ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA YANG MENGALAMI PERUBAHAN

FISIOLOGIS PADA SISTEM PERNAFASAN

DISUSUN OLEH :

1.Lisnawati Aritonang

2. Heru Warsito

3. Lely Kemalasari Harahap

4. Marlena

5. Mulyadi

6. Ririn Marlina

7. Susi Daniati

8. Titin Hadayani

9. Wiwintoro

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KESEHATAN
TAHUN 2022

1
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. F
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : Sd
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kampung Brabasan
Identitas penanggung jawab
Nama : Tn.S
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kampung Brabasan
Hubungan dengan klien : Anak

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Status Kesehatan Saat ini :
a. Keluhan utama: Batuk
Klien mengatakan sering batuk, dada terasa nyeri dan sesak
P : Baruk dan sesak bertambah saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat
Q : Nafas terasa berat
R : di dada
S : skala nyeri 3
T : Hilang timbul saat bereaktifitas
b. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu
Klien mengatakan sudah mengalami batuk dan sesak sekitar 3 tahun yang lalu
c. Obat-obatan yang digunakan: klien mengkonsumsi obat obatan yang di belinya di
apotek
d. Alergi
2
 Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan ataupun obat

2. Aspek Psiko-sosial-spiritual
a. Psikologis
Klien mengatakan orang terdekatnya adalah istri tetapi kini telah meninggal
sekitar satu tahun yang lalu. Sekarang beliau tinggal bersama anak dan cucunya. Klien
mengatakan dalam proses penuaan sering lupa, berfikir lambat dan badan terasa sakit-
sakit. Ketika stress klien pergi untuk berkebun membersihkan lingkungan sekitar.
Klien berharap penyakitnya dapat terkontrol dengan baik dengan cara beribat dan
minum obat secara rutin dan selalu berdoa untuk kesembuhan penyakit nya .

b. Sosial
Klien mengatakan sumber keuangan di dapat dari pemberian anak dan cucunya.
Klien biasanya mengisi waktu luang dengan mengobrol dengan mbah mbah di
wiyalah sekitar, dan menonton acara wayang kulit nonton tv. Hubungan
komunikasi dengan lingkungan sekitar baik. Klien sering mengikuti kegiatan
yasinan setiap malam jum’at.

c. Spiritual
Klien mengatakan menjalankan ibadah sholat 5 waktu dengan teratur di mushola
di depan rumah.

3. Pola kebiasaan sehari-hari (saat ini)

a. Pola nutrisi
Klien mengatakan makan 3x/hari nafsu makan baik dengan nasi, lauk pauk dan
sayuran porsi sedang. Klien sering makan sayur sayuran.
b. Pola eliminasi
Klien BAK 3-4x/hari, jernih, bau khas urine. BAB 1x/hari dengan konsisten
lembek, berwarna kuning kehijauan, bau khas feses
c. Pola personal hygene
Klien mandi 2x/hari pagi dan sore, mencuci rambut 2x/hari, selalu ganti baju,
menggosok gigi hanya 2x/ hari.
d. Pola istirahat dan tidur
3
 Klien mengatakan tidur hanya 6-7 jam sering terbangun dan terkadang tidak bisa
tidur karena batuknya kambuh
e. Pola aktivitas dan latihan
Klien hanya bisa duduk dan istirahat ditempat tidur jika sesak dan batuknya
kambuh

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmenstis
3. Tanda-tanda vital :
TD: 130/80 mmHg, S: 36,4 RR: 28x/m N: 89x/m
4. BB/TB : 55 Kg / 159 cm
5. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, kelopak mata normal, gerakan bola mata normal, konjungtiva
anemis, sclera ikterik, pupil isokor dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan
6. Sistem pendengaran
Bentuk normal, posisi simetris, terdapat serumen dan fungsi pendengaran mulai
menurun
7. Sistem wicara
Tidak ada kesulitan dalam berbicara, bicara secara verbal
8. Sistem pernapasan
Klien batuk di sertai dahak, dan nafas terasa sedikit sesak, RR: 28x/m
9. Sistem kardiovaskuler
Nadi: 89x/m, irama teratur dan denyut lemah, temeparatur kulit hangat, warna kulit
pucat, CRT < 2 detik dan tidak ada edema.
Suara jantung lub dup,
10. Sistem saraf pusat
Composmentis, reaksi pupil terhadap cahaya positif, GCS: 15
11. Sistem pencernaan
Keadaan mulut bersih dan mukosa bibir lembab.
12. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

