Referat

CEREBRAL AND SPINAL CORD BLOOD FLOW &

CEREBROSPINAL FLUID

Oleh:

Nauval Togi Prasetyo, S.Ked. 04054822022187

Nanda Maharani Saqadifa, S.Ked. 04054822022154

Pembimbing:
dr. Nurmala Dewi Maharani, Sp.An

BAGIAN / KSM ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2020
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur hanya bagi Allah Subhana wa Ta’Ala, karena atas rahmat-Nya penulis
dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “CEREBRAL AND SPINAL CORD BLOOD
FLOW & CEREBROSPINAL FLUID” sebagai salah satu tugas dalam kepaniteraan klinik di
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang.
Penulis ingin menyampaikan terima kasih kepada dr. Nurmala Dewi Maharani, Sp.An
s elaku pembimbing laporan kasus ini yang telah memberikan bimbingan dan nasihat dalam
penyusunan telaah ilmiah ini.
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih memiliki banyak kekurangan. Oleh
karena itu, penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun agar laporan
kasus ini menjadi lebih baik. Harapan penulis semoga laporan kasus ini bias membawa
manfaat bagi semua orang dan dapat digunakan dengan sebaik-baiknya.

Palembang, Agustus 2020

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .................................................................................................. i

KATA PENGANTAR ................................................................................................ iii
DAFTAR ISI .............................................................................................................. vi
ALIRAN DARAH SEREBRAL DAN SUMSUM TULANG BELAKANG.............. 1
CAIRAN SEREBROSPINAL .................................................................................... 87

iii
I. ALIRAN DARAH SEREBRAL DAN SUMSUM TULANG BELAKANG

Studi mengenai sirkulasi otak telah meningkatkan pemahaman tentang fungsi dan
patofisiologi sistem saraf pusat (SSP). Tujuan bab ini adalah untuk meninjau mekanisme
dasar sirkulasi SSP dan alat yang digunakan untuk memahaminya. Bab ini dimulai dengan
pembahasan tentang pengaturan aliran darah otak pada tubuh yang sehat dan kegagalan
regulasi pada tubuh yang sakit, dan dilanjutkan dengan membahas metodologi untuk
mengukur aliran darah otak (cerebral blood flow/CBF). Pembahasan tentang aliran darah
sumsum tulang belakang; bab ini diakhiri dengan pembahasan tentang aspek-aspek terapan
dari memanipulasi aliran darah otak dan memantau aliran darah otak dalam pengaturan klinis.

FISIOLOGI SIRKULASI SEREBRAL

Kebutuhan Aliran Darah Serebral Regional
Kurangnya cadangan substrat dalam SSP dan ketidakmampuannya untuk
mempertahankan metabolisme anaerob selama lebih dari beberapa menit memerlukan aliran
darah konstan yang disesuaikan dengan kebutuhan metabolisme jaringan. SSP adalah organ
yang kompleks dan beragam secara struktural yang terdiri dari beberapa subdivisi fungsional.
Jumlah neuron sekitar setengah dari volume otak; sisanya terdiri dari elemen glial dan
vaskular. Selain menyokong secara mekanis neuron, glia memiliki fungsi pengaturan yang
penting (misalnya, penanganan neurotransmitter dan pemeliharaan lingkungan metabolik
neuropile).
Tingkat metabolisme sangat berbeda dalam jaringan otak; misalnya, ada sekitar empat
kali lipat perbedaan dalam tingkat metabolisme otak untuk oksigen/cerebral metabolic rate
for oxygen (CMRO2) dan aliran darah otak antara substansi abu-abu kortikal dan substansi
putih. Aliran dan metabolisme digabungkan, dan di bawah kondisi fisiologis, termasuk sedasi
dan anestesi umum, kopling ini umumnya dipertahankan (Gambar 2.1 dan 2.2). Agen anestesi
intravena seperti propofol tampaknya mempertahankan kopling metabolisme aliran lebih baik
daripada agen volatil. Pada manusia, kopling ini terbukti selama supresi burst
electroencephalogram (EEG) yang diinduksi oleh anestesi, seperti yang ditunjukkan oleh
studi ultrasonografi Doppler transkranial/ transcranial Doppler ultrasonography (TCD)
selama normothermia dan selama bypass kardiopulmoner hipotermia ringan hingga sedang.

1
Gambar 2.1. Aliran darah otak/ cerebral blood flow (CBF) sebagai fungsi laju metabolisme otak
untuk oksigen (CMRO2) di berbagai daerah otak tikus, sebagaimana ditentukan oleh autoradiografi
selama anestesi isoflurane. Tiga grup ditampilkan: awake, 1.0 MAC, dan 2.0 MAC. Perhatikan bahwa
anestesi yang volatil tidak memecah aliran dan metabolisme; sebaliknya, aliran-metabolisme
digabungkan "reset" di sepanjang garis yang berbeda. (Dimodifikasi dari Maekawa T, Tommasino C,
Shapiro HM, et al: Local cerebral blood flow and glucose utilization during isoflurane anesthesia in
the rat. Anesthesiology 1986;65:144–151. Figure courtesy Dr. David S. Warner, University of Iowa)

Gambar 2.2. Aliran darah otak (CBF) sebagai fungsi laju metabolisme otak untuk oksigen (CMRO2)
di berbagai daerah otak tikus, sebagaimana ditentukan oleh autoradiografi selama anestesi halotan dan
isoflurane. Seperti pada Gambar. 2.1, aliran dan metabolisme tetap digabungkan untuk kedua anestesi.
Perhatikan bahwa untuk nilai CMRO2 yang diberikan, aliran sebenarnya lebih tinggi untuk isofluran
daripada untuk halotan. (Dari Hansen TD, Warner DS, Todd MM, et al: The role of cerebral
metabolism in determining the local cerebral blood flow effects of volatile anesthetics: Evidence for
persistent flow-metabolism coupling. J Cereb Blood Flow Metab 1989;9:323–328.)

Regulasi Aliran Darah Serebral

Sistem pengaturan yang tepat telah berkembang dalam SSP dimana peningkatan instan
dalam metabolic demand dapat dipenuhi dengan peningkatan CBF dan pengiriman substrat

2
secara lokal. Seperti yang telah diketahui sejak lama dan didemonstrasikan dengan beberapa
modalitas pencitraan, perjalanan waktu dari proses regulasi ini cepat. Area kortikal
kontralateral memanifestasikan peningkatan aliran dengan gerakan tangan, dan berbagai
tugas motorik dan kognitif dapat dipetakan dengan Teknik CBF. Stimulasi visual
menghasilkan peningkatan kecepatan aliran yang cepat melalui arteri serebral posterior.
Positron emission tomography (PET), magnetic resonance imaging (MRI) dan time-resolved
near-infrared spectroscopy (NIRS) yang diselesaikan waktu mulai mengurai fungsi-fungsi
yang saling terkait dan hubungan temporalnya di berbagai area kortikal yang diaktifkan oleh
fenomena kompleks seperti bahasa dan pemrosesan visual. Seperti pada kebanyakan vascular
beds khusus, penggabungan aliran-metabolisme ini sangat penting selama masa stres atau
kondisi fisiologis yang ekstrem, seperti hipotensi, hipoksia, dan hipotermia. Proses patologis
ini melibatkan mekanisme pengaturan untuk menjaga aliran pada tingkat fisiologis.
Istilah autoregulasi digunakan oleh beberapa orang untuk menggambarkan respons
hemodinamik dari aliran terhadap perubahan tekanan perfusi yang tidak tergantung pada
penggabungan aliran-metabolisme. Masalah pada pendekatan ini adalah bahwa mekanisme
tepat yang bertanggung jawab untuk pemeliharaan CBF kurang dipahami. Orang bisa
berpendapat bahwa autoregulasi pada prinsipnya menyiratkan kesesuaian aliran dengan
metabolisme, terlepas dari mekanisme yang mendasarinya. Sebagai contoh, kemampuan
pembuluh darah otak untuk melebar sebagai respons terhadap hipoksia jaringan tentu
memenuhi syarat sebagai fenomena autoregulasi, dan mungkin merupakan mekanisme
sensitif oksigen yang mengatur resistensi pembuluh darah. Mungkin ketika para mediator dari
peristiwa "autoregulasi" ini lebih dikenal, terminologi yang lebih baik dapat dibuat. Respon
autoregulasi adalah respon mempertahankan lingkungan internal SSP. Mereka yang
membahayakan kesejahteraan SSP bersifat disregulasi. Di samping semantik, perbedaan
klinis dapat dibuat antara dua proses berbeda yang mungkin atau mungkin tidak berhubungan
secara mekanis — penggabungan metabolisme-aliran dan asomosi aktif sebagai respons
terhadap gangguan sirkulasi. Tampaknya ada dikotomi kontrol yang elegan di vascular bed
serebral."distal vascular bed" dapat merespon dengan cepat terhadap perubahan mendadak
pada kebutuhan metabolisme jaringan, sedangkan "pembuluh darah proksimal" memastikan
pengiriman darah yang memadai di berbagai tekanan perfusi. Kedua sistem mungkin
berhubungan satu sama lain, sebagian melalui neuron nonadrenergik, nonkolinergik yang
menginervasi arteriol penembus distal.
Sejak Roy dan Sherrington mengajukan hipotesis mereka lebih dari 100 tahun yang
lalu, paradigma yang berlaku adalah bahwa faktor metabolisme lokal terlibat dalam

3
penggabungan metabolisme aliran. Namun, perubahan murni dalam tekanan perfusi tidak
diragukan lagi melibatkan respons miogenik pada otot polos pembuluh darah (efek Bayliss).
Respons miogenik ini sebenarnya dapat terdiri dari dua mekanisme yang terpisah, satu
menanggapi perubahan tekanan darah rata-rata dan lainnya sensitif terhadap tekanan pulsatil.
Bukti menunjukkan bahwa aliran, terlepas dari tekanan, dapat memengaruhi resistensi
pembuluh darah. Sejumlah besar mediator metabolik untuk regulasi CBF telah diusulkan,
termasuk ion hidrogen, kalium, adenosin, zat antara glikolitik, dan metabolit fosfolipid. Baik
neuron dan astrosit tampaknya berperan dalam penggandaan aliran-metabolisme. Faktor
turunan endotelium seperti nitrit oksida (NO) memungkinkan endotelium berfungsi sebagai
transduser yang mengontrol tonus otot polos pembuluh darah. Interaksi antara endotelium
dan sel-sel otot polos adalah kompleks dan telah dibangun dalam redundansi. Mekanisme
seluler dalam endotelium dan otot polos pembuluh darah sering bertemu pada Ca2 +
intraseluler sebagai jalur akhir yang umum. Namun, tidak ada mekanisme tunggal yang
tampaknya memainkan peran utama dalam mengatur aliran darah ke otak.
Penilaian independen CBF dan pemanfaatan oksigen melalui PET mengungkapkan
bahwa peningkatan aktivitas otak dalam menanggapi stimulasi sensorik menghasilkan
peningkatan minimal dalam konsumsi O 2 (CMRO2, ~ 5%) tetapi peningkatan yang jauh lebih
besar (~ 30% hingga 50%) ) dalam aliran darah. Peningkatan CBF seperti itu ditambah
dengan peningkatan tingkat metabolisme otak untuk glukosa. Peningkatan CBF dan
metabolisme serebral yang tidak proporsional untuk glukosa dibandingkan dengan CMRO 2
meningkatkan kemungkinan metabolisme anaerob di otak.
Masalah metabolisme anaerob di otak telah diperdebatkan sejak pengamatan ini
pertama kali dibuat dan bukti yang saling bertentangan telah disajikan dalam bidang ini.
Untuk mendukung metabolisme anaerob, bukti menunjukkan produksi laktat sementara
selama stimulasi photoptic. Di sisi lain, bukti peningkatan cepat awal konsentrasi
deoksihemoglobin jaringan selama aktivitas kortikal menunjukkan peningkatan penggunaan
oksigen. Hubungan temporal antara aktivasi neuron, pemanfaatan glukosa, dan
penggabungan aliran darah masih diperdebatkan. Sekarang diyakini bahwa aktivasi neuron
mendorong metabolisme glukosa anaerobik untuk memenuhi kebutuhan energi untuk
pelepasan glutamat dengan segera. Namun, glutamate clearance membutuhkan oksidasi
glukosa dalam jumlah yang melebihi penggunaan oksigen, yang menghasilkan penghilangan
bersih laktat. Dalam kondisi fisiologis, laktat selanjutnya dioksidasi untuk menghasilkan
energi tambahan.

4
 Persarafan perivaskular di otak telah dikenali sejak Willis pertama kali menggambarkan
sirkulasi otak pada tahun 1664. Namun demikian, fungsi tepat persarafan ini tetap tidak jelas.
Paradigma saat ini menunjukkan bahwa saraf otonom tidak diperlukan untuk respon regulasi
tetapi dapat memodifikasinya dengan beberapa cara penting. Kekurangan utama dalam teori
"metabolisme lokal," atau "negative feedback " adalah bahwa hubungan temporal yang
diperlukan antara akumulasi metabolit vasoaktif dan peningkatan aliran belum ditunjukkan
secara memadai. Selain itu, dalam banyak situasi, CBF dan CMRO 2 berubah dalam arah yang
sama tetapi CBF meningkat tidak sesuai dengan laju metabolisme, seperti selama aktivitas
kejang. Ada banyak bukti bahwa pengaruh neuronal dan glial lokal memainkan peran yang
lebih besar dalam regulasi CBF daripada yang sebelumnya diapresiasi. Meskipun
pemahaman tentang mekanisme ini masih berkembang, pemahaman mungkin lebih baik
menjelaskan perbedaan yang terlihat antara besarnya peningkatan CBF dan CMRO 2.

Mekanisme Seluler dari Vasomotion Serebral

Kemampuan luar biasa dari pembuluh darah otak untuk merespon perubahan
metabolisme otak, tekanan perfusi, dan interior lingkungan, seperti PaCO 2, dimediasi oleh
sejumlah mekanisme seluler. Mekanisme ini melibatkan nitrit oksida, prostaglandin (PGE 2,
PGI2, dan PGF2α), peptida vasoaktif, kanal kalium, dan endotelin.

Nitric Oxide
Meskipun tidak mungkin untuk terlibat langsung dalam autoregulasi tekanan itu sendiri,
NO adalah subjek penelitian intensif sebagai mediator tonus vaskular dan sebagai
neurotransmitter. Menariknya NO dihasilkan dari identifikasi berbagai peran biologis yang
dimainkannya sebagai molekul messenger. Meskipun sampai saat ini tidak ada bukti yang
menunjukkan bahwa fungsi biologis sama sekali dalam vertebrata, NO sekarang tampaknya
memiliki setidaknya peran utama berikut: (1) efek bakterisida dan tumoricidal dalam sel
darah putih, (2) neurotransmitter, dan ( 3) moderator / mediator tonus vaskular, berfungsi
sebagai “endothelium-derived relaxing factor.”
NO disintesis dari L-arginin oleh nitric oxide synthase (NOS). Setidaknya ada tiga
isoform NOS: endotel (eNOS), neuronal (nNOS), dan inducible (iNOS). Dari jumlah
tersebut, eNOS dan nNOS ada di otak normal, sedangkan sintesis iNOS dapat diinduksi oleh
endotoksin dan sitokin. Inhibitor NOS endogen, seperti asimetrik dimetil-L-arginin (ADMA),
diproduksi selama katabolisme protein dan dapat mencapai konsentrasi yang cukup untuk

5
menghambat aktivitas NOS di otak. Aksi NO yang telah dipelajari melalui penggunaan
analog arginin seperti NG-nitro-larginine methyl ester (l-NAME), 7-nitroindazole, dan
aminoguanidine, yang dapat secara nonselektif atau selektif menghambat sintesis NO. NO
tampaknya mempengaruhi tonus basal, serta respons endotelium yang bergantung pada
asetilkolin dalam arteri serebral dan pelebaran vasogenik dari stimulasi saraf nonadrenergik,
nonkolinergik. Secara umum, pengaplikasian NO donor topikal, sistemik, dan intra-arteri
meningkatkan CBF pada beberapa spesies hewan. Injeksi intra-arterial dari NO donor
nitroprusside ke tempat normal secara angiografis pada pasien dengan malformasi arteri-
serebral gagal menambah CBF. Kegagalan serupa dari nitroprusside intra-arterial terlihat
pada primata sehat. Sebaliknya, sebuah penelitian pada sukarelawan manusia menemukan
bahwa pemberian NG-monomethyl-l-arginine (l-NMMA) sistemik dan intra-arterial,
penghambat eNOS yang tidak spesifik, menurunkan CBF. Temuan terakhir menunjukkan
bahwa NO dapat terlibat dalam regulasi tonus serebrovaskular basal. Setelah sintesis, NO
berdifusi ke dalam myocyte vaskular dan mengaktifkan guanylate cyclase, membentuk cyclic
guanosine monophosphate (cGMP). Protein kinase distimulasi oleh cGMP, menghasilkan
fosforilasi light chain myosin dan relaksasi vaskular. NO juga dapat bertindak sebagian
melalui saluran calcitonin gene-related peptide (CGRP) dan ATP-sensitive potassium
(KATP). NO sebagian bertindak juga dengan menekan generasi vasokonstriktor endotel
seperti tromboxana A2. Dalam setting patologis, seperti vasospasme dan hipoksia, Rho
kinase, serine threonine kinase, muncul sebagai mediator kuat vasokonstriksi berkelanjutan
yang sebagian bertindak melalui jalur NO. Inhibisi Rho kinase meningkatkan aliran darah
otak. Dalam model oklusi arteri serebral tengah, Inhibisi Rho kinase meningkatkan hasil
neurologis. Inhibisi Rho kinase meningkatkan sintesis eNOS, dan Rho kinase tampaknya
mengatur aktivitas eNOS secara negatif. Kalsium terlibat erat dalam relaksasi pembuluh
darah oleh NO. NO tampaknya terbentuk atas demand dan tidak disimpan dalam vesikel —
the traditional fate neurotransmitters.
Peran NO dalam respon vasodilatasi karena perubahan tekanan perfusi atau karbon
dioksida (CO2) masih harus didefinisikan secara koheren. Sebagai contoh, penghambatan
NOS spesifik pada primata tidak mempengaruhi autoregulasi tekanan tetapi merusak respon
terhadap CO2. Namun, pada manusia, penghambatan spesifik NOS menghasilkan penurunan
CBF tetapi tidak mempengaruhi respons terhadap hiperkapnia. Pada tikus, penghambatan
NOS yang tidak spesifik merusak respon autoregulatori terhadap hipotensi pada irigasi arteri
basilar. Sementara penghambatan nNOS selektif oleh 7-nitroindazole tidak berpengaruh pada
aliran darah awal, 7-nitroindazole dapat mencegah peningkatan aliran darah karena aktivasi

6
saraf. Pada gigi kaninus, 7-nitroindazole mengurangi aliran darah kolateral selama oklusi
arteri serebral tengah.
Beberapa peneliti telah melaporkan bahwa NO tampaknya berperan dalam dilatasi
sebagai respons terhadap CO2. Namun, dalam eksperimen lain, partisipasinya dalam
hipokapnia menyebabkan vasokonstriksi tidak dapat ditunjukkan. Iadecola dan Zhang
mengusulkan bahwa NO memainkan peran "obligatory" atau "permissive" dalam vasodilatasi
yang diinduksi CO2. Obligatory menyiratkan bahwa NO secara langsung memediasi
vasodilatasi melalui mekanisme itu. Sebagai contoh, aplikasi topikal dari agonis glutamat
menghasilkan vasodilatasi yang secara nyata dapat dilemahkan oleh penghambatan NOS.
Oleh karena itu, NO tampaknya memainkan peran obligatory dalam vasodilatasi yang
dimediasi glutamat. Permissive menyiratkan bahwa NO memfasilitasi relaksasi tetapi inhibisi
NOS hampir lengkap hanya sebagian melemahkan respons vasodilator. Karena respon
hypercapnic hanya sebagian dilemahkan oleh inhibisi NOS, peran NO digambarkan sebagai
permissive, dengan mekanisme lain juga berkontribusi terhadap dilatasi hypercapnic. NO
tampaknya memainkan peran yang jauh lebih besar dalam vasodilatasi hiperkapital pada
orang dewasa dibandingkan pada neonatus. Lokasi aksi untuk produksi NO yang diinduksi
CO2 mungkin tidak di endotelium, melainkan di struktur perivaskular, seperti astrosit.
Peran NO dalam vasodilasi yang diinduksi hipoksia tampaknya tidak penting secara
fisiologis. Berkenaan dengan efek anestesi pada CBF, NO tampaknya berinteraksi dengan
efek vasodilatasi serebral dari kedua halotan dan isofluran. Peran NO sebagai
neurotransmitter tidak diragukan lagi akan terbukti signifikan untuk perawatan pasien dengan
penyakit neurologis melalui interaksinya dengan kedalaman anestesi dan keadaan iskemik
serebral, khususnya patogenesis vasospasme setelah perdarahan subaraknoid (SAH). Inhibisi
sintesis NO menyebabkan vasokonstriksi karena efek prostanoid endotel, seperti tromboxane
A2 dan prostaglandin F2α. Abnormalitas vaskular pada kondisi penyakit yang secara
signifikan mempengaruhi otak terhadap kerusakan, seperti diabetes mellitus, mungkin juga
terkait dengan mekanisme yang dimediasi oleh NO.

Peptida Vasoaktif
Dalam sirkulasi otak, saraf perivaskular mengandung beberapa peptida vasodilator,
termasuk CGRP, substansi P, dan neurokinin A. Vasodilatasi dengan CGRP, tidak seperti
substansi P dan neurokinin A, tidak tergantung pada endotelin. CGRP bertindak dengan
meningkatkan konsentrasi cyclic adenosine monophosphate (cAMP) intraseluler dan
sebagian memediasi vasodilatasi otak sebagai respons terhadap hipotensi, depresi penyebaran

7
kortikal, dan iskemia serebral. Vasodilatasi oleh NO sebagian dimediasi oleh CGRP. CGRP
mungkin tidak berperan dalam respons vasodilator terhadap hipoksia atau hiperkapnia. Peran
fisiologis substansi P dan neurokinin A belum dipahami.
Substansi P dapat memediasi vasodilatasi selama gangguan patologis seperti radang
otak dan meningeal dan edema.

Kanal Kalium
Dari beberapa kanal kalium dalam pembuluh otak, dua yang sangat penting dalam
pengaturan tonus pembuluh darah: kanal KATP dan kanal kalium kalsium teraktivasi (KCa).
Kanal kalium ketiga, kanal kalium rectifier sensitif pH tertunda, mungkin berperan dalam
hiperkapnia. Pembukaan kanal kalium memicu kalium keluar dari sel otot polos pembuluh
darah, hiperpolarisasi membran sel, menutup kanal kalsium yang bergantung pada tegangan,
mengurangi masuknya kalsium ke dalam sel, dan pada akhirnya melemaskan otot.
Kanal KATP dibuka oleh penurunan pH intraseluler dan dihambat oleh peningkatan
konsentrasi ATP intraseluler dan oleh sulfonilurea. Aktivasi kanal KATP sebagian dapat
memediasi vasodilatasi dengan asetilkolin, CGRP, atau norepinefrin (noradrenalin). Kanal
KATP mungkin memainkan beberapa peran dalam vasodilatasi selama hipotensi,
hiperkapnia, asidosis, dan hipoksia. Vasodilasi yang dimediasi oleh kanal KCa sebagian
disebabkan oleh karbon monoksida yang berasal dari astrosit, yang berdifusi ke dalam sel
otot polos. Kanal KCa konduktansi besar (BKCa) adalah yang paling penting dari beberapa
kanal KCa yang ditemukan dalam sirkulasi otak. Kanal ini dapat secara selektif diblokir oleh
tetraethylammonium, charybdotoxin, dan iberiotoxin. Penghambatan kanal BKCa
menghasilkan vasokonstriksi serebral di arteri besar, menunjukkan bahwa kanal BKCa
mungkin terlibat dalam regulasi nada serebrovaskular basal pada pembuluh ini. Kanal BKCa
diaktivasi oleh cGMP, cyclic adenosine monophosphate, dan NO dan sebagian bertanggung
jawab atas vasodilatasi arteri otak yang diinduksi hipoksia.

Prostaglandin
Prostaglandin seperti PGE2 dan PGI2 adalah vasodilator tetapi tromboksan A 2 dan
PGF2α adalah vasokonstriktor dalam sirkulasi otak. Sintesis prostaglandin H 2 dari fosfolipid
membran melibatkan dua enzim kritis, fosfolipase dan siklooksigenase. Prostaglandin H 2
diubah menjadi prostaglandin lain dengan langkah-langkah enzimatik berikutnya. Meskipun
cyclooxygenase dapat dihambat oleh aspirin, naproxen, dan indometasin, hanya indometasin
yang merusak vasodilatasi hiperkapnic pada manusia.

8
 Prostaglandin mungkin memainkan peran yang lebih signifikan dalam pengaturan CBF
pada neonatus daripada pada orang dewasa. Penghambatan fosfolipase oleh quinacrine
hidroklorida menghapuskan respons serebrovaskular terhadap hiperkapnia, dan hipoksia pada
hewan yang baru lahir. Kerusakan endotel dan indometasin juga menghapuskan vasodilatasi
imbas hiperkapnia dan peningkatan konsentrasi PGI2 cairan serebrospinal (CSS). Namun,
reaktivitas CO2 yang terganggu indometasin dapat dipulihkan dengan konsentrasi PGE 2 yang
sangat rendah. Ini menunjukkan bahwa prostaglandin mungkin bukan mediator langsung dari
vasodilatasi hiperkapnic tetapi bahwa sejumlah kecil prostaglandin diperlukan untuk
terjadinya respons CO2 terhadap hiperkapnia dan bahwa prostaglandin memainkan peran
yang disebut sebagai permissive.

Endothelin
Endothelin adalah peptida vasoaktif yang disintesis oleh otak dan endotel pembuluh
darah. Ada tiga isoform endothelin. Otak mensintesis endothelin-1 (ET-1) dan endothelin-3
(ET-3) tetapi tidak endothelin-2 (ET-2). Endotelium vaskular mensintesis ET-1. Dua reseptor
untuk endothelin adalah endothelin A (ETA) dan endothelin B (ETB). Aktivasi reseptor ETA
menyebabkan vasokonstriksi, dan aktivasi reseptor ETB dapat menyebabkan relaksasi atau
penyempitan pembuluh darah. Relaksasi vaskular dianggap dimediasi oleh reseptor endotelin
pada endotelium, sedangkan penyempitan kemungkinan dimediasi oleh reseptor endotelin
yang terletak pada sel otot polos. Reseptor ETA mungkin lebih sensitif terhadap ET-1 dan
ET-2 daripada ET-3. Reseptor ETB sama sensitifnya terhadap semua isoform endotelin.
Endothelin kemungkinan besar bertindak melalui masuknya kalsium ekstraseluler, yang
mungkin dimediasi oleh protein kinase. Kontraksi otot polos vaskular yang disebabkan oleh
endotelin dipertahankan, menunjukkan bahwa endotelin tidak terlibat dalam penyesuaian
cepat resistensi serebrovaskular (CVR). Aplikasi topikal dari antagonis reseptor endotelin
tidak mengubah resting CVR. Endothelin telah terlibat dalam spasme vaskular setelah SAH.
Dalam model eksperimental SAH, antagonis reseptor ETA dan ETB mencegah
perkembangan vasospasme. Vasospasme yang diinduksi endothelin juga dapat dibalik secara
tidak spesifik oleh blokade kanal kalsium dan tampaknya lebih responsif terhadap nicardipine
intra-arterial daripada verapamil. Hasil awal uji klinis menunjukkan bahwa infus intravena
dari antagonis reseptor ETA, clazosentan, menghasilkan penurunan kejadian vasospasme
setelah SAH. Infus clazosentan intravena mengurangi keparahan vasospasme serebral yang
sudah ada. Namun, terlepas dari perbaikan dalam vasospasme angiografi dengan antagonis
reseptor ETA, analisis klinis yang lebih baru menunjukkan tidak ada perbaikan dalam infark

9
serebral terkait vasospasme, infark serebral baru, atau fatalitas kasus. Lebih lanjut,
pengobatan dengan antagonis reseptor ETA dikaitkan dengan insiden komplikasi paru,
hipotensi, dan anemia yang lebih tinggi. Dengan demikian, antusiasme untuk menggunakan
agen ini telah memudar.

Pertimbangan anatomi
Pasokan arteri primer ke otak terdiri dari sirkulasi anterior, yang terdiri dari dua arteri
karotid dan turunannya, dan sirkulasi posterior, terdiri dari dua arteri vertebra, yang
bergabung membentuk arteri basilar. Saluran masuk arteri kolateral adalah landasan
kompensasi CBF selama iskemia. Jalur utama diwujudkan dalam circulus Willis. Lingkaran
pembuluh heksagonal ini terletak di ruang subaraknoid dan mengelilingi kelenjar pituitari
(Gbr. 2.3). Pada banyak pasien, circulus Willis tidak lengkap. Rute utama sirkulasi agunan
adalah saluran Willisian (ACA) dan arteri berkomunikasi posterior [PCA]) dan arteri
ophthalmic melalui arteri karotis eksternal. Pada individu normal, mungkin tidak ada aliran
bersih melalui pembuluh-pembuluh yang berhubungan ini, tetapi lebih merupakan pergerakan
darah yang mempertahankan patensi dengan mencegah trombosis dan atresia. Pembuluh
darah ini memungkinkan aliran ketika perbedaan tekanan berkembang. Sumber utama kedua
untuk aliran kolateral di hemisfer adalah koneksi permukaan antara arteri pial yang
menjembatani wilayah arteri utama (ACA-PCA, ACA-arteri serebral tengah [MCA], MCA-
PCA). Koneksi ini disebut dengan berbagai nama. "Anastomosis Pial-ke-pial" atau
"collaterals" tampaknya merupakan istilah yang paling logis, tetapi mereka juga disebut
"jalur leptomeningeal." Jalur ini dapat melindungi apa yang disebut zona perbatasan atau
daerah aliran sungai antara wilayah vaskular. Sejumlah pertimbangan dalam terminologi
ditemukan di domain ini. Secara fisiologis, istilah yang lebih tepat mungkin adalah "equal
pressure boundary," yaitu, di mana, dalam keadaan normal, aliran pial tidak melintasi jalur
jaminan ke wilayah yang berdekatan karena tekanan di kedua sisi batas teritorial distal ini
adalah sama. Variasi yang cukup ada di lokasi anatomi batas-batas ini, dan mereka dapat
berubah selama pengobatan, jika struktur vaskular diubah, seperti setelah beberapa
embolisasi arteriovenous malformasi (AVM).

10
Gambar. 2.3 Circulus Willis dengan jalur kolateral. Jalur utama untuk aliran kolateral ditandai
dengan panah. Tidak ditampilkan jalur potensial dari sirkulasi ekstrakranial (misalnya, aliran
retrograde melalui arteri oftalmik). A1, arteri serebral anterior proksimal; A2, arteri serebral anterior
distal; ACo, arteri berkomunikasi anterior; IC, arteri karotis internal; Ma, arteri serebral tengah; P1,
arteri serebral posterior proksimal; P2, arteri serebral posterior distal; PCo, arteri berkomunikasi
posterior. (Dari Young W: Clinical Neuroscience Lectures. Munster, Cathenart, 1999.)

Jalur kolateral paling efektif selama iskemia kronis, ketika jalur secara bertahap dapat
membesar seiring waktu. Pada tahap akut, seringkali perlu meningkatkan tekanan darah
untuk secara efektif mendorong aliran melintasi jalur itu. Tidak adanya jalur kolateral yang
memadai, terutama di circulus Willis, adalah varian anatomi normal, sehingga hipertensi
yang disengaja tidak dijamin berhasil. Circulus Willis yang komplit dengan komponen
simetris yang berkembang dengan baik hanya ada di 18% hingga 20% dari populasi.
Hipoplasia PCA, segmen proksimal arteri serebral anterior, atau ACA sering dijumpai.
Ukuran pembuluh kolateral dapat memengaruhi perjalanan klinis setelah oklusi vaskular
akut. Pemodelan pada komputer menunjukkan bahwa setiap perubahan dalam diameter ACA,
bahkan dalam kisaran normal (0,6-1,4mm), memiliki efek mendalam pada aliran darah
kolateral ketika arteri karotis internal tersumbat. Pengamatan klinis menunjukkan bahwa
diameter PCA kurang dari 1mm diukur dengan MR angiografi dapat dikaitkan dengan
peningkatan risiko watershed stroke. Arteri karotis eksternal dan internal memiliki potensi
untuk berkomunikasi, yang paling umum bermanifestasi sebagai aliran dari arteri karotis
eksternal, melalui jalur facial, ke arteri oftalmik. Jadi aliran retrograde disediakan ke circulus
Willis. Beberapa jalur lain dapat berkembang antara sistem karotid dan vertebrobasilar.

11
Dalam situasi yang jarang terjadi, kolateral meningeal dapat berkembang menjadi sirkulasi
intrakranial (misalnya, AVM dan moyamoya disease).
Singkatnya, pengaturan sirkulasi mikro yang elegan disediakan untuk merekrut saluran
inflow aksesori ke wilayah perfusi endarterial otak. Dalam keadaan normal, saluran-saluran
ini tidak aktif atau kurang dimanfaatkan, menjadi fungsional (kritis) hanya ketika tekanan
patologis terjadi pada sirkulasi. Secara umum, circulus Willis dan leptomeningeal
mengkompensasi gangguan sirkulasi yang akut; jalur lain yang dijelaskan sebelumnya lebih
mungkin untuk mengkompensasi insufisiensi otak kronis.
Regulasi CVR terjadi terutama di arteri dan arteriol yang lebih kecil (otot atau
pembuluh resistensi) dan bukan arteri yang lebih besar yang terlihat pada angiogram
(pembuluh elastis atau konduktansi). Namun, kontribusi venula, kapiler dan arteri
konduktansi yang lebih besar untuk aktivitas regulasi merupakan subjek kontroversi.
Mungkin ada kontinum partisipasi yang beragam dalam fungsi autoregulatori ketika
seseorang melanjutkan secara distal sepanjang percabangan arteri. Pada manusia, drainase
vena otak adalah kompleks dan jauh lebih bervariasi daripada anatomi percabangan arteri.
Saluran intracerebral berdinding tipis dan dengan katup yang kurang berakhir menjadi sinus
vena berdinding lebih tebal, yang kaku berdasarkan perlekatan tulang. Karena pertemuan
sinus vena yang lebih besar, pencampuran yang cukup dari darah vena yang menguras
hemisfer serebri terjadi, dan tidak jarang untuk dicatat, pada fase vena selanjutnya dari
angiogram, di mana satu sisi drainase vena tampak seperti dominan. Temuan ini mungkin
menarik dalam pemilihan vena jugularis internal untuk kanulasi.

