Tata Naskah Baru 2022

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH TORA BELO
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO

KABUPATEN SIGI
2022
PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
Jl. Trans Palu - Palolo, Desa Sidera Kec. Sigi Kota Kode Pos 94364
Email : rsudsigi@gmail.com
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO

NOMOR :
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO
Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman

sistem administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan Rumah
Sakit Umum Daerah Tora Belo, perlu mengatur tata naskah di
lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo;
b. bahwa Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo
Nomor Tahun 2017 tentang Pedoman Umum Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo tidak sesuai lagi
dengan Peraturan Bupati Nomor 8 Tahun 2011 tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sigi dan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata Naskah di
Lingkungan Pemerintah Daerah, sehingga perlu disesuaikan kembali;
c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a dan huruf b
diatas, perlu ditetapkan Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit
Umum Daerah Tora Belo dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Tora Belo.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 147/MENKES/PER/I/2010
Tentang Perijinan Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 54 tahun 2009 tentang Tata
Naskah di Lingkungan Pemerintah Daerah;
4. Peraturan Gubernur Sulawesi Tengah Nomor 13 tahun 2011 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sulawesi
Tengah;
5. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo Nomor :
Tahun 2015 tentang Kebijakan Manajemen Komunikasi dan
Informasi.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo Kabupaten
Sigi tentang Pedoman Umum Tata Naskah Dinas di Lingkungan Rumah
Sakit Umum Daerah Tora Belo.
Kedua : Pedoman Umum Tata Naskah Dinas di lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Tora Belo digunakan sebagai acuan dalam tertib administrasi di
lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo.
Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Sidera
Pada Tanggal : 27 Juni 2022
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo,
dr. Trieko Stefanus Larope

LAMPIRAN
Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo

Nomor :
Tanggal :
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman umum tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Umum Daerah Tora
Belo. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Umum Daerah
Tora Belo adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata
naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan dan tata ruang perkantoran.
Tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo sebagai salah
satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik
dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo
sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan
tugas Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo secara berdaya guna dan berhasil guna.
Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Tora Belo sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di Lingkungan Rumah
Sakit Umum Daerah Tora Belo.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di Lingkungan
Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya
guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Rumah Sakit Umum Daerah
Tora Belo.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata
naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Tora Belo yang efisien dan efektif;
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum dan
unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,
tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat
dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan
distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Tora Belo meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah,
serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah
(tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo,
secara vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo dengan pihak lain di luar lingkungan
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
1) Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi.
a. PERATURAN DIREKTUR;
Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo adalah naskah yang
berbentuk peraturan, yang mengatur urusan Rumah Sakit Umum Daerah Tora
Belo untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan
peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu
dalam lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo.
b. KEPUTUSAN DIREKTUR;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya : penetapan
organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan
organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.
c. INSTRUKSI DIREKTUR;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan
kebijakan.
d. SURAT EDARAN DIREKTUR;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu,
bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan
mendesak.
e. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
f. PERJANJIAN
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2) Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang
yang tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta
keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum
memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan
penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh
pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas
setengah folio.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada
pegawai di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo.
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat
dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat di atas
kertas ukuran folio.
m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan
atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat
analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu
masalah.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan/penjelasan atau catatan
dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan
bahan pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan.
r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.
B. TATA CARA PENULISAN

1. Huruf naskah menggunakan Times New Roman ukuran 12 dengan isi naskah spasi
1,15. Kata kata judul pada sampul, judul bab menggunakan huruf ukuran 14 dan
ditebalkan (bolt) spasi 1 rata tengah. Sesudah judul sampul ditulis logo RS dan bagian
bawah ditulis nama rumah sakit disertai tahun pembuatan naskah (peraturan direktur
dan SPO)
2. Batas-batas pengetikan ditinjau dari tepi atas kertas diatur dengan jarak tepi atas 3 cm,
tepi bawah 2 cm, tepi kiri 3 cm dan tepi kanan 2 cm. Nomor halaman diletakkan pada
bagian tengah baris paling bawah dari halaman.
3. Subjudul, anak subjudul ditulis tebal mulai dari tepi kiri, 2 spasi dibawah baris
sebelumnya. Alinea baru pada setiap paragraf ditulis mulai dari ketukan ke-6 dari
batas tepi kiri.
4. Naskah dicetak diatas kertas HVS 80 gram A4 (21 x 29,7 cm), berwarna putih dengan
menggunakan tinta berwarna hitam pada satu muka (tidak bolak-balik). Bila mencetak
gambar, skema, foto dan peta dapat dicetak berwarna.
5. Naskah yang memakai sampul, sampul depan berwarna putih dilapisi plastik dan
belakang berwarna hijau kertas manila.
C. BENTUK
Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi.
1. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peratuan Direktur adalah sebagai berikut :
a. Kepala
1) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo kabupaten disebelah kiri dan
logo Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo disebelah kanan.
2) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris dengan huruf kapital.
3) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur
01/PER/DIR/RSTB/I/2022
Tahun penerbitan surat
Bulan Penerbitan Surat

