PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RENGAS
Jl.Budi Utomo Telp.082150855657 Email : pusksungairengas@gmail.com
SUNGAI KAKAP
Kode Pos 78381

Unit Proses/kegiatan Standar/kriteria

No Auditor Metode Hasil Audit
kerja/Sasaran yang diaudit yang digunakan
1 Kepala Puskesmas Lilis Suryani, - Kompetensi Pengalaman kerja PerMenKes Observasi -Secara umum Kapus sudah
yang sesuai dengan kompetensi No.43 Wawancara dan melaksanakan tugas pokok
A.Md.Keb
KaPusk. Tahun 2019 Periksa dokumen dan fungsinya dengan baik,
- Uraian tugas KaPusk dengan rata-rata nilai 90%.
- Perencanaan Tingkat -Semua dokumen yang
Puskesmas (PTP) diaudit tersedia.
- Rencana Usulan Kerja
- Rencana Tindak Lanjut
- Kerangka Acuan Kerja
2 Kepala Subbag Tata Lilis Suryani, - Kompetensi PerMenKes Observasi - Secara umum KaSubbag
Usaha - Disiplin petugas puskesmas No.43 Wawancara dan Tata Usaha sudah
A.Md.Keb.
- Ketertiban administrasi Tahun 2019 Periksa dokumen melaksnakan tugas pokok
Nurhasanah, - Kearsipan dan fungsinya dengan baik.
A.Md.Gz - SOP - Disiplin petugas tentang
jam kerja deragam dan
atribut lainnyasudah berjalan
baik.
- Tertib administrasi dan
kearsipan seperti DUK,
struktur organisasi sedang
dalam proses perbaikan.
- Usulan kenaikan pangkat
dan berkala sudah berjalan
dengan baik..

3 Koordinator P3RM Nurhasanah, - Sarana dan Prasarana PerMenKes Observasi -Sapras tersedia 62,5%.
A.Md.Gz - Pelayanan berdasarkan SOP No.43 Tahun Wawancara dan -Kepatuhan terhadap SOP
- Efisiensi waktu pelayanan 2019 Periksa dokumen belum teraudit.
- Penerapan nomor antrian Standar -Perlu penambahan petugas.
- Standar akreditasi akreditasi SOP dalam penyelesaian.
4 Koordinator Ruang Herlina - Sarana dan Prasarana PerMenKes Observasi -Sapras tersedia 54,4%.
Pemeriksaan Umum Lestari, - Pelayanan berdasarkan SOP No.43 Tahun Wawancara dan -Sikap petugas dalam
A.Md.Keb - Sikap petugas dalam 2019 Periksa dokumen memberikan pelayanan sudah
Karina Vira memberikan pelayanan. Standar menerapkan 5S.
akreditasi -Perlu penambahan tenaga dan
Gusmardianti, alat serta peningkatan privasi
S.Tr.Keb pasien.
5 Koordinator Ruang Lilis Suryani, - Sarana dan Prasarana PerMenKes Observasi -Sapras 74,1%.
Gigi dan Mulut - Pelayanan berdasarkan SOP No.43 Tahun Wawancara dan -SOP sudah lengkap.
A.Md.Keb.
- Sikap petugas dalam 2019 Periksa dokumen -Kepatuhan terhardap SOP
memberikan pelayanan. Standar akreditasi belum teraudit.
-Sikap petugas dalam
memberikan pelayanan sudah
menerapkan 5S.
-Kondisi dek bagian atas
sudah tidak layak.