Faktor Hemodinamik
Regulasi Tekanan
Secara konseptual, cara yang mudah untuk memodelkan sirkulasi otak adalah dengan
membayangkan sistem paralel pipa yang kaku di mana hukum Ohm akan berlaku:

Di mana F adalah aliran, Pi adalah tekanan input, Po adalah tekanan outflow, dan R
adalah hambatan. Istilah Pi − Po biasanya disebut sebagai tekanan perfusi otak (CPP) dan
dihitung sebagai MAP dikurangi tekanan keluar. Sistem vena serebral kompresibel dan dapat
bertindak sebagai "Starling resistor." CPP sering ditaksir berlebihan karena ada gradien kecil

12
antara pembuluh darah sistemik dan serebral, yang mungkin sangat penting pada pasien
dengan AVM otak. Hal ini berguna untuk mengonseptualisasikan tekanan dan resistensi
sebagai variabel independen dalam persamaan dan aliran sebelumnya sebagai variabel
dependen (Yaitu, tekanan atau resistensi dipengaruhi oleh penyakit atau perawatan, dan aliran
mengikuti). Misalnya, obat memberikan efek pada CBF dengan mengubah CPP dan CVR
(langsung untuk vasodilator dan secara tidak langsung oleh depresan metabolik).
Resistensi peredaran darah dapat dimodelkan dalam hal hubungan Hagen-Poiseuille
(Persamaan 2.2), sebagai berikut:

Dimana l adalah panjang saluran; μ adalah kekentalan darah; dan r adalah radius
pembuluh. Definisi simbol lainnya diberikan sebelumnya. Seperti halnya hukum Ohm, ketika
persamaan ini diterapkan pada sistem pembuluh darah yang utuh, sejumlah asumsi kritis jelas
tidak terpenuhi. Persamaan ini berlaku untuk cairan newtonian selama aliran tidak turbulen
melalui pipa kaku. Sirkulasi, sebaliknya, berdenyut dengan kapasitansi dan potensi
turbulensi. Juga, penurunan CPP dapat merupakan hasil dari penurunan tekanan darah
sistemik atau peningkatan ICP atau tekanan vena jugularis. Beberapa kelompok telah
melaporkan bahwa vaskularisasi serebral merespons dengan cara yang mirip dengan
perubahan CPP, apakah sebagai akibat dari penurunan MAP atau peningkatan tekanan vena
intrakranial atau jugularis. Namun, peneliti lain telah melaporkan bahwa untuk diberikan
perubahan CPP, efek pada diameter bagian dalam pembuluh karena peningkatan ICP berbeda
dari yang karena penurunan MAP.
Dari sudut pandang praktisi, pemeriksaan hubungan sebelumnya menyisakan sedikit
pertanyaan mengapa diameter pembuluh darah berevolusi menjadi mode pengaturan vaskular
yang terbaik. Meskipun viskositas dan diameter pembuluh mempengaruhi resistensi secara
linier, fakta bahwa aliran sebanding dengan kekuatan keempat jari-jari saluran membuat ini
menjadi cara yang paling efisien untuk mengendalikan resistensi.
Pada individu normal, CBF tetap konstan dengan CPP dalam kisaran sekitar 50 hingga
150mmHg (Gambar 2.4). Karena kemampuan pembuluh darah otak untuk merespons
perubahan tekanan telah habis, CBF secara pasif mengikuti perubahan CPP. Pada titik
ekstrem, resistensi mungkin tidak tetap. Kolapsnya pembuluh dan pelebaran pembuluh darah
pasif dapat mempotensiasi penurunan atau peningkatan yang diprediksi disebabkan oleh
perubahan CPP. Dengan demikian, resistensi tidak tetap berhubungan secara linear dengan

13
tekanan. Meskipun konsep umum yang ditunjukkan pada Gambar 2.4 penting, itu hanya
deskripsi statistik tentang bagaimana populasi umum merespons, dan nilai 50mmHg, bahkan
pada individu normotensi, tidak menjamin bahwa sirkulasi serebral pasien tertentu tetap
dalam "autoregulatory plateau" respons individu sangat bervariasi. Idealnya, pada batas
bawah autoregulasi otak, vasodilatasi maksimal dekat diperkirakan terjadi. Namun, bukti
menunjukkan bahwa bahkan di bawah batas bawah autoregulasi, vasodilatasi farmakologis
mungkin dilakukan. Relevansi dari kurva autoregulasi otak yang ideal, khususnya batas
bawah autoregulasi, telah dipertanyakan oleh beberapa penulis.

Gambar 2.4 Penggambaran autoregulasi tekanan yang ideal dalam hal aliran darah otak (CBF),
resistensi serebrovaskular (CVR), dan diameter arteriolar. Lihat teks untuk penjelasan lebih lanjut.
(Dari Young W: Clinical Neuroscience Lectures. Munster, Cathenart, 1999.)

Dalam bentuknya yang paling sederhana, kurva autoregulasi otak yang

mengekspresikan CBF sebagai fungsi CPP sering diwakili oleh tiga garis lurus. Dua garis
miring memotong garis horizontal pada titik-titik yang mewakili batas bawah dan atas
autoregulasi otak. Segmen horizontal mewakili aliran bebas tekanan dalam rentang
autoregulatori, sedangkan garis miring mewakili aliran yang bergantung pada tekanan di luar
kisaran autoregulasi. Dalam istilah matematika, kurva autoregulasi dapat ditandai oleh empat
parameter autoregulasi utama: batas bawah autoregulasi tekanan, batas atas autoregulasi
tekanan, kemiringan di bawah batas autoregulasi yang lebih rendah, dan kemiringan di atas
batas autoregulasi yang lebih rendah. Menggunakan pemodelan matematika Gao dkk,

14
mengamati bahwa tiga kurva autoregulasi yang dijelaskan sebelumnya tidak secara akurat
memprediksi parameter autoregulasi utama yang diamati secara eksperimental (Gambar 2.5
hingga 2.8). Pemodelan komputer paling berhasil dalam memprediksi hasil eksperimental
ketika arterial resistive bed dikelompokkan menjadi serangkaian empat kompartemen
berdasarkan diameter arteri/arteriol. Temuan penelitian ini menunjukkan bahwa ada beberapa
situs autoregulasi di tempat resistif arteri serebral.
Konstanta waktu dikaitkan dengan perubahan autoregulasi. Gambar 2.9A
menggambarkan respons dari tabung sederhana (atau tempat pembuluh darah yang tidak
teratur) terhadap perubahan tekanan bertahap. Karena resistansi tidak berubah (dengan
asumsi aliran nonturbulen), aliran secara pasif mengikuti perubahan tekanan. Gambar 2.9B
menggambarkan respons yang tipikal dari tempat sirkulasi normal. Dengan langkah
perubahan tekanan menjadikan penurunan instan dalam aliran, tetapi karena tempat yang
aktif secara autoregulasi dan resistensi menurun, aliran secara bertahap meningkat dan
kembali ke garis dasar. Ketika tekanan dikembalikan ke normal, ada periode hiperemia
sementara selagi resistensi diatur ulang.

Fisiologi Vena
Pengaruh sistem vena serebral pada autoregulasi keseluruhan tidak jelas, terutama
karena sulitnya pengamatan langsung. Kandungan otot polos dan persarafan sistem vena
kurang luas dari pada sistem arteri, dan banyak yang percaya bahwa sistem vena adalah
penerima pasif dari aliran arteri yang “diatur”. Oklusi kortikal asimptomatik pada hewan
dapat mengganggu respon autoregulasi lokal terhadap hipotensi sistemik. Selain itu, sistem
vena mengandung sebagian besar volume darah otak (CBV); oleh karena itu sedikit
perubahan dalam diameter pembuluh mungkin memiliki efek mendalam pada volume darah
intrakranial. Bukti yang ada menunjukkan bahwa sistem vena dapat diatur lebih banyak oleh
neurogenik daripada oleh faktor miogenik atau metabolik.

15
Gambar 2.5 Memperbaiki tipe autoregulasi maksimal vasoreaktivitas maksimal. Aliran darah
serebral (CBF), resistensi serebrovaskular, dan diameter arteriolar ditunjukkan untuk tipe autoregulasi
maksimal vasoreaktivitas yang tetap. Antara batas bawah autoregulasi (LLA) dan batas bawah
autoregulasi (ULA), CBF diautoregulasi melalui perubahan diameter pembuluh. Pembuluh melebar
saat tekanan menurun, dan mencapai ukuran maksimal ketika tekanan turun menjadi kurang dari
LLA. Demikian pula, pembuluh mengerut saat tekanan meningkat, dan mempertahankan ukuran
minimalnya ketika tekanan melebihi ULA. Perhatikan bahwa dua garis miring tidak sejajar satu sama
lain (bandingkan dengan variabel jenis vasoreaktivitas maksimal yang ditunjukkan pada Gambar 2.6).
(Dari Gao E, Young WL, PileSpellman J, et al: Pertimbangan matematis untuk memodelkan
autoregulasi aliran darah otak ke tekanan arteri sistemik. Am J Physiol 1998; 274: H-1023-H1031.)

Gambar 2.6 Variabel tipe maksimal vasoreaktivitas autoregulasi. Aliran darah serebral (CBF),
resistensi serebrovaskular, dan diameter arteriolar diperlihatkan untuk tipe vasoraktivitas maksimal
variabel autoregulasi. Pada tekanan di bawah batas bawah atas autoregulasi (ULA), jenis ini sama
dengan jenis vasoreaktivitas maksimal yang tetap. Namun, ketika tekanan melebihi ULA, CBF
meningkat pada tingkat yang sama seperti ketika tekanan di bawah LLA. Pola ini menyiratkan bahwa
arteriol melebar ketika tekanan melebihi ULA. Perhatikan bahwa dua garis miring paralel satu sama
lain (bandingkan dengan Gambar 2.5). (Dari Gao E, Young WL, Pile-Spellman J, et al: Pertimbangan

16
matematis untuk memodelkan autoregulasi aliran darah otak ke tekanan arteri sistemik. Am J Physiol
1998; 274: H1023-H1031.)

Gambar 2.7 Aliran darah otak (CBF) dari kurva autoregulasi tipe 3. Kurva CBF diperoleh dengan
pemasangan kurva ke polinomial orde tiga dari data yang dilaporkan oleh Dirnagl dan Pulsinelli (J
Cereb Blood Flow Metab, 1990) (garis putus-putus) dan Olsen et al. (Br J Anaesth, 1995) (garis
solid). Prediksi bahwa aliran darah berhenti jika tekanan di bawah 30 atau 20mmHg bertentangan
dengan pengamatan eksperimental. (Dari Gao E, Young WL, Pile-Spellman J, et al: Pertimbangan
matematis untuk memodelkan autoregulasi aliran darah otak ke tekanan arteri sistemik. Am J Physiol
1998; 274: H1023-H1031)

Perfusi Pulsatil
Kedua komponen cepat dan komponen lambat untuk respon miogenik terhadap
perubahan tekanan perfusi telah diusulkan. Pertimbangan ini menjadi perhatian khusus pada
pasien yang menjalani operasi jantung. Selama bypass kardiopulmoner, variasi tekanan darah
yang ditransmisikan ke pembuluh darah otak tampaknya mempengaruhi CBF, mungkin
melalui interaksi dengan mediator turunan endotelium dari nada vaskuler. Meskipun penting
dari efek-efek ini belum sepenuhnya ditentukan, kehilangan pulsasi dapat memperburuk hasil
dari kejadian iskemik serebral. Pemulihan tiba-tiba perfusi pulsatil ke tempat sirkulasi
sebelumnya yang mungkin merupakan mekanisme untuk menjelaskan kejadian hiperemia
serebral tertentu.

17
Gambar 2.8 Hasil regresi resistensi serebrovaskular, aliran darah, dan diameter efektif alat
autoregulasi (ARD) dalam model kompartemen. Ketika tekanan menurun di bawah batas bawah
autoregulasi (LLA), pembuluh terus melebar sampai akhirnya mencapai maksimum pada tekanan
lebih rendah 40mmHg untuk tiga pembuluh kecil (diameter = 50, 150, dan 200μm) atau 70mmHg
untuk pembuluh besar (diameter = 300μm). Beberapa data eksperimental juga diplot pada gambar.
Resistensi (circulus tertutup) dihitung langsung dari data eksperimental Kontos et al. (Am J Physiol,
1978). Data eksperimental untuk CBF adalah bacaan dari dua kurva data yang dilaporkan oleh
MacKenzie et al. (Circ Res, 1976) (Dari Gao E, Young WL, Pile-Spellman J, dkk: Pertimbangan
matematis untuk memodelkan autoregulasi aliran darah otak ke tekanan arteri sistemik. Am J Physiol
1998; 274: H1023-H1031.)

Curah jantung
Sebuah teori yang diajukan adalah bahwa peningkatan curah jantung mungkin
bertanggung jawab untuk peningkatan CBF dan hasil setelah SAH. Namun, ada sedikit bukti
untuk peningkatan curah jantung sebagai mekanisme operasi untuk meningkatkan perfusi
otak. Peningkatan perfusi oleh pemuatan volume secara tidak langsung dilakukan dengan
memperbaiki reologi darah dan secara langsung dilakukan dengan meningkatkan tekanan
darah sistemik dan mencegah penurunan tekanan darah sistemik yang tersembunyi. Studi
yang meneliti kemungkinan hubungan antara perubahan curah jantung dan perubahan CBF,
sebagian besar, menilai efek obat yang meningkatkan curah jantung selama normotensi atau
hipertensi yang diinduksi. Namun, beberapa peneliti berpendapat bahwa selama hipotensi
yang diinduksi obat yang disengaja, penurunan curah jantung mungkin tercermin oleh
penurunan CBF, bahkan ketika tekanan darah dijaga di atas ambang batas autoregulator yang
lebih rendah. Efek dari mengubah curah jantung pada CBF adalah lebih cenderung menjadi

18
efek tidak langsung pada tekanan vena sentral dan nada pembuluh darah cerebral (nada
simpatik).

Gambar 2.9 Aliran, resistensi, dan tekanan sebagai fungsi waktu. Garis-garis vertikal putus-putus
mewakili skala waktu "menit." A, Dalam pipa yang kaku (atau sirkulasi yang benar-benar
vasoparalisis), penurunan tekanan secara bertahap akan menyebabkan penurunan aliran sesaat, karena
hambatan tetap. B, Dalam saluran dengan autoregulasi, penurunan langkah tekanan pertama kali
bertemu dengan penurunan aliran sesaat. Namun, ketika resistensi turun, aliran meningkat menuju
garis dasar. Dengan langkah pemulihan tekanan ke level kontrol, ada respons hiperemik sesaat, dan
kemudian, aliran menurun ketika resistensi menurun menuju level kontrol. (Dari Young W: Clinical
Neuroscience Lectures. Munster, Cathenart, 1999.)

Faktor-Faktor Reologi
Secara klinis, hematokrit merupakan pengaruh utama pada viskositas darah dan seperti
yang ditunjukkan pada Persamaan. 2.2, viskositas darah merupakan penentu utama resistensi
pembuluh darah. Muizelaar dkk. telah mengusulkan bahwa viskositas secara langsung
berpartisipasi dalam autoregulasi hemodinamik. Seperti yang akan dibahas kemudian,
viskositas mungkin merupakan satu-satunya penentu CVR yang akan dimanipulasi dalam
keadaan tertentu. Hubungan terbalik ada antara hematokrit (Hct) dan CBF. Kontroversi yang
berkelanjutan menyangkut apakah hubungan ini, pada kenyataannya, murni reologi atau
fungsi dari perubahan penyuplaian oksigen (oxygen delivery) ke jaringan.
Todd dkk. menunjukkan peningkatan CBF yang signifikan, dari 30 ± 14 mL/100 g/mnt
(baseline Hct = 42 ± 2%, rata-rata ± SD) hingga 100 ± 20 mL/100 g/mnt di Hct = 12 ± 1%

19
pada hemisfer serebral kelinci. Peningkatan CBF regional secara signifikan lebih kecil setelah
cedera otak kriogenik fokal, menunjukkan bahwa peningkatan CBF yang dihasilkan oleh
hemodilusi adalah proses vasodilator aktif daripada respon pasif terhadap perubahan
viskositas darah. Dalam percobaan hewan lain, ketika darah digantikan oleh hemoglobin sapi
yang dipolimerisasi dengan ultrapur, viskositasnya tidak bergantung pada shear rate,
peningkatan empat kali lipat dalam viskositas tidak secara signifikan mempengaruhi CBF.
Temuan ini menunjukkan bahwa viskositas darah saja mungkin tidak secara signifikan
mempengaruhi CBF.
Model Hagen-Poiseuille tidak secara akurat menggambarkan perilaku aliran pada
tingkat sirkulasi mikro. Ketika sel darah merah (RBC) mengalir di dekat dinding pembuluh,
mereka menciptakan shear force, yang menambah resistensi. (Shear rate adalah perubahan
kecepatan bergerak dari dinding menuju bagian tengah pembuluh.) Oleh karena itu di semua
pembuluh darah, kecepatan RBC lebih cepat di tengah pembuluh dan lebih lambat di bagian
perifer. Pada pembuluh yang kecil, sel bergerak lebih cepat dari plasma (efek Fahraeus),
sehingga mengurangi hematokrit mikrovaskuler. Pengurangan hematokrit ini menyebabkan
penurunan viskositas (efek Fahraeus-Lindqvist). Kontribusi lain dari hematokrit
mikrovaskular yang lebih kecil yaitu ketika pembuluh menjadi semakin kecil secara
progresif, ukuran relatif lingkaran dari pembuluh darah perifer (dengan kecepatan aliran
berkurang) menjadi lebih besar.
Hematokrit serebral pada manusia adalah sekitar 75% dari jumlah sistemik, tetapi
dipengaruhi oleh PaCO2 dan mungkin oleh pengaruh vasoaktif lainnya. Hiperkapnia relatif
mengurangi hematokrit serebral, dan diduga vasodilator lain juga.

Pengaruh Metabolik dan Kimia

Karbon dioksida
CO2 adalah modulator CVR yang kuat. Pada keadaan tertentu, CO 2 dianggap sebagai
"penghubung" antara aliran dan metabolisme, karena peningkatan metabolisme menghasilkan
CO2 dan karena itu melepaskan vasodilator otak ke lingkungan local (local environment).
Difusi cepat melintasi sawar darah-otak (BBB) memungkinkan CO2 untuk memodulasi pH
cairan ekstraseluler dan memengaruhi resistensi arteriolar. Perubahan pH yang diinduksi
secara metabolik dalam sirkulasi sistemik tidak memiliki efek yang sama dengan adanya
BBB yang utuh, tetapi produksi metabolik H + dilepaskan ke CSF atau ruang ekstraseluler dari
asidosis laktat iskemik. Mekanisme vasodilatasi oleh CO 2 mungkin berbeda pada orang
dewasa dan neonatus (Gambar 2.10). Bukti menunjukkan bahwa jalur NO dan siklik

20
guanosin monofosfat mungkin lebih penting pada orang dewasa, sedangkan prostaglandin
dan siklik adenosin monofosfat lebih penting pada neonatus. Secara aktif, meskipun agak
lamban, pertukaran HCO3− , CSF akhirnya mendukung perubahan pH oleh difusi CO2.
Meskipun vasokonstriksi serebral yang diinduksi CO 2 berkurang selama periode 6 hingga 10
jam, periode ini dapat bervariasi pada setiap pasien. Hal yang juga penting adalah keadaan
kronis baik hipokapnia atau hiperkapnia, karena normalisasi mendadak PaCO2 dapat
menyebabkan hipoperfusi relatif atau hiperperfusi.

Gambar 2.10 Mekanisme yang tepat dari vasodilatasi hiperkapnia masih harus diteliti dan mungkin
berbeda pada orang dewasa dan neonatus. Gambar ini menggambarkan urutan peristiwa yang
menyebabkan vasodilatasi hiperkapnia. Pada orang dewasa, hiperkapnia menurunkan pH
ekstraseluler, mengaktifkan isoform neuron nitrat oksida sintase (nNOS), dan meningkatkan produksi
oksida nitrat (NO) dan siklik guanosin monofosfat (cGMP). Aktivasi selanjutnya Kalium channel oleh
NO atau cGMP menghasilkan hiperpolarisasi membran sel otot polos pembuluh darah (VSM).
Asidosis ekstraseluler dapat mengaktifkan saluran kalium secara langsung. Hiperpolarisasi membran
sel VSM menghambat Kalsium channel yang diberi tegangan dan mengurangi konsentrasi kalsium
intraseluler. cGMP juga dapat secara langsung menghambat Kalsium channel, mengurangi
konsentrasi kalsium intraseluler. Penurunan kalsium intraseluler menyebabkan vasorelaksasi. Pada
neonatus, asidosis ekstraseluler terinduksi hiperkapnia meningkatkan sintesis prostaglandin (PG)
dengan mengaktifkan siklooksigenase endotelial (COX). Prostaglandin memainkan “peran permisif”
dalam vasodilatasi hiperkapnia (lihat teks). Peningkatan konsentrasi prostaglandin mengaktifkan
adenilat siklase dan menghasilkan peningkatan konsentrasi siklik adenosin monofosfat (cAMP)

21
intraseluler dalam VSM. Peningkatan konsentrasi cAMP dalam VSM mengaktifkan Kalium channel
(K) dan menghambat Kalsium channel (Ca), menghasilkan penurunan konsentrasi kalsium (Ca ++)
intraseluler dan relaksasi pembuluh darah. Seperti pada orang dewasa, asidosis ekstraseluler juga
dapat secara langsung mengaktifkan saluran kalium dan hiperpolarisasi membran sel VSM. CO2,
karbon dioksida; H +, ion hidrogen. (Modifikasi dari Brian JE Jr: Carbon dioxide and the cerebral
circulation. Anesthesiology 1998;88:1365–1386.)

Pada normotensi, terdapat respons CBF yang hampir linier pada PaCO 2 antara 20 dan
80 mmHg (perubahan CBF sekitar 2% hingga 4% untuk setiap perubahan mmHg pada
PaCO2). Linearitas respons terurai ketika PaCO 2 mendekati titik ekstrem. Nilai-nilai yang
dikutip untuk perubahan persentase atau tingkat absolut dalam perubahan CBF per unit CO 2
sangat bervariasi, tergantung pada metode yang digunakan dan apakah aliran hemisferik atau
kortikal diukur.
Secara umum, menggandakan PaCO2 dari 40 menjadi 80 mmHg menggandakan CBF,
dan membagi dua PaCO 2 dari 40 menjadi 20 mmHg membagi CBF. Respons CO 2
serebrovaskular yang sangat dapat direproduksi, hal ini sering digunakan sebagai cara untuk
memvalidasi dan membandingkan berbagai metode CBF.
Secara analog dengan autoregulasi tekanan darah, respons CO 2 dibatasi oleh
vasodilatasi maksimal pada hiperkapnia ekstrem atau vasokonstriksi maksimal pada
hipokapnia ekstrem. Hipokapnia, bagaimanapun, dapat memengaruhi metabolisme seluler
dan menggeser kurva disosiasi oksihemoglobin ke kiri. Hipokapnia berat (sekitar 10 mmHg)
dapat menyebabkan metabolisme glukosa anaerob dan produksi laktat. Meskipun secara
klinis dengan jelas menunjukkan gangguan mental dengan derajat hiperventilasi yang kurang
parah, tidak jelas apakah gangguan ini merupakan gangguan oksigenasi jaringan atau efek
alkalosis jaringan dan pergeseran ion transelular. Secara klinis, menginduksi tingkat
hipokapnia ekstrem hampir tidak pernah diperlukan, dan kadar PaCO 2 di bawah 25 mmHg
sebaiknya dihindari kecuali dalam keadaan luar biasa (tidak terduga). Penggunaan rutin
hipokapnia berat pada semua bedah saraf harus menjalani evaluasi ulang.
Tonus arteriolar, diatur oleh tekanan darah arteri sistemik, memodulasi efek PaCO 2
pada CBF. Hipotensi sedang (moderate) menumpulkan kemampuan sirkulasi otak untuk
merespons perubahan PaCO 2, dan hipotensi berat (severe) menghilangkannya sama sekali
(Gbr. 2.11). Sebaliknya, PaCO 2 memodifikasi autoregulasi tekanan, dan dari hiperkapnia
menjadi hipokapnia ada pelebaran "autoregulatory plateau" (Gbr. 2.12).

22
Gambar 2.11 Pengaruh tekanan darah pada respons CBF terhadap PaCO 2 . Efek perubahan PaCO2
pada aliran darah kortikal pada anjing dengan normotensi (tekanan arteri rata-rata [MAP]: 80mmHg,
upper trace), hipotensi sedang (50mmHg, middle trace), dan hipotensi berat (30mmHg, lower trace)
(Dari Harper AM: The interrelationship between a Pco-2 and blood pressure in the regulation of
blood flow through the cerebral cortex. Acta Neurol Scand Suppl 1965;41:94–103. Modifikasi dari
McCulloch J. In Knezevic S, Maximilian VA, Mubrin Z, et al (eds): Handbook of Regional Cerebral
Blood Flow. Hillsdale, Lawrence Erlbaum Associates,1988, page 1, using data from Harper AM:
Autoregulation of cerebral blood flow: Influence of the arterial blood pressure on the blood flow
through the cerebral cortex. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1966;29:398–403.)

Gambar 2.12 Pengaruh PaCO2 pada autoregulasi tekanan aliran darah otak. (Modifikasi dari Paulson
OB, Strandgaard S, Edvinsson L: Cerebral autoregulation. Cerebrovasc Brain Metab Rev
1990;2:161–192.)

23
 Mungkin ada perbedaan berbasis gender dalam reaktivitas CO 2 karena tingkat yang
mendasari prostaglandin. Misalnya, supresi sintesis prostaglandin dengan pengobatan
indometasin menyebabkan penurunan reaktivitas CO 2 yang lebih besar pada wanita
premenopause dibandingkan pada pria. Responsif PaCO 2 juga bervariasi menurut wilayah. 158
Perbedaan ini mungkin disebabkan oleh relatif yang metabolisme di setiap area, tetapi ini
mekanisme tidak dipahami. Subjek wanita yang sehat menunjukkan peningkatan yang lebih
besar dalam kecepatan aliran MCA setelah inhalasi CO 2 5% dibandingkan subjek pria.
Temuan ini menegaskan respons yang bergantung pada gender terhadap CO 2 pada subjek
yang sehat. Penurunan reaktivitas CO 2 dapat menjadi fungsi dari penurunan CPP lokal distal
ke pembuluh darah spastik atau stenotik. Selain itu, mungkin mencerminkan metabolisme
yang rusak atau kerusakan struktural di sejumlah negara penyakit, termasuk cedera kepala,
SAH dan penyakit serebrovaskular iskemik. Pada pasien koma, gangguan reaktivitas CO 2
menunjukkan hasil prognostik yang buruk.

Oksigen
Dalam rentang fisiologis, PaO 2 tidak mempengaruhi CBF. Hipoksemia, bagaimanapun,
adalah stimulus potensial untuk dilatasi arteriolar, sebagai hasil dari hipoksia jaringan dan
asidosis laktat yang terjadi bersamaan, meskipun mekanisme pastinya tidak jelas.
Vasodilatasi sebagai respons terhadap hipoksia mungkin melibatkan adenosin dan KATP
channel. CBF mulai meningkat pada PaO 2 sekitar 50 mmHg dan kira-kira dua kali lipat pada
PaO2 30 mmHg. Kerusakan reaktivitas CO 2 cenderung mengganggu reaktivitas O 2 juga.
Respon CBF terhadap perubahan PaO 2 dan kandungan oksigen darah ditunjukkan pada
Gambar. 2.13. Hyperoxia menurunkan CBF, menghasilkan penurunan 10% hingga 15% pada
1 atmosfer. Oksigenasi hiperbarik pada manusia menurunkan CBF, tetapi tekanan atmosfer
tinggi saja mungkin tidak mempengaruhi CBF.

24
Gambar 2.13 Pengaruh kandungan oksigen (CaO2 ) dan PaO2 pada aliran darah otak (CBF). A, CBF
berbanding terbalik dengan CaO2 . B, Mengganti garis lurus dalam A dengan menerapkan kurva
disosiasi O2 sigmoid dan mengambil resiprokal menghasilkan kurva asimtotik yang lebih familiar dari
PaO2 versus CBF, yang menyamarkan ketergantungan CBF pada CaO 2 . 5kPa yaitu sekitar 40mmHg.
(Redrawn by Lesser PJA, Jones JG. In Scurr C, Feldman S, Soni N [eds]: Scientific Foundations of
Anaesthesia: The Basis of Intensive Care, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1990, page 205; from original
data reported by Brown MM, Wade JPH, Marshall J: Fundamental importance of arterial oxygen
content in the regulation of cerebral blood flow in man. Brain 1985;108:81–93.)

Temperatur
Seperti halnya dengan sistem organ lain, metabolisme otak menurun dengan
menurunnya suhu. Untuk setiap penurunan suhu tubuh 1°C, CMRO2 turun sekitar 7%. Atau,
hubungan ini dapat ditandai dengan koefisien suhu metabolik, Q10, yang didefinisikan
sebagai rasio CMRO2 pada suhu T, dibagi dengan CMRO 2 pada suhu yang lebih rendah 10°C
(T −10). Nilai untuk Q10 otak dalam kisaran fisiologis 27° hingga 37° C adalah antara 2.0
dan 3.0.168 di bawah 27° C, namun, Q10 meningkat mendekati 4.5. Temuan ini telah
dijelaskan berdasarkan efek neuroelektrik, di mana supresi fungsi utama neuron terjadi antara
17° dan 27°C. Jadi Q10 yang lebih rendah antara 27° dan 37°C hanya mencerminkan
penurunan laju reaksi biokimia (basal CMRO 2), dan Q10 yang lebih tinggi antara 17° dan
27°C disebabkan oleh efek tambahan dari penurunan fungsi neuronal. Karena hipotermia
moderat, tanpa supresi besar pada fungsi neuron, memberikan perlindungan saraf yang lebih
baik daripada dosis isoelektrik barbiturat, mengidentifikasi mekanisme biokimia yang
berkontribusi terhadap basal CMRO 2 adalah penting.
Regulasi CBF diketahui terkait erat dengan metabolisme serebral dan tidak
mengherankan bahwa penurunan CMRO 2 yang diinduksi hipotermia ini tercermin dari

25
penurunan paralel dalam CBF. Namun, beberapa heterogenitas ditemukan dalam respons ini;
jadi perubahan CBF paling jelas di korteks serebral dan serebelar, kurang jelas di thalamus,
dan tidak signifikan pada hipotalamus dan batang otak.
Hipotermia intraoperatif paling sering dijumpai selama bypass kardiopulmoner. CBF
dalam hal ini telah terbukti berkorelasi dengan suhu di nasofaring, dengan pengurangan 55%
maksimum pada CBF yang terjadi, dalam suatu studi, pada suhu terendah, 26°C. Temuan ini
sesuai dengan pengurangan yang dihitung 56% dalam CMRO 2. CMRO2 terus menurun
dengan semakin rendahnya suhu hingga titik EEG silence. Pada subjek anjing, level ini
tercapai pada 18°C. CBF selama bypass kardiopulmoner dengan hipotermia berat (18° hingga
20°C) dipertahankan secara tidak proporsional dan ditentukan oleh tekanan darah arteri dan
bukan kecepatan aliran pompa. Namun, selama penghangatan ulang, kecepatan CBF tetap
lebih rendah daripada nilai pre-bypass, mungkin karena hipotermia perubahan yang diinduksi
dalam pembuluh darah otak. Suatu periode reperfusi aliran penuh dingin dapat meningkatkan
perfusi otak selama penghangatan kembali.
Efek hipotermia dan obat bius dapat menjadi titik tambahan di mana aktivitas EEG
berhenti. Thiopental yang diberikan selama hipotermia dalam dosis yang meningkatkan
penekanan aktivitas EEG yang diinduksi hipotermia menghasilkan penurunan CMRO2 lebih
lanjut, yang diparalelkan dengan penurunan tambahan CBF. Meskipun efek serupa pada
CMRO2 dapat ditimbulkan oleh isoflurane, tidak ada penurunan tambahan dalam CBF yang
tampaknya terjadi.
Autoregulasi, serta reaktivitas CO 2, dipertahankan dengan baik selama bypass
kardiopulmoner pada hipotermia sedang. Namun, beberapa peneliti berpendapat bahwa
autoregulasi dapat terganggu jika kandungan CO 2 darah dibiarkan meningkat. Efek ini dapat
terjadi ketika CO2 eksogen diberikan untuk memberikan PaCO2 "normal" yang dikoreksi ke
suhu aktual pasien selama manajemen asam-basa "pH-stat". Menghitung ulang PaCO 2 pada
37°C untuk asam-basa "alpha-stat" penatalaksanaan menunjukkan pasien yang dirawat sangat
hiperkapnia, yang menjelaskan nilai CBF yang sangat tinggi yang dilaporkan dalam beberapa
penelitian bypass kardiopulmoner.

Farmakologi
Efek anestesi atau obat yang berkaitan dengan dosis (misalnya, isoflurane, desflurane,
dan sevoflurane) dapat mengubah respons vasoaktif seperti halnya tekanan darah dan CO 2
(Gbr. 2.14). Efek vasodilator yang signifikan dari agen anestesi yang mudah menguap terlihat

26
pada konsentrasi alveolar minimum pada konsentrasi alveolar minimum (MAC) melebihi 1,5.
Pada MAC yang lebih tinggi, agen anestesi yang mudah menguap dapat menumpulkan
respon CO2 atau membuat tekanan CBF pasif. Reaktivitas CO 2 absolut dipertahankan selama
penggunaan narkotika secara intraoperatif, seperti fentanil atau remifentanil. Reaktivitas CO 2
juga dipertahankan dengan anestesi propofol intravena. Anestesi intravena total dengan
propofol dan remifentanil umumnya mempertahankan respons terhadap CO 2 dan melindungi
autoregulasi tekanan dengan lebih baik dibandingkan dengan agen anestesi yang mudah
menguap. Karena flow-metabolism coupling yang ada, semakin meningkat kedalaman
anestesi propofol menghasilkan penurunan CBF. Sebaliknya, agen anestesi volatil dalam
konsentrasi melebihi 1,5 MAC dikaitkan dengan peningkatan CBF yang tidak proporsional.
Meskipun agen anestesi intravena seperti propofol tampaknya mempertahankan flow-
metabolism coupling lebih baik daripada agen volatil, penambahan nitro oksida lebih lanjut
mengganggu flow-metabolism coupling. Dalam praktik klinis, profilaksis hiperventilasi
ringan digunakan untuk mengimbangi efek vasodilator dari anestetik volatil. Menariknya,
suntikan intrakarotis, dari obat anestesi intravena dalam dosis yang cukup untuk
menyebabkan burst suppression, tidak mengurangi aliran darah, menunjukkan pemisahan
metabolisme dan aliran darah dengan suntikan intra-arteri. Hilangnya metabolisme aliran
yang digabungkan dengan injeksi intra-arteri dari obat anestesi dapat disebabkan oleh efek
biomekanik injeksi atau efek vaskular langsung.

