SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tyas Sieka Wardhani, A.Md.kep

NIP : 19890906 201101 2 007
Pangkat/golongan ruang : Penata Muda Tk. I / IIIb
Jabatan : Staf Puskesmas Konut
Instansi : Dinas Kesehatan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin
tingkat sedang atau berat berdasarkan Peraturan Perundang-undangan yang mengatur
tentang disiplin pegawai. Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan
dalam rangka permohonan izin belajar.

Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas informasi ini, saya
bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Konut, Nopember 2020

Mengetahui
Kepala Dinas kesehatan Yang Membuat Pernyataan,

dr. SURIA SIRI TYAS SIEKA WARDHANI, A.Md.Kep

PEMBINA UTAMA MUDA, IV/c NIP. 19890906 201101 2 007
NIP. 19690915 200212 1 008