6 Koordinatoir Ruang M.Ika Christyana - Sarana dan Prasarana PerMenKes Observasi -Sapras 35,1%.
KIA, KB dan Sumanti, S.K.M - Pelayanan berdasarkan SOP No.43 Tahun Wawancara dan -Kepatuhan terhardap SOP
MTBS - Sikap petugas dalam 2019 Periksa dokumen belum teraudit.
memberikan pelayanan. Standar -Sikap petugas dalam
akreditasi memberikan pelayanan sudah
menerapkan 5S.
-Wastafel tidak layak (bocor)
7 Koordinator Ruang Ely Gusniarti, - Sarana dan Prasarana PerMenKes Observasi -Sapras 22,6%.
Promkes S.Tr.Keb. - Pelayanan berdasarkan SOP No.43 Tahun Wawancara dan -SOP belum ada.
- Sikap petugas dalam 2019 Periksa dokumen -Sikap petugas dalam
memberikan pelayanan. Standar memberikan pelayanan sudah
akreditasi menerapkan 5S.
-Belum memiliki ruangan
sendiri.
8 Koordinator Ruang Herlina Lestari, - Sarana dan Prasarana PerMenKes Observasi -Sapras 71,18%.
Laboratorium A.Md.Keb - Pelayanan berdasarkan SOP No.43 Tahun Wawancara dan -SOP cukup lengkap.
Karina Vira - Sikap petugas dalam 2019 Periksa dokumen -Kepatuhan petugas terhadap
Gusmardianti, memberikan pelayanan. Standar SOP belum teraudit.
S.Tr.Keb akreditasi -Sikap petugas dalam
memberikan pelayanan sudah
menerapkan 5S.
9 Koordinator Ruang Ely Gusniarti, - Sarana dan Prasarana PerMenKes Observasi -Sapras 71,6%.
Farmasi S.Tr.Keb. - Pelayanan berdasarkan SOP No.43 Tahun Wawancara dan -SOP lengkap.
- Sikap petugas dalam 2019 Periksa dokumen -Sikap dan ketelitian petugas
memberikan pelayanan. Standar baik.
- Ketelitian petugas akreditasi -Kepatuhan petugas terhadap
SOP belum teraudit.
-Sikap petugas dalam
memberikan pelayanan sudah
menerapkan 5S.

10 Koordinator Ruang Herlina Lestari, - Sarana dan Prasarana PerMenKes Observasi -Sapras 61,82%.
Tindakan A.Md.Keb - Pelayanan berdasarkan SOP No.43 Tahun Wawancara dan -Kepatuhan petugas terhadap
Karina Vira - Sikap petugas dalam 2019 Periksa dokumen --SOP belum teraudit.
Gusmardianti, memberikan pelayanan. Standar -Sikap petugas dalam
S.Tr.Keb akreditasi memberikan pelayanan sudah
menerapkan 5S.

11 Koordinator Ruang Lilis Suryani, - Sarana dan Prasarana PerMenKes Observasi -Sapras 5%.
Kesling A.Md.Keb. - Pelayanan berdasarkan SOP No.43 Tahun Wawancara dan -Kepatuhan petugas terhadap
- Sikap petugas dalam 2019 Periksa dokumen --SOP belum teraudit.
memberikan pelayanan. Standar -Sikap petugas dalam
akreditasi memberikan pelayanan sudah
menerapkan 5S.
12 Bendahara Lilis Suryani, - Planning off action (POA) PerMenKes Observasi Pelaksanaan Keuangan.
Penerimaan dan A.Md.Keb. - Rencana Usulan kerja (RUK) No.43 Tahun Wawancara dan Penerimaan dan pengeluaran
Pengeluaran M.Ika Christyana - Rencana Pelaksanaan Kerja 2019 Periksa dokumen tidak ditemukan
Mengetahui, (RPK) Standar penyimpangan dalam prosedur
Sumanti, S.K.M
Kepala Puskesmas Sungai Rengas
- Kerangka Acuan Kerja (KAK) akreditasi penggunaan dan pembukuan
Ketua Audit Internal
- Nota Pencairan Dana (NPD) keuangan.
- SK Bendahara Semua prinsip/prosedur
- Uraian Tugas Bendahara dilaksanakan sesuai standar
Retno Hartono, A.Md. Kep - Pedoman / Juknis Bendahara yang
Lilis Suryani, A.Md. Kebberlaku.
NIP. 196709091987031004 NIP. 196805101990022004 Dana BLUD : 98,7%
Serapan
Serapan Dana BOK : 95,5%
Silva : Rp. 50.753.214,-
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RENGAS
JL. Budi Utomo, Desa Sui Rengas, Kec Sui Kakap, Kab Kubu Raya, Kode Pos 78381

