MAKALAH

MENINGITIS

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK 2

Amelia Wahyuni Saputri BT2001033

Helmalia Putri BT2001042

Rezky Nurul Hinaya BT2001052

Yuniar Riskyani Darusman BT2001061

AKADEMI KEPERAWATAN BATARITOJA

WATAMPONE

2022
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, segala puji kehadirat Allah SWT, pencipta alam semesta, tidak lupa
sholawat dan salam semoga dilimpahkan kepada Nabi Muhammad saw. karena atas rahmat dan
karunia Allah tugas ini dapat kami selesaikan. Tidak lupa kami ucapkan terima kasih kepada
dosen pembimbing, dan teman-teman semua yang telah  berpartisipasi dalam pembuatan
makalah ini. Tugas ini dibuat untuk memenuhi tugas keperawatan medical bedah Program Studi
D3 Keperawatan dan untuk memudahkan mahasiswa dalam memahami makalah ini.
Demikianlah makalah ini kami susun. Dengan harapan dapat bermanfaat bagi siapa saja
yang membacanya. Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh
karena itu, semua krtik dan saran senantiasa kami harapkan untuk kesempurnaan makalah ini
agar menjadi lebih baik.

Watampone, 16 Desember 2022

Penyusun
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ....................................................................................................................

DAFTAR ISI ..................................................................................................................................
BAB 1 PENDAHULUAN ..............................................................................................................
1. LATAR BELAKANG ........................................................................................................
BAB 2 KONSEP MEDIK ..............................................................................................................
1. DEFINISI ...........................................................................................................................
2. ETIOLOGI .........................................................................................................................
3. PATOFISIOLOGI ..............................................................................................................
4. MANIFESTASI KLINIK ...................................................................................................
5. KOMPLIKASI ...................................................................................................................
6. TEST DIAGNOSTIK .........................................................................................................
7. PENATALAKSAAN MEDIK ...........................................................................................
BAB 3 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN ...........................................................................
1. PENGKAJIAN ...................................................................................................................
2. DIAGNOSA .......................................................................................................................
3. INTERVENSI .....................................................................................................................
4. IMPLEMENTASI ..............................................................................................................
5. EVALUASI ........................................................................................................................
6. CONTOH KASUS KEPERAWATAN ..............................................................................
DAFTAR PUSTAKA .....................................................................................................................
 BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Infeksi otak merupakan penyakit infeksi yang terjadi pada jaringan otak. Penyakit
infeksi otak bermacam-macam seperti Meningitis, Meningoensefalitis, dan Abses serebri.
Peradangan pada meningen khususnya pada bagian araknoid dan piamater
(leptomeningens) disebut meningitis. Meningitis merupakan peradangan pada meningen
yaitu membrane yang melapisi otak dan medulla spinalis (Tarwoto, 2018).
Batticaca (2018) menjelaskan bahwa meningitis atau radang selaput otak
merupakan infeksi pada cairan serebrospinal (CSS) disertai radang pada pia dan araknoid,
ruang subaraknoid, jaringan superficial otak dan medulla sipinalis. Kuman-kuman dapat
masuk ke setiap bagian ruang subaraknoid dengan cepat sekali menyebar ke bagian lain,
sehingga leptomening medulla spinalis terkena. Dengan demikian dapat dikatakan bahwa
meningitis selalu merupakan suatu proses serebrospinal.
Oragnisme yang merupakan penyebab umum meningitis meliputi Neisseria
meningitis (meningitis meningokok), Haemopbilus influenzae, dan Streptococcus
pneumoniae (organism ini biasanya terdapat di nasofaring). Organisme penyebab
meningitis yang sering menyerang bayi (sampai usia 3 bulan) adalah Escberichid coli dan
Listeria monocytogenes. Berdasarkan penyebabnya, meningitis dapat dibagi menjadi
meningitis aseptik (aseptic meningitis) yang disebabkan oleh virus, dan meningitis
bakterial (bacterial meningitis) yang disebabkan oleh berbagai bakteri (Batticaca, 2018).
 BAB II
KONSEP MEDIK

A. Definisi
Otak dan medulla spinalis dilindungi oleh lapisan atau selaput yang
disebut meningen.Peradangan pada meningen khususnya pada bagian araknoid
dan plamater (leptomeningens) disebut meningitis.Peradang pada bagian
duramater disebut pakimeningen. Meningitis dapat disebabkan karena bakteri,
virus, jamur atau karena toksin. Namun demikian sebagian besar meningitis
disebabkan bakteri.Meningitis adalah peradangan pada meningen yaitu membrane
yang melapisi otak dan medulla spinalis (Tarwoto, 2018).
Batticaca (2018), mengatakan meningitis adalah inflamasi yang terjadi
pada meningen otak dan medulla spinalis, gangguan ini biasanya merupakan
komplikasi bakteri (infeksi sekunder) seperti pneumonia, endokarditis, atau
osteomielitis.