Identitas Rumah Sakit
Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis surat
No. urut penerbitan surat berdasarkan

jenis
4) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
5) Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital.
6) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.
b. Pembukaan
1. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan ditengah margin
serta ditulis dengan huruf kapital.
2. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat belakang dan alasan
pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) dan diletakkan dibagian
kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsiderans Mengingat diletakkan dibagian kiri tegak lurus dengan
kata menimbang.
3. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan ditengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua;
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
c. Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabatyang menetapkan peraturan.
d. Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat
penandatangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menandatangani.
e. Penandatanganan
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Tora Belo dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris atau Kepala Bagian
Tata Usaha.
Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo berupa :
1. Pedoman
a. Pedoman Pengorganisasian
b. Pedoman Pelayanan
2. Panduan
3. Kebijakan
Format Naskah Peraturan Direktur

Jl. Poros Palu–Palolo Desa Sidera Kec. Sigi Kota Kode Pos 94364
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO
NOMOR : ...............................
TENTANG
.......................................................................................................
Menimbang : a. bahwa...........................................................................................
b. bahwa...........................................................................................
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang...........................................................................
2. Peraturan Pemerintah....................................................................
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : .............................................................................................................
KEDUA : .............................................................................................................
KETIGA : .............................................................................................................
Ditetapkan di : Sigi
Pada Tanggal:
Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo
Kabupaten Sigi
Nama Jelas
Nip.
b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1. Kepala
a) Kop naskah keputusan direktur terdiri atas gambar logo kabupaten
disebelah kiri dan logo Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo
disebelah kanan.
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keputusan Direktur
01/SK/DIR/RSTB/I/2022
Tahun penerbitan surat

Singkatan Direktur
No. urut penerbitan surat berdasarkan

jenis
d) No. urut penerbitan surat berdasarkan jenis Kata penghubung

tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2. Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris
di tengah dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan. Huruf awalkata menimbangditulis
dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan
diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangandan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut.
Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbangdan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.
3. Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
4. Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
5. Penandatanganan
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Tora Belo dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris
atau Kepala Bagian Tata Usaha.
Format Naskah Surat Keputusan

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO
NOMOR : ..........
TENTANG
.............................................................................................
Menimbang : a. bahwa...........................................................................................
b. bahwa...........................................................................................
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang...........................................................................
2. Peraturan Pemerintah....................................................................
3. dan seterusnya;
Memperhatikan : 1. ...........................................................................................
2. ...........................................................................................
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : ..........................................................................................................
KEDUA : ..........................................................................................................
KETIGA : ..........................................................................................................
Pada Tanggal:
Direktur
Kabupaten Sigi
Nama Jelas
Nip.
Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :

1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Umum
Daerah Tora Belo
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
dengan huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran surat instruksi
01/INS/DIR/RSTB/I/2022
Tahun Penerbitan Surat

Singkatan Direktur
Nomor urut penerbitan surat

berdasarkan jenis
d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulisdengan huruf
kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulissimetris ditengah
dengan huruf kapital, diakhiri dengan tandabaca koma.
a) Konsiderans
1.) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan.
2.) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang-undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi.
b) Diktum
1.) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua.
2.) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakkan
sesudah kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbangdan mengingat, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua.
3.) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi
ditujukan
4.) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dandiletakkan pada
bagian pinggir tegak lurus dengankata Kepada.
5.) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksiapa yang
harus dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi
dirumuskan dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata
PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf
kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata
Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi.
5) Penandatanganan
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Tora Belo dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
Format Naskah Instruksi

INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH TORA BELO
NOMOR : ..........
TENTANG
.............................................................................................
DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH TORA BELO
Dalam Rangka..........................................................................................................................
................................................................................................................................................
dengan ini mengintruksikan :
Kepada : 1. ................................................................................................
2. ...............................................................................................
3. Dst
Untuk :
KESATU : ...........................................................................................................
KEDUA : ...........................................................................................................
KETIGA : Dst
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Pada Tanggal:
Direktur
Kabupaten Sigi
Nama Jelas
Nip.
c. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagaiberikut :
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logoRumah Sakit
Umum Daerah Tora Belo.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Umum
Daerah Tora Belo, ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran denganhuruf kapital.
Penomoran surat edaran
01/SE/DIR/RSTB/I/2022

Singkatan Direktur

Nomor urut penerbitan surat
berdasarkan jenis
d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf

kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat:
a) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital
dan diakhiri dengan tanda baca koma;
b) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
c) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital;
d) Stempel Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo.
4) Penandatanganan
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Tora Belo dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
Format Naskah Surat Edaran

Tempat, Tanggal Bulan Tahun
Kepada
Yth. ....................................................
....................................................
SURAT EDARAN
NOMOR :
TENTANG
.......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Direktur
Kabupaten Sigi
Nama Jelas
Nip.
d. Standar Prosedur Operasional (SPO)
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai
berikut :
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo serta alamat Rumah Sakit
Umum Daerah Tora Belo di bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan dibawah logo
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis denganhuruf
kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan
secara simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen
01/SPO/LAB/RSTB/I/2012
Tahun Dikeluarkan
Bulan Dikeluarkan
Unit Yang Bertanggung Jawab
Kode Jenis Dokumen
Nomor Urut Dokumen
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan
halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.
Format Naskah Standar Prosedur Operasional
.............JUDUL SPO.......................................................
Jl. Poros Palu Palolo