Nama unit yang diaudit : Unit Pendaftaran

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit : standar akreditasi puskesmas Bab VII,indikator waktu tunggu pendaftaran

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Puskesmas Apakah petugas memanggil pasien
7.1.1. 1 sesuai nomor urut sesuai poli
tujuan?
Apakah petugas memanggil pasien
sesuai nomor urut antri?
Apakah petugas menanyakan sudah
pernah berobat?
Apakah petugas menanyakan kartu
jaminan kesehatan?
Apakah petugas menanyakan poli
yang dituju?
Apakah petugas membuat kartu
berobat sesuai kode kecamatan?
Apakah petugas membuat kartu
rekam medis baru?
Apakah petugas memasukan kartu
identitas pasien ke e pus?
Apakah petugas menarik biaya
retribusi sesuai perda?
Apakah petugas memberitahu

2 Indikator waktu tunggu
pendaftaran
kepada pasien bahwa kartu tanda
berobat berlaku untuk satu pasien
dan dibawa setiap kali berobat?
Apakah petugas menyerahkan
rekam medis ke unit terkait?
Apakah waktu tunggu pasien < 15
menit?

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sungai Rengas Ketua Audit Internal

Retno Hartono, Amd. Kep Lilis Suryani, Amd. Keb

NIP. 196709091987031004 NIP. 196805101990022004
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RENGAS
JL. Budi Utomo, Desa Sui Rengas, Kec Sui Kakap, Kab Kubu Raya, Kode Pos 78381

Nama unit yang diaudit : Unit Poli KIA

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit : standar akreditasi puskesmas Bab VIII

No Kriteria audit
Standar akreditasi puskesmas
bab VIII (8.4.4.2)
Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
Apakah petugas mencocokan no Tulisan kurang terbaca Tulisan tidak terbaca Sosialisasi sop
rekam medis sehingga terapi atau Inform consent kurang pengisian rekam
Apakah petugas mengisi identitas tindakan yang tertulis di lengkap medis lengkap
dengan lengkap rekam medis kurang Tidak dicantumkan
Apakah petugas mengisi tanggal terbaca nama pemeriksa dan
kunjungan Tanda tangan dan nama tandangan
Apakah petugas mengisi hasil jelas tidak di tulis
anamnesa
Apakah petugas mengisi hasil
pemeriksaan fisik
Apakah petugas menulis diagnosa
Apakah petugas menulis terapi dan
tindakan
Apakah petugas melengkapi inform
consent
Apakah petugas mengisi
tandatangan dan nama jelas dan
nama jelas
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sungai Rengas Ketua Audit Internal

Retno Hartono, Amd. Kep Lilis Suryani, Amd. Keb

NIP. 196709091987031004 NIP. 196805101990022004
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RENGAS
JL. Budi Utomo, Desa Sui Rengas, Kec Sui Kakap, Kab Kubu Raya, Kode Pos 78381

Nama unit yang diaudit : Unit Poli Umum

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit : standar akreditasi puskesmas Bab VIII (SOP kelengkapan pengisian rekam medis?