Gambar 2.14 Pengaruh vasodilator pada autoregulasi tekanan darah dan reaktivitas CO2 pada anjing
yang dianestesi isoflurane. Membandingkan 1 dan 2 MAC isoflurane: A, Dengan perubahan tekanan
perfusi otak (CPP), autoregulasi untuk tekanan darah tidak seefisien, dan aliran darah otak (CBF)
tampaknya meningkat lebih banyak antara 20 dan 40mmHg dibandingkan antara 40 dan 60mmHg. B,
Namun, CBF meningkat pada masing-masing dari tiga tingkat PaCO2 (pada 1 MAC isoflurane).
Dengan 2 isofluran MAC, CBF hanya meningkat antara 20 dan 40mmHg. Agaknya sirkulasi

27
vasodilatasi maksimal pada 2 MAC isoflurane dan PaCO2 40mmHg, sehingga meningkatkan PaCO2
hingga 60mmHg kurang berpengaruh pada total resistensi kardiovaskular. (Redrawn from data in
McPherson RW, Brian JE, Traystman RJ: Cerebrovascular responsiveness to carbon dioxide in dogs
with 1.4% and 2.8% isoflurane. Anesthesiology 1989;70:843–850.)

Efek ketamin, suatu antagonis reseptor N-metil-D-aspartat (NMDA) yang digunakan

dengan meningkatnya frekuensi sebagai anestesi intravena ajuvan, pada CBF adalah
kompleks. Pada volunteers yang terjaga, dosis sub-sedatif ketamin meningkatkan CBF dan
CMRO2 di beberapa daerah otak. Namun, pada pasien yang dianestesi, efek ini dapat
dikurangi dengan pemberian bersama benzodiazepin dan ventilasi yang terkontrol. Ketamine
tidak menghilangkan regulasi otomatis pada babi yang normocapnia. Dexmedetomidine,
agonis reseptor α2 intravena, mengurangi CBF tetapi penelitian pada hewan telah
menunjukkannya. tidak mengurangi CMRO 2. Penelitian pada anjing menunjukkan ini
setidaknya sebagian akibat dari tindakan langsung pada pembuluh darah, bukan hasil dari
hipotensi sistemik atau penurunan CMRO 2.
Obat-obatan vasoaktif dapat memengaruhi berbagai aspek perilaku autoregulatori,
seperti yang diilustrasikan oleh bukti bahwa nitroprusside merusak kemampuan sirkulasi
untuk mempertahankan CBF ketika CPP diturunkan tetapi tidak ketika CPP meningkat.
Gangguan autoregulasi secara independen, anestesi dengan obat-obatan yang mudah
menguap tampaknya menghasilkan hasil dalam kecenderungan untuk CBF menurun dari
waktu ke waktu pada model hewan. Hal ini, bagaimanapun, tidak melibatkan efek pada pH
CSF. Tidak hanya tingkat aliran absolut menurun, tetapi perubahan responsif CO 2 juga
berubah. Penurunan CBF yang tergantung waktu ini telah diusulkan untuk beroperasi selama
bypass kardiopulmoner pada manusia.
Penyebab aliran ini menurun (atau, mungkin, kembali ke "normal") belum dijelaskan
secara adekuat. Bukti bahwa aliran tidak berkurang dalam penelitian terkontrol lainnya
menimbulkan pertanyaan bahwa efek waktu ini mungkin merupakan methodologic artifact.
Dalam kondisi fluks suhu, penurunan CBF selama periode awal bypass kardiopulmoner
dengan tengkorak tertutup mungkin mencerminkan kesetimbangan suhu di otak. Namun,
yang menarik, dengan tengkorak terbuka dan pemantauan langsung suhu kortikal, tampaknya
tidak ada kelambatan selama pendinginan dan penghangatan kembali selama bypass
kardiopulmoner.

28
Pengaruh Neurogenik
Sistem Saraf Otonom
Salah satu perbedaan yang paling mencolok antara sirkulasi sistemik dan otak adalah
kurangnya secara relatif pengaruh humoral dan otonom pada tonus serebrovaskular normal.
Sirkulasi sistemik diatur sebagian besar oleh aktivitas saraf simpatik, tetapi faktor otonom
tampaknya tidak mengendalikan sirkulasi otak. Jadi saraf otonom tidak diperlukan untuk
respon pengaturan, tetapi mereka dapat memodifikasi respon ini dalam beberapa cara
penting.
Persarafan pembuluh darah otak itu luas, melibatkan sistem serotonergik, adrenergik,
dan kolinergik dari asal intrakranial dan ekstrakranial. Signifikansi fisiologis dari sistem
persarafan yang rumit dan luas ini tidak sepenuhnya dipahami. Salah satu faktor perancu
dalam interpretasi studi eksperimental adalah perbedaan antarspesies yang ditandai dalam
respon CBF terhadap stimulasi simpatik. Jadi pada monyet, denervasi simpatis akut tidak
berpengaruh pada CBF, tetapi stimulasi simpatis akut mengurangi CBF selama normotensi
dan selama hipertensi. Pada kucing dan anjing, sebaliknya, stimulasi simpatis tidak
berpengaruh selama normotensi. Namun, ketika hipertensi akut diinduksi pada kucing oleh
ligasi aorta, stimulasi listrik dari rantai simpatis serviks melemahkan peningkatan CBF dan
mengurangi gangguan BBB.
Dalam keadaan normal, kehadiran tonus simpatik awal yang diberikan pada pembuluh
darah otak pada manusia masih kontroversial. Kurangnya tonus dasar didukung oleh
penelitian yang menunjukkan bahwa blokade reseptor α-adrenergik yang diinduksi
phentolamine tidak mempengaruhi CBF. Sebaliknya, Hernandez dkk, telah menunjukkan
pada monyet bahwa eksisi ganglion serviks superior unilateral menyebabkan peningkatan
34% pada CBF pada sisi yang terpengaruh, tanpa efek pada autoregulasi.
Efek peningkatan tonus simpatik pada CBF pada keadaan fisiologis yang berubah, di
sisi lain, telah diketahui dengan baik. Misalnya, dengan menggunakan stimulasi intens
ganglion bintang pada anjing, D'Alecy dapat menghasilkan penurunan CBF yang lebih besar
dari 60%. Dengan demikian stimulasi simpatis akut dapat menggeser kurva autoregulasi ke
kanan. Peningkatan refleks dalam tonus simpatik telah terbukti melemahkan peningkatan
sementara dalam CBF yang diamati selama episode hipertensi berat. Stimulasi simpatik juga
dikaitkan dengan penurunan kecil pada hiperemia yang terlihat selama hiperkapnia pada
kelinci normotensif. Efek serebrovaskular lebih jelas. selama stimulasi saraf simpatis
bilateral. Efek ini terlihat meskipun asidosis, yang menghambat pelepasan norepinefrin.

29
 Stimulasi simpatis mungkin mengkonstriksi konduktansi yang lebih besar dan
pembuluh darah pial, dengan demikian menempatkan "resistor" tambahan proksimal ke
arteriol. Dalam situasi di mana peningkatan CBF terjadi sebagai akibat dari peningkatan
tingkat metabolisme otak (yaitu, kejang), bahkan aktivasi bilateral saraf simpatis tidak
memiliki efek pada CBF. Dalam situasi seperti itu, faktor-faktor metabolik adalah penentu
luar biasa dari CBF, dengan hanya kontribusi minimal dari sistem saraf simpatik.
Pada batas bawah autoregulasi, aktivitas simpatis memodifikasi respons autoregulasi
CBF terhadap penurunan tekanan darah arteri (Gbr. 2.15). Pada tekanan darah yang setara,
CBF lebih rendah selama hipotensi hemoragik daripada selama hipotensi yang diinduksi
secara farmakologis. Jadi ketika penyempitan simpatis refleks arteri serebral yang lebih besar
sebagai respons terhadap hipotensi dicegah dengan simpatektomi bedah akut atau blokade
reseptor α-adrenergik, CBF lebih baik dipertahankan karena autoregulasi sebelumnya ke
MAP yang 35% dari kontrol, berbeda dengan 65% dari tekanan kontrol pada babun yang
tidak dirawat. Pengamatan ini menjelaskan mengapa hipotensi yang diinduksi obat selama
anestesi lebih baik ditoleransi daripada hipotensi akibat syok hemoragik. Meskipun tidak
pernah dipelajari, stimulasi simpatis yang terjadi dengan rasa sakit yang parah juga dapat
menggeser kurva autoregulasi ke kanan.

Gambar 2.15 Efek otonom pada autoregulasi. Nada simpatik yang lebih tinggi, melalui penambahan
"resistor proksimal" ke lapisan arteriolar, menggeser ujung atas dan bawah autoregulasi ke kanan.

Serabut parasimpatis mengelilingi pembuluh circulus Willis dan pembuluh darah

kortikal. Serat-serat ini mengandung berbagai macam mediator vasodilator, yang meliputi
substansi P, neurokinin A, dan CGRP, yang mekanisme kerjanya dibahas sebelumnya.
Stimulasi serat parasimpatis meningkatkan reaksi vasodilatasi terhadap iskemia. Jadi pada
tikus yang dijadikan iskemia oleh oklusi cabang dari MCA, pembelahan saraf ini telah

30
terbukti menyebabkan volume infark serebral yang lebih besar. Namun, setiap efek
perlindungan, dapat dibayangi oleh peningkatan hiperemia pasca-epidemi yang dimediasi
oleh stimulasi serat yang sama. Serat parasimpatis juga dapat melemahkan hiperemia serebral
setelah pelepasan oklusi arteri karotis. Respon vasokonstriktor parasimpatis mungkin
dimediasi oleh neuropeptida Y. Karena perbedaan spesies, hasil ini tidak dapat secara wajar
diekstrapolasi ke manusia. Singkatnya, meskipun persarafan pembuluh intracerebral
ekstensif, tujuan jalur ini saat ini masih belum jelas.

Regulasi Neural-glial Lokal dari Aliran Darah Serebral

Ada perubahan paradigma yang berkembang dalam pemahaman kita tentang regulasi
aliran darah otak lokal. Garis pemikiran baru ini menyatakan bahwa input dari neuron dan sel
glial, khususnya astrosit, mengatur aliran darah lokal secara langsung oleh “feed forward
mechanism”. Paradigma baru ini meremehkan teori tradisional “local metabolite” dari
“negative feedback” loop yang terdiri dari peningkatan produk metabolik yang mengarah ke
vasodilatasi lokal. Bukti menunjukkan bahwa aktivasi reseptor NMDA neuron selama
neurotransmisi glutamatergik yang menyebabkan neurotransmisi mengarah pada aktivasi
nNOS dan pelepasan NO neuronal. Paling tidak di otak kecil, NO ini tampaknya melebarkan
pembuluh darah otak secara langsung. Di korteks, NO yang dihasilkan neuron vasodilatasi di
sekitar pembuluh dengan menghambat produksi asam 20-hidroksi-eicosatetraenoic (20-
HETE), vasokonstriktor pada astrosit yang berdekatan.
Astrosit berada di antara neuron dan sel-sel otot polos pembuluh darah dengan proses
endfoot mereka melilit pembuluh otak, memposisikannya untuk bertindak sebagai mediator
komunikasi neurovaskular. Beberapa mekanisme telah disarankan untuk menggambarkan
bagaimana astrosit dapat melakukan ini. Mungkin yang paling menonjol, telah diusulkan
bahwa glutamat dilepaskan dari neuron terdekat selama neurotransmisi mengaktifkan
reseptor metabotrofik glutaminate astrosit (mGlutRs), yang mengarah ke peningkatan
konsentrasi kalsium intraseluler dan aktivasi. dari fosfolipase A2. Hal ini menyebabkan
peningkatan produksi asam arakidonat dari fosfolipid membran dan peningkatan
prostaglandin prorelaksan (kemungkinan PGE2) dan asam epoxyeicosatrienoic (EETs), yang
semuanya merupakan metabolit asam arakidonat. Yang lain telah mengusulkan bahwa
peningkatan konsentrasi kalsium astrosit mengaktifkan konduktansi Ca2 + yang diaktifkan K
+ (BK) saluran di endfeet astrosit, yang mengarah ke rilis K + pada pembuluh yang
berdekatan. Peningkatan K + ekstraseluler yang lokal dan sederhana ini dimaksudkan untuk

31
hiperpolarisasi sel otot polos pembuluh darah dan membatasi pemasukan Ca2 + melalui
saluran Ca2 + yang terjaga tegangannya.
Dalam kontradiksi yang tampak, peningkatan konsentrasi kalsium astrosit dan asam
arakidonat yang dihasilkan juga dapat menyebabkan vasokonstriksi. Ini kemungkinan hasil
dari konversi asam arakidonat menjadi 20-HETE prakonsraktil dalam otot polos pembuluh
darah itu sendiri. Apakah astrosit pada akhirnya memediasi efek prorelaksan atau
prokontraktil mungkin tergantung pada tone pembuluh darah yang ada22 dan konsentrasi O2
lokal.

KEGAGALAN AUTOREGULATORI
Autoregulasi otak terganggu di sejumlah keadaan penyakit. Sebagian besar penyakit
yang mempengaruhi SSP akan dengan satu atau lain cara, mempengaruhi kemampuan
sirkulasi untuk mengatur dirinya sendiri. Contohnya adalah iskemia akut, lesi massa, trauma,
peradangan, prematuritas, asfiksia neonatal, dan diabetes mellitus. Meskipun berbagai
penyebab, secara umum jalur akhir disfungsi, dalam keadaan paling ekstrem, dapat terjadi
kelumpuhan vasomotor.
Apa yang menyebabkan autoregulasi gagal? Pendekatan sederhana adalah untuk
meminta asidosis jaringan atau akumulasi lokal "metabolit berbahaya," tetapi itu tidak
menjelaskan semua kasus. Kerusakan lokal yang mengakibatkan hilangnya autoregulasi di
tempat yang jauh dari cedera lebih sulit untuk dijelaskan. Selanjutnya, Paulson dkk
menciptakan istilah "vasoparalisis terdisosiasi" untuk menggambarkan responsifitas CO2
yang ditahan dengan kehilangan kapasitas autoregulasi untuk perubahan tekanan darah.
Tanggapan ini dapat diamati di daerah kontralateral terhadap tumor atau infark atau selama
hiperperfusi setelah reseksi AVM. Disosiasi antara dua rangsangan vasomotive yang
menonjol menekankan bahwa pengaturan tekanan jauh lebih rentan daripada kehilangan
reaktivitas CO2 atau, mungkin, pengaruh metabolik lainnya pada regulasi mekanisme.
Kehilangan total respons CO2 mungkin merupakan peristiwa preterminal. Fenomena terkait
adalah diaschisis, terjadinya hipoperfusi dan hipometabolisme yang jauh dari daerah yang
rusak.
“False autoregulation” adalah fenomena tambahan yang telah dijelaskan dalam
pengaturan cedera kepala. Dalam paralisis sirkulasi, peningkatan tekanan-pasif pada CBF
dapat menghasilkan gradien tekanan lokal di area yang paling rusak. Pembengkakan lokal
kemudian dapat menjaga CBF konstan meskipun tekanan sistemik meningkat.

32
 Kegagalan autoregulasi (Gbr 2.16) dapat dibagi menjadi kegagalan autoregulasi “sisi
kanan” (hiperperfusi) dan sisi kiri (hipoperfusi). Meskipun bagian berikut membahas
konsekuensi parenkim dari disregulasi dalam penerangan homogen, ada kerentanan regional
yang berbeda terhadap iskemia dan “breakthrough” sirkulasi. Bagian hippocampus,
misalnya, sangat sensitif terhadap iskemia. Sebelumnya fitur ini dianggap hanya sebagai
fungsi dari kondisi metabolisme basal jaringan yaitu, semakin tinggi laju metabolisme,
semakin rentan jaringan terhadap iskemia. Namun, kepekaan ini tidak diragukan lagi
melibatkan mekanisme lain.

Hipoperfusi dan Iskemia

Hipoperfusi menyebabkan iskemia serebral. Namun, tidak ada alasan untuk percaya bahwa
konsekuensi metabolisme mendasar dari berkurangnya CBF ke neuron berbeda untuk
berbagai mode pengurangan aliran. Namun demikian, perbedaan iskemia lengkap dan tidak
lengkap dapat memiliki konsekuensi metabolik, dan yang paling penting, iskemia regional
atau fokal disertai dengan kemungkinan pasokan kolateral CBF.

Gambar 2.16 Kegagalan autoregulasi. Sisi kiri Gambar 2.4 diperluas di sini untuk menunjukkan
perubahan ideal dalam berbagai fungsi fisiologis (beberapa peristiwa patofisiologis yang ditunjukkan
tumpang tindih). Nilai untuk tekanan perfusi otak (CPP) hanya perkiraan, dan banyak dari perubahan
dalam berbagai kovariat mungkin tumpang tindih. Mereka bergaya disini untuk kejelasan. Aliran

33
darah otak (CBF), resistensi serebrovaskular (CVR), volume darah otak (CBV), fraksi ekstraksi
oksigen (OEF), laju metabolisme otak untuk oksigen (CMRO2), kekuatan total sinyal EEG kortikal
(EEG TP), dan ionik pergeseran (misalnya, air dan Na + ke dalam sel dan K + keluar dari sel)
ditunjukkan di sepanjang kiri gambar. Berbagai ambang batas CBF ditunjukkan oleh garis putus -putus
dan diberi label di bagian bawah gambar. Keadaan fungsional antara ambang ditunjukkan di
sepanjang bagian bawah. Pada gambar ini kehilangan daya EEG masih di atas garis untuk kegagalan
membran. Secara klinis, setiap peristiwa yang menghasilkan tanda-tanda EEG iskemia harus
diasumsikan mewakili potensi kerusakan yang tidak dapat diperbaiki dan harus diperlakukan sesuai.
(Dari Young W: Clinical Neuroscience Lectures. Munster, Cathenart, 1999.)

Gambar 2.16 adalah ekspansi ideal dari sisi kiri kurva autoregulasi yang ditunjukkan
pada Gambar 2.4. Ketika CPP berkurang menuju batas bawah autoregulasi (sekitar
50mmHg), pembuluh-pembuluh resistensi arteriolar membesar dan CBV meningkat. Pada
batas bawah autoregulasi, kapasitas vasodilatasi habis, sirkulasi tidak dapat menurunkan
resistensi lebih lanjut untuk mempertahankan aliran, dan CBF mulai menurun secara pasif
karena CPP semakin menurun. Pada awalnya, peningkatan ekstraksi oksigen
mengkompensasi penurunan pasif CBF. Ketika ekstraksi oksigen maksimum, CMRO2 mulai
berkurang. Dengan demikian, transmisi sinaptik menjadi terganggu dan akhirnya gagal
sepenuhnya, sebagaimana dimanifestasikan oleh EEG isoelektrik. Pada titik ini, tersedia
energi yang cukup untuk menjaga neuron tetap hidup, tetapi “kerja” neuron dihapuskan.
Melanjutkan ke tingkat aliran yang lebih rendah menghasilkan "kegagalan membran" (Na +,
Ca2 +, dan air masuk, dan K + keluar dari sel; yaitu, edema sitotoksik). Pengurangan CBF
tersebut berada dalam kisaran mematikan dan mengakibatkan infark jika tidak diperbaiki.
Perkembangan infark serebral tergantung pada sejauh mana aliran dikurangi menjadi
tingkat iskemik dan durasinya (Gbr. 2.17). Jaringan neuron dapat menerima aliran pada
tingkat yang mencegah fungsi normal tetapi tidak mengakibatkan kerusakan permanen. Jika
aliran dikembalikan ke tingkat yang memadai, fungsi kembali. Seperti yang ditunjukkan pada
Gambar. 2.17, dua keadaan seperti itu mungkin ada, penlucida, dari mana jaringan pulih
berfungsi terlepas dari waktu iskemik, dan penumbra, dari mana jaringan dapat diselamatkan
hanya jika aliran dipulihkan dalam waktu tertentu. Istilah penumbra, yang berarti “almost
shadow,” diperkenalkan oleh Branston dkk. Mereka awalnya menggunakan istilah untuk
menunjukkan semua jaringan yang tidak berfungsi tetapi memiliki kapasitas untuk
mendapatkan kembali fungsinya. Untuk membuat perbedaan antara jaringan yang bertahan

34
tanpa intervensi dan jaringan yang mati jika dibiarkan tanpa perawatan, Drummond dkk,
menunjuk yang pertama sebagai iskemik penlucida (“almost light”).
Meskipun setiap kejadian klinis yang menghasilkan perubahan EEG yang menunjukkan
iskemia harus diasumsikan mewakili ancaman kerusakan yang tidak dapat diperbaiki dan
harus diperlakukan sesuai, banyak kejadian seperti itu mungkin mencerminkan pengurangan
aliran ke kisaran penumbral (lihat Gambar 2.16). Contoh dari fenomena ini adalah pasien
yang menjalani endarterektomi karotid di mana perubahan EEG menunjukkan iskemia
berkembang setelah penjepitan karotid. Dengan penempatan shunt, EEG menjadi normal, dan
pasien terbangun tanpa gejala sisa.

Gambar 2.17 Interaksi tingkat dan durasi pengurangan aliran pada fungsi neurologis. Aliran
penerima jaringan antara sekitar 18 dan 23 mL / 100 g / mnt secara fungsional tidak aktif, tetapi
fungsi dapat dipulihkan kapan saja dengan melembagakan kembali perfusi yang meningkat
(penlucida). Untuk jaringan perfusi pada aliran darah yang lebih rendah, perkembangan infark adalah
fungsi waktu. Jika jaringan dikembalikan ke perfusi yang memadai sebelum batas waktu untuk infark,
itu akan memulihkan fungsinya (penumbra). (Dari Young W: Clinical Neuroscience Lectures.
Munster, Cathenart, 1999; dimodifikasi dari data dalam Jones TH, Morawetz RB, Crowell RM, dkk:
Ambang batas iskemia serebral fokal pada monyet yang terjaga. J Neurosurg 1981; 54: 773-782. )

Hiperperfusi dan circulatory breakthrough

Jika CPP melebihi batas atas autoregulasi, aliran awalnya meningkat dengan resistensi
arteriol maksimal yang tetap. Pada titik tertentu, lapisan arteriol melebar di bawah tekanan
yang meningkat, dan resistensi juga turun. Secara klinis, seseorang dapat mengamati

35
pembengkakan otak dari pembengkakan intravaskular ini, edema vasogenik dari pembukaan
BBB, dan perdarahan intraserebral dari ruptur pembuluh darah. Berbagai jenis
pembengkakan otak dan perubahan kompartemen cairan primernya ditunjukkan pada Tabel
2.1.

Untuk menjelaskan terjadinya pembengkakan otak pasca operasi dan perdarahan

intraserebral setelah reseksi AVM, konsep “normal pressure perfusion breakthrough”
(NPPB) atau “circulatory breakthrough” telah diusulkan. Teori ini menyatakan bahwa
sistem shunt AVM resistansi rendah menghasilkan hipotensi arteri dan hipertensi vena pada
lapisan sirkulasi yang relatif normal yang dialiri oleh pembuluh darah secara kontinyu dengan
pengisian arteri dan pengosongan vena yang berdekatan dengan lesi. CBF regional di daerah-
daerah yang berdekatan dijaga dalam kisaran normal dengan vasodilatasi autoregulasi yang
tepat. Keadaan dilatasi maksimal yang berlangsung lama ini dapat menyebabkan kelumpuhan
vasomotor; pembuluh resistensi mungkin tidak lagi mampu melakukan autoregulasi jika
tekanan perfusi meningkat. Ketika fistula AVM terputus, tekanan “normal” di sirkulasi
terdekat. Namun, adanya kelumpuhan vasomotor di tempat sirkulasi normotensif baru
mencegah peningkatan yang sesuai dalam CVR yang diperlukan untuk mempertahankan
aliran pada tingkat yang konstan, dan terjadi hiperemia serebral. Hiperperfusi dan
peningkatan tekanan perfusi yang tiba-tiba ini dapat menyebabkan pembengkakan dan
pendarahan, meskipun mekanisme yang tepat bersifat spekulatif. Pembengkakan dan
perdarahan pasca operasi setelah endarterektomi karotis dan pengabaian fistula jugularis-
karotid mungkin secara mekanis berkaitan dengan terobosan perfusi tekanan normal.
Banyak aspek “perfusion breakthrough” kontroversial dan hanya didukung oleh bukti
anekdotal. Seperti yang diamati pada tikus, 12 minggu setelah pembuatan fistula karotid-
jugular yang menghasilkan hipoperfusi serebral kronis, terobosan perfusi terjadi pada tekanan
sistemik yang jauh lebih rendah daripada pada hewan normal (130 vs 180mmHg). Temuan
ini menunjukkan bahwa hipoperfusi serebral kronis menurunkan batas atas autoregulasi dan

36
dapat menjelaskan fenomena terobosan tekanan ketika CPP dipulihkan dalam pembuluh
darah hipoperfusi. mekanisme dan kepentingan relatif dari fisiologi sirkulasi yang
berkontribusi masih harus dijelaskan. Young dkk, melaporkan bahwa setelah reseksi AVM,
hiperemia serebral bukan—tekanan arteri—merupakan prediktor komplikasi “breakthrough”.
Temuan ini membantah penjelasan hidrolik sederhana. dari komplikasi terobosan dan poin
menuju kemungkinan penyebab lain. Ada minat yang berkembang dalam gagasan bahwa
mekanisme neuroeffector 19,64 dapat berpartisipasi dalam patogenesis pressure
breakthrough phenomena.

Reperfusi Injury
Banyak kejadian patofisiologis yang mengarah pada kerusakan neuron yang ireversibel,
mungkin karena cedera yang terjadi selama reperfusi jaringan iskemik, mungkin sebagai
akibat reoksigenasi. Khususnya terkait dengan CBF, sindrom hipoperfusi yang tertunda jelas
terlihat.
Signifikansi hipoperfusi dalam kaitannya dengan kerusakan neuronal tidak jelas.
Kemungkinan besar, CBF secara kasar dan tepat digabungkan ke tingkat metabolisme yang
menurun setelah iskemia. Namun, area tertentu dari otak dapat dibiarkan dengan rasio
metabolisme-CBF yang tidak cocok. Adhesi neutrofil ke endotel pembuluh darah juga dapat
mencegah pemulihan perfusi jaringan setelah iskemia serebral. Kekurangan tikus dalam
molekul adhesi antar sel relatif tahan terhadap stroke setelah iskemia serebral transien. Cidera
reperfusi juga dapat dikurangi dengan aminoguanidine, inhibitor selektif dari NOS yang
diinduksi, dan ifenprodil, reseptor antagonis polyamine N-methyl-d-aspartate (NMDA).

Pertimbangan Hemodinamik selama Kegagalan Autoregulasi

Cadangan serebrovaskular
Jika pembuluh otak adalah stenotik, area tertentu mungkin telah mengurangi tekanan
aliran masuk. Daerah-daerah ini sering mengikuti distribusi suplai arteri utama, seperti arteri
serebral anterior, tengah, atau posterior, atau mungkin terbatas pada distribusi yang lebih
kecil. Distal ke area stenosis, terjadi penurunan tekanan perfusi, dan, bahkan pada tekanan
darah sistemik normal, arterial distal ke stenosis relatif hipotensi dan dapat beroperasi di
dekat atau pada area tekanan-pasif dari kurva autoregulasi. (lihat Gambar 2.4 dan 2.16).
Aliran istirahat ke tempat jaringan mungkin normal, tetapi tidak ada potensi vasodilatasi lebih
lanjut jika terjadi penurunan tekanan perfusi. Oleh karena itu daerah ini memiliki "cadangan

37
serebrovaskular," yang habis, yaitu kapasitas untuk vasodilatasi lebih lanjut dan pemeliharaan
aliran pada tingkat yang sesuai. Cara untuk menilai cadangan serebrovaskular adalah dengan
menantang sirkulasi dengan vasodilator. Secara klinis, keduanya adalah acetazolamide dan
CO2.
Di daerah normal secara struktural (dengan MRI atau CT scan) yang mengalami
penurunan respons vasodilatasi terhadap tantangan semacam itu, orang dapat menyimpulkan
bahwa tekanan perfusi berkurang. Penerapan pengujian semacam ini telah diusulkan,
misalnya, untuk menentukan pasien mana yang mendapat manfaat dari prosedur
revaskularisasi ekstrakranial-tointrakranial atau untuk menilai efek dari oklusi arteri akut.
Namun, penggunaan metode semacam itu masih dalam tahap awal dalam praktik klinis. PET
dan tomografi terkomputasi emisi foton tunggal (SPECT) pada akhirnya dapat memberikan
langkah-langkah yang lebih sensitif dengan secara simultan menentukan rasio CBF terhadap
CBV sebagai indeks cadangan serebrovaskular.
CBF sering lebih rendah pada pasien dengan penyakit serebrovaskular daripada tingkat
kontrol. Pasien tanpa gejala klinis dengan faktor risiko penyakit serebrovaskular dapat
mengurangi reaktivitas CBF dan CO2. Pengurangan ini tidak selalu tergantung pada adanya
oklusi pembuluh yang dapat dibuktikan secara angiografis. Mekanisme pengurangan aliran
ini dan gangguan vasomotion masih harus dijelaskan.
Teori-teori baru tentang patogenesis stroke pada penyakit sel sabit menggabungkan
elemen konsep yang dibahas dalam bagian ini dan sebelumnya tentang regulasi
hemodinamik. Pavlakis et al. dan Prohovnik et al. telah mengusulkan bahwa patogenesis
infark pada pasien dengan penyakit sel sabit disebabkan oleh oklusi pembuluh proksimal
yang besar dengan akibat penurunan tekanan perfusi distal; irigasi distal dari wilayah
vaskular utama (misalnya, MCA) menjadi hipotensi. Pasien-pasien ini, bagaimanapun, telah
kehabisan kapasitas vasodilatasi arteriol mereka untuk mengkompensasi pengiriman oksigen
yang berkurang akibat anemia. Watershed infark adalah hasil klinis.

Cerebral Steal
Konsep yang terkait dengan cadangan adalah “steal” otak. Steal adalah istilah yang
penuh warna namun menyesatkan secara fisiologis. Istilah ini merujuk pada penurunan aliran
ke area iskemik yang disebabkan oleh pelebaran pembuluh darah di area non-epidemi, seperti
yang dapat diinduksi oleh hiperkapnia. Darah “stolen” dari satu area dan diberikan ke area
lain hanya diberikan jika ada gradien tekanan di antara kedua unggun sirkulasi. Pencurian

38
otak juga dikatakan terjadi pada pasien dengan AVM otak di mana aliran darah yang
signifikan terjadi melalui lesi dan menghasilkan gejala neurologis fokal progresif. Namun,
dalam sampel besar pasien dengan AVM, tidak ada gradien tekanan antara makan dan kapal
yang tidak menyusui untuk lesi, meningkatkan perdebatan tentang apakah mencuri
bertanggung jawab atas gejala neurologis pada pasien tersebut.
Jika area iskemik mengalami vasodilatasi maksimal, penambahan CO2 menyebabkan
vasodilatasi pada area otak yang berdekatan dan dapat menyebabkan penurunan aliran secara
bersih, mungkin dengan menurunkan tekanan input lokal, ke fokus iskemik. Sebaliknya,
vasokonstriksi di otak normal dapat mengakibatkan redistribusi darah ke daerah iskemik,
suatu kondisi yang disebut sebagai mencuri terbalik atau efek Robin Hood. Mekanisme ini
juga dapat bekerja untuk vasodilator serebral lainnya, seperti anestesi volatil, dan vasodilator
sistemik, seperti nitroprusside, hydralazine, dan nitrogliserin, meskipun data kurang tentang
pentingnya klinis dari semua interaksi tersebut.

Panjang pembuluh darah dan viskositas darah

Setelah kehabisan kapasitas vasodilatasi, aliran adalah tekanan pasif dan sangat
tergantung pada panjang pembuluh darah dan viskositas darah (terutama ditentukan oleh
hematokrit). Jadi dengan vasodilatasi distal maksimal, daerah dengan tekanan terendah yang
menghasilkan hipoperfusi adalah yang terjauh dari input arteri . Konsep ini penting secara
klinis karena daerah otak yang terjauh dari input arteri, daerah aliran watershed (seperti
perbatasan antara distribusi arteri MCA dan ACA), adalah daerah yang paling mungkin
menjadi iskemik selama hipotensi sistemik.
Pengurangan viskositas juga berkaitan dengan pencegahan atau pengobatan
vasospasme serebral pada pasien dengan SAH aneurysma. Meskipun pembuluh konduktansi
(seperti yang divisualisasikan secara angiografi) terlihat berada dalam spasme (dengan
penurunan tekanan besar di seluruh segmen terbatas), resistif distal dapat dimaksimalkan
secara maksimal. Dalam Persamaan 2.2, oleh karena itu, istilah resistensi tidak lagi dapat
dipengaruhi oleh perubahan caliber peembuluh. Karena jangka panjang pembuluh tetap,
hanya viskositas darah yang berpotensi mempengaruhi CVR, asalkan kapasitas pembawa
oksigen tidak terpengaruh. Namun, dalam pengaturan klinis, pengaruh relatif hemodilusi
pada hasil yang lebih baik dengan pemuatan volume tetap menjadi determinasi.
Konsentrasi hemoglobin yang berlebihan dapat menghasilkan keadaan hiperviscous.
Meskipun polisitemia menurunkan CBF dan merupakan faktor risiko untuk stroke
tromboemboli, pedoman seragam untuk proses mengeluarkan darah kurang dalam praktek

39
klinis. Tentu saja pasien dengan nilai hematokrit lebih dari 60% harus dibius hanya dalam
keadaan mendesak.

Kegagalan kolateral
Setelah oklusi karotis pada pasien dengan sirkulasi serebral normal, pembuluh di
belahan ipsilateral mengalami penurunan tekanan input; karenanya, jaringan resistensi
pembuluh arteriolar mengalami vasodilatasi. Respons ini memungkinkan aliran darah
kolateral dari circulus Willis atau saluran lain untuk mengkompensasi dan mengembalikan
perfusi. Namun, jika saluran ini tidak ada atau pembuluh resistensi yang terkena sudah
vasodilatasi maksimal, tidak ada kompensasi terjadi, dan kondisi iskemia otak terjadi.