B. Etiologi
Widagdo, dkk (2018), mengatakan meningitis dapat disebabkan oleh
berbagai macam organisme: Haemophilus influenza, Neisseria meningitis
(Meningococus), Diplococus pneumonia, Streptococcus group A, Pseudomonas,
Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus. Paling sering klien
memiliki kondisi predisposisi seperti: fraktur tengkorak, infeksi, pembedahan otak
atau spinal, dimana akan meningkatkan terjadinya meningitis.
a) Meningitis bakteri
Organisme yang paling sering pada meningitis bakteri adalah: Haemophilus
influenza, Streptococcus pneumonia, Neisseria meningitides, dan
Staphylococcus aureus. Protein di dalam bakteri sebagai benda asing dan
dapat menimbulkan respon peradangan. Neutropil, monosit, limfosit dan yang
lainnya merupakan sel-sel sebagai respon peradangan. Eksudat terdiri dari
bakteri fibrin dan leukosit yang dibentuk di ruang subaraknoid. Penumpukan
didalam cairan serebrospinal akan menyebabkan cairan menjadi kental
sehingga dapat menggangu aliran serebrospinal di sekitar otak dan medulla
spinalis. Sebagian akan menganggu absorbsi akibat granulasi arakhnoid dan
dapat menimbulkan hidrosefalus. Penambahan eksudat di dalam ruang
subaraknoid dapat menimbulkan peradangan lebih lanjut dan peningkatan
tekanan intrakranial. Eksudat akan mengendap di otak dan saraf-saraf kranial
dan spinal. Sel-sel meningeal akan menjadi edema, membran sel tidak dapat
lebih panjang mengatur aliran cairan yang menujuh atau keluar dari sel.
 b) Meningitis virus
Tipe meningitis ini sering disebut sebagai aseptik meningitis.Meningitis ini
terjadi sebagai akibat dari berbagai macam penyakit virus yang meliputi
measles, mumps, herpes simplex dan herpes zoster.Pembentukan eskudat pada
umumnya terjadi diatas korteks serebral, substansi putih dan
meningens.Kerentanan jaringan otak terhadap berbagai macam virus
tergantung pada tipe sel yang dipengaruhi.Virus herpes simplex merubah
metabolisme sel, yang mana secara cepat menyebabkan perubahan produksi
enzim atau neurotransmitter yang menyebabkan disfungsi dari sel dan
kemungkinan kelainan neurologi.

C. Patofisiologi
Otak dan medulla spinalis dilindungi oleh tiga lapisan meningen yaitu
pada bagian paling luar adalah duramater, bagian tengah araknoid dan bagian
dalam piamater.Cairan serebrospinalis merupakan bagian dari otak yang berada
dalam ruang subaraknoid yang dihasilkan dalam fleksus choroid yang kemudian
dialirkan melalui system ventrikal.
Mikroorganisme dapat masuk ke dalam sistem saraf pusat melalui
beberapa cara misalnya hematogen (paling banyak), trauma kepala yang dapat
tembus pada CSF dan arena lingkungan. Invasi bakteri pada meningen
mengakibatkan respon peradangan. Netropil bergerak ke ruang subaraknoid untuk
memfagosit bakteri menghasilkan eksudat dalam ruang subaraknoid. Eksudat ini
yang dapat menimbulkan bendungan pada ruang subaraknoid yang pada akhirnya
dapat menimbulkan hidrosepalus. Eksudat yang terkumpul juga akan berpengaruh
terhadap saraf-saraf kranial dan perifer. Makin bertambahnya eksudat dapat
meningkatkan tekanan intracranial (Tarwoto, 2018).
Otak dan medulla spinalis dilindungi oleh lapis meningitis: dura mater,
araknoid dan piamater. CSF diproduksi di dalam fleksus koroid ventrikel yang
mengalir melalui ruang subaraknoid di dalam system ventrikel dan sekitar otak
dan medulla spinalis. CSF diabsobsi melalui araknoid pada lapisan araknoid dari
meningintis.
Organisme penyebab meningitis masuk melalui sel darah merah pada
blood brain barrier. Cara masuknya dapat terjadi akibat trauma penetrasi, prosedur
pembedahan atau pecahnya abses serebral. Meningitis juga dapat terjadi bila
adanya hubungan antara cairan serebrospinal dan dunia luar. Masuknya
mikroorganisme menuju ke susunan saraf pusat melalui ruang subarakhoid dapat
menimbulkan respon peradangan pada pia, araknoid, cairan serebrospinal dan
ventrikel. Eksudat yang dihasilkan dapat menyebar melalui saraf kranial dan
spinal sehingga menimbulkan masalah neurologi. Eksudat dapat menyumbat
aliran normal cairan serebropinal dan menimbulkan hidrosefalus (Widagdo, dkk,
2018)
D. Manifestasi Klinis
Tarwoto (2018) mengatakan manifestasi klinik pada meningitis bakteri
diantaranya :
a) Demam, merupakan gejala awal
b) Nyeri kepala
c) Mual dan muntah
d) Kejang umum
e) Pada keadaan lebih lanjut dapat mengakibatkan penurunan kesadaran sampai
dengan koma

