3 kalori dan jenis nutrisi
kebutuhan metabolisme. x 24 jam maka Nafsu 4. Monitor kalori dan asupan
makanan
Faktor Resiko : Makan Membaik,
5. Monitor berat badan
1. Ketdakmampuan dengan kriteria hasil: 6. Monitor hasil pemeriksaan
menelan makanan 1. Keinginan makan laboratorium
2. Ketidakmampuan membaik Terapeutik
4. mencerna makanan 1. Lakukan oral hygiene
3. Ketidakmampuan sebelum makan, jika perlu
mengabsorbsi 2. Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
makanan
sesuai
4. Peningkatan 3. Berikan makanan tinggi
kebutuhan serat untuk mencegah
metabolisme konstipasi
5. Faktor ekonomis Edukasi
6. Faktor psikologis 1. Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
Kolaborasi
1. Kolaborasikan dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu
Resiko Infeksi (D.0142) Tingkat Infeksi BELUM TAU INTERVENSI
5. Kategori : Lingkungan (L.14137) APA YANG MAU DIAMBIL
Subkategori : Keamanan Definisi :
dan proteksi Derajat infeksi
Definisi: berdasarkan observasi
Beresiko mengalami atau sumber informasi
peningkatan terserang Kriteria hasil:
organisme patogenik Setelah dilakukan
Faktor Resiko : intervensi
1. Penyakit kronis keperawatan selama 3
2. Efek prosedur invasif x 24 jam maka
3. Malnutrisi Tingkat Infeksi
4. Peningkatan paparan Menurun, dengan
organisme patogen kriteria hasil:
lingkungan 1. Kemerahan
 5. Ketidakadekuatan menurun
pertahanan tubuh 2. Nyeri menurun
primer 3. Bengkak
6. Ketidakadekuatan menurun
pertahanan tubuh 4. Kadar sel darah
sekunder putih membaik

E. IMPLEMENTASI
Pelaksanaan tindakan keperawatan (Implementasi Keperawatan) adalah pelaksanaan
tindakan yang telah ditentukan, dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara
optimal. Pelaksanaan tindakan keperawatan adalah implementasi keperawatan terhadap
pasien secara urut sesuai prioritas masalah yang sudah dibuat dalam rencana asuhan
keperawatan termasuk di dalamnya nomor urut dan waktu ditegakkannya suatu
pelaksanaan asuhan keperawatan (Basri, Utami & Mulyadi, 2020).

F. EVALUASI
Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan serta pengkajian ulang rencana
keperawatan. Evaluasi menilai respon pasien yang meliputi subjek, objek, pengkajian
kembali (assessment), rencana tindakan (planning) (Basri, Utami & Mulyadi, 2020).