4
 13. Sistem urogenitalia
Tidak ada nyeri pada kandung kemih dan tidak ada pembesaran kelenjar prostat
14. Sistem integument
Rambut beruban, ujung kuku hitam, warna kulit sawo matang dan tidak ada lesi
15. Sistem muskuloskletal
Terdapat nyeri tekan pada kaki kiri, ekstermitas atas dan bawah simetris, tidak ada
kelainan bentuk tulang. Kekuatan otot ekstermitas atas 5/5 dan ektermitas bawah 5/5

D. INSTRUMEN PENGKAJIAN TENTANG KEMANDIRIAN

1. KATZ INDEKS
Termasuk dalam kategori manakah klien anda :
A :Mandiri dalam makan, kontinen, toileting, berpakaian, berpindah dan mandi
B :Mandiri dalam semua hal, kecuali salah satu dari fungsi diatas
C : Mandiri, kecuali mandi dan satu fungsi yang lain
D : Mandiri, kecuali mandi,berpakaian dan satu fungsi lain
E : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, toileting dan satu fungsi lain
F : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, toileting, berpindah dan satu
fungsi lain
G : Ketergantungan untuk semua fungsi

2. Barthel Indeks (Nilai 100 : Klien Mandiri)

No
Dengan
Kriteria Bantuan Mandiri
Nilai
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tt dan 5 – 10 15 10
sebaliknya
3 Personal toilet 0 5 5
4 Keluar masuk toilet 5 10 5
5 Mandi 5 15 15
6 Jalan dipermukaan datar 0 5 5
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol Bowels 5 10 10
10 Kontrol Bladder 5 10 10

5
 Intepretasi : Klien dapat beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan
atau bantuan aktif dari keluarga

3. Pengkajian individual dan lingkungan

a. Klien mengatakan penglihatannya mulai kabur sejak menjelang usia lansia.
b. Klien tidak mengalami gangguan pendengaran
c. Klien tidak mengalami kelemahan fisik
d. Klien tidak mengalami postural Rematik
e. Klien tidak mengalami inkontinensia
f. Klien tidak pernah jatuh
g. Masing-masing ruang/jalan/gang ada lampu dengan pencahayaan baik atau
terang
h. Tidak ada pegangan dan warna dinding dan lantai sama tidak ada pembatas
warnanya
i. Kondisi lantai kamar mandi bersih dan terlihat dalam bentuk keramik
j. Kondisi lantai didalam rumah dan teras bersih
k. Perabotan dirumah tidak ada yang tinggi dan berdiri dengan stabil
l. Setiap kursi ada sandaran dan pegangan

4. Pengkajian status mental

Short Portable Status Questioner (SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan sepuluh pertanyaan
No
Benar Salah Pertanyaan Jawaban
√ 1. Tanggal berapa hari ini ? 20 Juni
√ 2. Hari apa sekarang ini ? Selasa
√ 3. Apa nama tempat ini ? Ruang tamu
4. Berapa nomor telepon anda ? Tidak punya
√ 4A Dimana alamat anda ? Penawar rejo
√ 5. Berapa umur anda? 75
√ 6. Kapan anda lahir ? 8 April 1947
√ 7. Siapa presiden Indonesia sekarang ? Jokowi
√ 8. Siapa presiden sebelumnya ? SBY

6
 √ 9. Siapa nama ibu anda ? Sutiyem
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap 17, 14, 11, 8, 5
pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun

Score total : Salah 2 (fungsi intelektual kerusakan ringan)

Interpretasi hasil :
Dari hasil Short Portable Mental Status Questionare (SPMSQ ) di dapatkan
hasil 9 benar dan 2 salah ini menunjukkan bahwah fungsi intelektual Tn.Y kerusakan
ringan.

5. Mini – Mental State Exam (MMSE)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 1 Menyebutkan dengan benar :
Tahun       : 2022 (Benar)
Musim      : Hujan
Tanggal    : 21
Hari          : Kamis (Benar)
Bulan        : Juni
2 Orientasi 5 2 Dimana sekarang kita berada ?
Negara : Indonesia (Benar)
Propinsi : Lampung (Benar)
Kabupaten/kota : Tulang Bawanag
(Benar)
RK : 4
RT : 1
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi,
meja, kertas), kemudia ditanyakan
kepada klien, menjawab :
1.        kursi
2.        meja
3.        kertas
4 Perhatian 5 2 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai
1) 
6 Bahasa 9 6 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukan benda tersebut).
Minta klien untuk mengulangi kata
berkut :
7
 “ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :tidak ada, jika dan
tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri 3 langkah.
1. Ambil kertas ditangan anda
2. lipat dua
3. dan taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai perintah
nilai satu poin.
“tutup mata anda”
Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan menyalin gambar.