E. Komplikasi
Tarwoto (2018), dampak masalah yang ditimbulkan pada pasien meningitis
berupa:
a) Peningkatan tekanan intrakranial
b) Hyrosephalus
c) Infark serebral
d) Abses otak
e) Kejang
f) Pneumonia
g) Syok sepsis
h) Defisit intelektual

F. Test Diagnostik
Pemeriksaan penujang (Hudak dan Gallo, 2018) :
a) Fungsi lumbal dan kultur CSS: jumlah leukosit (CBC) meningkat, kadar
glukosa darah mrenurun, protein meningkat, glukosa serum meningkat
b) Kultur darah, untuk menetapkan organisme penyebab
c) Kultur urim, untuk menetapkan organisme penyebab
d) Elektrolit serum, meningkat jika anak dehidrasi: Na+ naik dan K + turun
e) MRI, CT-scan/ angiorafi

G. Penatalaksanaan Medis
Tarwoto ( 2018), mengatakan penatalakasanaan dibagi 2 yaitu :
1) Penatalaksanaan umum
a) Pasien diisolasi
b) Pasien diistirahatkan/ bedrest
c) Kontrol hipertermi dengan kompres
d) Kontrol kejang
e) Pemenuhan kebutuhan cairan, nutrisi
2) Pemberian antibiotik
 a) Diberikan 10-14 hari atau setidaknya 7 hari bebas panas
b) Antibiotik yang umum diberikan: Ampisilin, Gentamisin, Kloromfenikol,
Sefalosporin.
c) Jika pasien terindikasi meningitis tuberkolusis diberikan obat-obatan TBC.

BAB III
KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian
 Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan.
Diperlukan pengkajian cermat untuk mengenal masalah pasien, agar dapat
memberikan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan sangat
tergantung pada kecermatan dan ketelitian dalam tahap pengkajian (Muttaqin,
2008).
1) Identitas
a) Identitas pasien terdiri dari: nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan,
agama, suku/ bangsa, pendidikan, perkerjaan dan alamat.
b) Indentitas penanggung jawab terdiri dari: nama, hubungan dengan klien,
pendidikan, prkerjaan dan alamat.
2) Riwayat kesehatan
a) Keluhan utama
Biasanya pasien datang dengan keluhan utamanya demam, sakit kepala,
mual dan muntah, kejang, sesak nafas, penurunan tingkat kesadaran
b) Riwayat kesehatan sekarang
Pengkajian RKS yang mendukung keluhan utama dilakukan dengan
mengajukan serangkaian pertanyaan mengenai kelemahan fisik pasien
secara PQRST.
c) Riwayat kesehatan dahulu
Pengkajian penyakit yang pernah dialami pasien yang memungkinkan
adanya hubungan atau menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi
pernah kah pasien mengalami infeksi jalan nafas bagian atas, otitis media,
anemia sel sabit dan hemoglobinopatis lain, tindakan bedah saraf, riwayat
trauma kepala. Riwayat sakit TB paru perlu ditanyakan kepada pasien
terutama jika ada keluhan batuk produktif dan pernah mengalami
pengobatan obat anti tuberkulosa yang sangat berguna untuk
mengidentifikasi meningitis tuberkulosa.
d) Riwayat kesehatan keluarga
Pada riwayat kesehatan keluarga, biasanya apakah ada di dalam keluarga
yang pernah mengalami penyakit keturunan yang dapat memacu
terjadinya meningitis
3) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum
Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien meningitis biasanya
bersekitar pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa

b) Tanda-tanda vital
- TD : Biasanya tekanan darah orang penyakit meningitis normal atau
meningkat dan berhubungan dengan tanda-tanda peningkatan TIK ( N
= 90- 140 mmHg).
 - Nadi : Biasanya nadi menurun dari biasanya (N = 60-100x/i).
- Respirasi : Biasanya pernafasan orang dengan meningitis ini akan
lebih meningkat dari pernafasan normal (N = 16-20x/i).
- Suhu : Biasanya pasien meningitis didapatkan peningkatan suhu tubuh
lebih dari normal antara 38-41°C (N = 36,5°C – 37,4°C).
c) Pemeriksaan head-to-toe
- Kepala
Biasanya pasien dengan meningitis mengalami nyeri kepala.
- Mata
Nerfus II, III, IV, VI : Kadang reaksi pupil pada pasien meningitis
yang tidak disertai penurunan kesadaran biasanya tanpa kelainan.
Nerfus V : Refleks kornea biasanya tidak ada kelainan.
- Hidung
Nerfus I : Biasanya pada klien meningitis tidak ada kelainan pada
fungsi penciuman
- Telinga
Nerfus VIII : Kadang ditemukan pada pasien meningitis adanya tuli
konduktif dan tuli persepsi.
- Mulut
Nerfus VII : Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah simetris
Nerfus XII : Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak
ada fasikulasi. Indra pengecapan normal.
- Leher
Inspeksi : Biasanya terlihat distensi vena jugularis.
Palpasi : Biasanya teraba distensi vena jugularis.
Nerfus IX dan X : Biasanya pada pasien meningitis kemampuan
menelan kurang baik Nerfus
XI : Biasanya pada pasien meningitis terjadinya kaku kuduk
- Dada
Paru I : Kadang pada pasien dengan meningitis terdapat perubahan
pola nafas
Pa : Biasanya pada pasien meningitis premitus kiri dan kanan sama
P : Biasanya pada pasien meningitis tidak teraba
A : Biasanya pada pasien meningitis bunyi tambahan seperti ronkhi
pada klien dengan meningitis tuberkulosa.

- Jantung
I : Biasanya pada pasien meningitis ictus tidak teraba
Pa : Biasanya pada pasien meningitis ictus teraba 1 jari medial
midklavikula sinistra RIC IV.
 P : Biasanyabunyi jantung 1 RIC III kanan, kiri, bunyi jantung II RIC
4-5 midklavikula.
A : Biasanya jantung murni, tidak ada mur-mur.
- Ekstremitas
Biasanya pada pasien meningitis adanya bengkak dan nyeri pada
sendi-sendi (khusunya lutut dan pergelangan kaki).Klien sering
mengalami penurunan kekuatan otot dan kelemahan fisik secara umum
sehingga menggangu ADL.
- Rangsangan Meningeal
a. Kaku kuduk Adanya upaya untuk fleksi kepala mengalami
kesulitan karena adanya spasme otot-otot .Fleksi menyebabkan
nyeri berat.
b. Tanda kernig positif Ketika pasien dibaringkan dengan paha dalam
keadaan fleksi kea rah abdomen, kaki tidak dapat diekstensikan
sempurna.
c. Tanda Brudzinski Tanda ini didapatkan jika leher pasien
difleksikan, terjadi fleksi lutut dan pingul: jika dilakukan fleksi
pasif pada ekstremitas bawah pada salah satu sisi, gerakan yang
sama terlihat pada sisi ekstermitas yang berlawanan.
d) Pola kehidupan sehari-hari
- Aktivitas/Istirahat
Biasanya pasien mengeluh mengalami peningkatan suhu tubuh
- Eliminasi
Pasien biasanya didapatkan berkurangnya volume pengeluaran urine,
hal ini berhubungan dengan penurunan perfusi dan penurunan curah
jantung ke ginjal.
- Makanan/Cairan
Pasien menyatakan tidak mempunyai nafsu makan, selalu mual dan
muntah disebabkan peningkatan asam lambung. Pemenuhan nutrisi
pada pasien meningitis menurun karena anoreksia dan adanya kejang.
- Hygiene
Pasien menyatakan tidak mampu melakukan aktivitas perawatan diri
karena penurunan kekuatan otot.