Desa Sidera Kec. Sigi Kota
Kode Pos 94364 No. Dokumen No. Revisi Halaman
Ditetapkan
Direktur
STANDAR Kabupaten Sigi
PROSEDUR Tanggal Tertib
OPERASIONAL
Nama Jelas
Nip.
PENGERTIAN .....................................................................................................
TUJUAN .....................................................................................................
KEBIJAKAN .....................................................................................................
PROSEDUR .....................................................................................................
UNIT TERKAIT .....................................................................................................

e. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut:
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah
dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak
yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal–pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi-sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tanda tangan).
Format Naskah Perjanjian

SURAT PERJANJIAN
NOMOR : ...../...../...../.....
TENTANG
.................................................................................................................................................
Pada hari ...................., Tanggal ....................., Bulan ................, dan Tahun ...............,
bertempat di .................., kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. .................................................................... PIHAK KE I
2. .................................................................... PIHAK KE II
Pasal.....
..................................................................................................................................................
....................................................... (isi perjanjian)
Pasal.....
..................................................................................................................................................
..........................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut di atas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
Materai
Nama Jelas Nama Jelas

NIP. NIP.
SAKSI – SAKSI :
1. .................. : (tanda tangan)
2. .................. : (tanda tangan)
3. dst
Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut :
1. Kepala
a. Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah
Tora Belo;
b. Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c. Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
01/UM/RSTB/I/2022
Singkatan Untuk Jenis

Surat
Nomor Urut Penerbitan

Surat Berdasarkan Jenis
d. Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di samping kanan kata

Lampiran.
2. Batang tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a. nama jabatan;
b. tanda tangan;
c. nama lengkap;
d. stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e. tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan
Format Naskah Biasa

Sigi, Tanggal Bulan Tahun
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. ............................
Perihal : ...........................
di –
...............................
.......................................................................................................................................
.............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............................................................................................................................
Direktur
Kabupaten Sigi
Nama Jelas
Nip.
Tembusan :
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut :
i. Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Umum Daerah
Tora Belo.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan
01/KET/RSTB/I/2022

Singkatan Untuk Jenis
Surat
Nomor Urut Penerbitan
Surat Berdasarkan Jenis
ii. Batang tubuh

Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkan keterangan.
iii. Kaki
a) Tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.
Format Surat Keterangan
SURAT KETERANGAN
NOMOR :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...........................................
NIP : …………………………..
Pangkat / Gol. : …………………………..
Jabatan : ...........................................
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ...........................................
NIP : ...........................................
Pangkat : ...........................................
Jabatan : ...........................................
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan …………………………………….
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sigi, Tanggal Bulan Tahun

Direktur
Kabupaten Sigi
Nama Jelas
Nip.
c. Surat Perintah
i. Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah
Tora Belo.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
ii. Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf
kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada ditepi kiri,
serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah
kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
iii. Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awalkapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat
disebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
d) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
e) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas
kolom nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan
atau masa berlakunya berakhir.
Format Naskah Surat Perintah

SURAT PERINTAH
NOMOR :
Nama (yang memberikan perintah) : .................................................................

Jabatan : .................................................................
MEMERINTAHKAN
Kepada :
a. Nama : ...................................................................
b. Jabatan : ..................................................................
Untuk :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.............
Pada Tanggal :
Nama Jabatan
Nama Jelas
NIP
Tembusan :
1. .......................
2. ........................
d. Surat Cuti/ Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut :
i. Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan
tahunberisi frasa Permohonan Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis
permohonancuti/izin ditujukan.
ii. Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut :
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan
dikeluarkannyasurat izin ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada
saatcuti/izin.
iii. Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui
dan mengetahui permohonan cuti/izin .
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa
cutiyang masih ada.
Format Naskah Surat Cuti

Jl. Poros Palu – Palolo. Desa Sidera Kec. Sigi Kota Kode Pos 94364
Sidera ...........................
Perihal : Permohonan cuti Kepada Yth.

Direktur Rumah Sakit Daerah Tora Belo
Provinsi Sulawesi Tengah
Melalui............................
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................
NIP : ...................................................
Pangkat/ Gol. Ruang : ...................................................
Jabatan : ...................................................
Unit Kerja : ...................................................
Dengan ini mengajukan permintaan cuti ...................... untuk tahun .......................
Selama ................. ( .................. ) hari kerja, terhitung mulai tanggal, ................... Sampai
dengan .............................. selama menjalankan cuti ................................. alamat saya di
......................................................................
Demikian Permintaan Cuti ................................. ini saya buat dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
Nama Jelas
NIP.
Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pertimbangan Atasan Langsung

Cuti Yang Diambil Dalam Tahun ........
Pegawai Yang Bersangkutan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin/ hamil
5. Cuti Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain
Format Naskah Surat Izin