TERAPI UNTUK MENINGKATKAN PERFUSI

Hipertensi yang diinduksi
Alasan
Pemeliharaan tekanan perfusi tinggi, bersamaan dengan viskositas dan pengiriman
oksigen yang optimal, dapat mengurangi kematian sel di wilayah vaskular yang terancam.
Seperti ditinjau oleh Young dan Cole, bukti eksperimental yang cukup diberikan untuk
strategi ini dalam bentuk perbaikan perfusi otak, respons yang ditimbulkan oleh
elektrofisiologis, dan hasil histopatologis dan neurologis. Dengan menambah tekanan perfusi
sistemik, seseorang dapat mengurangi penurunan tekanan melintasi pembuluh darah stenotik
atau jalur kolateral ke area iskemik (Gbr. 2.18) Bahkan peningkatan kecil dalam CBF dapat
menggeser suatu daerah dari penumbra (diperuntukkan untuk infark) ke penlucida dan
mungkin ke tingkat perfusi yang memungkinkan fungsi normal. Namun, bahaya hipertensi
yang diinduksi termasuk memperburuk edema iskemik (vasogenik) dan transformasi infark
pucat menjadi hemoragik. Jika tekanan darah digunakan untuk meningkatkan CPP selama
periode singkat oklusi arteri karotis atau intrakranial, masalah ini kurang penting. Namun,
hipertensi yang diinduksi secara farmakologis dengan takikardia yang hadir akan
meningkatkan risiko iskemia jantung karenanya, α-adrenergik agonis mungkin lebih disukai
dalam pengaturan ini.

Aplikasi
Penerapan hipertensi yang diinduksi selama stroke tromboemboli akut masih
kontroversial tetapi memiliki relevansi dengan praktik anestesi. Peningkatan tekanan darah

40
selama endarterektomi karotid telah dibahas selama beberapa waktu; banyak penulis
merekomendasikan untuk menjaga tekanan darah tetap tinggi selama periode oklusi
sementara dari arteri karotis. Kedua CPP anastomosis yang diukur pada ujung distal arteri
karotis setelah penjepitan, dan CBF meningkat dengan peningkatan tekanan sistemik.
Untungnya, fenilefrin hanya secara minimal meningkatkan tekanan sinus vena oleh karena
itu, selama hipertensi yang diinduksi, obat ini tidak mungkin mempengaruhi CPP secara
merugikan. Meskipun ada klaim bahwa tekanan tunggul distal tidak berkorelasi dengan
perubahan CBF selama endarterektomi karotid, teknik ini adalah metode yang sederhana,
risiko rendah, dan hemat biaya untuk menilai kecukupan CPP. Hasil negatif palsu dapat
terjadi (yaitu, tekanan tunggul normal dengan CBF yang tidak memadai); Namun, jika
angiogram menunjukkan pembuluh intrakranial normal, pengurangan tekanan tunggul yang
parah (yaitu, 20mmHg) berpotensi informasi yang berguna.
Praktek yang berkembang selama operasi neurovaskular adalah penggunaan oklusi
vaskular sementara untuk mengamankan aneurisma serebral. Teknik oklusi sementara
memerlukan beberapa modifikasi dari manajemen anestesi tradisional dari kliping aneurisma
serebral. Selama oklusi vaskular sementara arteri intrakranial utama, tidak hanya harus
sistemik hipotensi dihindari tetapi augmentasi tekanan darah mungkin juga diperlukan.

41
Gambar 2.18 Model hipertensi yang diinduksi. A, Normal. Panah menunjukkan titik operasi pada
kurva autoregulasi; dalam hal ini, sirkulasi berada di posisi tengah dalam kisaran autoregulasi penuh.
Batas bawah autoregulasi adalah sudut kurva. Garis vertikal putus-putus mewakili ambang aliran
iskemik. B, oklusi aliran masuk. Jika saluran inflow utama ke wilayah vaskuler ini terganggu, tekanan
input turun pada batas resistif. Fungsi autoregulatori akan menyesuaikan penurunan tekanan input ini
dengan vasodilatasi. Berapa banyak tekanan input turun setelah oklusi aliran masuk utama ditentukan
oleh jumlah dan kaliber dari jalur pembuluh darah kolateral yang tersedia. Dalam contoh yang
ditunjukkan, ada tekanan perfusi jaminan cukup (CPP) untuk menjaga titik operasi di atas ambang
batas untuk iskemia, meskipun titik operasi telah memasuki kisaran tekanan-pasif (yaitu, batas ini
dimodulasi secara maksimal). C, pemasukan arus masuk dengan kegagalan jaminan. Jika seseorang
mengasumsikan atresia atau stenosis jalur kolateral (resistensi kolateral tinggi), maka, dengan oklusi
saluran inflow utama, tekanan input turun ke tingkat yang jauh lebih rendah dari distal ke oklusi.
Aliran darah serebral (CBF) lebih rendah karena penurunan tekanan telah menguras kemampuan
resistif untuk mengompensasi dengan vasodilatasi lebih lanjut. Sekarang titik operasi di bawah
ambang iskemik. Situasi ini membutuhkan perawatan. D, Augmentasi CPP. Pada titik ini, tekanan

42
arteri rata-rata sistemik meningkat. Tekanan yang ditransmisikan melintasi jalur agunan, meskipun
tidak cukup untuk mengembalikan tekanan normal di batas iskemik, cukup untuk meningkatkan
tekanan input, memungkinkan CBF naik hingga tepat di atas ambang iskemik (meskipun masih pada
titik tekan pada lengkung pada kurva). Pergeseran kecil di atas ambang iskemik ini mungkin penting
dalam menentukan tingkat akhir infark dan hasil fungsional akhir setelah kejadian iskemik. (From
Young W: Clinical Neuroscience Lectures. Munster, Cathenart, 1999.)

Hipertensi yang diinduksi telah digunakan dalam penatalaksanaan SAH aneurysmal.

Dalam hal ini, hipertensi dihubungkan dengan hemodilusi hipervolemik; dengan demikian
kontribusi relatif yang dibuat dengan menaikkan tekanan perfusi tidak didefinisikan dengan
baik.

Invers Steal
Tidak diragukan lagi, invers steal dapat mendistribusikan kembali CBF ke daerah
iskemik, seperti yang ditunjukkan secara tegas dalam penelitian hewan. Idealnya, dalam
setting klinis pengobatan harus disesuaikan dengan respons masing-masing pasien, yang
cenderung lebih bervariasi. Masalah praktis adalah kurangnya metode bedside untuk menilai
perfusi otak regional.

Hipokapnia
Konsep bahwa hipokapnia yang menguntungkan dapat mempengaruhi CBF selama
iskemia bukanlah hal baru, tetapi tidak semua peneliti mampu menunjukkan redistribusi
aliran yang menguntungkan. Banyak penelitian awal yang tidak mendukung efek
menguntungkan dari hipokapnia. Beberapa model hewan awal dengan iskemia yang
berkepanjangan yang bisa menutupi manfaat hipokapnia. Selanjutnya, penelitian pada
manusia yang menunjukkan tren peningkatan hasil dengan hipokapnia tidak memiliki
kekuatan statistik yang memadai. Seperti dalam kasus hipertensi yang diinduksi dalam setting
endarterektomi karotid, beberapa laporan awal menunjukkan bahwa tekanan perfusi kolateral
tampaknya membaik dengan adanya hipokapnia. Sejak saat itu, tanpa adanya manfaat nyata
dari hiperventilasi dan hipokapnia, tren yang muncul telah pernah mempertahankan
normocapnia dengan hipertensi ringan untuk meningkatkan perfusi kolateral.

43
Manipulasi Farmakologis
Obat vasoaktif yang menyebabkan penyempitan pembuluh darah normal dapat
menghasilkan redistribusi CBF intracerebral yang menguntungkan ke fokus iskemik.
Sebaliknya, vasodilator diharapkan bekerja dengan cara yang analog dengan hiperkapnia.
Namun, tidak ada bukti yang baik mendukung peningkatan hasil dari efek seperti itu.
Salah satu mekanisme yang diusulkan untuk efek salut pada barbiturat pada iskemia
fokal adalah redistribusi CBF dari area normal ke area iskemik. Meskipun demikian, peran
klinis barbiturat tetap menjadi topik kontroversial. kecuali dalam bypass kardiopulmoner,
studi hasil kurang, jika tidak praktis. Namun demikian, sebagian besar pihak berwenang akan
setuju bahwa dalam setting intraoperatif, barbiturat harus direkomendasikan dalam
pengaturan iskemia fokal sementara akut. Apakah steal atau invers steal berpengaruh pada
manajemen anestesi klinis masih terbuka untuk diperdebatkan.
Menambah CBF sering diperlukan dalam pengaturan vasospasme serebral. Vasospasme
proksimal dan distal awalnya diobati dengan hipodemik, terapi hemodilusi. Intervensi
endovaskular biasanya dicadangkan untuk vasospasme yang resisten terhadap obat. Ada bukti
yang muncul bahwa vasospasme dalam arteri serebral proksimal dan distal mungkin
memerlukan intervensi yang berbeda. Vasospasme proksimal sering lebih baik diobati
dengan mechanical stenting yang memiliki manfaat berkelanjutan, sedangkan vasospasme
distal paling baik diobati dengan terapi vasodilator intra-arteri. Intra-arterial papaverine telah
menjadi andalan terapi tersebut. Karena adanya komplikasi neurologis sementara, obat
penghambat saluran kalsium, seperti verapamil dan nikardipin, muncul sebagai alternatif
papaverine. Karena risiko peningkatan ICP dengan terapi vasodilator arteri, pengobatan
optimal insufisiensi serebrovaskular selama vasospasme membutuhkan pemantauan ICP.

Pemberian Obat Intra-Arteri

Kemajuan dalam operasi endovaskular sekarang memungkinkan pengiriman obat intra-
arterial yang sangat ditargetkan untuk pengobatan berbagai penyakit otak. Namun, kunci
untuk pengiriman obat yang efektif ke otak adalah penyesuaian hati-hati dari karakteristik
bolus (volume dan konsentrasi) dan, jika mungkin, pengurangan CBF sementara yang hati-
hati. Meskipun simulasi komputer dan bukti eksperimental menunjukkan bahwa peningkatan
aliran darah regional akan meningkatkan konsentrasi lokal obat intra-arterial, belum ada
konsensus klinis mengenai peran darah manipulasi aliran dalam meningkatkan deposisi obat
di jaringan otak. Dalam pengobatan tumor otak, dosis obat-obatan intra-arteri sering
meningkat dengan aliran darah regional yang lebih besar sehingga dapat meningkatkan dosis

44
maksimum yang dapat disampaikan dengan aman. Di organ lainnya, curah jantung, dan
dengan demikian CBF, meningkat selama kemoterapi intra-arteri untuk meningkatkan
penyuplaian lokal. Salah satu tantangan mendasar dalam memahami kinetika obat adalah
ketidakmampuan untuk menentukan konsentrasi obat jaringan dalam waktu singkat yang
diperlukan obat untuk transit dalam sirkulasi serebral. Teknologi optik modern berjanji untuk
mengatasi keterbatasan ini dengan pengukuran konsentrasi obat berkecepatan tinggi jaringan-
noninvasif. Satu lagi, rintangan utama untuk pengiriman obat intra-arterial adalah kontrol
yang tepat terhadap gangguan BBB. Mannitol intra-arteri sering digunakan untuk
mengganggu BBB. Mengurangi CBF tampaknya menambah respons dosis terhadap manitol
intra-arteri. Oleh karena itu, pemantauan CBF cenderung memainkan peran penting dalam
pemahaman. dari kinetika obat intra-arteri dan peningkatan pemberian obat. Pemberian obat
intraarterial kemungkinan akan digunakan untuk pengiriman neurofarmasi "pintar" dan sel
punca (stem cells).

PENGUKURAN ALIRAN DARAH CEREBRAL

Pilihan metode pengukuran CBF tergantung pada banyak pertimbangan: ketersediaan
peralatan dan keahlian lokal, biaya, subjek (manusia vs. hewan), resolusi anatomi yang
diinginkan, dan sebagainya (Tabel 2.2). Metode yang digunakan penting karena menentukan
kisaran nilai normal dan patologis, spesifisitas atau resolusi anatomi, dan sekumpulan asumsi
yang diperlukan untuk menafsirkan data. Pertimbangan yang sangat penting adalah
kemampuan untuk melakukan tindakan berulang pada pasien atau subjek tertentu. Metode
historis yang penting termasuk teknik Kety-Schmidt, perbedaan arteriovenous dalam
kandungan oksigen, pembersihan hidrogen, autoradiografi, xenon radioaktif, mikrofher
radioaktif, dan tomografi terkomputasi xenon secara singkat ditinjau dalam Tabel 2.2 dan
pada Gambar. 2.19 hingga 2.23. Untuk tinjauan umum metode CBF, termasuk aspek historis,
lihat Bell.

Positron Emission Tomography

Teknologi PET saat ini memungkinkan pencitraan yang tepat dari metabolisme glukosa
dan oksigen, CBV, CBF, pH, berbagai peristiwa reseptor dan pemancar presinaptik dan
pascasinaps, dan sintesis protein. Misalnya, pengurangan kritis pada CBF setelah SAH dapat
15
dinilai dengan penelitian menggunakan label O-labeled water (H215O) . 11
C-labeled

45
flumazenil mungkin dapat menunjukkan kerusakan sel ireversibel setelah cedera otak
iskemik. Namun, kelemahan dari teknik ini termasuk biaya dan kompleksitasnya.
Radioisotop tertentu yang tidak stabil membusuk dengan memproduksi positron, yang
sama dalam massa ke elektron tetapi memiliki muatan yang berlawanan. Setelah beberapa
milimeter berjalan melalui jaringan, positron bertemu dengan elektron, dan saling
menghancurkan terjadi. Tabrakan ini menghasilkan pembentukan dua γ foton energi, yang
dipancarkan dalam arah yang berlawanan. Dengan merekam kedatangan simultan foton ini di
setiap sisi kepala dengan detektor kebetulan yang terhubung secara elektronik, seseorang
dapat merekonstruksi gambar tomografi, tiga dimensi dari aktivitas pelacak. Keuntungan dari
metode ini adalah bahwa ia mengontrol penyebaran jaringan karena defleksi acak
mengakibatkan hilangnya kebetulan.
Resolusi PET sangat baik (≤1 cm), tetapi keterbatasan instrumen saat ini mencakup
fakta bahwa sumber titik aktivitas pelacak tidak dapat dipisahkan dengan sempurna.
Rekonstruksi gambar menghasilkan rata-rata volume parsial; yaitu, radioaktivitas agak
dioleskan, dan setiap kegiatan di suatu wilayah yang menarik sebagian terkontaminasi oleh
daerah yang berdekatan. Kemampuan untuk membedakan sumber titik dalam pencitraan otak
disebut sebagai full-width, half-maximum (FWHM), yang menunjukkan pemisahan antara
dua sumber titik yang diperlukan oleh instrumen untuk membedakannya.
Isotop yang saat ini digunakan adalah isotop yang dapat dimasukkan ke dalam molekul
11 13 15
organik yang terbentuk secara alami (misalnya, C, N, dan O) atau isotop yang dapat
18
digunakan untuk memberi label pada molekul yang terbentuk secara biologis, seperti F.
18
Pemancar positron semuanya berumur pendek dan, kecuali untuk F, membutuhkan produksi
di tempat dengan cyclotron. Waktu paruh yang singkat memungkinkan penelitian berulang
dan memungkinkan dosis besar untuk digunakan tanpa paparan radiasi yang berlebihan bagi
pasien.
Pengukuran CBF dengan penggunaan beberapa pelacak dan teknik telah dijelaskan.
15 15
Metode paling awal yang dikembangkan menggunakan inhalasi O-labeled CO2. O (waktu
15
paruh 123 detik) dengan cepat ditransfer ke H 2 O oleh karbonat anhidrase dalam sel darah
merah. Setelah 10 menit, pelacak masuk ke otak berada dalam kesetimbangan, dengan aliran
vena dan peluruhan radioaktivitas. Fungsi input arteri dinilai dari darah perifer. Dengan
menggunakan model yang dijelaskan sebelumnya untuk autoradiografi jaringan, CBF dapat
dihitung. Variasi dari pendekatan ini adalah dengan menggunakan infus intravena, sehingga
menghindari artefak saluran udara. Beberapa variasi menggunakan suntikan bolus juga telah
18 15
diusulkan. Pelacak alternatif termasuk F-fluromethane dan O-butanol.30 Mikrosfer

46
albumin juga telah digunakan. Banyak masalah metodologis berada di luar cakupan bab ini,
tetapi koefisien partisi dan batasan aliran H 215O sebagai pelacak adalah beberapa kelemahan
dari studi PET CBF saat ini.
Single-Photon Emission Computed Tomography
SPECT adalah gambar yang dihasilkan oleh penghitungan kilau gamma (seperti metode
133
Xe dua dimensi) yang direkonstruksi dalam tiga dimensi oleh beberapa bentuk kamera
berputar atau bergerak (Gbr. 2.24). Ini adalah istilah umum, dan kamera apa pun yang
melihat suatu organ dari lebih dari satu sudut dan menggunakan komputer untuk mencapai
rekonstruksi tomografi dapat dianggap sebagai instrumen SPECT. Sebagian besar
departemen kedokteran nuklir memiliki kamera gamma berputar yang memenuhi definisi ini.
Namun, pemindai otak khusus yang secara khusus dioptimalkan untuk rongga intrakranial
semakin tersedia. Teknologi SPECT menawarkan resolusi sedikit lebih sedikit daripada PET,
namun memiliki kekhususan anatomi yang tangguh. Meskipun membutuhkan perangkat
keras dan perangkat lunak yang mahal, secara signifikan lebih murah daripada PET. Nilai
lebar, setengah maksimum penuh dengan perangkat generasi baru (7 hingga 9 mm)
mendekati pemindai PET. Masalah radiasi yang tersebar dan efek volume parsial
menghasilkan masalah yang melekat dengan analisis data.
Untuk pencitraan perfusi, satu-satunya pelacak yang saat ini dapat diukur secara andal
133
adalah isotop Xe. Walaupun Xe dapat digunakan, ia memberikan resolusi yang buruk, dan
127 127
Xe lebih disukai karena energinya yang lebih tinggi. Sayangnya, bagaimanapun, Xe
memiliki waktu paruh yang jauh lebih lama. Administrasi dan perhitungan CBF kira-kira
133
mirip dengan metode Xe dua dimensi.
Seseorang juga dapat menggunakan pelacak lipofilik yang diambil oleh jaringan secara
proporsional untuk mengalir dan kemudian terperangkap atau diikat. Ini termasuk, saat ini,
SPECTamine (N-isopropyl-123 I-p-iodoamphetamine) dan Ceretec (99mTc-HMPAO,
propylene-amine oxime). Pelacak SPECT umumnya elemen logam yang lebih berat dengan
waktu paruh lebih lama (jam) yang membusuk oleh emisi foton tunggal, berlawanan dengan
pelacak PET, yang merupakan unsur organik nomor atom rendah dengan waktu paruh pendek
(menit) membusuk dengan emisi positron. Masalah dengan studi SPECT berulang pada
99m
pasien dengan stroke iskemik subakut adalah hiperfiksasi Tc-HMPAO, yang dapat
menyebabkan perkiraan CBF yang sangat tinggi berikutnya. Technetium-99 m-L, L-ethyl
cysteinate dimer (ECD) telah diusulkan sebagai mikrosfer kimia untuk studi SPECT. Telah
ditunjukkan bahwa kepadatan jumlah ECD berkorelasi dengan pengukuran CBF regional
dengan 133Xe SPECT.

47
48
† Tidak memisahkan investasi peralatan dari biaya studi individu.
‡ Nilai adalah perkiraan nilai normal untuk perbandingan kasar antara metode; untuk detail yang tepat, lihat referensi referens i dalam teks.
§ Tergantung pada ukuran detektor dan sudut kolimator.
¶¶ Tidak ada radiasi dari pelacak, hanya dari pemindaian itu sendiri.
¶ Tidak ada pelacak yang disetujui secara klinis untuk perfusi jaringan; pelacak paramagnetik saat ini adalah untuk waktu transit dengan pencitraan resonansi
magnetik pengambilan sampel cepat
NA Tidak dapat diterapkan

49
Gambar 2.19. Penggambaran grafis dari teknik aliran darah otak (CBF) Kety-Schmidt. Sebuah
pelacak difusi bebas diberikan (secara teoritis) sampai ada keseimbangan antara konsentrasi
arteri (Ca) dan vena (Cv ). Area antara kedua kurva sebanding dengan CBF.

Gambar 2.20 A dan B, pengukuran aliran darah serebral simultan (CBF) dan perbedaan
arteriovenous dalam kandungan oksigen (AVDO2 ). Perbandingan nilai CBF dan AVDO2 untuk

50
anestesi sufentanil (lingkaran terbuka) dan isoflurane (lingkaran tertutup). Absisnya adalah
PaCO2 untuk A dan B. Ada pengaruh yang signifikan konsentrasi PaCO 2 pada peningkatan CBF
(P <.0001) dan penurunan AVDO2 (P <.001); produk CBF dan AVDO2 , yang mencerminkan
konsumsi oksigen metabolik otak, tetap konstan (P = 0,364). Tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam efek antara anestesi. (Dari Young WL, Prohovnik I, Correll JW, et al:
Perbandingan efek hemodinamik serebral dari sufentanil dan isoflurane pada manusia yang
menjalani endarterektomi karotid. Anestesiologi 1989; 71: 863–869)

Gambar 2.21 Gambaran perhitungan aliran darah otak (CBF) untuk metode radioaktif
intrakarotid ( 133 Xe). Indeks CBF digunakan oleh metode intracarotid. A, Penentuan ketinggian
rata-rata area aliran rata-rata, berdasarkan pada integrasi area di bawah kurva hingga 10 menit.
B, perkiraan kemiringan awal aliran substansi abu-abu yang diperoleh dari menit pertama
pembukaan pada plot semilog. Konstanta, 200, mewakili 100 kali produk λ (diasumsikan 0,87)
dan faktor untuk mengubah basis 10 menjadi logaritma natural. C, analisis kompartemen, di
mana kurva dipecahkan menjadi komponen yang fast-clearing (substansi abu-abu) dan slow
clearning (substansi putih), dihitung dari waktu paruh (t 1/2 ) pada plot semilog. cpm, dihitung per

51
menit; D0 , determinants; rCBF, CBF regional. (Dari Obrist WD, Wilkinson WE: Regional
cerebral blood flow measurement in humans by xenon-133 clearance. Cerebrovasc Brain Metab
Rev 1990;2:283–327.)

Gambar 2.22 Fungsi input yang ideal dan kurva washout direkam di kulit kepala setelah injeksi
intrakarotid dan intravena xenon radioaktif (133 Xe). Kurva kepala intrakarotid (garis putus-putus)
ditunjukkan dengan fungsi inputnya (spike berbayang), yang dianggap instan dan murni otak.
Kurva head intravena (garis tebal) disertai dengan fungsi inputnya (sebagaimana dicatat dari
133
pengambilan sampel end-tidal kontinu pada Xe yang kadaluarsa), yang digunakan bersama
oleh kompartemen ekstracerebral. Perhatikan bahwa fungsi input (kurva berbayang di
bawahnya) tertunda (dan smeared). Ini menghasilkan kenaikan yang lebih lambat dan kerusakan
aktivitas head curve setelah injeksi intravena. Solusi untuk menghitung aliran darah otak
bergantung pada dekonvolusi kurva kepala oleh fungsi input yang tertunda. (Dari Young WL,
133
Prohovnik I, Schroeder TT, et al: Intraoperative Xe cerebral blood flow measurements by
intravenous versus intracarotid methods. Anesthesiology 1990;73:637–643.)

52
Gambar 2.23 Contoh autoradiografi serebral. Bagian otak koronal ini berasal dari tikus yang
mengalami oklusi arteri serebral tengah (MCA) selama anestesi isofluran. Tabel pencarian,
ditampilkan di sisi kanan ilustrasi, sesuai dengan unit aliran mL/100g/menit. Perhatikan bahwa
area infark kortikal aliran rendah digambarkan dengan tajam dari sisa bagian. (Courtesy of Dr.
David S. Warner, University of Iowa.)

Gambar 2.24 Contoh single-photon emission computed tomography (SPECT). Metodologi

double-label digunakan untuk secara bersamaan mencitrakan aliran darah serebral regional
(rCBF) (SPECTamine; 131 I-iodoamphetamine) dan volume darah otak (rCBV) (sel darah merah
berlabel teketium Tc99m berlabel [RBCs]). Tabel pencarian bersifat relatif, dan corak yang
lebih terang mencerminkan peningkatan aliran atau volume. Pencitraan aliran dan volume saat
ini tidak dapat dikuantifikasi (sebagai lawan dari teknik tomografi emisi positron). Pasien ini
memiliki malformasi arteriovenous serebral temporal (AVM) temporal, dan pemindaian ini
dilakukan sebelum (PreOp) dan setelah operasi (PostOp). CBF normal kecuali untuk cacat

53
aliran yang sesuai dengan lokasi AVM yang ditunjukkan pada pencitraan resonansi magnetik.
Pelacak CBF tidak mencitrakan fistula karena tidak ada kapiler. Pada gambar rCBV, hot spot
dapat dilihat pada garis tengah posterior yang mewakili sinus sagital. Peningkatan temporal
yang lebih besar adalah AVM nidus; yang lebih kecil adalah saluran pembuangan yang besar.
(Courtesy Isak Prohovnik, PhD, dan W.L. Young, MD, Columbia University.)

SPECT tracer umumnya merupakan elemen logam yang lebih berat dengan waktu
paruh lebih lama (jam) yang rusak dengan emisi foton tunggal, berbeda dengan pelacak
PET, yang merupakan elemen organik nomor atom rendah dengan waktu paruh pendek
(menit) yang rusak dengan emisi positron. Masalah dengan penelitian SPECT berulang
99m
pada pasien dengan stroke iskemik subakut adalah hiperfiksasi Tc-HMPAO, yang
dapat menyebabkan perkiraan CBF berikutnya yang sangat tinggi. Technetium-99m-l, l-
ethyl cysteinate dimer (ECD) telah diusulkan sebagai mikrosfer kimia untuk studi
SPECT. Telah ditunjukkan bahwa kepadatan jumlah ECD berkorelasi dengan
133
pengukuran CBF regional dengan Xe SPECT.
SPECT semakin banyak digunakan untuk diagnosis dan manajemen penyakit
serebrovaskular, memberikan penilaian awal tentang efek hemodinamik tromboemboli
otak, dan dapat digunakan dengan CO 2 atau acetazolamide untuk menilai cadangan
serebrovaskular. Ini digunakan dengan frekuensi yang semakin meningkat untuk
menilai kecukupan sirkulasi kolateral sebelum prosedur pembedahan di mana arteri
karotis interna harus dikorbankan, seperti reseksi tumor dasar tengkorak.
Selain CBF, CBV dapat dinilai dengan label plasma atau RBC. Beberapa unit
18
dapat menggambarkan F, menawarkan kemungkinan mempelajari sistem reseptor dan
metabolisme glukosa otak. Beberapa ligan reseptor pemancar foton tunggal kini tersedia
untuk SPECT (misalnya, dopaminergik [d2], kolinergik, muskarinik, dan beberapa jenis
18
benzodiazepin dan reseptor opiat). F memiliki waktu paruh lebih lama daripada
kebanyakan penghasil emisi positron, menjadikannya pilihan yang menarik untuk
digunakan di pusat tanpa siklotron di tempat.

54
Magnetic Resonance Imaging
MRI menjadi semakin penting dalam studi anatomi vaskular saat angiografi MR
mulai menggantikan teknik kontras sinar-X standar. Dua pendekatan telah berkembang
dalam menentukan aliran darah dengan MRI. Teknik pertama menggunakan pelacak
paramagnetik yang dapat meningkat dalam medan magnet, sehingga orang dapat
langsung memeriksa perfusi otak. Waktu transit kapiler dapat dinilai dengan pelacak
intravaskular yang tersedia saat ini, seperti agen berlabel gadolinium, sehingga
memberikan indeks tidak langsung CBF dan CBV. Nilai CBF serupa ketika CBF
ditentukan oleh pencitraan MRI dan H 215O PET kontras. Namun, ada kemungkinan
bahwa nilai-nilai MRI lebih berbobot terhadap pembuluh darah yang lebih kecil (30-
hingga 4-m) dan karenanya lebih cocok untuk mengamati perubahan aliran pada
pembuluh darah kecil, seperti pada tumor. Lebih penting lagi, dengan pengembangan
obat paramagnetik yang dapat difusi secara bebas, wash in dan wash out dapat
ditentukan dengan cara yang serupa dengan metode radioisotop saat ini. Teknik kedua,
yang dikenal sebagai spin labeling, menggunakan frekuensi radio untuk secara magnetis
memberi label kadar air arteri. Konsep dasarnya adalah bahwa air, yang dapat difusi
secara bebas, mentransfer sifat magnetiknya ke jaringan otak. Dengan membandingkan
gambar perfusi dengan dan tanpa putaran kontras, seseorang dapat menentukan aliran
darah. Hal-hal lain dianggap sama, laju perpindahan sifat magnetik adalah fungsi dari
aliran darah. Spin labeling dapat kontinu atau berdenyut. Dalam pelabelan putaran
kontinyu, pulsasi radio frekuensi terus menerus diterapkan ke feeding artery dan
transfer magnetik dinilai di bagian downstream pada bidang pencitraan. Spin labeling
kontinu harus mengoreksi pembusukan putaran dari bidang magnetisasi ke bidang
pencitraan dan karakteristik transfer magnetisasi jaringan. Pendekatan alternatif, yang
dikenal sebagai pulsed spin labeling, adalah menerapkan pulsa pendek frekuensi radio
yang dekat dengan bidang pencitraan sehingga ada penundaan minimal dalam transfer
kontras. Beberapa teknik menggunakan pulsed spin labeling untuk mengukur aliran
darah, seperti yang dibahas dalam ulasan oleh Calamente dkk.
Resolusi MRI dan kemampuan untuk mengkorelasikan informasi CBF dengan
informasi struktural dapat menjadikan ini "gold standard." MRI juga dapat
menggambarkan fungsi fisiologis otak lainnya, seperti saturasi hemoglobin,

55
penyimpanan energi intraseluler, natrium, dan pH. Sifat MRI noninvasif memungkinkan
tindak lanjut longitudinal dari parameter fisiologis dan anatomi, sehingga memberikan
wawasan berharga terhadap penyakit otak.

Thermal Clearance
Meskipun Thermal Clearance adalah teknik yang terkenal untuk mengukur curah
jantung, teknik termal bolus yang diterapkan pada otak dapat memperkenalkan artefak
karena efek suhu pada fungsi fisiologis (seperti reaktivitas CO 2). Konduktivitas termal
dari jaringan kortikal bervariasi secara proporsional dengan CBF, dan pengukuran
gradien termal (difusi) pada permukaan kortikal dapat digunakan untuk penentuan CBF
kuantitatif. Probe ditempatkan langsung pada permukaan kortikal tetapi jauh dari large
surface vessels atau daerah retraksi otak langsung. Ada beberapa variasi pengukuran.
Dalam satu sistem, gold disc besar di ujung probe dilengkapi dengan sensor suhu aktif
dan pemanas, dan disk yang lebih kecil dengan sensor suhu thermistor netral. Ketika
daya diterapkan ke pemanas, suhu gold disc meningkat sementara suhu disk yang lebih
kecil tetap pada suhu otak. Perbedaan suhu antara kedua disk berbanding terbalik
dengan konduktivitas termal jaringan otak.
Gradien termal yang dihasilkan akan maksimal ketika tidak ada aliran melalui korteks
serebral yang berlawanan. Dengan meningkatnya CBF, perbedaan suhu (ditransduksi
dalam milivolt) menurun sebanding dengan CBF, sehingga persamaan berikut akan
berlaku:

Dimana 1CoCBF adalah CBF kortikal lokal; ø adalah nilai konstan yang
digunakan sebagai faktor skala; ΔV 0 adalah perbedaan suhu maksimum pada aliran
darah nol; dan ΔV adalah perbedaan suhu aktual. Teknik difusi termal CBF telah
digunakan untuk menggambarkan disfungsi autoregulatori di sejumlah pengaturan
bedah, termasuk aneurisma otak dan operasi AVM. Kekuatan terbesar dari difusi termal
adalah kemampuan untuk memperoleh penilaian kuantitatif terus menerus dari perfusi
kortikal. Resolusi waktu adalah 1 hingga 2 detik. Jika perubahan CBF terjadi di seluruh

56
wilayah pasokan vaskular (misalnya, MCA), perubahan aliran fokus di area probe harus
mencerminkan perubahan regional.
Pengaruh termal eksterna, seperti lampu ruang operasi, gangguan electrocautery,
dan irigasi bidang bedah, dapat mengakibatkan pengukuran CBF yang salah. Masalah
lain adalah seringnya pemisahan probe dari permukaan kortikal. Oleh karena itu, setiap
perubahan CBF yang terdeteksi harus secara hati-hati terkait dengan aktivitas di bidang
operasi. Penggunaan probe terkadang juga terbatas pada pasien demam untuk
menghindari cedera termal lokal.
Beberapa asumsi dibuat dalam derivasi dari nilai CBF. Pertama, konduktivitas
termal jaringan dari pasien ke pasien diasumsikan konstan. Konduktivitas termal
tergantung pada komposisi kimiawi jaringan kortikal normal dan tampaknya konstan
dalam banyak spesies yang berbeda, termasuk manusia. Kalibrasi yang tepat tergantung
pada pengetahuan tentang istilah ΔV 0 dalam Persamaan. 2.3, yang mewakili tidak ada
aliran. Meskipun istilah ini telah ditentukan secara eksperimental pada hewan, itu tidak
dapat dilakukan dalam pengaturan klinis. Oleh karena itu, sifat informasi CBF mungkin
lebih baik dilihat sebagai refleksi dari perubahan relatif dalam perfusi, daripada sebagai
nilai absolut yang sering dilaporkan. Karena metode ini tidak memerlukan peralatan
canggih, tidak menggunakan radiasi pengion, dan secara teori mudah digunakan,
metode ini layak dikembangkan lebih lanjut untuk digunakan selama bedah saraf.