Skor : 17 (gangguan kognitif sedang)

Interpretasi hasil :
Dari hasil MMSE (Mini Mental Status Exam) didapatkan hasil 17 ini menunjukkan
bahwah Ny.Snmengalami gangguan kognitif sedang.

6. Pengkajian Fungsi Sosial /APGAR Keluarga

No Pernyataan Selalu Jarang Tidak Pernah
1 Saya puas bisa kembali pada 
keluarga (teman) saya untuk
membantu saya saat saya sedang
susah (adaptasi)

2 Saya puas dengan cara keluarga 

(teman) saya mengungkapkan
masalah atau membicarakan sesuatu
dengan saya (hubungan)
3 Saya puas bahwa keluarga (teman) 
saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan
aktivitas (pertumbuhan)

4 Saya puas dengan cara keluarga 

(teman) saya saat saya
mengekspresikan emosi seperti
marah, sedih, gembira (afek)
5 Saya puas dengan cara keluarga 
(teman) saya menyediakan waktu
bersama-sama (pemecahan)

Skor : 4
8
 Interpretasi Hasil :
Dari hasil fungsi sosial didapatkan hasil skor 4 dan ini menunjukkan bahwah Tn. S
mengalami disfungsi keluarga sedang

7. Pengkajian status psikologis

No Apakah Bapak / Ibu dalam satu minggu terakhir Ya Tidak
1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani ? Ya
2 Banyak meninggalkan kesenangan / minat dan aktivitas anda Tidak
?
3 Merasa bahwa kehidupan anda hampa ? Tidak
4 Sering merasa bosan ? Tidak
5 Penuh pengharapan akan masa depan ? Ya
6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? Ya
7 Diganggu oleh pikiran – pikiran yang tidak dapat Ya
diungkapan?
8 Merasa bahagia disebahagian besar waktu ? Ya
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda ? Tidak
10 Sering kali merasa tidak berdaya ? Tidak
11 Sering merasa gelisah dan gugup ? Tidak
12 Memilih tinggal dirumah dari pada pergi melakukan sesuatu Ya
yang bermanfaat ?
13 Sering kali merasakuatir akan masa depan ? Tidak
14 Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat Tidak
dibandingkan orang lain ?
15 Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang ? Ya
16 Sering kali merasa merana ? Tidak
17 Merasa kurang bahagia ? Ya Tidak
18 Sangat khawatir terhadap masalalu ? Tidak
19 Merasakan hidup ini sangat mengairahkan ? Ya
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru ? Tidak
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ? Ya
22 Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? Tidak
23 Berpikir bahwa banyak orang lain yang lebih baik dari pada Tidak
anda ?
24 Sering kali merasa kesal dengan hal yang sepele ? Tidak
25 Sering kali merasa ingin menangis ? Tidak
26 Merasa sulit untuk berkosentrasi ? Ya
27 Menikmati tidur ? Ya
9
 28 Memilih menghindar dari perkumpulan sosial ? Tidak
29 Mudah mengambil keputusan ? Ya
30 Mempunyai pikiran yang jernih ? Ya
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU 14

Skor : 14
Interpretasi Hasil : Dari hasil fungsi sosial didapatkan hasil skor 14 dan ini
menunjukkan bahwah Ny.S mengalami depresi sedang sedang

E. ANALISA DATA
NO
DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS: Ketidakefektifan Peningkatan
- Pasien mengatakan sesak pola nafas produksi sputum
nafas
- Pasien mengatakan sesak
disertai batuk sejak 1 bulan
lalu

DO:
- Pasien tampak sesak
- Pernafasan pasien cuping
hidung
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak batuk dan
mengeluarkan dahak.
- TTV TD: 140/90 mmHg,
Suhu 36,5oC, pernafasan 28
x/menit

2 DS: Ketidakefektifan Hiperventilasi

- Pasien mengatakan sesak pola nafas
nafas
- Pasien mengatakan sesak
bertambah saat menaiki
tangga dan akatifitas

DO:
- Pasien tampak sesak
- Pernafasan pasien cuping
10
 hidung
- Pasien tampak gelisah
- TTV TD: 140/90 mmHg,
Suhu 36,5oC, pernafasan 28
x/menit

3 DS: Gangguan pola Batuk terus

- Pasien mengatakan tidurnya tidur menurus dan
terganggu dikarenakan sesak pasien cemas
nafas dan batuk. dengan
penyakitnya.
- Pasien mengatakan cemas
tentang penyakitnya

DO:
- Pasien tampak lemah
- Pernafasan pasien cuping
hidung
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak bertanya
tentang penyakitnya
- TTV TD: 140/90 mmHg,
Suhu 36,5oC, pernafasan 28
x/menit

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan

produksi sputum.