B. Diagnosis
1. Perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan infeksi otak
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
dibuktikan dengan batuk tidak efektif, ronchi
 3. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas dibuktikan dengan pola
nafas abnormal
4. Resiko infeksi b.d penyakit kronis
5. Resiko cidera b.d perubahan fungsi kognitif
6. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan dibuktikan dengan
berat badan menurun, otot pengunyah lemah
7. Resiko ketidakseimbangan cairan b.d trauma/perdarahan
8. Hipertermi b.d proses penyakit dibuktikan dengan suhu tubuh diatas normal.
9. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
dibuktikan dengan kekuatan otot menurun
10. Defisit perawatan diri b.d kelemahan dibuktikan dengan tidak mampu
melakukan perawatan diri secara mandiri.

C. Intervensi

No. Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

1. Perfusi serebral tidak efektif Tujuan : Observasi :
berhubungan dengan infeksi Setelah dilakukan - Identifikasi penyebab
otak intervensi peningkatan TIK
keperawatan (mis.lesi menempati
selama 3 jam ruang, gangguan
maka ekspetasi metabolism, edema
membaik dengan serebral, peningkatan
kriteria hasil : tekanan vena, obstruksi
- Tingkat cairan serebrospinalis,
kesadaran hipertensi intrakranial
meningkat idiopatik.
- Kognitif - Monitor peningkatan
meningkat tekanan darah
- Tekanan intra - Monitor pelebaran
cranial menurun tekanan nadi(selisih
- Sakit kepala TDS dan TDD)
menurun - Monitor penurunan
- Gelisah frekuensi jantung
menurun - Monitor ireguleritas
- Agitasi menurun irama nafas
- Demam - Monitor penurunan
menurun tingkat kesadaran
- Tekanan darah - Monitor perlambatan
membaik atau kesimetrisan
- Reflek saraf respon pupil
membaik - Monitor kadar CO2
dan pertahankan dalam
rentang yang
diindikasikan
- Monitor tekanan
perfusi serebral
- Monitor jumlah,
kecepatan dan
karakteristik dranase
cairan serebrospinalis
- Monitor efek stimulus
lingkungan terhadap
TIK
- Monitor MAP (Mean
Arterial Pressure)
- Monitor CVP (Central
Venous Pressure)
- Monitor PAWP, jika
perlu
- Monitor PAP, jika
perlu
- Monitor ICP (Intra
Cranial Pressure), jika
tersedia
- Monitor CPP
(Cerebral Perfusion
Pressure)
- Monitor gelombang
ICP
- Monitor status
pernafasan
- Monitor intake dan
output cairan
- Monitor cairan
serebrospinalis
Terapeutik :
- Ambil sampel
drainase cairan
serebrospinalis
- Kalibrasi transduser
- Pertahankan sterilitas
sistem pemantauan
- Pertahankan posisi
kepala dan leher netral
- Bila sistem
pemantauan, jika perlu
- Atur interval
pemantauan sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasi hasil
pemantauan
- Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi
fowler
- Hindari maneuver
Valsava
- Cegah terjadinya
kejang
- Hindari penggunaan
PEEP
- Hindari menggunakan
cairan IV hipotonik
- Atur ventilator agar
PaCO2 optimal -
Pertahankan suhu tubuh
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan
 prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu .
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti
konvulsan
- Kolaborasi pemberian
diuretic osmosis
- Kolaborasi pemberian
pelunak tinja
2. Bersihan jalan nafas tidak Tujuan : Observasi :
efektif berhubungan dengan Setelah dilakukan - Monitor frekuensi,
sekresi yang tertahan intervensi irama, kedalaman dan
dibuktikan dengan batuk keperawatan upaya nafas
tidak efektif, ronchi selama 3 jam - Monitor pola
maka ekspetasi nafas(seperti bradipnea,
membaik dengan takipnea, hiperventilasi,
kriteria hasil : kassmaul, cheyne-