Teknik Doppler
Ultrasonografi Doppler Transkranial (Transcranial Doppler Ultrasonography)
TCD diperkenalkan oleh Aaslid dkk, pada tahun 1982. Perangkat berbasis
Doppler digunakan secara luas untuk pencitraan klinis, dan metode umum serupa untuk
semua aplikasi. TCD menggunakan probe 2-MHz dan jangkauan terjaga keamanannya;
oleh karena itu, sinar ultrasonik dapat difokuskan pada volume target pada kedalaman
tertentu. Tidak ada gambar kapal yang sebenarnya diperoleh, seperti dengan perangkat
"duplex". Probe ditempatkan di atas daerah tulang kepadatan rendah dari tengkorak, dan
sinar difokuskan pada pembuluh yang diinginkan. Pergeseran Doppler dari sinar
ultrasonik setelah refleksi pada kolom darah yang bergerak di dalam pembuluh

57
sebanding dengan kecepatan aliran darah.Teknik ini dapat memberikan penilaian terus
menerus dari kecepatan aliran sistolik, diastolik, dan rata-rata di kapal target. Bukti
telah menunjukkan bahwa resistensi vaskular hilir sebanding dengan perbedaan antara
kecepatan sistolik dan diastolik. Beberapa indeks resistensi telah diusulkan; yang
populer adalah "pulsatility index" (PI), didefinisikan sebagai berikut:

Meskipun korelasi dapat ditemukan antara PI dan CVR, itu tidak terbukti dalam
penelitian eksperimental. Selama hiperkapnia, PI berkorelasi dengan perubahan CVR,
tetapi tidak ada korelasi dengan CVR selama hipotensi hemoragik, hipotensi sistemik
yang diinduksi trimetaphan, atau peningkatan TIK.
Kecepatan aliran dalam pembuluh darah besar di lingkaran Willis dan cabang
utamanya dapat ditentukan. Sinyal yang diperoleh mendokumentasikan arah dan
kecepatan aliran kapal yang diinsulasi oleh balok. Selain itu, analisis spektral sinyal
memungkinkan estimasi tingkat keparahan stenosis seperti halnya duplex
ultrasonography Doppler . Untuk insonate arteri karotis interna distal, serebral anterior,
serebral tengah, dan posterior serebral, probe diposisikan di atas lengkung zygomatik
dari 1 hingga 5 cm di depan telinga, yang disebut temporal bone window. Arteri basilar
insonated dengan mengarahkan probe melalui foramen magnum secara suboksipial
pada vertebra serviks pertama. Untuk aplikasi intraoperatif, probe dapat ditempelkan ke
temporal bone window dengan strap. Selama kraniotomi, perekat dapat digunakan
untuk secara langsung memasang probe kecil pada kulit.
TCD tidak mengukur CBF; melainkan menentukan kecepatan dan arah column
darah yang bergerak dalam arteri major (Gbr. 2.25). Aliran curah (F [mL / mnt], bukan f
[mL / 100 g / mnt)), adalah produk dari diameter kapal (d) dan kecepatan (v), sebagai
berikut:

Banyak kritik terhadap teknik yang telah dibuat ini. TCD secara tidak langsung
memperkirakan aliran dari kecepatan aliran puncak dalam pembuluh darah tertentu.

58
Oleh karena itu, untuk menyamakan pengukuran TCD di pembuluh darah yang
diberikan dengan "kecepatan CBF" tidak tepat, karena hal itu menyiratkan pengukuran
CBF hemisferik. Jika aliran dalam MCA dijelaskan, "kecepatan MCA" menjadi
preferable.

Gambar 2.25 Studi ultrasonografi Doppler transkranial pada pasien dengan malformasi
arteriovenosa (AVM). A, kompresi karotis dari arteri karotis normal ipsilateral menghasilkan
penurunan kecepatan otak tengah kiri (MCA). Secara bertahap, selama kompresi, aliran direkrut
dari jalur jaminan. Dengan pelepasan kompresi, ada periode singkat hiperemia. B, MCA yang
tepat juga memberi makan AVM yang besar. Fistula AVM yang resistansi rendah menghasilkan
kecepatan aliran yang jauh lebih tinggi melalui batang MCA. Rasio kecepatan sistolik dan
diastolik berbeda, dengan kecepatan diastolik jauh lebih tinggi dalam kaitannya dengan
kecepatan sistolik, yang menunjukkan penurunan pulsatilitas. Tidak ada rekrutmen
autoregulatory yang jelas dari aliran kolateral dan tidak ada peningkatan reperfusi dalam
kecepatan aliran, dibandingkan dengan sisi normal ipsilateral. (Dari Aaslid R: Transcranial
Doppler Sonography. New York, Springer-Verlag, 1986)

Meskipun perfusi jaringan relatif konstan di antara populasi pasien yang serupa,
ada variasi subjek yang jauh lebih besar dengan kecepatan TCD karena proporsi yang
berbeda dari aliran hemisfer yang dibawa oleh pembuluh yang berbeda dan variabilitas
alami dalam diameter arteri. Ketika TCD digunakan untuk memantau perubahan klinis

59
dengan pengukuran berulang, asumsi utama adalah bahwa diameter pembuluh darah
tetap sama. Ini mungkin benar dalam sebagian besar kasus. Namun, bukti telah
menunjukkan bahwa obat vasoaktif seperti l-NMMA dapat menyebabkan penyempitan
MCA sehingga penurunan CBF dengan agen ini mungkin tidak terbukti dengan
pengukuran kecepatan aliran di atas arteri. Perubahan dinamis dalam diameter
pembuluh juga dapat diamati selama vasospasme serebral, yang membatasi penerapan
pengukuran aliran oleh TCD dalam pengaturan seperti itu. Selanjutnya, pengukuran
Doppler tradisional didasarkan pada aliran laminar melalui pipa kaku di mana
pergeseran Doppler maksimal di mana pergeseran Doppler maksimal sebanding dengan
kecepatan aliran aksial. Dalam pengaturan klinis, asumsi-asumsi ini mungkin tidak
valid. Salah satu pendekatan untuk mengatasi masalah aliran nonlaminar adalah
mengukur apa yang disebut kecepatan rata-rata intensitas-tertimbang. Pendekatan ini
berbeda dari pengukuran Doppler tradisional, karena mempertimbangkan seluruh
spektrum dan bukan hanya frekuensi maksimal pergeseran Doppler. Indeks kecepatan
intensitas-tertimbang menghasilkan kecepatan aliran darah dengan aliran nonlaminar
dan juga dapat digunakan untuk memperkirakan diameter pembuluh darah.
Masalah lain dengan TCD terkait dengan kesalahan bawaan dalam variabilitas
alami dari sudut insonasi yang tepat. Kesalahannya sebanding dengan kosinus sudut
insonasi, dan dengan sudut kurang dari 20°, kesalahan ini dapat diabaikan pada pasien
normal. Meskipun demikian, pada pasien bedah saraf tertentu dengan anatomi
intrakranial terdistorsi, kesalahan ini dapat menjadi signifikan. Masalah lain adalah
kesulitan dalam menemukan pembuluh darah. Dengan pengalaman, kesulitan ini harus
terjadi kurang dari 5% hingga 10% dari waktu, tetapi kejadiannya tergantung pada
populasi pasien
Keuntungan terbesar TCD adalah bahwa itu relatif murah, noninvasif, dan
nonradioaktif dan bahwa itu memberikan informasi beat-to-beat (yaitu, terus menerus)
tentang sirkulasi otak. Ini telah terbukti bermanfaat bagi ahli saraf dalam diagnosis
stenosis intrakranial dan pola aliran darah kolateral yang abnormal. Ini mungkin
memiliki potensi sebagai metode pemantauan yang kuat selama anestesi dan perawatan
kritis. Juga, ini dapat digunakan untuk mempelajari fungsionalitas dan fenomena
autoregulasi tekanan noninvasif pada basis beat-to-beat. Fluktuasi spontan dalam

60
kecepatan aliran MCA (MCAFV) dapat dideteksi dan diukur dengan analisis domain
frekuensi dan dapat menyediakan alat yang berguna untuk menyelidiki sifat dan regulasi
dinamis dari sirkulasi otak. Sebagai contoh, MCAFV, seperti arterial blood pressure
(ABP), dapat terdifraksi menjadi tiga rentang frekuensi spesifik: tinggi, rendah, dan
sangat rendah. Komponen MCAFV frekuensi tinggi dan frekuensi rendah koheren
dengan ABP, menunjukkan kesamaan MCAFV dan ABP dalam rentang frekuensi ini.
TCD juga dapat memberikan informasi tentang sirkulasi vena.
Beberapa penulis telah mengusulkan nilai absolut untuk TCD yang sesuai dengan
ambang iskemik EEG selama endarterektomi karotid.356 Dalam perbandingan TCD,
NIRS, stump pressure, dan respons somatosensorik yang ditimbulkan selama operasi
arteri karotis, persentase perubahan dalam kecepatan TCD dan NIRS dan stump. nilai
tekanan memiliki akurasi yang sama dalam mendeteksi iskemia. Namun, pengukuran
TCD tidak mungkin pada 21% pasien. Dengan demikian, kesulitan teknis dalam
menyumbat arteri serebral sering membatasi aplikasi TCD. Namun, seperti halnya
banyak metode lain, informasi TCD paling baik dipertimbangkan secara relatif.
Informasi aliran paling direproduksi ketika digabungkan dengan tantangan fisiologis,
seperti CO2. Reaktifitas relatif CO2 dari kecepatan TCD kira-kira mirip dengan yang
dilaporkan untuk CBF. Kemungkinan rute pengembangan untuk TCD, di samping
pemantauan perfusi hemisferik, termasuk pemantauan ICP noninvasif, menentukan
kecukupan perfusi pulsatil selama bypass kardiopulmoner dan deteksi emboli udara
arteri intrakranial. Secara umum, agen anestesi volatil seperti sevoflurane, desflurane,
isoflurane, dan nitro oksida meningkatkan kecepatan aliran darah melalui penurunan
resistensi pembuluh darah otak. Agen anestesi intravena seperti propofol dan natrium
thiopental, tetapi tidak ketamin, mengurangi kecepatan aliran darah. Narkotika, di sisi
lain, memiliki efek variabel; remifentanil tidak mengubah kecepatan aliran darah,
fentanyl meningkatkannya, dan sufentanil menguranginya.

Metode Ultrasonografi Lainnya

Dengan probe 20-MHz, kemungkinan dilakukan interogasi pembuluh permukaan
selama prosedur bedah saraf. Metode ini memiliki potensi aplikasi selama operasi
neurovaskular, termasuk revaskularisasi, kliping aneurisma, dan reseksi AVM.

61
 Ultrasonografi Doppler intravaskular digunakan terutama untuk keperluan jantung dan
telah diadaptasi untuk keperluan neuroradiologis dengan pengenalan kabel pemandu
yang fleksibel dan dapat dikendalikan 0,018 inci yang memiliki transduser piezoelektrik
12-MHz yang terintegrasi. Sistem ini memungkinkan penentuan kecepatan aliran darah
secara terus menerus dalam pembuluh intrakranial.
Eksperimen menunjukkan bahwa injeksi albumin "mikrosfer" selama interogasi
Doppler memberikan teknik sensitivitas yang lebih besar daripada teknik yang ada dan
menawarkan kemungkinan mengukur waktu transit intravaskular secara kuantitatif.
Selain itu, dimungkinkan untuk mensimulasikan "autoradiografi" otak yang terpapar
dengan menginterogasi bidang pandang selama perjalanan pelacak.

Penilaian Optik Aliran Darah Serebral

Mungkin perkembangan yang paling signifikan dalam dekade terakhir adalah
kemajuan pesat dalam teknologi optik yang menjanjikan untuk menghasilkan wawasan
baru dalam regulasi CBF. Dalam penelitian praklinis, misalnya, metode pencitraan optik
tiga dimensi dapat gambar pembuluh darah otak di dekat resolusi mikrometer. Metode
ini dapat memetakan kecepatan aliran terarah dalam kapal individu, dengan laju
pengambilan sampel temporal mendekati resolusi milidetik. Selain itu, ketersediaan
dioda laser, laser merdu kompak dan dioda pemancar cahaya dengan intensitas tinggi
memungkinkan untuk mendeteksi beberapa fluoresensi jaringan dan parameter
penyerapan. Penggerak utama revolusi optik dalam ilmu saraf ini adalah perkembangan
beberapa teknologi yang baru-baru ini terdaftar oleh Dover et al. Teknologi ini dapat
memungkinkan:
1. pencitraan spasial metabolisme kortikal dan reaktivitas vaskular pada tingkat sel
2. pelacakan perubahan metabolik dan respons aliran setelah stimulasi dalam kerangka
waktu milidetik
3. pelacakan sinyal optik endogen dengan penyerapan cahaya (seperti hemoglobin dan
deoxyhemoglobin) atau dengan fluoresensi (seperti NADH)
4. pencitraan proses seluler dengan menggunakan sensor optik baru (seperti tegangan atau
pewarna sensitif kalsium, titik kuantum)

62
5. manipulasi optik dari aktivitas saraf, aliran darah atau metabolisme
6. melakukan interogasi kedalaman korteks di zona penetrasi arteriol untuk memahami
mekanisme kopling neurovaskular tanpa mengganggu integritas struktural kortikal.
Perubahan pencitraan CBF bersamaan dengan perubahan metabolisme jaringan
dengan cara optik dapat jauh memajukan pemahaman regulasi CBF dalam dekade
berikutnya. Kita dapat secara luas membagi metode pengukuran CBF optik menjadi dua
kelompok: (i) metode optik dalam penelitian praklinis dan (ii) yang disetujui atau
sedang dikembangkan untuk aplikasi klinis.

Metode Optik untuk Penelitian Praklinis

Mikroskopi Intra-Vital
Mikroskopi intravital dapat digunakan untuk mencitrakan berbagai parameter
jaringan baik anatomis dan fisiologis. Mikroskop intra-vital berkecepatan tinggi (IVM)
dengan pencahayaan strobo dapat menentukan geometri vaskular, tegangan geser dan
kecepatan aliran sel darah merah aksial. Dengan menyuntikkan tag optik merah sel,
mikrosfer atau titik-titik kuantum, metode IVM dapat lebih ditingkatkan dan perubahan
aliran darah dapat dipantau selama beberapa hari. Namun, metode ini membutuhkan
paparan korteks dan biasanya implantasi jendela kranial. Yang menjadi perhatian adalah
pengamatan bahwa kecepatan aliran darah bervariasi dalam sirkulasi mikro otak sering
sebagai fungsi dari ukuran pembuluh darah. Seperti dengan sel darah merah, penilaian
in vivo diameter vaskular dan kecepatan mikrosfer dapat digunakan untuk menentukan
aliran regional bersih. Selain itu, aliran darah regional dari waktu ke waktu dapat
dipetakan dengan pencitraan distribusi mikrosfer berwarna berbeda dalam sampel
jaringan postmortem jika mikrosfer bantalan warna disuntikkan pada titik waktu yang
berbeda.

Laser Doppler Blood Flow

Pengukuran Laser Doppler dapat menilai CBF dari korteks yang terbuka atau
melalui tengkorak yang menipis. Metode ini mendeteksi pergeseran sinar laser Doppler
setelah pantulannya dari RBC yang bergerak. Perangkat kontak biasanya mengambil

63
sampel sejumlah kecil jaringan kortikal. Area kortikal yang diinterogasi oleh probe
mungkin hanya sekitar satu mm3 dalam volume. Kedalaman pengukuran CBF adalah
sekitar 100 hingga 400μm. Teknik ini tidak mahal dan nonradioaktif, dan memberikan
informasi terus menerus. Selain itu, seseorang dapat menyesuaikan resolusi waktu untuk
memeriksa peristiwa dengan konstanta waktu yang sangat singkat, seperti efek dari
tekanan pulsatile pada aliran lokal. Ini tidak invasif dalam arti bahwa itu dapat
digunakan selama operasi tengkorak terbuka tanpa tambahan persiapan. Ini sangat
cocok untuk penelitian pada hewan dan desain probe yang ditingkatkan, seperti probe
fiberoptik berdiameter kecil, dapat memperluas aplikasi pada subjek manusia. Meskipun
instrumen saat ini mengklaim dikalibrasi dalam hal aliran absolut (mL/100g/mnt),
hasilnya paling berarti ketika dinyatakan sebagai perubahan relatif dari awal.

Laser Doppler Perfusion Imaging

Kurangnya resolusi spasial dari perangkat laser Doppler telah diatasi dengan
memindai wilayah yang lebih menarik. Ini biasanya dicapai dengan memanipulasi sinar
laser dengan cermin. Cahaya yang tersebar kembali dianalisis setelah ditangkap oleh
kamera. Biasanya perangkat ini tidak memiliki resolusi sementara. Penundaan ini
karena akuisisi dan analisis gambar. Resolusi sementara perangkat modern telah
ditingkatkan dengan melakukan analisis secara paralel dengan akuisisi gambar.
Pemindaian laser Doppler intraoperatif telah digunakan untuk memetakan cedera
iskemik dan reaktivitas CO2. Namun, permukaan otak menunjukkan respons yang
heterogen terhadap tantangan fisiologis dan patologis yang membatasi aplikasi
pemindaian semacam itu. Pengembangan algoritma yang lebih baik yang mengoreksi
variabilitas spasial dalam Pencitraan laser Doppler, seperti yang menggunakan analisis
kluster, dapat meningkatkan akurasi teknik

Speckled Laser Doppler Flow Mapping

Dalam pencitraan berbintik-bintik, cahaya yang koheren tersebar di area yang luas
dan dicitrakan oleh perangkat yang dilengkapi muatan. Untuk pengukuran berbintik,
baik korteks harus dibuka atau tengkorak harus cukup menipis untuk mengungkapkan

64
pembuluh kortikal. Speckling disebabkan oleh gangguan acak cahaya yang koheren.
Pergerakan partikel di lapangan menghasilkan variasi intensitas sinyal cahaya yang
dipantulkan. Analisis temporal dan spasial dari cahaya yang dipantulkan dapat
digunakan untuk menggambarkan kecepatan partikel. Ada berbagai cara untuk
menganalisis informasi ini sering dengan mengintegrasikan data berbintik mentah (lebih
dari 1–10 detik) dan menggunakan analisis spasial, temporal, atau spatio-temporal.
Pengukuran aliran berbintik-bintik telah digunakan untuk pencitraan otak fungsional,
untuk memetakan perubahan aliran setelah depresi penyebaran kortikal dan untuk
menilai CBF pada stroke eksperimental.

Thermal Imaging
Variasi regional pencitraan dalam suhu otak adalah signifikan dalam dua cara.
Pertama, suhu otak adalah penanda metabolisme otak. Suhu meningkat dengan cepat
dengan eksitasi kortikal dan menurun dengan gangguan aliran darah. Sebagai contoh,
stimulasi sensorik meningkatkan tidak hanya CBF tetapi juga suhu kortikal, sebanyak
0,03-0,04°C. Peningkatan suhu kortikal ini tetap terjadi meskipun blokade saluran
kalsium yang mencegah peningkatan aliran darah. Pengukuran simultan aliran darah
kortikal dan suhu otak mengungkapkan korelasi langsung antara perubahan suhu otak
dan aliran darah laser Doppler selama iskemia dan perfusi otak. Oleh karena itu,
pencitraan termal dapat memberikan ukuran pengganti perfusi kortikal.

Photo-Acoustic Tomography and Functional Brain Imaging

Photo-acoustic tomography (PAT) menggunakan laser berdenyut dengan panjang
gelombang tertentu, yang menggetarkan jaringan target karena efek termo-elastis.
Detektor ultrasonik yang sangat sensitif atau array detektor merekonstruksi gambar
anatomi dari getaran ini. Bergantung pada panjang gelombang laser yang
menggairahkan, gambar dengan kedalaman 5 cm dapat diperoleh. Tidak diperlukan
reseksi tengkorak atau kulit kepala pada hewan kecil. Untuk pencitraan otak fungsional
dan untuk menentukan karakteristik jaringan, laser merdu dapat digunakan. Biasanya,
untuk pencitraan pembuluh darah, laser 570nm digunakan yang isosbestik dengan

65
deoxyhemoglobin dan oxyhemoglobin. Laser kedua dengan panjang gelombang 560
atau 580nm menentukan oksihemoglobin konten pada panjang gelombang itu. Bersama-
sama, peta anatomis dan fungsional dari jaringan dapat dihasilkan dan perubahan aliran
darah dalam menanggapi stimulasi sensorik dapat diamati. Selain itu, pelacak optik
seperti indocyanine green (ICG) dapat digunakan untuk menghasilkan angiogram
terperinci. Tengkorak menyebarkan sinyal cahaya dan ultrasound yang membatasi
penerapan PAT pada hewan yang lebih besar. Namun, PAT telah berhasil digunakan
pada primata bukan manusia. Pada hewan yang lebih kecil, seperti mouse, resolusi
gambar tingkat kapiler telah dicapai dengan mikroskop foto-akustik. Keuntungan utama
PAT adalah kemampuan untuk mengikuti perubahan struktural dari waktu ke waktu,
karena gambar dapat diperoleh melalui tengkorak yang utuh. Namun, resolusi sementara
perangkat terbatas dan akuisisi data dapat berlangsung beberapa detik. Keterbatasan
kedua dari PAT adalah bahwa kepala hewan harus ditutup dalam bak air untuk
pencitraan ultrasonik, yang membatasi akses selama prosedur. Model integrasi gambar
yang lebih baik cenderung memperluas penggunaan teknologi untuk hewan yang lebih
besar, bahkan mungkin manusia.

Two-Photon Microscopy
Two-photon microscopy dapat menghasilkan pencitraan tiga dimensi dari struktur
jaringan neon. Namun, karena resolusi temporal rendah dari mikroskop dua-foton,
penerapannya dalam pengukuran CBF sampai sekarang agak terbatas. Untuk mengatasi
masalah ini, para peneliti telah menggunakan dextran berlabel fluorescein
isothiocyanate. Dengan demikian dimungkinkan untuk menggambarkan kapiler di
berbagai lapisan korteks dan mengukur waktu transit sel darah merah tanpa label setiap
15-20 ms, untuk menilai pelebaran pembuluh darah dan kecepatan aliran. Dengan
mengkarakterisasi aliran darah dengan cara ini, variabilitas yang cukup besar ditemukan
dalam kecepatan aliran di kapiler kortikal tetapi peningkatan waktu terkunci dan fluks
sel darah merah diamati selama stimulasi, konsisten dengan penurunan yang dipicu oleh
stimulasi pada resistensi kapiler. Arteriol merespons stimulasi sementara sementara
dilatasi venular hanya terlihat dengan stimulasi berkelanjutan

66
Optical Coherence Tomography
Optical coherence tomography (OCT) menggambarkan struktur jaringan dan
aliran darah dengan menganalisis pola interferensi yang dihasilkan oleh cahaya yang
tersebar di jaringan. Metode ini awalnya dikembangkan untuk pencitraan retina tetapi
telah banyak diadaptasi untuk pencitraan pembuluh darah otak dan, baru-baru ini, untuk
mengukur aliran darah. Sumber cahaya biasanya berupa LED daya tinggi atau laser
berdenyut, biasanya dalam kisaran NIRS, tetapi di luar spektrum visual. Pembagi berkas
memindahkan sebagian cahaya itu ke cermin referensi dan sisa cahaya diproyeksikan ke
jaringan. Panjang gelombang cahaya mempengaruhi kedalaman dan resolusi gambar.
Panjang gelombang yang lebih panjang menawarkan penetrasi yang lebih besar tetapi
resolusi yang lebih sedikit. Dengan panjang gelombang yang lebih panjang, perangkat
OCT yang tersedia secara komersial dapat mencapai resolusi kedalaman hingga 12mm.
Ada banyak sistem yang tersedia secara komersial yang menggunakan domain
frekuensi atau metode domain waktu untuk pencitraan OCT. Namun, banyak simpatisan
mengembangkan sistem mereka sendiri. Srinivasan et al. baru-baru ini menggambarkan
OCT spektral untuk menentukan aliran absolut di tempat tidur vaskular serebral.
Sementara pencitraan OCT dapat memberikan resolusi 3–4μm, ia membutuhkan
paparan korteks dan sering kali menanamkan jendela kranial. Perkembangan terbaru
dalam sistem OCT dengan mikroskop dua foton telah sangat meningkatkan resolusi
angiogram serebral. Gambar level kapiler dari pengiriman oksigen jaringan sekarang
layak menggunakan metode ini.

Metode Optik untuk Penilaian Klinis Aliran Darah Serebral

Jugular Venous Oximetery
Pada subjek manusia, CBF dapat dinilai menggunakan pengambilan sampel vena
jugularis dengan mengukur pembersihan nitro oksida menggunakan metode Kety-
Schmidt klasik, difusi termal, ultrasound atau cara optik. oksimetri. Metode ini telah
digunakan selama operasi neurovaskular, manajemen trauma kepala, dan di ICU.
Oksimeter vena jugularis menggunakan dua atau tiga panjang gelombang cahaya yang
ditransmisikan melalui kabel fiberoptik ke lokasi pengambilan sampel dalam bola
jugularis. Untuk sensor panjang gelombang ganda, seperti Edslab Sat II, koreksi

67
hemoglobin diperlukan untuk menentukan saturasi darah vena. Untuk tiga sensor
panjang gelombang, seperti Opticath Oximeterix, input hemoglobin tidak diperlukan.
Pendekatan alternatif untuk menilai CBF dengan jugular venous oximetery adalah untuk
mengukur transit indikator termal atau pewarna atau keduanya.
Ada banyak kekhawatiran tentang penerapan pengukuran balik berbasis vena
jugularis yang mungkin membatasi aplikasi klinis mereka. Pada sebagian besar subjek,
dua pertiga dari aliran balik vena jugularis adalah ipsilateral sedangkan sepertiga
kontralateral. Dengan demikian, pengukuran unilateral mungkin tidak memberikan
informasi yang benar mengenai perubahan aliran darah di belahan otak ipsilateral.
Kedua, mungkin ada aliran darah di bola vena jugularis dan darah yang kembali dari
dua belahan mungkin tidak tercampur sepenuhnya. Dengan demikian seseorang dapat
memperoleh nilai yang berbeda tergantung pada lokasi pengambilan sampel kateter atau
oksimeter. Ketiga, tingkat aspirasi darah juga dapat mempengaruhi tingkat
pencampuran darah intrakranial dan ekstrakranial. Keempat, drainase vena jugularis
mungkin asimetris. Aliran jugularis dominan mungkin di kiri atau kanan pada pasien
tertentu. Dominasi ini dalam pengaturan ICU dapat ditentukan dengan mengamati ICP
yang dipantau sebagai respons terhadap kompresi bola vena jugularis. Sisi yang
menyebabkan peningkatan ICP yang lebih besar pada kompresi bola adalah sisi
dominan. Akhirnya, vena jugularis vena jugularis membutuhkan posisi kateter atau
oximeter yang akurat dalam bola jugularis. Bola terletak di dasar tengkorak sesuai
dengan batas bawah C-1 pada lateral X-ray tulang belakang leher. Vena wajah mengalir
ke vena jugularis hanya pada bohlam. Jadi kateter yang salah tempat dapat mengambil
sampel darah dari irigasi karotid eksternal dan internal, yang menyebabkan kesalahan
pengukuran. Dengan demikian variasi anatomi dapat membatasi nilai jugular venous
oximetery.

68
Near-Infrared Spectroscopy
Dasar Fisik
NIRS memberikan penilaian CBF secara tidak langsung dengan mengukur
konsentrasi oxy- dan deoxyhemoglobin. Hambatan utama terhadap interogasi jaringan
dengan cahaya adalah keberadaan hemoglobin yang tinggi di mana-mana. Jobsis
menekankan bahwa penyerapan cahaya tampak dan inframerah oleh hemoglobin antara
700 dan 1300nm minimal, sehingga penetrasi jaringan yang cukup dapat dicapai oleh
cahaya dalam rentang spektral ini. Jendela ideal untuk pengukuran NIRS adalah antara
650 dan 950nm. Di bawah 650nm, penyerapan oleh hemoglobin cukup kuat, dan
melampaui 950nm, penyerapan oleh air semakin menjadi masalah yang signifikan.
Bahkan dalam rentang spektral yang lebih sempit ini, beberapa derajat cahaya diserap
oleh melanin, sitokrom, kolagen, bilirubin, dan lipid. Dari kromofor ini, perubahan
dalam keadaan redoks sitokrom yang dapat cepat, memiliki potensi untuk mengacaukan
pengukuran saturasi oksigen hemoglobin oleh NIRS.
Konsep yang mendasari penyerapan cahaya oleh jaringan, yang merupakan
jantung dari teknologi NIRS, kembali ke 1729 Pierre Bouguer mengamati bahwa ketika
cahaya melewati lembaran kaca, intensitasnya menurun dengan fraksi konstan.
Redaman cahaya di media adalah fungsi dari panjang jalur, koefisien penyerapan dan
koefisien hamburan. Oleh karena itu untuk pengukuran konsentrasi perlu untuk
menentukan parameter ini secara mandiri. Sekarang disadari bahwa kuantifikasi
konsentrasi kromofor sulit menggunakan Hukum Beer-Lambert, yang menyatakan
bahwa transmisi cahaya melalui media adalah fungsi konsentrasi, panjang jalur, dan
koefisien penyerapan. Yang terakhir adalah fungsi dari hamburan cahaya dan
penyerapan. Karena kompleksitas struktural dan optik dari jaringan, dan untuk
mengatasi kesulitan dalam menerapkan Beer's Law yang dimodifikasi, metode yang
lebih canggih untuk menggambarkan migrasi foton menggunakan persamaan difusi
cahaya, persamaan transfer radiatif, dan simulasi Monte Carlo telah muncul. Model
pemindahan cahaya ini dapat diuji dalam model digital, dan fisik. Model matematika
dan fisik semacam itu kadang-kadang menggunakan data MRI atau CT manusia untuk
lebih memahami fisika optik yang mendasarinya. Pendekatan canggih semacam itu

69
sangat relevan dengan instrumen NIRS baru yang menggunakan metode pengiriman
cahaya yang kompleks.

Metode yang Digunakan untuk Near-Infrared Spectroscopy

Spektroskopi Gelombang Berkelanjutan. Dalam continuous wave (CW) cerebral
oximeter, digunakan dual wavelengths. Pada satu panjang gelombang sekitar 850nm,
cahaya sama-sama diserap oleh hemoglobin dan deoxyhemoglobin dan pada panjang
gelombang kedua, biasanya 690-760nm, spektrum serapan dipisahkan secara luas.
Selanjutnya, dua set detektor memantau transmisi cahaya. Detektor yang dekat,
biasanya 1-3 cm dari sumbernya, memonitor cahaya yang tersebar dari kulit kepala dan
tengkorak, sedangkan detektor kedua pada 4 cm memonitor cahaya yang tersebar dari
permukaan otak. Perbedaan antara dua sinyal cahaya memberikan ukuran saturasi
oksigen di lapisan luar korteks. Sinyal ini dihasilkan oleh darah di arteri (25%), kapiler
(5%), dan vena (70%); oleh karena itu, sangat bias oleh saturasi oksigen darah vena.
Pendekatan dasar pelacakan dua kromofor (oxy- dan mengurangi hemoglobin) dengan
dua panjang gelombang cahaya telah diperluas untuk memasukkan sumber cahaya lain
yang dapat memonitor parameter lain, seperti air, sitokrom oksidase, dan lipid.
Beberapa perangkat NIRS dapat menyertakan sebanyak lima sumber cahaya. Selain
kromofor endogen, kromofor asing seperti ICG juga dapat dilacak dengan perangkat
NIRS dan izin ICG telah digunakan untuk menilai aliran darah otak. Fotodetektor untuk
spektroskopi CW dapat berkisar dari optik fotovoltaik hingga tabung photomultiplier,
detektor foto longsoran salju, dan perangkat berpasangan bermuatan. Sebagian besar
perangkat CW sederhana dalam desain, kompak, ringan, dan portabel. Mereka biasanya
terdiri dari detektor berpasangan untuk aplikasi ke korteks bi-frontal. Sistem CW
multichannel yang dapat dipakai tersedia untuk pasien rawat jalan yang secara nirkabel
mengkomunikasikan data ke komputer analitik. Karena kesederhanaan dan biaya rendah
dari kombinasi sumber / detektor, beberapa detektor digabungkan dan sebanyak 2.049
detektor telah digunakan untuk memetakan fungsi otak.
Pencitraan Domain Waktu. Dengan menggunakan sinar laser pulsa pendek,
dimungkinkan untuk memperoleh waktu pengukuran penerbangan dari masing-masing
foton dengan menggunakan deteksi yang diselesaikan waktu. Dengan menggunakan

70
metode seperti itu, misalnya, panjang jalur foton di otak tikus ditentukan menjadi 5,3 ±
0,3 kali diameter kepala. Panjang jalur diferensial adalah istilah yang digunakan untuk
menggambarkan jarak rata-rata yang ditempuh oleh foton antara sumber dan detektor.
Dengan secara akurat menentukan panjang jalur diferensial, pencitraan domain waktu
memungkinkan untuk menentukan konsentrasi hemoglobin dalam jaringan otak secara
lebih akurat. Metode ini juga memungkinkan interogasi yang lebih dalam pada korteks.
Metode time domain sedang diterapkan di arena klinis untuk pemetaan otak fungsional,
penilaian CBF dan oksigenasi jaringan otak, dan autoregulasi.
Spektroskopi Domain Frekuensi. Tidak seperti gelombang kontinu di mana ada
fluks stabil foton, spektroskopi domain frekuensi menggunakan modulasi intensitas
cahaya sinusoidal untuk membuat gelombang foton aferen. Foton bertebaran kembali
dianalisis untuk perubahan frekuensi dan amplitudo. Dengan modulasi cahaya seperti
itu, tidak hanya koefisien absorpsi, tetapi juga hamburan cahaya dan panjang jalur dapat
ditentukan. Ini memungkinkan untuk menentukan konsentrasi absolut dari hemoglobin
dan deoxyhemoglobin. Berbagai kombinasi detektor sumber telah dikembangkan untuk
memetakan perubahan saturasi oksigen otak dengan aktivasi kortikal di beberapa Hz.
Kemampuan metode NIRS dalam modulasi waktu dan frekuensi untuk memberikan
pengukuran akurat konsentrasi oksigen dan mengurangi hemoglobin telah
memungkinkan penentuan indeks oksigenasi jaringan (TOI) yang dinyatakan sebagai
fraksi teroksigenasi terhadap total hemoglobin.