Sigi ..........................
Perihal : Permohonan Izin Kepada Yth.
.....................................
di -
Tempat
Dengan Hormat,
Dengan ini saya mengajukan izin selama ........................ hari kerja terhitung mulai tanggal
....................... sampai dengan tanggal ......................... untuk keperluan .............................
Demikian Permohonan Izin ini saya ajukan atas pertimbangan dan kebijaksanaannya saya
ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Nama Jelas
NIP.
e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut :
i. Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah
Tora Belo.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital
ii. Batang tubuh
Batang tubuh memuat materi yang dikuasakan
iii. Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan
penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan :
1) Penerima kuasa terletak disebelah kanan dan pemberi kuasa
terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
Format Naskah Surat Kuasa

SURAT KUASA
NOMOR .......................
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Berkedudukan:
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA
Dengan ini memberikan kuasa substitusi kepada :
Nama :
Jabatan :
Berkedudukan :
Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
KHUSUS
Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa selaku ..........................
dalam..............................................
Untuk itu penerima kuasa baik bersama-sama atau sendiri-sendiri berhak dan
melakukan tindakan-tindakan yang dipandang perlu untuk……………..
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Sigi, Tanggal, Bulan dan Tahun

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA
Nama Nama
NIP NIP
f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut :
i. Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Umum
Daerah Tora Belo.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis disebelah
kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis disebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
ii. Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari/ tanggal, pukul, tempat, dan
acara, serta kalimat Penutup.
iii. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan disebelah kiri bawah.
Format Naskah Undangan

Sigi, Tanggal-Bulan dan Tahun
Nomor : ............................... Kepada

Sifat : ............................... Yth...................................
Lampiran : ............................... ...................................
Hal : Undangan di –
..........................
.................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Hari : ...................................................................
Tanggal : ...................................................................
Pukul : ...................................................................
Tempat : ...................................................................
Acara : ...................................................................
.................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ...............................
2. ...............................
g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut:
i. Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
ii. Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat
pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
iii. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
Format Surat Panggilan

Sigi, Tanggal Bulan dan Tahun
Nomor : ...............................
Sifat : ............................... Yth...................................
Lampiran : ............................... ...................................
Hal : Panggilan
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo, pada :
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Menghadap Kepada :
Alamat :
Untuk :
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
Jabatan,
Nama Jelas
h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut :
i. Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah
Tora Belo;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis disebelah kiri;
ii. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
iii. Kaki
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
Format Naskah Memorandum

MEMORANDUM
Dari :........................,................................................................................
Kepada :.........................................................................................................
Isi : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Tempat, Tangga Bulan Tahun
Jabatan
Nama
Pangkat
NIP
i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut :
i. Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah Tora
Belo
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah tentang.
ii. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek
targetpengumuman.
iii. Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf
awalkapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
Format Naskah Pengumuman

P ENGUMUM AN
NOMOR : ..............
TENTANG
................................................................................
................................................................................
.....................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Jabatan
Nama
Pangkat
NIP.
j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut :
i. Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan
hurufkapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal
penyusunanlaporan, tanggal penyusunan
ii. Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan,
ruanglingkup, dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain
yangperlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan
pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan
terima kasih.
Format Laporan

LAPORAN
Kepada :
Dari :
Tembusan :
Tanggal :
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal :
I. Pendahuluan.
A. Umum/ latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan.
III. Hasil yang dicapai.
IV. Kesimpulan dan Saran.
V. Penutup.
Dibuat di :
Pada tanggal :
Jabatan
Nama Jelas
NIP.
k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut:
i. Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Umum
Daerah Tora Belo.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis disebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis disebelah kiri sejajar dengan tempat
dantanggal pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital
diletakkanditengah margin.
ii. Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
iii. Kaki (disebelah kanan pengirim)
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
iv. Kaki
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas
pengirim. Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat
pengantar dibuat rangkapdua, lembar pertama untuk penerima, dan
lembar kedua untukpengirim.
Format Surat Pengantar

Yth. ...................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR :...................
No. Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima Tanggal .....................................
Penerima Pengirim
Jabatan Nama Jabatan,
Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP NIP
l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
i. Tanggal diterimanya surat;
ii. Diteruskan kepada;
iii. Catatan.
iv. Paraf atasan

Jl. Poros Palu – Palolo, Desa Sidera Kec. Sigi kota Kode Pos 94364
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl. :
No. Surat : No. Agenda :
Tgl. Surat : Sifat :
Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr. : Dengan hormat harap :
....................................................... Tanggapan dan Saran
....................................................... Proses lebih lanjut
...................................................... Koordinasi/konfirmasikan
Dan Seterusnya ......................... ......... ...................................................
...................................................
Catatan :
.DIREKTUR RSUD.TORA BELO
Nama
Nip
Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut:
v. Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah
Tora Belo.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
vi. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti
dengan tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan; Kalimat penutup dengan frasa
Demikian berita acara ini dibuat Untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
vii. Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan/ instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada
bagiantengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda
tangan.
Format Berita Acara
RSUD TORA BELO
BERITA ACARA
………………………………………………
NOMOR:………………..
Pada hari ini tanggal…..bulan….tahun….kami masing-masing :

