Nama : Siti Asia

Usia : 45 thn

Diagnosa : Cronic Kidney Disease, stage 5

FORM ASUHAN GIZI

A. Assesment Gizi

DATA TERKAIT GIZI STANDAR PEMBANDING/ MASALAH/GAP

NILAI NORMAL

Antropometri :
BB : 50
TB : 157
IMT : 20,28 kg/m2 (Gizi Baik) IMT : 18,5-25

Biokimia :
Hb : 9,7 (R) Hb 11,4-15 NI.5.1 Peningkatan zat
gizi spesifik (protein)
Leukosit 17.040 (T) Leukosit 4,73-10,89 NC.2.2 Perubahan nilai
Trombosit: 258.000 (N) Trombosit 189-436 lab terkait gizi
MCV 82,3 (R) MCV 85-95
MCH 26 (R) MCH 28-32
MCHC 32 (R) MCHC 33-35
SGOT 18 (N) SGOT 0-32
SGPT 19 (N) SGPT 0-31
Ureum 32,1 (N) Ureum 12-33
Kreatinin 1,8 (T)  Kreatinin 0.50-0.90
GDS 152 (N) GDS <200
Klinis/Fisik:
Mual - NI.C.11.1 Prediksi asupan
Kembung - zat gizi inadekuat
Demam hilang timbul - NI.1.1 Peningkatan energi
Sesak - ekspenditur
Penurunan BB (Tdk
diketahui)
Dietary/Riwayat Gizi:
E : 31% 90-110% NI.2.1 Asupan oral
P : 26% 90-110% inadekuat
L : 17% 90-110%
KH : 29% 90-110%
Tidak minum susu
Riwayat Individu:
Perempuan
U : 45 thn
Diagnosis Ginjal sjk 2018
Ada maagh
B. Diagnosis Gizi

PROBLEM ETIOLOGI/AKAR MASALAH SIGN/SYMPTOM

NI.5.1 Peningkatan zat gizi Gangguan absorpsi/
spesifik (protein) metabolisme zat gizi karena
tindakan hemodialisa
NI.2.1 Asupan oral Kurang nya kemampuan untuk E :31%
inadekuat mengkonsumsi energi yg cukup P : 26%
karna mual dan kembung L : 17%
KH : 29%
Mual
Kembung

C. Intervensi Gizi

DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI GIZI

P NI.5.1 Peningkatan zat gizi Tujuan:
spesifik (protein) Untuk mencegah penurunan hb lebih lanjut
dan mengganti protein lose efek hemodialisa

E Gangguan absorpsi/ metabolisme Cara:

zat gizi karena tindakan ND. 1.2.3.2 Protein ditingkatkan
hemodialisa ND.1.2.9.3 Modifikasi vitamin B1
ND.1.2.9.2 Modifikasi vitamin C
ND.1.2.9.9 Modifikasi Asam folat
ND.1.2.9 Modifikasi jenis makanan
ND.2.1 Modifikasi porsi makanan
E.1.1 Tujuan edukasi gizi
C.1.1 Cognitive behavior theory
C.2.2 Penetapan tujuan
C.2.5 Dukungan social

S Target:
Hb 9,7 g/dL Hb 11,4-15
MCV 82,3 (R) MCV 85-95
MCH 26 (R) MCH 28-32
MCHC 32 (R) MCHC 33-35
D.
 DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI GIZI
P NI.2.1 Asupan oral inadekuat Tujuan:
Untuk memberikan asupan makanan sesuai
dengan kebutuhan gizi

E Kurang nya kemampuan untuk Cara:

mengkonsumsi energi yg cukup
karna mual dan kembung
ND.1.2.2.1Energi ditingkatkan
ND. 1.2.3.2 Protein ditingkatkan
ND. 1.2.5.1 Lemak ditingkatkan
ND. 1.2.4.2 Karbohidrat ditingkatkan
ND.1.2.9.3 Modifikasi vitamin B1
ND.1.2.9.2 Modifikasi vitamin C
ND.1.2.9.9 Modifikasi Asam folat
ND.1.2.7 Modifikasi Serat
ND.1.2.9 Modifikasi jenis makanan
ND.2.1 Modifikasi porsi makanan
E.1.1 Tujuan edukasi gizi
C.1.1 Cognitive behavior theory
C.2.2 Penetapan tujuan
C.2.5 Dukungan social
RC.1.5 Kolaborasi dengan provider lain

S Target:
E :31% 90 – 110%
P : 26% 90 – 110%
L : 17% 90 – 110%
KH : 29% 90 – 110%
Mual -
Kembung -

PRESKRIPSI DIET

 Jenis Diit : Diet Ginjal P = 40g

 Tujuan Diet :
Memberikan asupan zat gizi sesuai kebutuhan
Mencegah penurunan BB lebih lanjut
Mencegah penurunan Hb lebih lanjut

 Syarat Diet :
E = RMR = 10.W + 6,25.H – 5.A – 161
= 10.50 + 6,25.157 – 5.45 – 161 = 500+ 981,25 – 225 – 161
= 1.095,25 x 1,2 x 1,3 = 1.708,59 kkal
P = 0,8 x BB = 0,8 x 50 = 40 x 4 kal = 160kal
 L = 25% x 1708,59 /9 = 427,14/9 = 47g
KH = 1.708,59 – 160- 427,14 = 1.121,36 / 4 = 280g

 Bentuk : Nasi Biasa

 Route Diet : Oral
 Frekuensi makan : 3x makan utama 2x selingan
 Nilai Gizi :
E : 1.708,59
P : 40g
L : 47g
KH : 280g

EDUKASI GIZI/KONSELING GIZI

1. Tujuan :
Memberikan pemahaman tentang diet ginjal yang di jalani
2. Konten/Materi:
a. Kaitan gizi dan penyakit
b. Makanan yang di anjurkan
c. Makanan yang dibatasi

E. Monitoring Evaluasi

Parameter Target/Tujuan Capaian/Hasil Evaluasi Tindak Lanjut

Monitor
Antropometri
BB
Klinis/Fisik
Mual -
Kembung -
Demam hilang timbul -
Sesak -
-
Biokimia
Hb 11,4 -15
MCV 85-95
MCH 28-32
MCHC 33-35
Dietary/Riwayat Gizi
E 90 – 110%
P 90 – 110%
L 90 – 110%
KH 90 – 110%