Advantages and Disadvantages of Near-Infrared Spectroscopy Monitoring

Keuntungan utama NIRS adalah keamanan, kemampuan untuk mengulang
pengukuran saturasi oksigen jaringan dalam domain waktu sub-detik, dan kenyamanan
penggunaan. Meskipun sekitar 50% dari korteks serebral dapat dipantau dengan metode
NIRS, area korteks temporal, daerah otak yang lebih dalam dan fossa posterior tetap
tidak dapat diakses oleh pengukuran NIRS.
Untuk penelitian observasional - ketika ada waktu untuk mengoptimalkan fungsi
perangkat, ketika beberapa saluran dapat dipantau, dan ketika analisis tren, bukan nilai
absolut, sudah cukup - telah terjadi peningkatan dramatis dalam penggunaan CW-NIRS.
Sebaliknya, selama aplikasi klinis NIRS—ketika pemantauan terbatas dimungkinkan,

71
pengujian perangkat dan protokol optimisasi harus disederhanakan, dan nilai absolut
diperlukan untuk memandu intervensi terapeutik—keluar dari kontroversi yang agak
lebih jauh. Selain hipoperfusi regional, beberapa parameter klinis lain juga
mempengaruhi saturasi O2 regional. Ini termasuk tekanan arteri rata-rata, curah jantung,
pH arteri, hiper atau hipokapnia, posisi, ketebalan tengkorak, konsentrasi O2 dan
hemoglobin yang diinspirasi, dan adanya kromofor lain, seperti bilirubin terkonjugasi.
Nilai saturasi oksigen jaringan NIRS berbeda dan biasanya tidak ada konsensus pada
nilai normal untuk saturasi oksigen jaringan otak regional. Nilai saturasi oksigen
regional lebih besar dari 80% atau kurang dari 50% atau perbedaan ≥10% antara kedua
belah pihak sering dianggap abnormal. Signifikansi klinis saturasi oksigen jaringan
yang diukur dengan metode NIRS terbatas kecuali ada konteks temporal. Bahkan
dengan pengukuran absolut, sebagian besar penilaian respon pengobatan akan
memerlukan pengamatan tren dalam nilai saturasi oksigen jaringan. Meski begitu, nilai-
nilai tunggal yang diperoleh dengan metode NIRS, seperti yang dengan hematoma
subdural, dapat mengarah pada intervensi terapeutik langsung.

Aplikasi Perioperatif Ne ar-Infrared Spectroscopy

Di banyak institusi, NIRS secara rutin digunakan untuk prosedur klinis tertentu,
seperti bypass kardiopulmoner atau endarterektomi karotid. Di sisi lain, metode ini
masih dilakukan dengan tingkat skeptisisme yang tinggi. Masing-masing pihak dapat
menyajikan bukti anekdotal di mana NIRS bekerja atau gagal. Metode pemantauan dual
channel NIRS yang banyak digunakan, sampelnya hanya di sebagian kecil wilayah
korteks serebral. Dengan pengambilan sampel terbatas, pengukuran dual channel NIRS
tradisional pasti akan kehilangan beberapa cedera neurologis fokal. Untuk mengatasi
masalah ini, pemantauan multichannel diperkenalkan ke ruang operasi, meskipun
tekniknya rumit. Selanjutnya, sebagai monitor global oksigenasi jaringan, harus disadari
bahwa saturasi jaringan yang ditentukan oleh NIRS didominasi oleh nilai saturasi darah
vena. Dengan demikian, faktor-faktor yang mempengaruhi saturasi oksigen vena, mis.,
konsentrasi hemoglobin, atau perubahan volume darah vena yang disebabkan posisi,
akan mempengaruhi pengukuran.

72
 Pendukung untuk penggunaan teknologi NIRS merujuk pada kegagalan monitor
cedera neurologis lainnya, kesederhanaan penggunaan instrumen, dan fakta bahwa
instrumen memberikan beberapa penilaian metabolisme otak bahwa metode pengukuran
aliran konvensional, seperti Doppler transkranial, tidak dinilai. NIRS memberikan
peringatan dini pada 21% efek samping selama operasi jantung dan penelitian juga
menunjukkan bahwa tingkat komplikasi neurologis dan durasi tinggal ICU berkurang
dengan pemantauan NIRS pada populasi yang sama. Penentang metode ini menunjuk
pada kurangnya bukti keras yang mendukung dampak klinis instrumen, kurangnya
ambang batas (thresholds) yang ditetapkan untuk intervensi, dan biaya pemantauan.
Ada kesepakatan bahwa metode NIRS berguna ketika perubahan dramatis dalam CBF
diantisipasi. Jika menerima NIRS hanya sebagai trend monitor, utilitasnya agak
ditingkatkan, terutama bila digunakan bersama dengan monitor lain yang dapat
melengkapi data NIRS. Misalnya, ketika ada perubahan halus dalam rSO2, metode
kedua dapat memverifikasi hasil NIRS untuk memandu intervensi terapeutik. Dengan
perubahan signifikan dalam nilai rSO2, konfirmasi silang ini mungkin tidak diperlukan.
Sebagai alat penelitian deskriptif, mendokumentasikan perubahan relatif, teknologi
NIRS jauh lebih dapat diterima di mana bisa memainkan peran yang jauh lebih
signifikan dalam memahami dinamika aliran dalam berbagai penyakit otak neurologis,
psikologis, dan kejiwaan. Dalam situasi ini teknologi NIRS sangat menarik, karena ada
banyak waktu untuk mengoptimalkan fungsi perangkat, waktu respons sangat cepat, dan
perangkat mudah digunakan — bahkan dengan monitoring multichannel. Selain itu,
pengukuran NIRS sangat aman jika dibandingkan dengan fMRI atau PET.
Endartertomi Karotid. Ada beberapa alasan untuk menggunakan NIRS selama
CAE:
(1) untuk memantau pengurangan aliran darah saat menjepit;
(2) untuk mengoptimalkan hemodinamik dan untuk menilai perlunya penempatan shunt
jika pengurangan terlihat dengan penjepitan; dan
(3) untuk memantau respons hiperperfusi dengan melepaskan penjepit arteri.
Ada sejumlah besar studi yang telah menyelidiki kegunaan NIRS dalam memantau
operasi karotis. Mungkin sub-set studi terbaik untuk ditinjau adalah mereka dengan
pemantauan multimodal, terutama selama CAE terjaga. Dalam sebuah penelitian

73
dengan 99 pasien yang menjalani CAE, penurunan 20% dalam saturasi oksigen otak
memiliki sensitivitas 80% dan spesifisitas 82% dalam mendeteksi gejala klinis iskemia.
Dalam penelitian selanjutnya pada 50 pasien yang menjalani CAE dalam sedasi dan
blok regional, 10% pasien menunjukkan penurunan parameter klinis dan EEG, dan bila
dibandingkan dengan mereka yang tidak menunjukkan penurunan, mereka mengalami
penurunan saturasi oksigen regional 17% vs 8% selama penjepitan. Studi-studi ini
mendukung studi yang jauh lebih besar pada pasien yang dibius, menunjukkan ambang
batas yang tepat untuk mendeteksi iskemia selama CAE menjadi berkurang sebesar
20%. Ambang batas yang lebih tinggi seperti reduksi 30% dalam rSO2 meningkatkan
spesifisitas menjadi 98% tetapi secara nyata mengurangi sensitivitas tes menjadi 30%.
Selama CAE, penurunan >12% rSO2 menunjukkan perlunya intervensi terapeutik.
Namun, sebagai catatan, dengan ambang batas ini 24 dari 323 kasus yang menjalani
CAE menunjukkan penurunan yang signifikan dalam rSO2 tanpa perubahan yang sesuai
pada EEG/SSEP. Oleh karena itu, tidak ada penempatan shunt yang dianggap perlu dan
tidak ada komplikasi neurologis yang ditemukan. Dengan demikian, secara keseluruhan,
pengukuran NIRS tampaknya memiliki spesifisitas tinggi tetapi sensitivitas rendah,
dengan nilai prediksi negatif lebih tinggi daripada positif. Jika digunakan sendirian
selama CAE, NIRS dapat menyebabkan penempatan shunt yang tidak perlu.
Komplikasi penting CAE adalah sindrom hiperperfusi yang dapat terjadi setelah
pengangkatan plak ateromatosa. Sindrom ini muncul secara klinis dengan sakit kepala
dan kerusakan neurologis, dan dapat menyebabkan perdarahan intrakranial yang sangat
besar. Ketika NIRS digunakan untuk memantau reperfusi, peningkatan saturasi oksigen
regional sebesar 5% memiliki nilai prediksi positif 50% dan negatif.
Bypass kardiopulmoner. Di banyak institusi NIRS secara rutin digunakan dalam
semua kasus bypass kardiopulmoner (CPB) sementara di yang penggunaannya terbatas
pada kasus-kasus di mana perubahan perfusi otak kemungkinan besar dan pemantauan
tidak mungkin dilakukan dengan cara lain. Ini termasuk kasus henti sirkulasi hipotermia
yang dalam, perfusi otak yang terisolasi, dan operasi jantung pediatrik. Indikasi untuk
NIRS selama CPB termasuk kemungkinan hipoperfusi serebral atau kejadian iskemik
akibat embolisasi dan cedera pembuluh darah. Para pendukung titik pemantauan NIRS
rutin untuk studi yang menunjukkan bahwa koreksi hipoperfusi serebral mengurangi

74
 kejadian komplikasi neurologis pasca operasi. Ada pengurangan 50% pada stroke
perioperatif jika tindakan korektif dilakukan selama bypass berdasarkan pemantauan
NIRS. Namun, mereka yang berdebat menentang oksimetri serebral rutin selama bypass
kardiopulmoner menunjukkan kurangnya nilai absolut untuk memandu intervensi. Ada
kesepakatan bahwa dalam prosedur tertentu seperti pada lengkung aorta yang mungkin
membutuhkan perfusi otak terisolasi, NIRS dapat sangat berguna. Pengurangan saturasi
20% selama 10 menit sering merupakan ambang batas untuk intervensi dan
menunjukkan kebutuhan untuk meningkatkan perfusi jaringan.

Aplikasi Perawatan Kritis dari Near-Infrared Spectroscopy

Monitoring Cedera Saraf Neonatal. Ukuran dan ketebalan tengkorak neonatal
yang kecil, memudahkan memeriksa jaringan otak neonatal dengan cahaya NIR.
Konsekuensi jangka panjang yang serius dari hipoksia otak pada periode neonatal telah
mendorong penerapan teknologi NIRS di ICU neonatal. Beberapa aplikasi NIRS telah
dikembangkan. Ini termasuk:
1. Deteksi hipoksia serebral: Seperti pada orang dewasa berbagai nilai untuk rSO2
neonatal ada. Masalah ini dikacaukan oleh fakta bahwa nilai rSO2 meningkat dalam 3
hari pertama kehidupan. Indeks oksigen jaringan normal (TOI) otak neonatal adalah 62
± 10%. Penurunan TOI di bawah 50% dianggap signifikan dan bisa disebabkan oleh
faktor sistemik dan lokal seperti, desaturasi sistemik, hipotensi, penurunan curah
jantung atau anemia. Faktor lokal yang dapat menurunkan rSO2 termasuk hiperventilasi
dan hipokapnia.
2. Pengukuran aliran darah otak : Ada dua pendekatan untuk menentukan CBF dengan
menggunakan metode NIRS; keduanya menggunakan prinsip Fick. Metode pertama
adalah meningkatkan FiO2, sedangkan yang kedua menggunakan clearance ICG.
Dalam metode challenge oksigen, saturasi oksigen arteri tiba-tiba meningkat dengan
meningkatkan FiO2. Konsekuensi peningkatan rSO2 digunakan untuk mengukur CBF.
Ada beberapa masalah dengan pendekatan ini karena tidak selalu mungkin untuk
meningkatkan saturasi oksigen arteri dengan meningkatkan FiO2, misalnya, pada pasien
dengan penyakit paru-paru. Mungkin juga ada efek perancu dari peningkatan FiO2 pada
CBF. Selain itu, etika peningkatan FiO2 dipertanyakan ketika ada potensi retinopati

75
yang diinduksi oksigen. Metode challenge oksigen telah divalidasi terhadap pengukuran
133
CBF Xe pada neonatus yang sakit kritis. Metode alternatifnya adalah menggunakan
ICG yang konsentrasinya dapat diukur dengan metode NIRS. Baik challenge oksigen
dan metode clearance ICG telah divalidasi sebagai metode untuk menentukan aliran
darah otak.

Sintesis dan Komentar

Aspek yang sering membingungkan dari literatur medis pada umumnya dan
teknik CBF pada khususnya adalah bahwa metode yang berbeda sering muncul dalam
persaingan. Namun, berbagai metode memeriksa aspek berbeda dari fenomena biologis
yang sama atau terkait, dan teknik yang berbeda mungkin diperlukan untuk sepenuhnya
menjelaskan proses. Contoh metode pelengkap ditunjukkan pada Gambar. 2.24 hingga
2.26.

Gambar. 2.26 Intraoperatif xenon 133 ( 133 Xe) aliran darah otak (CBF) dan ultrasonografi
Doppler transkranial studi pada pasien dengan malformasi arteriovenous (AVM) di arteri
serebral tengah (MCA). CBF diukur 5 hingga 6 cm dari AVM nidus dan di situs homolog setara
di belahan otak kontralateral. Kecepatan rata-rata TCD dicatat dari MCA proksimal melalui
jendela tulang temporal. Data ini menggambarkan sifat yang berbeda dari informasi yang

76
diperoleh dari dua teknik pencitraan komplementer ini. Seperti yang ditunjukkan oleh studi CBF
133
Xe, reaktivitas PaCO2 dipertahankan di kedua belahan otak. Nilai-nilai untuk pencucian
133
Xe, yang mengukur perfusi jaringan di korteks yang mendasari detektor, serupa di kedua
belahan otak. Respon TCD terhadap peningkatan PaCO2 serupa pada belahan kontralateral,
dalam hal itu kecepatan rata-rata meningkat dan indeks pulsasi menurun, yang mencerminkan
vasodilatasi dari kapal resistansi dengan meningkatnya tekanan CO 2 end-tidal (PetCO2 ).
Pemeriksaan TCD pada belahan ipsilateral menunjukkan respons yang berbeda. Karena ada
pirau besar paralel dengan bed resistansi normal, efeknya membayangi sirkulasi yang
berdekatan yang normal. Hukum resistensi paralel menyatakan bahwa resistensi normal (R normal)
berkurang dengan meningkatnya PaCO2 , sebagai berikut:

Dimana Rtotal adalah resistansi total dan RAVM adalah resistansi dari shunt AVM. Resistensi
yang sangat rendah dari AVM shunt (RAVM), bagaimanapun, benar-benar menutupi perubahan
resistensi dalam sirkulasi yang berdekatan. Meskipun kecepatan rata-rata baseline yang tinggi
dan pulsatilitas rendah hadir, parameter ini tetap relatif konstan dengan peningkatan PaCO 2
karena perubahan Rtotal sangat sedikit.

ALIRAN DARAH SUMSUM TULANG BELAKANG

Dibandingkan dengan literatur yang banyak mengenai regulasi CBF, ada hal yang
terbatas dalam menggambarkan faktor penentu aliran darah sumsum tulang belakang
(SCBF). Teknologi yang siap diterapkan untuk pengukuran CBF belum memiliki
pengaruh besar pada studi SCBF. Beberapa kesulitan yang dihadapi adalah (1)
kurangnya tempat yang cocok untuk pengambilan sampel vena, mengingat
kompleksitas dan ukuran kecil dari sistem drainase vena sumsum tulang belakang, (2)
kesulitan dalam kanulasi dan kecenderungan vasospasme dengan arteri radikuler.
injeksi, dan (3) kesulitan dalam mengisolasi jaringan sumsum tulang belakang dan
tingkat hitung rendah yang dihasilkan dengan detektor kilau eksternal. Pertanyaan yang
sering diajukan adalah apakah sumsum tulang belakang adalah mikrokosmos vaskular
otak.

77
Anatomi Aliran Darah Tali Tulang Belakang
Seperti sirkulasi otak ada aliran darah kolateral yang luas di sekitar sumsum
tulang belakang. Sumsum tulang belakang perfusi oleh arteri tulang belakang anterior
(ASA), sepasang arteri tulang belakang posterior (PSA) dan pleksus arteri
sirkumferensial. ASA memasok dua pertiga anterior medula spinalis. Ini muncul dari
arteri vertebralis di daerah serviks dan turun di alur spinal anterior. Ini menerima cabang
tambahan dari arteri segmental. Itu meruncing di wilayah serviks. ASA menerima arteri
redicular di setiap segmen tulang belakang. Pada tingkat T-10, jaminan arteri utama
memasok ASA, arteri Adamkiewicz, yang sangat penting untuk perfusi tali pusat. Di
daerah lumbar dan sakral yang lebih rendah, ASA dilengkapi oleh beberapa arteri
lainnya. PSA dapat berasal dari arteri vertebralis, serebelum posterior inferior atau arteri
redicular posterior pada C-2. Arteri turun ke medial ke akar saraf posterior. Pleksus
arteri pialis muncul dari ASA dan PSA dan melingkari kabelnya. Ini menimbulkan
arteri yang menembus yang memasok bagian luar dari sumsum tulang belakang. Ada
sepasang arteri redicular di setiap level segmental; 31 pasangan semuanya. Mereka
biasanya tidak menembus sumsum tulang belakang. Mereka memasok darah ke dura,
akar saraf, dan ganglia tulang belakang. Arteri Adamiewiczi adalah suplai utama ke
medula distal.

Signifikansi Klinis
Adanya sirkulasi kolateral yang luas di satu sisi melindungi terhadap iskemia dan
di sisi lain dapat menyebabkan penurunan perfusi sumsum tulang belakang karena
pengangkatan darah menjauh dari tulang belakang selama operasi karena vasodilatasi
sistemik. Oklusi ASA di bawah arteri Adamiewiczi mengarah ke paraplegia tetapi
oklusi ASA di atasnya lebih baik ditoleransi. Penyumbatan arteri Adamiewiczi adalah
risiko utama pada sumsum tulang belakang yang memiliki efek lebih besar pada tulang
belakang toraks. Cedera sumsum tulang belakang yang tinggi, di atas T6, juga
mempengaruhi CBF sebagian dengan mengubah respons autoregulasi serebral serta
penggabungan neurovaskular.

78
Teknik Pengukuran
Pengukuran pertama SCBF secara historis diperoleh dengan autoradiografi.
Karena metode ini membutuhkan pengorbanan hewan untuk menghasilkan nilai aliran,
pengukuran berulang pada subjek yang sama dalam waktu lama tidak dimungkinkan.
Jadi teknik ini menawarkan sedikit kemampuan untuk mendeteksi perubahan yang
disebabkan oleh pemberian obat atau tantangan provokatif lainnya. Nilai-nilai SCBF
yang diperoleh dengan teknik ini bervariasi dari 10 hingga 20 mL/100 g/mnt untuk
white matter dan 41 hingga 63 mL/100 g/mnt untuk gray matter.
Variasi teknik pembersihan 133Xe digunakan oleh Smith dkk, untuk mempelajari
SCBF pada kambing. Isotop disuntikkan langsung ke sumsum tulang belakang, dan
pencucian jaringan diukur dengan detektor kilau eksternal. Dengan teknik ini, respons
terhadap manipulasi PaCO 2 dapat ditunjukkan sebagai peningkatan SCBF dengan
hiperkapnia dan sebagai penurunan dengan hipokapnia. Teknik yang sama digunakan
untuk secara sistematis mempelajari efek perubahan PaCO2, PaCO2, dan tekanan darah
pada SCBF pada anjing. 461-463 Nilai-nilai aliran white matter selama anestesi relatif
independen dari segmen sumsum tulang belakang di mana isotop disuntikkan dan
bervariasi. dari 10 hingga 30 mL/100 g/mnt. Di bawah anestesi halotan, peningkatan
PaCO2 dari 43 menjadi 80 mmHg menyebabkan kenaikan 57% pada SCBF. Secara
analog dengan CBF, SCBF tidak berubah dengan penurunan tegangan O 2 kecuali PaO2
turun di bawah 60 mmHg, di mana ada peningkatan SCBF. Tanggapan SCBF selama
hipotensi hemoragik juga diselidiki. Pada normokapnis, anjing normoksik, SCBF
terpelihara dengan baik hingga MAP 60 mmHg. Di bawah level ini, aliran darah
menurun dengan penurunan tekanan lebih lanjut. Dengan hipoksia bersamaan,
autoregulasi biasanya, tetapi tidak selalu, terganggu. Batas bawah autoregulasi bergeser
ke 110 mmHg dalam beberapa kasus. Dengan hiperkapnia menjadi PaCO 2 80 mmHg,
autoregulasi ditandai dengan gangguan atau tidak ada, dengan SCBF menjadi tekanan
darah pasif. Serangkaian penelitian ini, bagaimanapun, tidak memeriksa respon terhadap
peningkatan tekanan darah, sehingga batas atas autoregulasi SCBF tidak dapat
ditentukan.
Injeksi xenon intraspinal telah dikritik, karena beberapa alasan. Seringkali sulit
untuk menentukan lokasi anatomi injeksi atau untuk mengkarakterisasi kontribusi

79
variabel dari gray matter dan white matter. Kerusakan sumsum tulang belakang dapat
terjadi akibat injeksi intrameduler dan dapat mempengaruhi pengukuran aliran. Selain
itu, metode ini terbatas untuk pengukuran aliran di suatu area kecil pada satu waktu.
Penerapan teknologi radioisotop noninvasif (intravena atau inhalasi) untuk
pengukuran SCBF terutama dibatasi oleh perlunya tingkat penghitungan yang masuk
akal, yang dapat dipastikan hanya dengan penggunaan isotop dosis besar. Jika dosis
besar praktis, pemisahan daerah yang menarik dari jaringan dan latar belakang di
sekitarnya masih akan sulit. Upaya yang dilakukan untuk menghindari masalah ini pada
awal 1970-an melibatkan penempatan detektor yang dekat dengan sumsum tulang
belakang. Ini termasuk probe spektrometer massa vakum kecil untuk aspirasi pelacak
argon dingin dan elektroda platinum miniatur untuk pendeteksian pembersihan gas
hidrogen yang telah ditambahkan ke campuran gas yang diinspirasi. Tidak satu pun dari
teknik ini yang telah diterima secara luas. Untuk meningkatkan teknik, upaya telah
dilakukan untuk mengukur peningkatan pengiriman hidrogen dengan injeksi intra-arteri
dan dengan mengukur clearance dengan kateter yang ditempatkan di ruang epidural.
Tampaknya belum ada konsensus mengenai teknik terbaik untuk mengukur SCBF
secara non-invasif, dan teknik yang berbeda tampaknya menghasilkan parameter perfusi
yang berbeda. Pembersihan agen kontras iohexol selama CT menghasilkan nilai-nilai
berikut: SCBF 8,9 mL/100 g/mnt, volume darah sekitar 1,2 mL/100 g, dan waktu transit
kontras 1,9 detik. Pengukuran ini berbeda dari data yang diperoleh oleh MRI;
Pengukuran CT, bagaimanapun, konsisten di antara pengamat dan dengan metode
analisis data yang berbeda. Dalam tikus, SCBF telah diukur dengan teknik pelabelan
arteri selama MRI. Nilai aliran darah zat abu-abu tulang belakang (330 ± 90
mL/100/mnt) serupa dengan nilai zat abu-abu otak (295 ± 22 mL/mnt). Analisis gambar
administrasi sebelum dan sesudah kontras selama MRI menghasilkan darah tulang
belakang volume pada manusia sekitar 4,3 ± 0,7 mL per 100 mL volume jaringan.
Selama operasi, paparan medula spinalis menawarkan kemungkinan untuk mengukur
aliran darah secara langsung. Teknik ultrasonik Doppler telah digunakan untuk
mengukur aliran darah arteri distal selama penjepitan aorta. Perubahan SCBF dapat
diselidiki dengan pengukuran aliran laser Doppler pada hewan percobaan dan dalam
pengaturan klinis. Meskipun metode ini invasif, ia dapat memberikan data kontinu.

80
Pengukuran aliran darah Laser Doppler selama operasi skoliosis menunjukkan bahwa
oklusi unilateral dari arteri tulang belakang segmental biasanya ditoleransi dengan baik
tetapi oklusi bilateral secara kritis mengurangi aliran darah.

Perbandingan Aliran Darah Serebral dan Aliran Darah Sumsum Tulang Belakang
Sato dkk, memperoleh rekaman simultan aliran darah dari berbagai bagian sistem
saraf pusat kucing dengan menggunakan hydrogen clearance selama anestesi ketamin-
nitro oksida. SCBF 46mL/100g/mnt selama normocapnia dan normotensi secara
signifikan lebih rendah dari 86mL/100g/mnt yang tercatat di otak besar. Di sumsum
tulang belakang, aliran darah substansi abu-abu sekitar lima kali lebih besar dari aliran
darah substansi putih. Perbedaan regional dalam aliran darah ada untuk sumsum tulang
belakang dengan cara yang sama seperti yang mereka lakukan di otak. Jadi aliran darah
rata-rata sekitar 40% lebih tinggi di segmen servikal dan lumbar daripada di segmen
torakal. Perbedaan ini kemungkinan besar terkait dengan kekurangan relatif substansi
abu-abu di segmen torakal. SCBF secara metabolik terkait dengan aktivitas listrik
tingkat lokal. Dengan demikian, stimulasi unilateral saraf siatik dan femoralis tercermin
oleh peningkatan 50% aliran dalam substansi abu-abu lumbosakral ipsilateral.

Tekanan darah
Autoregulasi SCBF telah ditunjukkan pada banyak spesies. Pada tikus, SCBF
tampaknya diautoregulasi dalam kisaran 50 hingga 140 mmHg dan tidak terpengaruh
oleh anestesi propofol. Menggunakan hydrogen clearance di monyet, Kobrine dkk,
menentukan bahwa, sebagai akibat dari vasokonstriksi kompensasi, tidak ada perubahan
dalam SCBF dengan nilai MAP antara 50 dan 135 mmHg. Pada MAP di bawah
50mmHg, pembuluh darah menjadi melebar maksimal, menyebabkan penurunan SCBF
pasif dengan penurunan tekanan darah. Setelah batas autoregulasi atas 135mmHg
terlampaui, resistensi pembuluh darah sebenarnya menurun, mungkin karena pelebaran
fisik yang dihasilkan dari tekanan intraluminal yang tinggi. Temuan ini disertai dengan
peningkatan nyata dalam SCBF. Hickey dkk, kerjanya menunjukkan bahwa selama
anestesi tiopental, autoregulasi di beberapa daerah sumsum tulang belakang tikus secara

81
kasar mencerminkan autoregulasi regional di otak. Membandingkan autoregulasi di
sumsum tulang belakang dengan yang ada di otak besar, Sato dkk, menemukan bahwa
batas atas dan bawah dari dataran autoregulasi sangat mirip untuk kedua daerah pada
kucing. Meskipun temuan ini, membangkitkan data potensial yang diperoleh selama
pengurangan tekanan darah di bawah minimum peraturan otomatis menunjukkan bahwa
sumsum tulang belakang kurang rentan daripada otak untuk kerusakan iskemik karena
pengurangan aliran darah regional.

Carbon Dioxide dan Oxygen Tension

Seperti disebutkan sebelumnya, SCBF meningkat dengan hiperkapnia dan
menurun dengan hipokapnia. Sejauh tingkat aliran darah dasar lebih rendah di sumsum
tulang belakang daripada di otak besar, perubahan absolut dalam CBF per unit
perubahan dalam CO2 tension (antara 20 dan 80mmHg) lebih besar daripada perubahan
yang sesuai dalam SCBF. Perubahan aliran darah yang dinyatakan sebagai perubahan
persentase, bagaimanapun, sama untuk kedua wilayah. Nitrat oksida memainkan peran
utama dalam respon CO 2 di sumsum tulang belakang. Penghambatan NOS oleh NG-
nitro-l-arginine biasanya menurunkan SCBF; namun, setelah cedera medula spinalis
dapat menyebabkan peningkatan aliran darah regional. Manipulasi SCBF dengan
regulasi tekanan CO2 arteri tampaknya tidak memiliki efek menguntungkan pada hasil
cedera medula spinalis. Oleh karena itu, kemungkinan bahwa steal dan inverse steal
yang diketahui terjadi dalam sirkulasi serebral mungkin juga terjadi pada sirkulasi
tulang belakang.

Suhu
Studi telah mengkonfirmasi bahwa SCBF berkurang dengan hipotermia.
Hipotermia sumsum tulang belakang lokal dalam waktu 4 jam setelah cedera telah
dianjurkan untuk membatasi perkembangan cedera sumsum tulang belakang. Namun,
dalam pengaturan eksperimental dan klinis, efek hipotermia tulang belakang tetap tidak
terbukti, sebagian karena penurunan aliran darah secara bersamaan.

82
Kontrol Neurogenik
Data terbatas mengenai kontrol otonom SCBF. Baik stimulasi kemoreseptor
maupun baroreseptor tampaknya tidak mempengaruhi SCBF pada anjing, meskipun
faktanya pembuluh darah sumsum tulang belakang kaya persarafan.

Anestesi
SCBF dipengaruhi oleh anestesi sama seperti CBF. Dengan demikian thiopental
diberikan kepada anjing, dalam dosis yang cukup untuk menginduksi penekanan EEG,
mengurangi SCBF hingga 50% yang mendorong para peneliti untuk menyarankan
bahwa koma barbiturat dapat memberikan perlindungan sumsum tulang belakang.
Anestesi Pentobarbital-nitrous oksida pada domba menghasilkan penurunan SCBF,
yang menjadi lebih jelas dengan waktu paparan yang lebih lama (hingga 3 jam). SCBF
lebih baik diawetkan dengan anestesi isofluran daripada dengan anestesi ketamin selama
tamponade jantung intraoperatif eksperimental. Dalam penilaian efek obat bius pada
SCBF, harus diperhatikan efek hemodinamiknya. Dosis rendah midazolam
mempertahankan SCBF, tetapi dosis yang lebih tinggi menghasilkan penurunan karena
penurunan tekanan perfusi.

Pengaruh Kompresi Korda pada Aliran Darah Sumsum Tulang Belakang

Dengan semakin banyaknya prosedur instrumentasi pada medula spinalis, efek
tekanan langsung pada perfusi medula spinalis telah diselidiki baik pada hewan
percobaan maupun dalam simulasi biomekanik. Dengan menggunakan probe tekanan
dengan pengukur Doppler laser built-in, Hamamoto dkk. menerapkan tekanan langsung
ke sumsum tulang belakang yang terbuka. Aliran darah menurun dengan kompresi berat
5 gm hingga 40% dari nilai dasar, sedangkan 10 gm penurunan aliran darah hingga 13%
dari nilai dasar. Mereka menemukan bahwa iskemia yang berdurasi 20 menit dapat
dibalik dan hewan-hewan tersebut tidak menunjukkan kehilangan fungsi, tetapi iskemia
yang berdurasi 40 menit dikaitkan dengan cedera dan kehilangan fungsi. Dari sudut
pandang klinis, harus disadari bahwa sambil memantau fungsi korda selama operasi

83
instrumentasi tulang belakang, perubahan iskemik mungkin tidak termanifestasi dengan
segera, tetapi dapat dibalik jika tekanan segera dikeluarkan.

RINGKASAN
Pemantauan CBF telah menjelaskan mekanisme di sejumlah keadaan penyakit
tertentu dan telah menawarkan cara untuk memulai perawatan dan memantau efeknya
untuk SAH, AVM, cedera kepala, dan stroke tromboemboli. Pemantauan CBF juga
telah digunakan sebagai tambahan dalam penentuan kematian otak. Namun demikian,
metode ini harus dilihat secara realistis sebagai masih dalam masa pertumbuhan
sehubungan dengan perawatan klinis pasien. Dalam perawatan pasien yang dianestesi
atau sakit kritis, dokter harus membuat keputusan yang berdasar tentang apa yang
terjadi pada sirkulasi otak atau menggunakan modalitas pencitraan yang secara logistik
improbable (transportasi ke departemen radiologi untuk angiografi atau SPECT).
Namun, dengan pengembangan metode bedside, dibahas sebelumnya, dokter akan dapat
lebih rasional merawat pasien dengan cedera otak aktual atau yang akan datang.
Salah satu bias tertentu dalam komunitas anestesi yang telah menahan
pengembangan metode tersebut adalah harapan yang agak tidak masuk akal bahwa
pemantauan SSP harus memiliki makna prognostik absolut daripada penggunaan
deskriptif sederhana.
Dengan pengembangan metode yang cukup murah untuk menilai perfusi otak saat
bedside, dokter tidak akan lagi dihadapkan dengan sejumlah pertanyaan tentang
manajemen pasien, terutama yang berkaitan dengan tekanan darah dan ventilasi.

84
II. CAIRAN SEREBROSPINAL
Bagian pertama bab ini mengulas cairan serebrospinal (CSS) sehubungan
dengan anatomi ruang yang mengandung CSS, fisiologi, dan efek anestesi dan pengaruh
lainnya. Bagian kedua mengulas hubungan antara dinamika CSS dan tekanan
intrakranial (TIK), anestesi dan perubahan yang diinduksi obat dalam dinamika CSS
yang meningkatkan atau menurunkan TIK, dan situasi klinis di mana terapi untuk
mengubah dinamika CSS dapat memengaruhi hasil neurologis.

ANATOMI RUANG CAIRAN SEREBROSPINAL DAN SIFAT-SIFAT CAIRAN

SEREBROSPINAL
CSS terbentuk di otak dan bersirkulasi melalui ruang makroskopik dan cairan
ekstraseluler (CES) yang berada dalam kontinuitas. Volume total ruang makroskopik
berkisar dari 50 mL pada bayi hingga 140-150 mL pada orang dewasa (Tabel 3.1).

Volume ventrikel menyumbang sekitar 16% hingga 17% dari volume CSS
makroskopik pada orang dewasa. Studi untuk menentukan volume porsi ruang CSS
makroskopis menggunakan teknologi pencitraan non-invasif sedang berlangsung.
Ruang CES mengelilingi elemen neuronal dan glial dari sistem saraf pusat. Volume
CES otak sekitar 300 hingga 350 mL pada orang dewasa tidak termasuk ruang CSS
makroskopik.

Ruang Makroskopik

85
 Pleksus koroid (CP) ventrikel lateral memanjang dari cornu inferior ke bagian
tengah ventrikel. CP dalam tubuh ventrikel lateral dan ketiga menerima suplai darah
mereka dari arteri choroidal posterior dan anterior, masing-masing. CP di cornu
temporal dan ventrikel keempat dipasok oleh arteri serebelar superior dan posterior
inferior. Pasokan saraf ke CP meliputi cabang-cabang vagus, glossopharyngeal, dan
saraf simpatik.

Ruang Cairan Ekstraseluler

Ruang CES otak dan sumsum tulang belakang, tidak seperti organ-organ lain
dalam tubuh, berdiameter kecil (180Å). Pertukaran antara kapiler serebral dan ECF
terbatas karena membran kapiler sangat kedap air. Sawar darah-otak (BBB) ini terdiri
dari dua elemen. Pertama, sel-sel endotel kapiler otak bergabung dengan persimpangan
ketat (zonula occludens) yang membatasi pergerakan molekul antar sel yang memiliki
diameter 20Å atau lebih. Kedua, proses kaki astrosit mengelilingi kapiler. Bukti
menunjukkan bahwa ruang ECF berkomunikasi dengan saluran limfatik.

KOMPOSISI CAIRAN CEREBROSPINAL

CSS adalah larutan yang cair, dibandingkan dengan plasma, mengandung
konsentrasi natrium, klorida, dan magnesium yang lebih tinggi, dan konsentrasi
glukosa, protein, asam amino, asam urat, kalium, bikarbonat, kalsium, dan fosfat yang
lebih rendah (Tabel 3.2).