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
SOP kelengkapan pengisian Apakah petugas mencocokan no Tulisan kurang terbaca Tulisan tidak terbaca Sosialisasi sop
rekam medis sehingga terapi atau Inform consent kurang pengisian rekam
rekam medis Bab VIII
Apakah petugas mengisi identitas tindakan yang tertulis di lengkap medis lengkap
(8.4.4.2) rekam medis kurang Tidak dicantumkan
dengan lengkap
Apakah petugas mengisi tanggal terbaca nama pemeriksa dan
kunjungan Tanda tangan dan nama tandangan
Apakah petugas mengisi hasil jelas tidak di tulis
anamnesa
Apakah petugas mengisi hasil
pemeriksaan fisik
Apakah petugas menulis diagnosa
Apakah petugas menulis terapi dan
tindakan
Apakah petugas melengkapi inform
consent
Apakah petugas mengisi
tandatangan dan nama jelas dan
nama jelas
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sungai Rengas Ketua Audit Internal

Retno Hartono, Amd. Kep Lilis Suryani, Amd. Keb

NIP. 196709091987031004 NIP. 196805101990022004
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RENGAS
JL. Budi Utomo, Desa Sui Rengas, Kec Sui Kakap, Kab Kubu Raya, Kode Pos 78381

Nama unit yang diaudit : Unit Laboratorium

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Waktu tunggu penyerahan Apakah waktu tunggu hasil Waktu tunggu Untuk hari senin s/d
penyerahan hasil laboratorium (HB) penyerahan hasil lab kamis pasien banyak
hasil Laboratorium (Hb) masih ada y lebih dr sehingga waktu melibihi
kurang dari 5 menit
standar yang di standar yang di
tentukan tentukan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sungai Rengas Ketua Audit Internal

Retno Hartono, Amd. Kep Lilis Suryani, Amd. Keb

NIP. 196709091987031004 NIP. 196805101990022004
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RENGAS
JL. Budi Utomo, Desa Sui Rengas, Kec Sui Kakap, Kab Kubu Raya, Kode Pos 78381

Contoh l ai n i nstrume n audi t adal ah che ck li st untuk me nghitung compl iance rate suatu prose dur

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Tidak berlaku

Total
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100 %
CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT UKM KIA

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/rekamkegiatan Fakta Temuan Rekomendasi

lapangan audit audit
1 Capaian indikator Bagaimana cakupan Lihat rekam hasil evaluasi kinerja
UKM KIA K1, K4,
Pertolongan Nakes,
Kunjungan
Neonatal kinerja yang
Indikator
tidak tercapai yang
mana
Mengapa indikator Lihat kalau ada upaya perbaikan
tersebut tidak melalui proses PDCA
tercapai
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pencapaian indikator
kinerja tersebut
2 Prosedur Berapa compliance Amati 12
pelaksanaan ANC rate ANC ibu hamil pasien yang
ibu hamil (gunakan check list) diperiksa
ANC
Tahapan prosedur
mana yang
sering tidak
dikerjakan ?
 Me ngapa tahapan
te rse but ti dak
di ke rj akan?

CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT GAWAT DARURAT:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Pelaksanaan triase gawat Apakah ada prosedur triase ?
Darurat
Bagaimana pelaksanaan triase
gawat darurat (lakukan pengamatan
terhadap penanganan pasien gawat
darurat)
Jika tidak dilakukan sesuai prosedur,
mengapa ?
Adakah upaya yang dilakukan untuk
mengupayakan pelaksanaan triase
sesuai dengan prosedur ?
2 Response time gawat darurat Bagaimana capaian response time
gawat darurat
Jika tidak tercapai mengapa ?
Adakah upaya yang sudah dilakukan

CONTOH LAIN INSTRUMEN untuk audi t sasaran ke sel amatan pasi en
No Kriteria audit
1 Capaian sasaran
keselamatan pasien:
kepatuhan cuci tangan
2 Capaian sasaran keselamatan
pasien: identifikasi pasien
untuk mengupayakan response time
</= 5 menit ?
Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
Bagaimana capaian kepatuhan cuci
tangan di ruang rawat
Mengapa indikator tersebut tidak
Tercapai
Adakah upaya yang dilakukan untuk
mengupayakan pencapaian
indikator tersebut
Bagaimana capaian kepatuhan
identifikasi pasien pada pelayanan
rawat jalan
Jika tidak tercapai, mengapa
Upaya apa yang sudah dilakukan