FORMULIR HARIAN SURVEILANS INFEKSI RUMAH SAKIT

UNIT GIZI
RS PURI HUSADA

Orang 3 BULAN : TAHUN :

NO DATA TANGGAL
SURVEILANS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kepatuhan
petugas
menggunaka
n APD :
Ruang
Pencucian
- Celemek
- Sepatu
karet
- Sarung
tangan

Ruang
Persiapan
- Celemek
- Penutup
kepala
- Sarung
tangan
plastic

Ruang
pengolahan
- Celemek
- Penutup
kepala
- Masker
 Ruang
Penyajian
- Celemek
- Masker
2 Rectal Swap
petugas
penjamah
makanan

3 Desinfeksi
Ruangan

4 Ketersediaan
APD :
- Celemek
- Masker
- Sarung
tangan
plastic
- Sarung
tangan karet
- Penutup
kepala
- Sepatu
karet

5 Uji peralatan
makan

Sleman, ……………………………………………….
IPCN PJ Gizi