- Batuk efektif stokes, blot, ataksik)
meningkat - Monitor kemampuan
- Produksi sputum batuk efektif
menurun - Monitor adanya
- Mengi menurun produksi sputum
- Wheezing - Monitor adanya
menurun sumbatan jalan nafas
- Dispnea - Palpasi kesimetrisan
menurun - ekspansi paru
Ortopnea - Monitor saturasi
menurun oksigen
- Sulit bicara - Auskultasi bunyi
menurun nafas
- Ronchi menurun - Monitor nilai AGD -
- Sianosis Monitor pola nafas
menurun - (frekuensi, kedalaman,
Gelisah menurun usaha nafas)
- Frekuensi nafas - Monitor bunyi nafas
membaik tambahan
- Pola nafas - Monitor sputum
membaik - Identifikasi
kemampuan batuk
- Monitor adanya
retensi sputum
- Monitor tanda dan
gejala infeksi saluran
nafas
- Monitor input dan
output cairan
Terapeutik :
- Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi klien
- Dokumentasi
pemantauan
- Pertahankan
kepatenan jalan nafas
dengan head-tilt dan
chin-lift
- Posisikan semi fowler
atau fowler
- Berikan minum
hangat
- Lakukan fisioterapi
dada
- Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik - Lakukan
hipokoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
- Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forsep McGill
- Berikan oksigen, jika
perlu
- Pasang perlak dan
bengkok dipangkuan
pasien
- Buang sekret pada
tempat sputum
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan.
- Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk
efektif
- Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
 - Anjurkan tarik nafas
dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik,
kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi
tarik nafas dalam
hingga 3 kali
- Anjurkan batuk
dengan kuat langsung
setelah tarik nafas
dalam yang ke-3
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu.
3. Pola nafas tidak efektif b.d Tujuan : Observasi :
hambatan upaya nafas Setelah dilakukan - Monitor pola nafas
dibuktikan dengan pola intervensi (frekuensi, kedalaman,
nafas abnormal keperawatan usaha nafas)
selama 3 jam - Monitor bunyi nafas
maka ekspetasi tambahan (mis.
membaik dengan gurgling, mengi,
kriteria hasil : wheezing, ronchi)
- Ventilasi - Monitor sputum
semenit - Monitor pola nafas
meningkat - Monitor kemampuan
- Kapasitas vital batuk efektif
mambaik - Monitor adanya
- Tekanan produksi sputum
ekspirasi - Monitor adanya
membaik sumbatan jalan nafas
- Dispnea - Palpasi kesimetrisan
menurun - ekpansi paru
Penggunaan otot - Auskultasi bunyi
bantu menurun nafas
- Ortopnea - Monitor saturasi
menurun oksigen
- Pernafasan - Monitor nilai AGD -
cuping hidung Monitor hasil x-ray
menurun thoraks
- Frekuensi nafas Terapeutik :
 membaik - Pertahankan
- Kedalaman kepatenan jalan nafas
nafas membaik dengan head tilt dan
chin-lift
- Posisikan semi fowler
atau fowler
- Berikan minuman
hangat
- Lakukan fisioterapi
dada
- Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik - Lakukan
hipokoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
- Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forsep McGill
- Berikan oksigen, jika
perlu
- Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
- Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi :
- Anjurkan asupan
cairan 2000ml/hari -
Ajarkan teknik batuk
efektif
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
bronkadilator,
ekspektoran, mokolitik,
jika perlu
4. Resiko infeksi b.d penyakit Tujuan : Observasi :
kronis Setelah dilakukan - Monitor tanda dan
intervensi gejala infeksi local dan
keperawatan sistemik Terapeutik :
selama 3 jam - Batasi jumlah
maka ekspetasi pengunjung