1. a. Nama :
b. Jabatan :
c. Kedudukan :
Yang selanjutnya disebut Pihak Pertama
2. a. Nama :
b. Jabatan :
c. Kedudukan :
Yang selanjutnya disebut Pihak Kedua
.................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Dibuat di.........................
Pihak Kedua Pihak Pertama

Nama Jabatan,
Tanda tangan Tanda tangan
Nama Nama
Mengetahui/Mengesahkan
Tanda Tangan
Nama
Pangkat
NIP
m. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut :
i. Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan
uraian singkat permasalahan.
ii. Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan
jelastentang permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan
datayang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang
dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian pada masa
yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang
merupakanlandasan analisis dan pemecahan
permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta
terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan
serta keuntungan dan kerugian, pemecahan atau cara bertindak
yang mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan
pilihancara bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang
disarankanuntuk mengatasi permasalahan/persoalan yang
dihadapi.
iii. Kaki
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap
d) tembusan.
Format Naskah Telaah Staf

TELAAHAN STAF
Kepada : ..............................
Dari : ..............................
Tanggal : ..............................
Nomor : ..............................
Lampiran : ..............................
Hal : ..............................
I. Pokok Persoalan
II. Pra anggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
n. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
i. Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi
naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama/ Judul Rekomendasi.
ii. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
iii. Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
Format Naskah Rekomendasi

REKOMENDASI
NOMOR :
a. Dasar :……………………………………………………………………..
b. Menimbang :……………………………………………………………………..
Direktur RSUD Tora Belo memberikan rekomendasi kepada :
a. Nama/Objek :…………………………………………………………......
b. Jabatan/Tempat/Identitas :……………………………………………………………...
Untuk :.......................................................................................................................
........................................................................................................................
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
NAMA JABATAN
Nama
Pangkat
NIP
o. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
i. Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar
naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan
Daftar Hadir sebelah kiri.
ii. Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
Format Daftar Hadir

DAFTAR HADIR
Hari/ Tanggal :
Tempat :
Acara :
No. Nama Pangkat/Golongan Tanda Tangan

Ket
Nama Jabatan,
Nama
Pangkat
NIP
p. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas :
i. Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
ii. Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti,
namapeserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
iii. Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH
RUMAH SAKIT TORA BELO
A. Penyusunan naskah regulasi di lingkungan Rumah Sakit Tora Belo harus memperhatikan beberapa
hal, yaitu sebagai berikut :
1. Pedoman/Panduan
Pengetikan pedoman dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen pedoman oleh Direktur Rumah Sakit Tora Beloa dengan dibuat
menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 70 gram berlogo Rumah Sakit Tora Belo.
b. Isi panduan menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 70 gram.
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 3 ; 2 ; 3 ; 2 cm atau 0,84 ; 0,78 ;
0,84 ; 0,78 inchi.
d. Jenis huruf yang digunakan adalah Times New Roman dengan ukuran 12 dan lebar spasi
sebesar 1,15 spasi.
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan judul dokumen
maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
f. Penulisan nomor halaman di tengah bawah.
2. Standar Prosedur Operasional

a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 - 80 gram
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 12 dan lebar spasi
sebesar 1 spasi dan untuk penulisan judul SPO adalah menggunakan huruf kapital (Bold).
B. Penyusunan naskah dalam bentuk surat di lingkungan Rumah Sakit Tora Belo harus
memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus dilaksanakan secara

cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan metode yang
paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika
dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya
mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan prosedur surat menyurat
harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang berlaku di
Rumah Sakit Tora Belo dan segera dikirim setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan, dinyatakan
dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas
hanya untuk kebutuhan sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang secara
fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang berwenang,
dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan pengelolaan
arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran hanya
disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
8. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi, sangat erat
hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Tora Belo. Jika disiarkan
secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan membahayakan keamanan
dan keselamatan Rumah Sakit Tora Belo.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat dengan keamanan
dan keselamatan Rumah Sakit Tora Belo. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke
tangan yang tidak berhak akan merugikan Rumah Sakit Tora Belo.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk dalam butir a
sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan kepada
yang tidak berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan pada hari yang sama
dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam; dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut yang diterima oleh bagian
pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.
10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia) harus dijaga
keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna merah
pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika surat tersebut dibuat salinan, cap tingkat
keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada surat asli.
11. Penggunaan Kertas Surat.
Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4 - 80 gram dan berlogo Rumah Sakit Tora Belo
atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan
dan dokumen pelaporan;
12. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
a. Isi panduan menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 70 gram.
b. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 3 ; 2 ; 3 ; 2 cm atau 0,84 ; 0,78 ;
0,84 ; 0,78 inchi.
c. Jenis huruf yang digunakan adalah Times New Roman dengan ukuran 12 dan lebar spasi
sebesar 1,15 spasi.
d. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan judul dokumen
maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
e. Penulisan nomor halaman di tengah bawah.
C. Penulisan data pribadi pada surat elektronik
1. Jenis huruf yang dipakai : Calibri.
2. Nama lengkap dan gelar dituliskan dengan ukuran 11 dan digelapkan (bold).
3. Jabatan dituliskan tepat dibawah nama lengkap menggunakan ukuran 9.
4. Dibawah nama dapat diberikan no telephon genggam.
5. Diberi jarak 1 paragraf dibawahnya sebelum nama RS dengan font 9 dan digelapkan (bold).
6. Dibawah nama RS disusul dengan alamat lengkap & kode pos juga menggunakan ukuran font
9.
7. Lalu kembali diberi jarak 1 paragraf untuk tulisan Ambulance & Emergency dengan font 9 dan
digelapkan (bold).
8. Dibawahnya disusul dengan telp utama RS & nomer ekstensi
9. Jarak 1 paragraf lagi lalu dituliskan website : www.royalprogress.com
10. Dan dilanjutkan dengan keterangan untuk mendapatkan “Info bulanan”.
11. Instalasi terkait : Seluruh Departemen.
D. Bentuk Stempel Rumah Sakit Tora Belo

Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Tora Belo terdiri dari 3 bentuk, yaitu :
Bentuk : 1) Logo Rumah Sakit Tora Belo yaitu berbentuk lingkaran dengan ukuran
diameter 12 cm.
2) Rumah Sakit Umum Daerah ditulis dengan ukuran huruf 11 dan jenis
huruf Arial; Tora Belo ditulis dengan ukuran huruf 12 dan jenis huruf
Arial
3) Kabupaten Sigi ditulis dengan ukuran huruf 11 dan jenis huruf Arial
dibagian bawah.
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna biru
Penerbitan : Bagian Sekretariat
Gambar
12
mm
E. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit Tora Belo
a. Direktur Rumah sakit Rumah Sakit Tora Belo menandatangani naskah di lingkungan Rumah
Sakit dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya memuat
kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi;
b. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Tora Belo sebagaimana dimaksud pada huruf a, ditujukan
untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal Rumah Sakit Tora Belo.
F. Pembubuhan paraf. Kertas A4 - 80 gr

Naskah di lingkungan Rumah Sakit Tora Belos sebelum ditandatangani oleh Direktur Rumah
sakit harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang untuk ikut bertanggung jawab karena
Alamat, nomor telepon,

tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yakni disebelah kanan nama yang
berwenang menandatangani naskah.
G. Penggunaan a.n, dan Plh.

Dalam hal Direktur Rumah sakit Rumah Sakit Tora Belo memberikan mandat penandatanganan
kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut :
a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil ) dipergunakan jika yang berwenang
menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat
atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada ditangan yang
memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya
tentang isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat;
b. Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi wewenangnya.
CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas nama)
1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit Tora Belo
Oleh Direktur Rumah sakit Rumah Sakit Tora Belo :DIREKTUR RUMAH SAKIT,
NAMA JELAS
2. Penggunaan “a.n.” :
a.n. DIREKTUR RUMAH SAKIT
NAMA JELAS
H. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah dinas.
Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah kekeliruan kecil,
misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu
naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa suatu
naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus dengan
naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah pejabat
yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi
kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat yang
menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.
BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH RUMAH SAKIT TORA BELO
A. TANGGUNG JAWAB
1. Direktur Rumah Sakit Tora Belo bertanggung jawab atas pengesahan dokumen internal,
2. Para Manajer bertanggung jawab atas kesesuaian dan kebenaran isi dokumen dan/atau
pengubahan dokumen,
3. Para Direktur Instalasi/Direktur Unit bertanggung jawab atas materi usulan pembuatan/atau
pengubahan dokumen,
4. Sekretariat bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan pelaksanaan pemusnahan
dokumen,
5. Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Rumah Sakit Tora Belo
bertanggung jawab atas pemeriksaan dan penilaian dokumen, pengidentifikasian, pemeriksaan
dokumen.
B. PENGESAHAN DOKUMEN
1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau dan dievaluasi jika telah
sesuai, ditandatangani dan dicantumkan tanggal efektifnya.
2. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen sesuai tabel berikut:
Level Jenis Dokumen Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Ditetapkan
Oleh
1 Keputusan Direktur Rumah sakit, Sekretariat Ketua Komite Direktur Rumah

Peraturan Direktur Rumah sakit, PMKP sakit RS
Instruksi Direktur Rumah sakit,
Surat Edaran Direktur Rumah
sakit.
2 Panduan, Pedoman, SPO dan Manajer terkait Ketua Komite Direktur Rumah
Formulir PMKP sakit RS
3 Perjanjian/MOU Manajer/Komite Direktur Rumah Direktur Rumah