86
 Perbedaan antara komposisi CSS dan ultrafiltrasi plasma menunjukkan bahwa
sekresi aktif terjadi selama pembentukan CSS. Konsentrasi ini dan zat lain dalam ruang
makroskopik bervariasi sesuai dengan situs pengambilan sampel karena difusi antara
CSS dan CES terjadi ketika CSS melewati ventrikel dan ruang subarachnoid.
Konsentrasi konstituen CSS secara signifikan diubah selama neuroendoscopy.

PEMBENTUKAN CAIRAN SEREBROSPINAL

Tingkat pembentukan CSS (Vf) adalah sekitar 0,35 hingga 0,40 mL / menit, atau
500 hingga 600 mL / hari pada manusia. Sekitar 0,25% dari total volume CSS dewasa
diganti oleh CSS yang baru dibentuk setiap menit. Waktu turnover untuk total volume
CSS adalah 5 hingga 7 jam, menghasilkan tingkat turnover sekitar empat kali per hari.
Pandangan tradisional adalah bahwa sekitar 40% hingga 70% CSS memasuki ruang
makroskopis melalui CP, dan 30% hingga 60% masuk melintasi ependyma dan pia.
Namun, beberapa penelitian terbaru menunjukkan pertukaran cairan dua arah di BBB
jauh melebihi pembentukan CSS koroid.

87
Pembentukan Cairan Serebrospinal di Choroid Plexus
Tidak seperti endotel kapiler pembuluh otak lain, endotel kapiler CP tidak
memiliki persimpangan ketat antara sel-selnya. Alih-alih, endotel kapiler dari CP di-
fenestrasi. Darah yang memasuki kapiler CP disaring di endotelium ini dan membentuk
cairan kaya protein dalam stroma CP yang komposisinya mirip dengan cairan interstitial
pada jaringan lain tubuh. Konstituen yang dipilih dari fluida stro mal diangkut melintasi
epitel CP yang relatif impermeabel dengan proses gabungan ultrafiltrasi dan sekresi.
Cairan stroma memasuki celah antara sel epitel CP sebagai akibat dari tekanan
hidrostatik dan aliran curah (Gbr. 3.1).

Gambar 3.1. Beberapa proses yang terlibat dalam pembentukan cairan serebrospinal (CSS) di
pleksus koroid ditunjukkan dalam bentuk skematik. "Pump" membran Adenosine triphosphate-
dependen mengangkut Na + melintasi permukaan abluminal ke dalam sel pleksus koroid dan
melintasi permukaan sekretor, ke ruang CSS makroskopik, dengan pertukaran K + dan H +. Air
bergerak dari stroma ke CSS karena mengikuti gradien konsentrasi yang dihasilkan oleh "pump"
ionik. (Dari Cucchiara RF, Michenfelder JD [eds]: Clinical Neuroanesthesia. New York,
Churchill Livingstone, 1990.)

Pembentukan Cairan Serebrospinal ekstrachoroidal

Enam puluh persen pembentukan CSS ekstrachoroidal dihasilkan dari oksidasi
glukosa (menjadi air dan karbon dioksida) oleh otak, dan 40% dari ultrafiltrasi dari
kapiler otak.Dalam neuron dan sel glial, air yang dihasilkan dari oksidasi glukosa

88
masuk ke CES otak. Di sebagian besar pembuluh darah otak, perjalanan molekul besar
dan polar melintasi "darah-CES" dibatasi oleh capillary tight junctions dan vesikel
heterolitik khusus dalam sel endotel. Air, elektrolit, glukosa, asam amino, urea, bahan
larut lemak, dan sejumlah nonelektrolit kecil melewati lebih bebas di interface ini.
Beberapa zat ini dapat diangkut secara aktif oleh lapisan astrosit yang
menyelimuti endotel kapiler, sedangkan yang lain dapat berdifusi ke dalam CES otak.
Kekuatan osmotik tampaknya memainkan peran utama dalam pergerakan air. Ruang
pericapillary menyediakan saluran air dan elektrolit yang lebih terbatas daripada
sebagian besar pembuluh darah otak. "limfe" yang kaya glukosa dan protein ini
berdifusi melalui ruang CES menuju ruang CSS makroskopik (Gbr. 3.2).

Gerakan Glukosa
Konsentrasi glukosa dalam CSS pada CP atau dalam sampel campuran adalah
sekitar 60% dari itu dalam darah. Rasio ini tetap konstan kecuali jika glukosa darah naik
lebih dari 15 hingga 20mM (270 hingga 360mg/dL). Glukosa dalam darah memasuki
CSS dengan transportasi yang difasilitasi, sehingga glukosa melewati sawar darah-CSS
lebih cepat daripada yang diperkirakan berdasarkan kelarutan lemaknya. Transport
mengikuti kinetika jenuh, dengan laju yang secara langsung terkait dengan konsentrasi
glukosa serum dan independen dari gradien konsentrasi glukosa serum-ke-CSS.
Gerakan glukosa dalam arah yang berlawanan, dari ventrikel otak ke otak dan darah di
sekitarnya, terjadi melalui ouabain-sensitive sodium-potassium ATPase dan ouabain-
insensitive fluxes and diffusion.

Pergerakan Protein
Masuknya protein ke dalam CSS dari darah di CP dan tempat ekstrachoroidal
terbatas, sehingga konsentrasi protein CSS biasanya 0,5% atau kurang dari masing-
masing plasma atau konsentrasi serum. Permeabilitas penghalang darah-CSS untuk
albumin meningkat dengan bertambahnya usia dan tidak berbeda antar gender. Jika
penghalang struktural antara CES otak dan ruang CSS makroskopis tidak ada, protein
yang memasuki CES otak mengalir ke ruang CSS makroskopis oleh aliran massal.

89
 Setelah di CSS, protein diangkut bersama dengan CSS melalui jalur makroskopik
dan dibersihkan dari ruang CSS ke sinus vena dural. “sink effect” dari CSS yang
mengalir ini membuat CSS dan konsentrasi protein otak tetap rendah dan jauh dari
keseimbangan dengan darah. Pada bayi dan orang dewasa normal, konsentrasi protein
CSS paling rendah di ventrikel (sekitar 26mg/100mL), menengah di cisterna magna
(sekitar 32mg/100mL), dan tertinggi di kantung lumbar (42mg/100mL). Dalam kondisi
normal, 60% protein masuk ke CSS terjadi di CP, dan 40% di situs ekstrachoroidal

Gambar. 3.2 Air dan konstituen lain dari plasma melintasi penghalang darah-otak (sel
endotel kapiler, membran basement, dan astrocyte foot processes) ke dalam ruang
cairan ekstraseluler otak (ECF) otak melalui difusi atau transportasi. Cairan ini berdifusi

90
ke arah ruang makroskopis cairan serebrospinal (CSF) dan ruang subarachnoid. Air dan
metabolit seluler lainnya ditambahkan ke ECF dari neuron dan sel glial

Efek Peningkatan Tekanan Intrakranial pada Formasi Cairan Serebrospinal

Korelasi negatif antara V f dan peningkatan ICP yang lemah; hubungan antara V f
dan tekanan perfusi serebral (CPP) agak lebih kuat. Peningkatan ICP menjadi 20 mmHg
tidak menghasilkan perubahan dalam V f selama CPP tetap di atas ~70 mmHg. Ketika
CPP turun di bawah ~70 mmHg, apakah dari hipotensi arteri atau karena kombinasi
hipotensi arteri dengan peningkatan ICP, V f menghilang. Hasil Vf ini konsisten dengan
efek yang dilaporkan dari perubahan CPP pada aliran darah otak (CBF), aliran darah CP
ventrikel lateral (CPBF), dan ventrikel keempat CPBF. Penurunan CPP menjadi 70
mmHg oleh hipotensi arteri, dikombinasikan dengan peningkatan ICP, mengurangi CBF
dan CPBF. Penurunan CPP ke 50 mmHg menyebabkan penurunan CPBF lebih lanjut
ketika CPP berkurang dengan peningkatan ICP yang lebih besar, tetapi tidak ketika CPP
dikurangi hanya dengan hipotensi arteri.

SIRKULASI CAIRAN CEREBROSPINAL

Tekanan hidrostatik pembentukan CSF 15cm H2O menghasilkan aliran CSF yang
baru terbentuk. Silia pada sel ependymal menghasilkan arus yang mendorong CSF
menuju ventrikel keempat dan foramina ke dalam ruang subarachnoid. Variasi
pernapasan dan pulsasi pembuluh darah arteri serebral dan CP menyebabkan kunjungan
ventrikel, memberikan momentum tambahan untuk pergerakan CSF. Perbedaan tekanan
antara tekanan CSF rata-rata, 15cm H2O, dan tekanan sinus sagital superior, 9cm H2O,
memberikan gradien tekanan 6cm H2O untuk lewatnya CSF melintasi vili arachnoid.
Kecepatan tinggi aliran darah melalui diameter tetap dari sinus dan tekanan intraluminal
yang rendah yang berkembang pada lingkar dinding sinus tempat masuknya vili
araknoid menyebabkan aksi “suction-pump” yang dapat menjelaskan bagaimana
sirkulasi CSF berlanjut melalui berbagai tekanan postur tubuh.
Studi radioisotop menunjukkan bahwa CSF berlabel bergerak dari ventrikel ke
tangki basal dalam beberapa menit dan mengumpulkan sepanjang daerah sinus sagital
superior pada 12 hingga 24 jam. Cairan berlabel memasuki daerah toraks rendah

91
serviks-tinggi pada 10 hingga 20 menit, daerah torakolumbalis pada 30 hingga 40
menit, cul de sac lumbosacral pada 60 hingga 90 menit, dan tangki basal pada 2 sampai
2,5 jam. Tentang 20% hingga 33% dari CSF yang berlabel mencapai rongga intrakranial
dalam waktu 12 jam. Studi yang lebih baru menekankan pada “pencampuran dan
berputar-putar” dan “ke sana kemari” gerakan CSF. Kanal sentral dalam medula spinalis
mengubah aliran osilasi ini. Sirkulasi CSF diakhiri dengan penyerapan ulang di seluruh
vili araknoid ke dalam sagital superior sinus dan sinusoid dural tulang belakang yang
terletak pada akar saraf dorsal (Gambar 3.3).

Gambar. 3.3 Cairan serebrospinal diserap kembali melalui vili araknoid di sinus sagital dan
pada vena spinalis pada akar saraf dorsal. (Dari Cucchiara RF, Michenfelder JD [eds]: Clinical
Neuroanesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1990.)

REABSORPSI CAIRAN CEREBROSPINAL

CSF berpindah dari ruang subarachnoid ke dalam darah vena melalui vili
arachnoid mikroskopis dan granulasi arachnoid makroskopis. Vili arachnoid intrakranial
terletak di dalam dinding dural yang berbatasan dengan sinus sagital superior dan vena

92
lacunae, dan vili arachnoid spinal terletak di dalam dinding dural yang berbatasan
dengan sinusoid dural pada akar saraf dorsal. Perkiraan tradisional adalah bahwa dalam
kondisi biasa, 85% hingga 90% CSF diserap kembali di situs intrakranial, dan 10%
hingga 15% di situs tulang belakang. Studi yang lebih baru menambahkan peran
drainase CSF ke jalur limfatik dan reabsorpsi CSF di seluruh antarmuka cairan
interstitial CSF. Villachnoid atau granulasi terdiri dari sel-sel arachnoid yang menonjol
dari ruang subarachnoid ke dalam dan melalui dinding sebuah sinus vena yang
berdekatan (Gbr. 3.4). Dalam kondisi normal, endotelium yang terdiri dari sel-sel
arachnoid yang bergabung dengan persimpangan ketat menutupi vilus. Pada orang
dewasa, penutup endotel ini mungkin berlapis-lapis.

Normal Intracranial Pressure

Endothelium yang menutupi vilus berperan sebagai penghalang darah-CSF yang
membatasi laju perjalanan CSF dan terlarut menjadi darah vena. Tingkat di mana CSF
melewati ruang subarachnoid dan vili arachnoid dan melintasi endotel ditentukan oleh
(1) gradien tekanan hidrostatik transvillous (tekanan CSF-tekanan sinus vena) dan (2)
resistensi sensitif terhadap tekanan terhadap aliran keluar CSF di vili arachnoid. Karena
endothelium sangat permeabel, perbedaan osmotik transvili mungkin tidak memainkan
peran utama dalam menentukan pergerakan CSF melalui vili arachnoid. CSF dapat
keluar dari villus dengan melewati antara atau melalui sel endotel. CSF dapat melewati
sel-sel endotel melalui vesikel pinocytotic dan bukaan transelular yang dibentuk oleh
rantai vesikel leburan yang membentang dari satu permukaan epitel ke yang lain.
Vesikel ini mengangkut pelacak makromolekul, juga cairan, dari CSF ke darah.
Meskipun vesikel mikropinositosis tampaknya menjadi rute utama transportasi CSF
pada tekanan CSF yang beristirahat, kedua jalur berkontribusi terhadap resistensi total
terhadap aliran keluar CSF.

Increased Intracranial Pressure

Laju reabsorpsi CSF (Va) meningkat ketika gradien tekanan di seluruh vili
(tekanan CSF - tekanan sinus vena) meningkat. Resistensi terhadap reabsorpsi CSF (Ra)

93
tetap mendekati “normal” karena tekanan CSF meningkat hingga lebih dari 30cm H2O.
Setelah itu, dengan peningkatan lebih lanjut dalam tekanan CSF, Ra menurun.
Peningkatan dalam ukuran dan jumlah vesikel endotel dilaporkan ketika tekanan CSF
meningkat dari 9 menjadi 30 cm H2O. Pada tekanan CSF lebih besar dari 30cm H2O,
tumbuh jumlah saluran transelular hadir bersamaan dengan peningkatan progresif dalam
tekanan steadystate dan penurunan Ra.

Gambar 3.4 Gambar skematik anatomi mikroskopis dari vil arachnoid. (Dari Cucchiara RF,
Michenfelder JD, editor: Clinical Neuroanesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1990.)

Clearance of Brain Interstitial Fluid

Normal Intracranial Pressure
Dalam kondisi normal, ada aliran curah yang relatif kecil melintasi kapiler otak
dan melalui parenkim otak. Molekul di otak ECF bergerak melalui ruang itu terutama
melalui difusi. Tingkat di mana molekul keluar dari ECF otak berkaitan dengan ukuran
molekulnya, gradien konsentrasi jaringan, dan kemampuan molekul untuk melintasi
BBB dan memasuki kembali sistem pembuluh darah.

Edema serebral
Edema otak vasogenik disebabkan oleh kerusakan pembuluh darah otak. Edema
vasogenik sebagian hilang melalui aliran cairan edema ke CSF ventrikel. Salah satu

94
faktor yang mendorong keluarnya cairan dari ECF otak adalah gradien tekanan antara
jaringan otak edematous dan CSF. Faktor kedua adalah aksi “sink” dari CSF.
Pembersihan cairan edema dilaporkan meningkat ketika ICP menurun, mungkin karena
peningkatan gradien tekanan antara jaringan otak edematous dan CSF. Pembersihan
protein ECF otak terjadi oleh penyerapan intraglial, dan langkah ini diyakini
memainkan peran penting dalam resolusi edema otak vasogenik.

FUNGSI CAIRAN CEREBROSPINAL

Fungsi CSF beragam dan kompleks termasuk perlindungan, dukungan, dan
pengaturan kimiawi otak. Berat jenis CSF (1,007) yang relatif rendah dibandingkan
dengan otak (1,040) mengurangi massa efektif otak 1400g menjadi hanya 47 g. Dalam
kesinambungan dengan ECF otak, CSF menyediakan pasokan substrat yang stabil,
terutama glukosa, meskipun konsentrasi substrat dalam plasma terus berubah. CSF
mempertahankan lingkungan yang tepat secara kimiawi yang diperlukan untuk
transmisi neuron dan menghilangkan produk metabolik, obat yang tidak diinginkan, dan
zat berbahaya yang dihasilkan dari cedera SSP.
Nutrisi
Nutrisi tertentu dan substrat lain untuk otak secara aktif diangkut oleh sistem di
kompleks kapiler-glial. Gula sederhana, vitamin tertentu, eikosanoid, monosakarida,
asam amino netral dan basa (jaringan otak tampaknya tidak mengandung sistem
transportasi asam amino asam), dan asam monokarboksilat diangkut oleh mekanisme
pompa khusus (pembawa kesetimbangan) antara darah dan ECF otak. CSF juga dapat
memediasi pengambilan vitamin tertentu, seperti asam askorbat.
Control of the Chemical Environment
Pertukaran antara CSF dan jaringan saraf ECF terjadi dengan mudah karena jarak
maksimum untuk difusi antara CSF dan area otak pada manusia adalah 15mm dan ruang
interstitial otak dan sumsum tulang belakang terus menerus dengan ruang makroskopik
CSF. Karakteristik asam-basa CSF mempengaruhi respirasi, CBF, autoregulasi CBF,
dan metabolisme otak.38 CSF kalsium, kalium, dan kadar magnesium mempengaruhi
detak jantung, tekanan darah, vasomotor dan refleks otonom lainnya, respirasi, tonus

95
otot, dan keadaan emosi . Ion kalsium, kalium, magnesium, dan bikarbonat secara aktif
diangkut oleh "pompa primer," sedangkan ion hidrogen dan klorida ditransfer secara
pasif oleh "pompa sekunder." Dalam batas-batas tertentu, komposisi CSF dari molekul-
molekul yang lebih besar diatur oleh BBB dengan hampir semua obat-obatan besar,
polar, dan lipid-tidak larut yang toksik atau berpotensi larut, agen humoral, dan
metabolit.

Ekskresi
Akumulasi metabolit dan zat dalam ECF otak dicegah dengan masuknya mereka
ke CSF, vena serebral, atau limfatik serviks. Meskipun lintasan ke CSF dapat terjadi
oleh dua mekanisme, difusi bersih dan aliran massal ECF, aliran menyumbang sebagian
besar substrat dari berat molekul yang berbeda.

Transportasi Intracerebral
Karena CSF bersirkulasi ke daerah otak yang dikenal untuk berpartisipasi dalam
aktivitas neuroendokrin, ia berfungsi sebagai kendaraan yang nyaman untuk transportasi
neurotransmiter intracerebral. Faktor pelepasan neurohormon disintesis di hipotalamus
dan dilepaskan ke ECF dan CSF otak dengan cara kontak aksonal antara neuron dengan
sel-sel khusus ependyma. Faktor-faktor ini dibawa oleh CSF ke median eminence, di
mana mereka menstimulasi dendrit neuron reseptor. Efek opioid—seperti analgesia dan
depresi pernapasan—dapat dimediasi oleh elemen seluler ventrikel ketiga dalam kontak
dengan CSF, karena stimulasi listrik thalamus medial atau materi abu-abu
periaqueductal meningkatkan kadar β-endorfin dalam CSF ventrikel.

EFEK ANESTETIK DAN PENGARUH LAINNYA TERHADAP

PEMBENTUKAN DAN REABSORPSI CAIRAN CEREBROSPINAL
Metode Penentuan Laju Pembentukan Cairan Serebrospinal dan Resistensi
terhadap Reabsorpsi Cairan Serebrospinal
Experimental Animals
Tiga metode yang saat ini digunakan untuk menentukan V f, Ra, dan dinamika CSF
lainnya pada hewan adalah perfusi ventrikulokisternal, infus manometrik, dan injeksi

96
atau penarikan volume. Perfusi ventrikulokisternal pertama kali dideskripsikan oleh
Heisey dan koleganya43 dan Pappenheimer dkk, pada awal 1960-an. Metode ini
membutuhkan penempatan kanula di satu atau kedua ventrikel lateral dan di cisterna
magna. CSF tiruan berlabel diinfuskan ke ventrikel, dan sampel campuran terdiri dari
CSF tiruan berlabel dan CSF asli dikumpulkan dari cisterna magna. Sebagian dari aliran
keluar berkesinambungan CSF tiruan asli dari kanula cisternal dikumpulkan, dan
volume sampel ditentukan. Konsentrasi label dalam sampel aliran diukur, dan waktu
dimana sampel diperoleh dicatat. V f dihitung berdasarkan rumus berikut:

Dimana Vi adalah laju aliran masuk CSF tiruan, C i adalah konsentrasi label pada CSF
tiruan, dan Co adalah konsentrasi label dalam larutan keluar aliran campuran.
Va dihitung oleh salah satu dari dua formula; yang pertama adalah sebagai berikut:

Dimana Vo adalah laju aliran CSF dari kanula cisternal. Rumus kedua untuk
perhitungan Va adalah sebagai berikut:

Ra adalah ukuran timbal balik dari kemiringan yang menghubungkan V a dengan

tekanan CSF. Untuk perhitungan Ra, Va harus ditentukan pada beberapa tekanan CSF.
Jika kemiringan yang menghubungkan V a ke tekanan CSF adalah linier, nilai Ra tunggal
cukup menggambarkan data. Jika kemiringan tekanan V a/CSF tidak linier, beberapa
nilai Ra harus dihitung. Untuk setiap tekanan CSF, nilai R a yang sesuai adalah
kebalikan dari garis singgung ke slope tekanan V a/CSF. Infus manometrik, seperti yang
saat ini digunakan, dijelaskan oleh Maffeo dkk, dan Mann dkk, di akhir 1970-an. Untuk
teknik ini, alat infus manometrik dimasukkan ke dalam ruang subarachnoid spinal atau
supracortical. CSF tiruan diinfuskan ke dalam ruang subaraknoid, dan tekanan CSF
diukur pada lokasi yang sama dengan infus. Setiap tekanan CSF steady-state

97
dipasangkan dengan Vi yang terkait. Selanjutnya, setiap pasangan nilai V i: PS diplot
pada plot semilog dari V i versus PS. Kemiringan linier kemudian masuk melalui tiga
hingga enam titik data. Untuk penentuan Vf, kemiringan linier diekstrapolasi ke arah
asal (ke kiri). Nilai V i pada tekanan CSF (Po) yang sedang beristirahat —yaitu, nilai Vi
yang sesuai dengan perpotongan garis tegak lurus dari Po dan plot semilog yang
diekstrapolasi—dianggap sebagai Vf. Ra ditentukan dengan menggunakan nilai-nilai
yang diamati dan dua parameter yang bergantung pada spesies dan dihitung: M
(kapasitas transportasi) dan PR (tekanan pada resistensi maksimum). Parameter yang
bergantung pada spesies ini dihitung berdasarkan rumus berikut:

Secara bersamaan memecahkan persamaan ini untuk tiga hingga enam pasangan nilai
Vi: PS yang digunakan untuk menghitung Vf menghasilkan satu pasangan unik dari
nilai M dan PR. Ra kemudian dihitung berdasarkan rumus berikut:

Selain itu, kepatuhan (C) dari kompartemen CSF dapat dihitung sesuai dengan rumus
berikut:

Dimana P adalah tekanan CSF, t adalah waktu, dan ΔP/Δt adalah kemiringan kenaikan
linear tekanan CSF selama infus tiruan CSF.
Injeksi atau penarikan volume dijelaskan oleh Marmarou dkk dan Miller pada
pertengahan 1970-an. Kateter ventrikel subarachnoid atau spinal dimasukkan untuk
memungkinkan injeksi atau penarikan CSF dan pengukuran perubahan tekanan CSF
yang menyertai injeksi atau penarikan. Po ditentukan, dan kemudian volume diketahui
CSF (ΔV) disuntikkan ke (atau ditarik dari) kateter sementara rekaman waktunya
tekanan CSF dibuat. Vf dan Ra ditentukan pertama melalui perhitungan indeks volume
tekanan (PVI) sebagai berikut:

98
Dimana PP adalah tekanan CSF puncak (meningkat setelah injeksi volume dan menurun
setelah penarikan volume).
Ra kemudian dihitung berdasarkan rumus berikut:

Dimana P 2 adalah tekanan CSF diukur beberapa waktu antara PP dan kembalinya
tekanan CSF ke P o dan t adalah waktu dari injeksi volume atau penarikan ke P 2.
Vf dihitung berdasarkan rumus berikut:

Yang dapat ditulis ulang sebagai berikut:

Dimana P v adalah tekanan darah vena sinus sagital.

C dihitung berdasarkan rumus berikut:

Manusia
Perfusi ventrikulokisternal, infusi manometrik, dan injeksi atau penarikan volume
juga telah digunakan untuk menghitung Vf, Ra, dan C pada pasien. Untuk perfusi
ventrikulokisternal, kateter aliran keluar ditempatkan dalam ruang subarachnoid lumbar,
dan tekanan ventrikel dan spinal CSF dipantau dengan cermat untuk memastikan bahwa
tekanan CSF tidak meningkat ke tingkat yang berpotensi berbahaya sebagai akibat dari
perfusi yang terhambat. Untuk infus manometrik, jumlah infus berkurang, dan laju infus
dibatasi 1,5 sampai 15 kali Vf yaitu, 0,01 hingga 0,1 mL/detik. Infus dibatasi hingga 20
hingga 60 detik, dihentikan pada tekanan CSF 60 hingga 70cm H2O atau jika
peningkatan cepat pada tekanan CSF tanpa kecenderungan yang jelas terhadap

99
stabilisasi diamati. Prosedur dan formula untuk perhitungan Vf, Ra, dan C pada manusia
sama dengan prosedur pada hewan percobaan.
Karena bahaya yang terkait dengan infusi mock CSF yang berkepanjangan,
perfusi ventrikulokisternal dan infus manometrik lebih jarang digunakan pada pasien
dibandingkan injeksi volume atau penarikan. Keuntungan yang jelas dari metode
terakhir ini adalah ketika ICP menjadi perhatian, penarikan CSF bersifat terapeutik -
juga berguna untuk menghitung Vf, Ra, dan C. Risiko infeksi diminimalkan karena
sistem dapat tetap tertutup sepenuhnya. Untuk pengujian berulang, CSF dapat ditarik
secara bergantian dan kemudian disuntikkan, dengan perubahan bersih volume CSF
dibuat sesuai dengan respons ICP pasien. Perhitungan dinamika CSF hanya
membutuhkan satu perubahan volume CSF dan tekanan yang berlangsung selama
beberapa menit. Sebaliknya, dengan perfusi ventrikulokisternal, lebih dari 1 jam infus
tiruan CSF mungkin diperlukan untuk pelacak kesetimbangan, dan teknik manometrik
memerlukan infus multipel. Baru-baru ini, beberapa penyelidik telah menyatakan
pandangan bahwa rasio imbalan: risiko cukup untuk beberapa kondisi untuk
membenarkan infus/perfusi terapeutik atau terapeutik.

Anesthetic and Drug Induced Changes in CSF Dynamics and Transport

Anestesi
Anestesi memengaruhi banyak aspek dinamika CSF (Tabel 3.3). Studi awal
dengan enflurane melaporkan bahwa 1 konsentrasi alveolar minimum (MAC)
meningkat Vf sebesar 50% hingga 80% pada paparan awal pada tikus dan anjing. Vf
secara bertahap kembali normal selama beberapa jam. Enflurane juga meningkatkan Ra,
tetapi Ra tidak kembali normal ketika pemberian enfluran dilanjutkan selama beberapa
jam. Enflurane menghasilkan perubahan dinamika CSF ini ketika diberikan dengan
nitrogen (60% hingga 70%) atau nitro oksida (60% hingga 70%) dalam oksigen. Studi
selanjutnya dengan enflurane melaporkan bahwa efeknya pada Vf dan Ra terkait dosis.
Konsentrasi enfluran yang tinggi (2,6% dan 3,5% berakhir) meningkat Vf (sekitar 40%
ketika dikoreksi untuk efek waktu), sedangkan konsentrasi rendah (0,9% dan 1,8%)
tidak. Sebaliknya, konsentrasi rendah meningkatkan Ra, tetapi konsentrasi tinggi tidak.
Halothane (1 MAC) umumnya dilaporkan menurun Vf 54 dan meningkatkan Ra. Selain

100
itu, halotan meningkatkan transportasi glukosa ke otak56 serta pergerakan albumin dan
imunoglobulin (Ig) G dan natrium, klorida, dan air ke dalam CSF. Nitro oksida (66%)
dilaporkan tidak menghasilkan perubahan Ra atau Vf dan untuk mengurangi influx dan
efflux glukosa otak

Ra, Resisten terhadap reabsorpsi CSF; Vf, laju pembentukan CSF; +, increase; 0, tidak ada
perubahan; -, decrease; a, efek hanya terjadi selama hipokapnia yang dikombinasikan dengan
peningkatan tekanan CSF, dan dalam kondisi seperti itu pengobatan dengan furosemide (tetapi
tidak manitol, deksametason, atau fentanyl) berkurang Vf; b, efeknya tergantung pada dosis; ?,
tidak pasti.
Studi awal dengan isoflurane melaporkan bahwa 1 MAC dari anestesi itu
menurunkan Ra dan tidak menyebabkan perubahan pada V f. Penelitian selanjutnya
dengan isoflurane dilaporkan bahwa efeknya pada Ra terkait dosis. Ra normal pada
isofluran 0,6% (end-expired), meningkat pada 1,1%, dan menurun pada 1,7% dan 2,2%.
Pada 2% (inspired) isofluran, koefisien transfer BBB untuk molekul hidrofilik kecil
berkurang. Konsentrasi glutamat dalam CSF lebih tinggi selama anestesi isofluran
daripada anestesi propofol. Sevoflurane (1 MAC) dilaporkan menurunkan V f sekitar
40% dan meningkatkan Ra dibandingkan dengan 50% nitro oksida dalam oksigen. Studi
dengan desflurane melaporkan bahwa itu efek pada V f terkait dengan tekanan CSF dan
PaCO2. Pada normocapnia dan tekanan CSF normal, normocapnia dan peningkatan
tekanan CSF, dan hypocapnia dan tekanan CSF normal, desfluran MAC 0,5 dan 1 tidak
menyebabkan perubahan Vf atau Ra. Namun, pada hipokapnia dan peningkatan tekanan

101
CSF, kedua konsentrasi desfluran meningkatkan R a. Selama kombinasi desflurane,
hipokapnia, dan peningkatan tekanan CSF, furosemide (2 mg/kg) —tapi bukan
deksametason (0,2 mg/kg), manitol (2 g/kg), atau fentanil (48 g/kg diikuti dengan 0,6
g)/kg/menit) - Vf menurun, sedangkan tidak ada perawatan yang secara signifikan
mengubah Ra.
Ketamin (40 mg/kg/jam) meningkatkan Ra tetapi tidak mengubah Vf (Tabel 3.4).
Selain itu, ketamin (150 mg/kg) menurunkan pengangkutan molekul hidrofilik kecil
melintasi BBB. Dosis rendah etomidate (0,86 mg/kg, diikuti oleh 0,86 atau 1,72
mg/kg/jam) tidak mengubah Ra atau Vf, sedangkan dosis tinggi (2,58 atau 3,44
mg/kg/jam) menurunkan Ra dan Vf. dosis rendah thiopental (6 mg/kg, diikuti oleh 6 atau
12 mg/kg/jam) meningkatkan atau tidak mengubah Ra dan tidak mengubah Vf,
sedangkan dosis tinggi (18 atau 24 mg/kg/jam) menurunkan R a dan Vf. Thiopental
(100μg/mL tetapi tidak 25 atau 50μg/mL) tetapi tidak metoheksital (10 hingga
50μg/mL) meningkatkan permeabilitas sel endotel mikrovaskuler otak menjadi asam α-
aminoisobutirat tetapi tidak untuk sukrosa atau pada albumin biru Evans. Propofol (6
mg/kg, diikuti oleh 12, 24, dan 48 mg/kg/jam) dan pentobarbital (40 mg/kg) tidak
menghasilkan perubahan Ra atau Vf. Selain itu, pentobarbital mengurangi transportasi
glukosa, asam amino, dan molekul hidrofilik kecil masuk ke otak.

102
Ra, Resistensi terhadap reabsorpsi cairan serebrospinal (CSF); Vf, tingkat pembentukan CSF; +,
meningkat; 0, tidak ada perubahan; -, kurangi; a, efeknya tergantung pada dosis; ?, tidak pasti.
∗ Pembalikan sebagian dengan flumazenil menyebabkan dinamika CSF mirip dengan
midazolam dosis terendah, dan pembalikan lengkap dengan flumazenil menyebabkan dinamika
CSF serupa dengan nilai pre-midazolam (kontrol).

Di antara obat penenang-hipnotik, efek midazolam tampaknya paling bervariasi.

Midazolam dosis rendah (1,6 mg/kg, diikuti 0,5 mg/kg/jam) meningkatkan R a dan tidak
mengubah Vf, dosis sedang (1 hingga 1,5 mg/kg/jam) tidak menyebabkan perubahan,
dan dosis tinggi (2 mg/kg/jam) meningkatkan Ra dan menurunkan Vf. Antagonis
benzodiazepine, flumazenil, tidak menyebabkan perubahan V f ketika diberikan kepada
anjing yang menerima midazolam (1,6 mg/kg, diikuti 1,25 mg/kg/jam) atau untuk
anjing yang tidak menerima midazolam. Flumazenil dosis rendah (0,0025 mg/kg) tidak
menyebabkan perubahan pada Ra, dan flumazenil dosis tinggi (0,16 mg/kg) menurunkan
Ra. Pada anjing yang menerima midazolam, flumazenil dosis rendah meningkatkan R a
(mungkin karena pembalikan sebagian midazolam sehingga dinamika CSF mendekati
orang-orang midazolam dosis rendah), sedangkan setelah flumazenil dosis tinggi, R a
kembali ke normal (yaitu, untuk nilai karakteristik anjing tidak menerima midazolam).
Studi awal dengan fentanyl melaporkan bahwa 60μg/kg, diikuti oleh
0,2μg/kg/menit menurunkan Ra dan tidak mengubah Vf. Studi lebih baru melaporkan
bahwa efeknya pada V f dan Ra terkait dosis (Tabel 3.5). Fentanyl dosis tinggi
menurunkan Vf, sedangkan dosis rendah tidak. Ra menurun pada dua dosis rendah,
normal pada satu dosis tinggi, dan meningkat pada dosis tertinggi. Fentanyl (25 hingga
100μg/mL) tidak menyebabkan perubahan permeabilitas sel endotel mikrovaskuler otak
menjadi asam α-aminoisobutyric, sukrosa, atau albumin Evans biru. Semua dosis
sufentanil yang diteliti tidak menyebabkan perubahan V f. Ra menurun pada dua dosis
rendah, meningkat pada satu dosis tinggi, dan normal pada dosis tertinggi. Selain itu,
sufentanil (0,5 μg/kg, diikuti oleh 0,1μg/kg/jam) dikombinasikan dengan thiopental (2
hingga 5 mg/kg, diikuti oleh 1 hingga 4 mg/kg/jam) menyebabkan tidak ada pergerakan
albumin atau IgG yang lebih besar ke dalam CSF. Tidak ada dosis alfentanil yang
dipelajari menyebabkan perubahan Vf. Ra menurun pada dua dosis rendah dan normal

103
pada dua dosis tinggi. Lidocaine (0,5 mg/kg diikuti oleh 1 μg/kg/mnt, 1,5 mg/kg diikuti
oleh 3μg/kg/mnt, dan 4,5 mg/kg diikuti oleh 9 μg/kg/mnt) menghasilkan penurunan V f
terkait dosis/waktu terkait dengan tidak ada perubahan pada Ra. Kokain, dalam dosis
yang sama dengan lidokain, tidak menyebabkan perubahan V f atau Ra yang signifikan.