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan batuk terus menerus, pasien cemas dengan
penyakitnya

G. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx Keperawatan NOC NIC

.
11
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Demonstrasikan
nafas tidak tindakan atau bantu klien
efektif keperawatan selama melakukan latihan
beruhubangan 1x24 jam pasien napas dalam.
dengan menunjukkan 2. Ajarkan pasien
peningkatan bersihan jalan nafas batuk efektif
produksi sputum efektif dengan 3. Kolaborasi dalam
kriteria hasil: pemberian
nebulizer farbinet
- Secara verbal tidak + bisolvon
ada keluhan sesak
- Tidak ada batuk
dan jumlah sputum
normal
- Jumlah pernafasan
dalam batas
normal sesuai usia.
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien
pola nafas tindakan keperawatan untuk
berhubungan dengan selama 1x24 jam memaksimalkan
hiperventilasi ketidakefektifan pola ventilasi.
nafas teratasi dengan 2. Lakukan fitioterapi
kriteria hasil: dada jika perlu
3. Keluarkan secret
o Mendemostrasikan dengan batuk efektif
batuk efektif dan 4. Berikan bronkodilator
suara nafas yang bila perlu
bersih, tidak ada
sianosis dan
dyspnea (mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dengan
mudah dan tidak
ada pursed lips)
o Menunjukkan jalan
nafas yang paten
o Tanda-tanda vital
dalam rentang
normal

3 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan o Evaluasi efek-efek

12
 berhubungan dengan tindakan keperawatan medikasi terhadap
batuk terus menerun selama 1x24 jam pola tidur
dan pasien cemas gangguan pola tidur o Jelaskan pentingnya
dengan penyakitnya pasien teratasi dengan tidur yang adekuat
kriteria hasil o Fasilitasi untuk
mempertahankan
o Jumlah jam tidur aktivitas sebelum
dalam batas normal tidur (membaca)
o Pola tidur,kualitas o Ciptakan lingkungan
dalam batas normal yang nyaman
Perasaan segar o Gunakan pendekatan
sesudah tidur atau yang menenangkan
istirahat

H. CATATAN PERKEMBANGAN

No. Hari/Tgl Implementasi Paraf Evaluasi

Dx. (SOAP)
kep
1 Senin 27 1. Mendemonstrasikan Perawat S:
juni 2022 atau bantu klien - Pasien mengatakan
melakukan latihan sudah mampu batuk
napas dalam. secara efektif
2. Mengajarkan pasien O:
batuk efektif - Pasien tampak
3. Berkolaborasi sedikit rileks
dalam pemberian - TD:130/80 mmHg,
nebulizer farbinet + pernafasan 25 x/menit,
bisolvon suhu 36,5oC
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan
intevensi 1,2,3,
2 Senin, 27 1. Memposisikan Perawat S:
juni 2022 pasien untuk - Pasien mengatakan
memaksimalkan sesak sudah sedikit
ventilasi. berkurang
2. Melakukan O:
fitioterapi dada jika - Pasien tampak
perlu sedikit rileks
3. Mengeluarkan - Tampak sesak
secret dengan batuk berkurang
atau suction - TD: 130/80
4. Meberikan mmHg, pernafasan 25
bronkodilator bila x/menit, suhu 36,5oC
13
 perlu A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intevensi
1,2,3,4

3 Senin 27 o Mengevaluasi Perawat S:

juni 2022 efek-efek medikasi - Pasien
terhadap pola tidur mengatakan tidur
o Menjelaskan masih terganggu
pentingnya tidur - Pasien
yang adekuat mengatakan terkadang
o Memfasilitasi terbangun saat malam
untuk hari
mempertahankan O:
aktivitas sebelum - Pasien tampak
tidur (membaca) lemah
o Menciptakan - Pasien masih
lingkungan yang tampak batuk
nyaman - Pasien tampak
o Menggunakan bertanya tentang
pendekatan yang penyakitnya
menenangkan. - TD: 130/80
mmHg, pernafasan 25
x/menit, suhu 36,5oC
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intevensi
1,2,3,4 dan 5

14
15