5. Resiko cidera b.d perubahan
fungsi kognitif
membaik dengan - Berikan perawatan
kriteria hasil : kulit pada area edema
- Kebersihan - Cuci tangan sebelum
tangan meningkat dan sesudah kontak
- Kebersihan dengan pasien dan
badan meningkat lingkungan pasien
- Nafsu makan - Pertahankan teknik
meningkat aseptic pada pasien
- Demam beresiko tinggi
menurun - Edukasi :
Kemerahan - Jelaskan tanda dan
menurun gejala infeksi
- Nyeri menurun - Ajarkan cara mencuci
- Bengkak tangan yang benar
menurun - - Ajarkan etika batuk
Vesikel menurun - Ajarkan cara
- Cairan berbau memeriksa kondisi luka
busuk menurun atau luka operasi
- Sputum - Ajarkan meningkatkan
berwarna hijau asupan nutrisi
menurun - Ajarkan meningkatkan
- Drainase asupat cairan
purulen menurun Kolaborasi :
- Gangguan - Kolaborasi pemberian
kognitif menurun imunisasi, jika perlu
- Kadar sel darah
putih membaik
Tujuan : Observasi :
Setelah dilakukan - Identifikasi area
intervensi lingkungan yang
keperawatan berpotensimenyebabkan
selama 1x24 jam cidera
maka ekspetasi - Identifikasi obat yang
membaik dengan berpotensi
kriteria hasil : menyebabkan cidera
- Toleransi - Identifikasi kesesuaian
aktivitas menurun alas kaki atau stoking
- Nafsu makan elastic pada ekstremitas
meningkat bawah
- Toleransi - Identifikasi kebutuhan
makanan keselamatan
menurun - (mis.kondisi fisik,
Kejadian cidera fungsi kognitif dan
menurun riwayat perilaku)
- Luka lecet - Monitor perubahan
menurun status kesehatan
- Ketegangan otot lingkungan
menurun Terapeutik :
- Fraktur menurun - Sediakan pencahayaan
- Gangguan yang memadai
mobilitas - Gunakan lampu tidur
menurun - selama jam tidur
Gangguan - Sosialisasikan pasien
kognitif menurun dan keluarga dengan
- Tekanan darah lingkungan rawat inap
membaik - Gunakan alas lantai
- Frekuensi nadi jika beresiko
membaik mengalami cidera serius
- Frekuensi nafas - Sediakan alas kaki
membaik antislip
- Sediakan pipot atau
urinal untuk eliminasi
ditempat tidur
- Pastikan bel panggilan
atau telepon mudah
dijangkau
- Pertahankan posisi
tempat tidur diposisi
terendah saat digunakan
- Pastikan roda tempat
tidur dalam keadaan
terkunci
- Gunakan pengaman
tempat tidur sesuai
dengan kebijakan
fasilitas pelayanan
kesehatan
- Pertimbangan
penggunaan alarm
elektronik pribadi
- Diskusikan mengenai
latihan dan terapi fisik
yang diperlukan
- Diskusikan mengenai
alat bantu mobilitas
yang sesuai
- Diskusikan bersama
an ggota keluarga yang
dapat mendampingi
pasien
- Tingkatkan frekuensi
observasi dan
 pengawasan pasien
- Hilangkan bahaya
keselamatan lingkungan
- Modifikasi lingkungan
untuk meminimalkan
bahaya dan resiko
- Sediakan alat bantu
keamanan lingkungan
(mis. commode chair
dan pegangan tangan)
- Gunakan perangkat
pelindung (mis.
pengekangan fisik, rel
samping, pintu terkunci,
pagar)
- Hubungi pihak
berwenang sesuai
masalah komunitas
- Fasilitasi relokasi
lingkungan yang aman
- Lakukan program
skrining bahaya
lingkungan
Edukasi :
- Jelaskan alasan
intervensi pencegahan
jatuh ke pasien dan
keluarga
- Anjurkan berganti
posisi secara perlahan
dan duduk selama
beberapa menit sebelum
berdiri
- Ajarkan individu dan
keluarga atau kelompok
resiko tinggi bahaya
lingkungan
6. Defisit nutrisi b.d Tujuan : Observasi
ketidakmampuan menelan Setelah dilakukan - Identifikasi status
makanan dibuktikan dengan intervensi nutrisi - Identifikasi
berat badan menurun, otot keperawatan alergi dan intoleransi
pengunyah lemah selama 1x24jam makanan
maka ekspetasi - Identifikasi makanan
membaik dengan yang disukai
kriteria hasil : - Identifikasi kebutuhan
- Porsi makan kalori dan jenis nutrien
yang dihabisakan - Identifikasi perlunya
meningkat penggunaan selang
- Kekuatan otot nasogastrik
pengunyah - Monitor asupan
meningkat makanan
- Kekuatan otot - Monitor berat badan
menelan - Monitor hasil
meningkat pemeriksaan
- Pengetahuan laboratorium
tentang makanan - Identifikasi
sehat meningkat kemungkinan penyebab
- Pengetahuan BB kurang
tentang standar - Monitor adanya mual
asupan nutrisi dan muntah
yang tepat - Monitor jumlah kalori
meningkat yang dikonsumsi
- Penyiapan sehari-hari
makanan dan - Monitor berat badan