Ra, Resistensi terhadap reabsorpsi cairan serebrospinal (CSF); Vf, tingkat pembentukan CSF; +,
meningkat; 0, tidak ada perubahan; -, kurangi; a, efeknya tergantung pada dosis; ?, tidak pasti.
Mekanisme dimana anestesi inhalasi dan intravena mengubah dinamika CSF tidak
pasti. Peningkatan Vf dengan enfluran dapat dihasilkan dari peningkatan metabolisme
CP yang diinduksi enfluran. Penurunan V f dengan halotan dapat terjadi akibat stimulasi
yang ditimbulkan oleh halopane terhadap reseptor vasopresin.
Anestesi dan analgesik berpindah dari darah ke CSF dengan laju yang bervariasi.
Konsentrasi bebas propofol dalam CSF adalah sekitar 30% dari total konsentrasi dalam
CSF dan sekitar 60% dari konsentrasi plasma bebas ketika propofol diinfus secara
intravena sebagai komponen total anestesi intravena. Masuknya ketoprofen intravena,
indometasin, dan ketorolak ke dalam CSF terbatas. Asetaminofen intravena dan
ibuprofen mudah meresap ke dalam CSF. Konsentrasi CSF sering melebihi konsentrasi
plasma gratis. Asetaminofen mencapai konsentrasi puncak di CSF sekitar 1 jam, dan

104
konsentrasi cukup untuk memungkinkan efek analgesik dan antipiretik sentral yang
cepat. Konsentrasi puncak CSF Ibuprofen terjadi pada sekitar 30 hingga 40 menit.

Diuretik
Meskipun diuretik berbeda-beda dalam mekanisme aksi, sebagian besar
dilaporkan menurunkan Vf. Acetazolamide mengurangi V f hingga 50%. Acetazolamide
menghambat karbonat anhidrase, enzim yang mengkatalisasi hidrasi karbondioksida
intraseluler, yang mengurangi jumlah ion hidrogen yang tersedia untuk ditukar dengan
natrium pada batas abluminal sel epitel. Acetazolamide juga dapat menurunkan Vf
melalui aksi tidak langsung pada transpor ion yang dimediasi oleh efek pada bikarbonat.
Pandangan lain adalah bahwa acetazolamide mengkonstriksi arteriol CP, mengurangi
CPBF. Methazolamide, penghambat karbonat anhidrase lain, juga dilaporkan
mengurangi Vf hingga 50%. Efek dari carbonic anhydrase inhibitor aditif dengan yang
diproduksi oleh obat yang bekerja dengan mekanisme lain. Sebagai contoh, kombinasi
acetazolamide dan ouabain menurunkan V f sebesar 95%.
Asam ethacrynic menurunkan V f, mungkin dengan menghambat pertukaran ion natrium
untuk kalium atau hidrogen pada batas abluminal sel. Spironolakton dan amilorida
menurunkan Vf, mungkin dengan meminimalkan masuknya natrium ke dalam sel di
lokasi transpor abluminal. Furosemide menurunkan V f dengan mengurangi transpor
natrium atau klorida, yang terkait dengan transpor natrium pada permukaan abluminal
tetapi mengikuti gradien elektrokimia pada permukaan luminal. Mannitol menurunkan
V karena pengurangan pada output CP dan aliran ECF dari jaringan otak ke
kompartemen CSF makroskopik.

Steroid
Banyak steroid dilaporkan mengubah Ra dan Vf. Dengan peningkatan Ra sekunder
untuk meningitis pneumokokus, methylprednisolone mengurangi R a ke nilai yang
merupakan perantara antara kontrol dan hewan yang tidak diobati. Hal ini berspekulasi
bahwa methylprednifsolone meningkatkan aliran CSF di ruang subarachnoid
suprakortikal atau villi arachnoid. Ketika R a meningkat sebagai hasil dari pseudotumor
cerebri, prednison menurunkan Ra ke nilai yang sedang antara nilai pra-perawatan dan

105
normal untuk pasien. Reabsorpsi CSF mungkin meningkat karena transportasi yang
terganggu di sel epitel arachnoid meningkat atau karena perubahan metabolik yang
diinduksi pada Ra. struktur vili terbalik. Kortison dilaporkan menurunkan V f.
Penyerapan cepat hidrokortison berlabel radioaktif ke dalam CP menunjukkan bahwa
kortison memberikan aksinya di CP daripada di situs ekstrachoroidal. Dexamethasone
menurunkan Vf hingga 50%, mungkin karena menghambat natrium-kalium adenosin
trifosfatase, sehingga mengurangi aktivitas pompa natrium-kalium pada membran epitel
CP.

Obat lain
Banyak obat lain dilaporkan mengubah V f dan Ra. Theophilin meningkatkan Vf,
mungkin karena penghambatan fosfodiesterase meningkatkan kadar CP siklik adenosin
monofosfat, menstimulasi pompa sodium-potassium epitel CP. Toksin kolera juga
dilaporkan meningkatkan Vf. Vasopresin menurunkan V f, mungkin dengan
menyempitkan pembuluh darah CP. Yang lain berpendapat bahwa dosis fisiologis
vasopresin memberikan efek vaskular CP tidak cukup untuk menjelaskan penurunan V f
yang diamati. Vasopresin juga menurunkan R a. Salin hipertonik (3%) menurunkan V f,
mungkin dengan mengurangi gradien osmolalitas untuk pergerakan cairan keluar dari
plasma dan ke dalam stroma CP atau melintasi jaringan otak dan ke CSF. Saline
hipertonik meningkatkan Ra pada beberapa dosis tetapi tidak yang lain. Dinitrophenol
menurunkan Vf, mungkin sebagai akibat dari kemampuannya untuk melepaskan
fosforilasi oksidatif, dengan demikian mengurangi energi yang tersedia untuk sekresi
aktif dan proses transportasi, seperti pompa membran. Peptida natriuretik atrium
menurunkan Vf dengan menstimulasi produksi siklik guanin monofosfat. Digoxin dan
ouabain menurunkan Vf dengan menghambat natrium-kalium adenosin trifosfatase dari
pompa epitel natrium-kalium CP.
Berbeda dengan obat-obatan yang disebutkan di atas, baik suksinilkolin (infus
kontinu) dan vecuronium (infus kontinu) tidak menghasilkan perubahan V f atau Ra.
Prostaglandin E1, ketika digunakan untuk menginduksi hipotensi yang terkendali dan
disengaja, tidak menyebabkan perubahan pada V f.

106
Regulasi Neurogenik Pembentukan Cerbrospinal dan Resistensi terhadap
Reabsorpsi
Aspek Struktural
Saraf adrenergik membentuk jaringan di sekitar arteri kecil dan vena CP, dan
terminal saraf mereka terletak di antara endotel CP dan kapiler fenestrasi yang
mendasarinya. Untuk sebagian besar, saraf adrenergik ini berasal dari ganglia serviks
superior, meskipun beberapa serat di CP ventrikel keempat berasal dari ganglia bagian
bawah. Persarafan ventrikel lateral adalah unilateral, sedangkan persarafan ventrikel
garis tengah bilateral.
Saraf kolinergik juga membentuk jaringan di sekitar arteri kecil dan vena CP,
dengan terminal yang terletak antara endotelium dan kapiler yang berdekatan. CP
ventrikel ketiga kaya dipasok oleh saraf kolinergik, tetapi ventrikel keempat hampir
tanpa persarafan kolinergik. Terminal adrenergik dan kolinergik telah diidentifikasi di
dasar sel epitel koroid, di celah antara sel, dan dekat sel otot polos arteriol koroid.
Saraf peptidergik juga ditemukan di CP, tetapi kepadatannya kurang dari saraf
adrenergik dan kolinergik. Seperti pada jaringan adrenergik dan kolinergik, saraf
peptidergik terletak di antara pembuluh darah kecil CP dan epitel CP yang ada. Saraf
peptidergik mengandung peptida intestinal vasoaktif atau substansi P, keduanya
merupakan dilator ampuh dari pembuluh darah otak.

Aspek Fungsional
Studi tentang efek stimulasi adrenergik pada arteri CP anterior terisolasi
menunjukkan bahwa sistem adrenergik berperan dalam mengatur CPBF. Penyempitan
terjadi melalui reseptor α-adrenergik, dan relaksasi terjadi melalui reseptor β-
adrenergik. Sistem adrenergik juga tampaknya memberikan pengaruh fungsional pada
sel epitel CP. Aktivitas karbonat anhidrase meningkat sebesar 125% menjadi 150%
pada CP homogenate setelah simpatektomi dicapai dengan operasi pengangkatan
ganglion serviks superior atau injeksi reserpin. Dalam penelitian lain, denervasi
simpatis ditemukan untuk mengubah transpor sel epitel asam dan basa organik dalam
CP yang terisolasi.

107
 Selain itu, sistem adrenergik dilaporkan mengubah V f. Stimulasi simpatis serviks
menurunkan Vf sebesar 32% dan eksisi bilateral ganglia serviks superior meningkatkan
Vf sebesar 33%. Konsentrasi norepinefrin yang rendah menurunkan V f dengan efek
mediasi β-adrenoreseptor pada epitel sekretori, sedangkan reduksi pada konsentrasi
tinggi menunjukkan vasokonstriksi CP yang dimediasi-adrenoreseptor-mediasi.
Penurunan Vf yang diinduksi-adrenoseptor pada Vf tampaknya berasal dari aksi
penghambatan langsung pada epitel CP melalui β 1-adrenoreseptor.
Sistem kolinergik juga dilaporkan mengubah V f. Perfusi intraventrikular dengan
carbocholine atau dengan acetylcholine di hadapan neostigmine inhibitor cholinesterase
mengurangi Vf sebesar 25% menjadi 55%. Reseptor kolinergik mungkin muskarinik
karena efek carbachol diblokir oleh atropin tetapi tidak diubah oleh hexamethonium.
Situs aksi agonis kolinergik atau antagonis tidak pasti. Mereka diyakini bertindak pada
epitel CP, bukan pada pembuluh darah CP, karena carbocholine tidak memiliki efek
vasomotor pada arteri koroid anterior yang terisolasi.

Regulasi Metabolik Pembentukan Cairan Serebrospinal dan Resistensi terhadap

Reabsorpsi
Perubahan metabolisme atau status fisiologis mempengaruhi V f dan Va.
Hipotermia menurunkan Vf, mungkin dengan mengurangi aktivitas proses sekresi dan
transportasi aktif dan dengan mengurangi CBF. Setiap pengurangan suhu 1°C antara
41° dan 31°C menurunkan Vf sebesar 11%. Dalam satu penelitian, hiperkapnia
meningkatkan Vf ke nilai normal jika Vf menurun pada normocapnia tetapi tidak
mengubah Vf jika normal pada normocapnia. Normalisasi V f oleh hiperkapnia mungkin
terjadi karena CPBF membaik. Sebaliknya, hipokapnia akut menurunkan V f, karena
pengurangan CPBF atau ketersediaan ion hidrogen untuk pertukaran dengan natrium
pada permukaan abluminal sel epitel CP. Setelah beberapa jam hipokapnia, V f kembali
ke nilai normal. Hiperkapnia yang berkepanjangan atau hipokapnia tidak secara
signifikan mengubah Vf. Asidosis metabolik tidak mengubah Vf, tetapi alkalosis
metabolik menurunkan Vf, mungkin sebagai akibat dari efek pH yang tidak terkait
dengan ion atau ketersediaan substrat.

108
 Wald dkk, menemukan bahwa penurunan osmolaritas CSF ventrikel atau
peningkatan osmolaritas serum menurunkan Vf; sama, peningkatan osmolaritas CSF
ventrikel atau penurunan osmolaritas serum meningkatkan V f. Peningkatan atau
penurunan Vf yang disebabkan oleh perubahan osmolaritas serum adalah empat kali
lebih besar daripada yang disebabkan oleh perubahan yang sebanding dalam osmolaritas
cairan ventrikel. Agaknya perubahan V f yang dihasilkan dari osmolaritas cairan
ventrikel yang berubah terjadi pada CP, sedangkan perubahan yang dihasilkan dari
osmolaritas serum yang berubah terjadi pada lokasi ekstrachoroid.

DINAMIKA FLUIDA CEREBROSPINAL DAN TEKANAN INTRACRANIAL

Keseimbangan Antara Pembentukan Cairan Serebrospinal dan Reabsorpsi
Dalam batas, Vf tidak terpengaruh oleh kenaikan atau penurunan ICP. Dengan
demikian, Vf tetap "normal" saat ICP di 2 cm H 2O atau 22 cm H2O (Gbr. 3.5). Hanya
ketika ICP naik cukup untuk mengurangi CPP di bawah ~ 70 mmHg, V f akan
berkurang. Sebaliknya, Va cukup sensitif terhadap perubahan ICP. Pada ICP di bawah ~
7 cm H2O, reabsorpsi minimal terjadi. Pada ICP lebih besar dari 7 cm H 2O, Va
meningkat secara langsung dengan meningkatnya ICP. Hubungan antara V a dan ICP
bersifat linier untuk ICP hingga ~ 30 cm H 2O. Tekanan kesetimbangan terjadi di
persimpangan plot Vf/ICP dan Va/ICP. Pada ICP itu, V f sama dengan Va, dan tidak ada
perubahan bersih dalam volume CSF terjadi.

Perubahan Anestesi dan Obat-Diinduksi dalam Tekanan Intracranial

Tindakan pengobatan yang mengubah V f atau Va mengubah ICP. Sebagai contoh,
theophilin dilaporkan meningkatkan V f. Dengan asumsi tidak ada perubahan dalam V a,
plot Vf/ICP dan Va/ICP setelah pemberian teofilin bersinggungan pada nilai ICP yang
lebih tinggi dari "normal" (Gambar 3.6A). Dengan kata lain, theophilin meningkatkan
Vf sehingga volume CSF yang terbentuk setiap menit melebihi volume yang diserap
kembali setiap menit. Akibatnya, volume CSF meningkat, menyebabkan ICP
meningkat. ICP terus meningkat ketika volume CSF meningkat, dan ketika ICP naik,
ICP memberikan “driving force” yang semakin besar untuk reabsorpsi CSF. V a
meningkat karena ICP meningkat hingga V a sama dengan Vf. Keadaan keseimbangan

109
baru tercapai ketika pembentukan dan reabsorpsi sama dan tidak ada perubahan bersih
dalam volume CSF atau perubahan ICP lebih lanjut terjadi. Efek bersih dari perubahan
ini adalah bahwa dengan meningkatkan V f, theophilin harus menyebabkan peningkatan
ICP, asalkan dinamika CSF lainnya tidak diubah.

Gambar 3.5. Laju pembentukan cairan serebrospinal (CSF) (Vf) dan reabsorpsi (Va) diplot
sebagai fungsi tekanan intrakranial (ICP). Selama tekanan pleksus koroid (CPP) tetap di atas ≈
70 mmHg, Vf tidak terpengaruh oleh ICP. Pada ICP <7 cm H2 O, Va minimal. Pada nilai ICP
antara 7 dan 25 hingga 30 cm H2 O, resistansi terhadap reabsorpsi CSF (Ra) relatif konstan, dan
Va secara linier terkait dengan ICP. ICP menstabilkan pada nilai di mana Vf sama dengan Va.
(From Cucchiara RF, Michenfelder JD [eds]: Clinical Neuroanesthesia. New York, Churchill
Livingstone, 1990.)

Gambar 3.6 A, Teofilin meningkatkan laju pembentukan cairan serebrospinal (CSS) (Vf)
("meninggikan" kemiringan Vf yang diplot terhadap tekanan intrakranial [TIK]). B, Ketamine
meningkatkan resistensi terhadap resorpsi CSS (Ra) (“meratakan” lereng Vf / TIK). Dengan
kedua perawatan, Vf sama dengan tingkat penyerapan CSS (Va) pada peningkatan TIK. (Dari

110
Cucchiara RF, Michenfelder JD [eds]: Clinical Neuroanesthesia. New York, Churchill
Livingstone, 1990.)

Gambar 3.7 A, Enflurane pada konsentrasi antara meningkatkan laju pembentukan cairan
serebrospinal (CSS) (Vf) ("meninggikan" kemiringan Vf yang diplot terhadap tekanan
intrakranial [TIK]) dan ketahanan terhadap reabsorpsi CSS (Ra) ("perataan" "Kemiringan Va /
TIK). B, Halothane mengurangi Vf ("menurunkan" kemiringan Vf / TIK) dan meningkatkan Ra.
Dengan kedua anestesi, Vf sama dengan Va pada peningkatan TIK. (Dari Cucchiara RF,
Michenfelder JD [eds]: Clinical Neuroanesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1990.)

Gambar 3.8 Fentanil dalam dosis rendah mengurangi resistensi terhadap reabsorpsi cairan
serebrospinal (CSS) (Ra) ("menajamkan" kemiringan plot penyerapan CSS [Va] terhadap
tekanan intrakranial [TIK]). Akibatnya, tingkat pembentukan CSS (Vf) sama dengan Va pada
penurunan TIK.

Net effect dari perubahan ini adalah bahwa dengan meningkatkan Vf, theophilin
menyebabkan peningkatan TIK, asalkan dinamika CSS lainnya tidak diubah. Ketamine
dilaporkan meningkatkan Ra. Menurut definisi, Ra adalah kebalikan dari kemiringan

111
hubungan antara Va dan TIK. Peningkatan Ra menghasilkan "perataan" dari garis
regresi Va / TIK. Dengan asumsi tidak ada perubahan dalam V f, plot Vf / TIK dan Va /
TIK setelah pemberian ketamin berpotongan pada TIK yang lebih tinggi dari normal
(Gambar 3.6B). Dengan kata lain, ketamin mengurangi V a karena TIK "normal" tidak
memberikan kekuatan pendorong yang cukup untuk menyebabkan jumlah CSS yang
biasa diserap kembali sekarang karena Ra telah meningkat. Akibatnya, volume CSS
yang terbentuk setiap menit melebihi volume yang diserap kembali setiap menit.
Volume CSS meningkat, menyebabkan TIK meningkat. TIK terus meningkat ketika
volume CSS meningkat, dan seiring TIK meningkat, TIK memberikan kekuatan
pendorong yang semakin besar untuk reabsorpsi CSS. V a meningkat seiring TIK
meningkat hingga Va sama dengan Vf. Keseimbangan baru tercapai, di mana
pembentukan dan reabsorpsi sama dan tidak ada perubahan bersih dalam volume CSS
atau perubahan TIK lebih lanjut terjadi. Efek bersih dari perubahan ini adalah bahwa
dengan meningkatkan Ra, ketamin harus menyebabkan peningkatan TIK, asalkan
dinamika CSS lainnya tidak diubah. Enfluran mengubah TIK karena meningkatkan V f
dan Ra (Gbr. 3.7A). Halothane juga memiliki efek gabungan pada V f dan Ra. Namun,
tidak seperti efek enflurane, efeknya berlawanan dan bukan aditif (Gambar 3.7B).
Fentanyl adalah contoh obat yang menurunkan TIK. Fentanyl mengurangi Ra, sehingga
garis regresi Va/ TIK menjadi "lebih curam" (Gbr. 3.8). Akibatnya, TIK "normal",
kekuatan pendorong untuk reabsorpsi CSS, melebihi apa yang dibutuhkan untuk V
"normal" Sebuah . Va lebih besar dari Vf, menyebabkan kontraksi volume CSS dan
pengurangan TIK. TIK secara bertahap berkurang, menghasilkan kekuatan pendorong
yang lebih rendah untuk reabsorpsi CSS. V a, awalnya lebih besar dari V f, secara
bertahap menurun hingga, pada beberapa TIK yang dikurangi, Va diturunkan ke nilai
yang cocok dengan Vf. Keseimbangan baru antara pembentukan dan reabsorpsi tercapai,
dan TIK tidak turun lebih jauh. Furosemide adalah contoh lain dari obat yang
menurunkan TIK. Furosemide menurunkan V f, “menurunkan” garis regresi Vf / TIK
(Gbr. 3.9A). Akibatnya, pada TIK "normal", V a melebihi Vf, menyebabkan kontraksi
volume CSS dan pengurangan TIK. TIK terus menurun, memberikan kekuatan
pendorong yang lebih rendah untuk reabsorpsi CSS. Pada beberapa TIK tereduksi, V a
menurun cukup untuk menyamai Vf tereduksi. Formasi dan reabsorpsi berada dalam

112
kesetimbangan pada saat TIK berkurang, dan tidak terjadi penurunan TIK lebih lanjut.
Dosis tinggi etomidat mengurangi TIK melalui efek gabungan pada V f dan Ra (Gambar
3.9B).

Gambar 3.9 A, Furosemide mengurangi laju pembentukan cairan serebrospinal (CSS) (Vf)
("menurunkan" kemiringan Vf yang diplot terhadap tekanan intrakranial [TIK]). B, Etomidate
dalam dosis tinggi mengurangi Vf dan resistensi terhadap reabsorpsi CSS (Ra) ("menajamkan"
kemiringan reabsorpsi cairan CSS [Va] diplot terhadap TIK). Dengan kedua perawatan, Vf sama
dengan Va pada penurunan TIK. (Dari Cucchiara RF, Michenfelder JD [eds]: Clinical
Neuroanesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1990)

Perubahan Volume Cairan Serebrospinal untuk Mengkompensasi Perubahan

Volume Intrakranial
Ketika volume darah intrakranial, jaringan otak, gas, atau bahan lainnya
meningkat, volume CSS berkontraksi melalui translokasi CSS intrakranial ke ruang
subarachnoid tulang belakang dan melalui reabsorpsi CSS. Sebaliknya, ketika volume
darah intrakranial, jaringan otak, gas, atau bahan lainnya menurun, volume CSS
meningkat melalui translokasi cephalad dan penurunan sementara dalam Va. Volume
CSS dan respons TIK terhadap kenaikan atau penurunan volume intrakranial dengan
mudah diilustrasikan dengan menggunakan hubungan Vf/TIK dan Va/TIK yang dibahas
sebelumnya. Sebagai contoh, hematoma subdural menambah volume ke isi intrakranial,
sehingga meningkatkan TIK, seperti yang ditunjukkan pada Gambar. 3.10A:
peningkatan TIK (A) memberikan kekuatan pendorong untuk reabsorpsi CSS, sehingga
V a meningkatkan (B) ke nilai yang lebih besar dari Vf (yang tidak berubah).
Akibatnya, volume CSS yang diserap kembali setiap menit melebihi volume CSS yang

113
terbentuk setiap menit. Secara bertahap, volume CSS berkontraksi, dan seperti itu, total
volume intrakranial menurun, menyebabkan TIK turun (C) dari level yang meningkat.
Ketika TIK mendekati "normal," V a jatuh ke arah "normal," dan ketidaksesuaian antara
V a dan Vf menjadi semakin berkurang. Ketika TIK kembali ke nilai pre-hematoma, Vf
dan V sekali lagi berada dalam kesetimbangan, dan tidak ada perubahan lebih lanjut dari
volume CSS atau TIK yang terjadi. Pada keadaan keseimbangan baru, TIK dan volume
total intrakranial sama seperti sebelum hematoma subdural, tetapi volume darah otak
(CBV) (bagian dari itu dalam bentuk hematoma) meningkat, dan volume CSS menurun.

Gambar 3.10 Plot pembentukan cairan serebrospinal (CSS) (VF) versus tekanan intrakranial
(TIK) dan laju reabsorpsi CSS (Va) versus TIK menunjukkan bagaimana volume CSS berubah
untuk mengimbangi perubahan volume intrakranial, sehingga meminimalkan perubahan TIK.
A, Peningkatan volume intrakranial meningkatkan TIK. (A) Pada TIK yang lebih tinggi, Va
melebihi Vf, (B) sehingga volume CSS berkurang. Ketika volume CSS menurun, TIK
berkurang (C) hingga Vf sama dengan Va. Jika Vf dan resistansi terhadap reabsorpsi CSS (Ra)
tidak diubah, TIK kembali ke "normal." B, Penurunan volume intrakranial menurunkan TIK
(D). Pada penurunan TIK, Va (E) kurang dari Vf, sehingga volume CSS meningkat. Ketika
volume CSS meningkat, TIK meningkat (F) hingga Vf sama dengan Va. Jika Vf dan Ra tidak
diubah, TIK kembali ke "normal." (Dari Cucchiara RF, Michenfelder JD [eds]: Clinical
Neuroanesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1990.)

Sebaliknya, operasi pengangkatan jaringan otak mengurangi volume intrakranial,

sehingga menurunkan TIK, seperti yang ditunjukkan pada Gambar. 3.10B: pengurangan
TIK (D) hanya memberikan kekuatan pendorong yang lemah untuk reabsorpsi CSS,
sehingga Va (E) kurang dari Vf (yang tidak berubah). Jadi selama menit-menit
berikutnya, volume CSS yang diserap kembali kurang dari volume yang terbentuk.

114
Secara bertahap, volume CSS meningkat, dan seperti itu, total volume intrakranial
meningkat, menyebabkan TIK naik (F) dari level yang dikurangi. Meningkatnya TIK
menstimulasi Va. Ketika TIK mencapai nilai presurgis, Vf dan Va sekali lagi berada
dalam kesetimbangan, dan tidak ada perubahan lebih lanjut pada volume CSS atau TIK
yang terjadi. Pada keadaan keseimbangan baru, TIK dan volume total intrakranial sama
dengan sebelum operasi pengangkatan jaringan otak, tetapi volume jaringan otak
menurun dan volume CSS meningkat.

DINAMIKA ALTERISASI CAIRAN SEREBROSPINAL YANG MENGUBAH

TEKANAN INTRAKRANIAL
Respon terhadap Peningkatan Tekanan Intrakranial
Bekerja dalam model hewan dan dalam studi klinis telah menunjukkan bagaimana
Vf dan Ra mempengaruhi volume CSS dan berkontribusi terhadap perubahan TIK
dengan cara yang relevan secara klinis.

Massa intrakranial
Ekspansi massa intrakranial yang cepat menyebabkan peningkatan TIK diikuti
oleh penurunan kompensasi pada CBV, volume CSS, dan volume jaringan otak. Untuk
menggambarkan perubahan-perubahan ini dan kontribusi Vf dan Ra, tiga kelompok
anjing dipelajari. Seperti yang dilaporkan, hypocapnia pada awalnya mengurangi CBV,
dan selama 4 jam hypocapnia, CBV berkembang kembali dan volume CSS berubah
secara timbal balik (kelompok 1). Pada kelompok 2, peningkatan TIK dengan balon
intrakranial menyebabkan penurunan CBV dan peningkatan Ra yang stabil selama 4
jam. Pada kelompok 3, inflasi baloon mengurangi CBV, hipokapnia menyebabkan
penurunan CBV lebih lanjut, dan, selama 4 jam hipokapnia, CBV diekspansi ulang dan
volume CSS berubah secara timbal balik. Komposisi jaringan otak tidak berbeda antar
kelompok.

Efek Anestesi
Anestesi dapat memengaruhi peningkatan awal TIK dan penurunan kompensasi
selanjutnya pada CBV, volume CSS, dan volume jaringan otak yang disebabkan oleh

115
ekspansi massa intrakranial yang cepat. Untuk pemeriksaan perubahan ini dan
kontribusi Vf dan Ra, lima kelompok anjing dibius dengan agen inhalasi atau intravena
sementara massa intrakranial hadir, dan hipokapnia digunakan untuk mengurangi TIK.
Dengan anestesi imbas enfluran dan halotan, Vf, Ra, atau keduanya tinggi, dan TIK
semakin meningkat karena volume CSS tidak berkontraksi pada tingkat yang sama
dengan CBV yang diekspansi ulang. Dengan anestesi yang diinduksi isofluran,
fentanyl-, atau thiopental, Vf dan Ra normal, dan TIK tidak semakin meningkat karena
reekspansi CBV minimal (fentanyl) atau karena volume CSS berkontraksi pada tingkat
yang sama dengan CBV yang diekspansi ulang (isoflurane dan thiopental).

Penyebab Peningkatan Tekanan Intrakranial

Banyak kondisi klinis disertai dengan peningkatan TIK. Studi laboratorium dan
klinis telah menunjukkan peran perubahan Vf atau Ra dalam kondisi klinis di mana TIK
meningkat.

Pendarahan Subarachnoid Akut

Perdarahan subarachnoid akut sering menyebabkan peningkatan TIK. Dalam
penelitian yang meneliti efek komponen darah pada Vf dan Va, dan menentukan efek
Vf dan Va pada TIK, hewan diberikan secara intratekal (1) darah lengkap heparinized,
(2) plasma, (3) dialisat plasma, ( 4) serum (bebas fibrinogen), dan (5) salin. Nilai V
ditentukan dengan infus manometrik. Seluruh darah dan plasma meningkatkan TIK dan
masing-masing menghasilkan peningkatan Ra tiga kali lipat hingga sepuluh kali lipat.
Pemeriksaan mikroskopis elektron pada vili araknoid mengungkapkan penurunan
jumlah saluran transendotelial dan deposit fibrin di dalam vili.
Perubahan Kronis setelah Pendarahan Subarakhnoid
Hidrosefalus sering terjadi setelah perdarahan subaraknoid. Pada hewan dan
pasien yang diperiksa pada berbagai interval setelah perdarahan subaraknoid,
pemindaian studi mikroskopis elektron dari jalur CSS dan vili arakhnoid
mengungkapkan fibrosis luas yang dihasilkan dari darah dalam ruang-ruang ini. Para
peneliti menyimpulkan bahwa setelah perdarahan subaraknoid, serta setelah kondisi
klinis lainnya di mana ada jaringan parut leptomeningeal, obstruksi kronis terhadap

116
aliran keluar CSS terjadi akibat penyempitan fungsional atau penyumbatan jalur keluar
CSS. Dengan mekanisme ini, Ra ditingkatkan baik dalam ruang subarachnoid dan vil
arachnoid.
Meningitis Bakterial
Meningitis bakterial sering disertai dengan peningkatan TIK. Dalam sebuah
penelitian yang meneliti efek meningitis pada Vf dan Va, dan menentukan efek Vf dan
Va pada TIK, hewan diberikan secara intratekal (1) Streptococcus pneumoniae atau (2)
Escherichia coli. Vf dan Va ditentukan sebelum inokulasi, 16 hingga 24 jam setelah
inokulasi, dan setelah terapi. TIK naik di kedua kelompok. Ra meningkat 25 kali lipat
dengan S. pneumoniae dan 36 kali lipat dengan E. coli, dan, meskipun terapi antibiotik
mensterilkan CSS dan mencegah kematian, Ra tetap meningkat pada 2 minggu setelah
pengobatan. Methylprednisolone mengurangi Ra menjadi nilai yang menengah antara
mereka yang mengendalikan dan hewan yang terinfeksi.
Pseudotumor Cerebri
Peningkatan TIK yang terlihat pada pseudotumor cerebri diduga merupakan hasil
dari (1) peningkatan Ra, (2) peningkatan Vf, (3) pergerakan air yang lebih besar ke otak
melintasi kapiler otak, (4) peningkatan CBF dan CBV, atau (5) glial atau edema seluler
neuron. Saat ini, sebagian besar bukti mendukung perubahan dinamika CSS sebagai
penyebab utama peningkatan TIK. Dalam sebuah penelitian untuk menentukan peran
dinamika CSS, Vf dan Ra diukur pada pasien kontrol dan pasien dengan pseudotumor
cerebri. TIK istirahat adalah 33 cm H2O pada pasien dengan pseudotumor cerebri dan
14 cm H2O pada kontrol. Ra maksimal adalah 10 kali lebih besar, dan Ra saat istirahat
TIK adalah enam kali lebih besar pada pasien pseudotumor daripada pada kontrol. Vf
menurun 39% pada pasien pseudotumor, dibandingkan dengan kontrol. Hasil ini
sebanding dengan hasil yang sebelumnya dilaporkan oleh orang lain dan mendukung
pandangan bahwa pada pasien pseudotumor, reabsorpsi CSS yang terganggu adalah
mekanisme utama yang mengarah pada peningkatan TIK. Prednison menurunkan Ra ke
nilai yang merupakan perantara antara kontrol dan pasien pseudotumor yang tidak
diobati.

117
Cedera kepala
Cedera kepala sering menyebabkan peningkatan TIK. Dalam satu penelitian, PVI
digunakan untuk menentukan Vf, Ra, dan kontribusi Vf dan Ra yang diubah terhadap
peningkatan TIK pada pasien yang cedera kepala. Hasil menunjukkan bahwa Ra
meningkat tetapi Vf berada dalam batas normal untuk 75% dari pasien yang diteliti.
Seperti yang dihitung, sekitar 20% kenaikan TIK dalam populasi ini berasal dari Vf dan
Ra.

RINGKASAN
CSS memainkan peran penting dalam kesehatan otak, merupakan bantalan bagi
otak, menyediakan jalur untuk nutrisi dan substrat lainnya, mengatur konsentrasi ion
dan bahan kimia lainnya, memberikan rute clearance untuk zat yang tidak diinginkan,
dan mengangkut neurohormon dan neurotransmiter. Perubahan Vf menyebabkan
perubahan TIK, dengan peningkatan (atau penurunan) Vf menyebabkan peningkatan
(atau penurunan) volume CSS. Perubahan Ra tidak hanya menyebabkan perubahan
TIK, tetapi juga menentukan kapasitas buffer-tekanan “kompartemen” CSS, dengan
peningkatan Ra yang mengurangi kemampuan volume CSS untuk berkontraksi dalam
menanggapi volume intrakranial yang lebih besar, dan sebaliknya. Studi dalam model
hewan melaporkan peningkatan TIK bahwa perubahan yang diinduksi anestesi pada Vf
dan Ra secara signifikan mengubah efektivitas perawatan yang digunakan untuk
menurunkan TIK. Studi pada pasien dengan peningkatan TIK melaporkan bahwa Vf
dan Ra mungkin merupakan faktor yang signifikan (meskipun bukan yang utama)
mengubah efektivitas perawatan untuk menurunkan TIK.

118
 DAFTAR PUSTAKA

Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel Neuroanesthesia. 6th ed. Edinburg:
Elsevier; 2017.

119