AdHoc terkait sakit / Pemilik sakit/ Pemilik
RS RS
Khusus untuk dokumen Level 2 yang sudah berjalan, tidak perlu diganti formatnya sementara yang
baru harus mengikuti aturan.
IDENTIFIKASI DOKUMEN
1. Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang diterbitkan
untuk memudahkan mampu telusurnya. Identifikasi tiap-tiap dokumen selain judul
adalah dengan penomoran sebagai berikut :
Penomoran : AAA/BBB/CCC/DDD/EE/FF Kode
AAA Nomor urut dokumen
BBB Kode jenis dokumen
Peraturan Direktur Rumah PER

sakit
Keputusan Direktur Rumah SK

sakit
Instruksi Direktur Rumah I

sakit
Surat Edaran SE
Standar Prosedur SPO

Operasional
Formulir F
Umum UM
Keterangan KET
CCC Unit yang bertanggung

jawab terhadap dokumen
Direktur Rumah sakit DIR
IGD IGD
Farmasi FARM
Rekam Medis RM
Radiologi RAD
Gizi Gizi
Logistik Umum LU
Logistik Farmasi LF
IRNA IRNA
IRJ IRJ
ICU ICU
Kamar Operasi KO
Keuangan KEU
Customer Service CS
Pembelian PEMB
SDM SDM
Sekretariat SEKRE
Laboratorium LAB
Umum UM
DDD Identitas RS : RSTB
EE Bulan dikeluarkan
(angka)
FF Tahun dikeluarkan
(angka)
Contoh Keputusan XX/SK/DIR/RSTB/I/2013

Direktur Rumah
sakit
1. Khusus untuk Dokumen Perjanjian mengikuti penomoran dari RS
2. Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00”. Bila terjadi revisi / perubahan,
nomor revisi / perubahannya naik satu hitungan.
3. Dokumen yang berasal dari luar RS diidentifikasi dalam Daftar Induk Dokumen Eksternal
(F/PMKP/RSTB/01/05/2013) dan diberikan status pengendalian dokumen (Dokumen
Terkendali, Dokumen Tidak Terkendali, dan Kadaluarsa)
C. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN

1. Dokumen terdiri dari dokumen terkendali dan dokumen tidak terkendali. Penggandaannya
dilakukan dengan membubuhkan cap Master pada Cover/ Halaman depan dokumen asli.
2. Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer (soft copy) disimpan tersendiri untuk
dipergunakan apabila terjadi perubahan / revisi atas dokumen yang sudah disahkan.
3. Penggandaan dokumen terkendali dilakukan sebanyak jumlah penerimanya yang dituangkan
pada Formulir Daftar Distribusi Dokumen (F/PMKP/RSTB/03/05/2013).
4. Diberi cap / stempel berwarna Biru pada setiap halaman depannya/cover dengan tulisan
“DOKUMEN TERKENDALI”.
5. Untuk dokumen tidak terkendali, penggandaan dilakukan dengan persetujuan resmi Direktur
Rumah sakit. Pada halaman depan / cover dokumen tidak terkendali diberi cap / stempel
bertuliskan “DOKUMEN TIDAK TERKENDALI” berwarna biru.
6. Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain yang berkepentingan
dengan dokumen tersebut dengan persetujuan Direktur Rumah sakit.
7. Ketua PMKP bertanggung jawab dalam penerbitan dokumen internal dan selalu diperiksa
keabsahan, nomor, revisi dan jumlah halamannya.
8. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli / master dilakukan oleh SEKRETARIAT.
9. Semua dokumen asli dicatat di dalam dokumen Formulir Daftar Induk Dokumen Internal
(F/PMKP/RSTB/01/05/2013).
D. PEMELIHARAAN DOKUMEN
1. Ketua Komite PMKP secara berkala, 1 tahun sekali, mengidentifikasi kesesuaian semua
dokumen yang digunakan.
2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak berlaku, maka Ketua
Komite PMKP menarik dokumen tersebut, diberi cap TIDAK BERLAKU dan diganti dengan
dokumen yang sesuai dan mutakhir.
3. Ketua Komite PMKP menyerahkan dokumen yang sudah tidak berlaku ke Sekretariat untuk
penyimpanan atau pemusnahan sesuai dengan kategorinya.
E. PERUBAHAN DOKUMEN
1. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan dokumen internal
yang diperkirakan mengakibatkan penyimpangan/masalah terhadap kinerja .
2. Usulan diajukan kepada Komite PMKP, dengan menggunakan Formulir Permintaan
Perubahan Dokumen (F/PMKP/RSTB/06/05/2013).
3. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan alasan perubahan yang
disampaikan.
4. Untuk perubahan yang bersifat redaksional/ atau penambahan keterangan tanpa mengubah
substansi dan maksud daripada isi materi tidak dilakukan perubahan nomor revisi, hanya di
catat dalam Catatan Perubahan Dokumen.
5. Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait dengan menggunakan Formulir
Pengiriman dan Pengambilan Dokumen (F/PMKP/RSTB/04/05/2013) yang dilengkapi dengan
Formulir Catatan Perubahan Dokumen (F/PMKP/RSTB/07/05/2013).
6. Revisi dapat dilakukan sampai revisi 100, setelah itu dokumen harus diterbit ulang dan
kembali ke revisi 00.
7. Penomoran formulir yang direvisi dilakukan dengan menambahkan perubahan nomor revisi.
Contoh Revisi F/SEKRE/RSTB/04/05/2013 (Rev.01).
8. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen yang tidak berlaku
dikembalikan pada SEKRETARIAT.
9. Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen diberi cap / stempel
“KADALUARSA” berwarna biru dan tetap dipelihara untuk satu atau dua kali periode (5 – 10
tahun) perubahan sedangkan dokumen lama dokumen yang terkendali yang tersebar ditarik /
untuk dimusnahkan.
10. Khusus untuk dokumen eksternal yang dicap salinan terkendali, apabila mengalami
perubahan, Dokumen yang sudah mengalami perubahan ditarik, dipisahkan dan dimusnahkan
atau jika disimpan diberi identifikasi kadaluarsa.
F. PEMUSNAHAN DOKUMEN
1. Ketua Komite PMKP mengidentifikasi dan mengusukan pemusnahan dokumen yang tidak
berlaku dan disampaikan kepada Direktur Unit masing-masing melalui memo.
2. Ketua Komite PMKP menyampaikan usulan pemusnahan dokumen yang telah disetujui oleh
Direktur Unit masing-masing kepada Direktur Rumah sakit.
3. Atas perintah Direktur Rumah sakit, staf sekretariat melaksanakan pemusnahan dokumen dan
membuat berita acara pemusnahan dengan mengisi Formulir Berita Acara Pemusnahan
((F/PMKP/RSTB/09/05/2013) dengan melampirkan daftar dokumen yang dimusnahkan.
4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau dijadikan bubur
kertas, atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak dapat dikenali lagi.
5. Dokumen yang dimusnahkan direkam deengan menggunakan Daftar dokumen yang
Dimusnahkan (F/PMKP/RSTB/10/05/2013).
G. MONITORING DAN EVALUASI DOKUMEN PERJANJIAN

1. Dokumen Perjanjian di monitor masa berlakunya secara berkala untuk menjamin kontinuitas
pelayanan dengan menggunakan Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian
(F/PMKP/RSTB/08/05/2013).
2. Dokumen Perjanjian di evaluasi secara berkala (minimal 6 bulan 1 kali) oleh Manajer terkait
dan melaporkan kepada Direktur Rumah sakit RS. Hasil evaluasi di dokumentasikan oleh
Sekretariat dengan menggunakan Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian
(F/PMKP/RSTB/03/05/2013).
H. FORM YANG DIGUNAKAN

1. Formulir Daftar Induk Dokumen Internal (F/PMKP/RSTB/01/05/2013)
2. Formulir Daftar Induk Dokumen Eksternal (F/PMKP/RSTB/02/05/2013)
3. Formulir Daftar Distribusi Dokumen (F/PMKP/RSTB/03/05/2013)
4. Formulir Pengiriman dan Pengembalian Dokumen (F/PMKP/RSTB/04/05/2013)
5. Formulir Daftar Rekaman (F/PMKP/RSTB/05/05/2013)
6. Formulir Permintaan Perubahan Dokumen (F/PMKP/RSTB/06/05/2013)
7. Formulir Catatan Perubahan Dokumen (F/PMKP/RSTB/07/05/2013)
8. Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian (F/PMKP/RSTB/08/05/2013)
9. Formulir Berita Acara Pemusnahan (F/PMKP/RSTB/09/05/2013)
10. Formulir Daftar dokumen yang Dimusnahkan (F/PMKP/RSTB/10/05/2013)

Tata Naskah Baru 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Baru 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH TORA BELO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman

dr. Trieko Stefanus Larope

Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo

B. MAKSUD DAN TUJUAN

B. TATA CARA PENULISAN

Tahun penerbitan surat

Bulan Penerbitan Surat

Singkatan untuk jenis surat

No. urut penerbitan surat berdasarkan

PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO

Tahun penerbitan surat

Bulan Penerbitan Surat

Singkatan untuk jenis surat

No. urut penerbitan surat berdasarkan

d) No. urut penerbitan surat berdasarkan jenis Kata penghubung

PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO

Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :

Tahun Penerbitan Surat

Bulan Penerbitan Surat

Singkatan untuk jenis surat

Nomor urut penerbitan surat

d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH TORA BELO

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH TORA BELO

Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Tahun Penerbitan Surat

Bulan Penerbitan Surat

Singkatan untuk jenis surat

d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf

PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Identitas Rumah Sakit

Unit Yang Bertanggung Jawab

Kode Jenis Dokumen

Nomor Urut Dokumen

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

Jl. Poros Palu Palolo

UNIT TERKAIT .....................................................................................................

PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

Nama Jelas Nama Jelas

Tahun Penerbitan Surat

Bulan Penerbitan Surat

Identitas Rumah Sakit

Singkatan Untuk Jenis

Nomor Urut Penerbitan

d. Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di samping kanan kata

PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

Sigi, Tanggal Bulan Tahun

Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut :

Tahun Penerbitan Surat

ii. Batang tubuh

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dengan ini menerangkan bahwa :