penyimpanan - Monitor albumin,
yang aman limfosit dan elektrolit
- Perasaan cepat serum
kenyang menurun Terapeutik :
- Nyeri abdomen - Lakukan oral hygiene
menurun sebelum makan
- Sariawan - Fasilitasi menentukan
menurun pedoman diet
- Berat badan - Sajikan makanan
membaik secara menarik dan
- Frekuensi suhu yang sesuai
makan membaik - Berikan makanan
- Nafsu makan tinggi serat untuk
membaik mencegah kontipasi
- Bising usus - Berikan makanan
membaik tinggi kalori dan tinggi
protein - Berikan
suplemen makanan
- Hentikan pemberian
makan melalui selang
nasogastrik jika asupan
oral ditoleransi
- Sediakan makanan
yang tepat sesuai
kondisi pasien
- Berikan pujian pada
pasien atau keluarga
untuk peningkatan yang
 dicapai
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemberian
nutrisi parenteral
- Jelaskan jenis
makanan yang bergizi
tinggi
- Jelaskan peningkatan
asupan kalori
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemasangan akses vena
sentral, jika perlu
7. Resiko ketidakseimbangan Tujuan : Observasi :
cairan b.d trauma/perdarahan Setelah dilakukan - Monitor status hidrasi
intervensi (mis. frekuensi nadi,
keperawatan kekuatan nadi, akral,
selama 1x24jam pengisian kapiler,
maka ekspetasi kelembaban mukosa,
membaik dengan turgor kulit, tekanan
kriteria hasil : darah)
- Asupan cairan - Monitor berat badan
meningkat - Monitor berat badan
- Haluan urin sebelum dan sesudah
meningkat dialysis
- Kelembaban - Monitor hasil
membrane pemeriksaan
mukosa laboratorium
meningkat - Monitor status
- Asupan himodinamik
makanan - Monitor frekuensi
meningkat nadi - Monitor
- Edema menurun frekuensi nafas
- Dehidrasi - Monitor tekanan darah
menurun - Monitor berat badan
- Asites menurun - Monitor jumlah,
- Tekanan darah warna dan berat urine
membaik - Monitor kadar
- Denyut nadi albumin dan protein
membaik total
- Turgor kulit - Monitor hasil
membaik pemeriksaan serum
- Identifikasi tanda
hipovolemia (mis.
frekuansi nadi
 meningkat, nadi teraba
lemah)
- Identifikasi tanda
hipervolemia (mis.
dispnea, edema perifer,
edema anasarka)
- Identifikasi faktor
resiko
ketidakseimbangan
cairan (mis. prosedur
pembedahan mayor,
trauma atau pendarahan
Terapeutik :
- Catat intake output
dan hitung balance
cairan 24 jam
- Berikan asupan cairan
sesuai kebutuhan
- Berikan cairan
intravena
- Atur interval waktu
pemberian sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasi hasil
pamantauan
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan
proedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
diuretic, jika perlu
8. Hipertermi b.d proses Tujuan : Observasi :
penyakit dibuktikan dengan Setelah dilakukan - Identifikasi penyebab
suhu tubuh diatas normal. intervensi hipertermia (mis.
keperawatan dehidrasi, terpapar
selama 1x24jam lingkungan panas,
maka ekspetasi penggunaan incubator)
membaik dengan - Monitor suhu tubuh
kriteria hasil : - Monitor kadar
- Menggigil elektrolit
menurun - Monitor haluan urine
- Kulit merah - Monitor komplikasi
menurun akibat hipertermia
- Kejang menurun - Monitor suhu bayi
- Akrosianosis sampai stabil
menurun - Monitor suhu tubuh
- Pucat menurun anak setiap dua jam.
- Takikardi jika perlu
menurun - Monitor tekanan
- Takipnea darah, frekuensi nafas
menurun dan nadi
- Suhu tubuh - Monitor warna dan
membaik suhu kulit
- Suhu kulit - Monitor tanda dan
membaik gejala hipotermia dan
- Kadar gukosa hipertermia
darah membaik Terapeutik :
- Pengisian - Berikan asupan cairan
kapiler membaik oral
- Ventilasi - Konsultasi dengan
membaik medis jika tanda dan
- Tekanan darah gejala hiperglikemia
membaik tetap ada atau
memburuk
- Fasilitasi ambulasi
jika ada hipotensi
ortostatik - Pasangkan
alat pemantau suhu
kontinu, jika perlu
- Tingkatkan asupan
cairan dan nutrisi yang
adekuat
- Pertahankan
kelembaban incubator
50% atau lebih untuk
mengurangi kehilangan
panas karena proses
evaporasi
- Gunakan matras
penghangat, selimut
hangat dan penghangat
ruangan
- Sesuaikan suhu
lingkungan dengan
kebutuhan pasien
Edukasi :
- Anjurkan menghindari
olahraga saat kadar
glukosa darah lebih dari
250 mg/dL
 - Anjurkan monitor
kadar glukosa darah
secera mandiri
- Anjurkan kepatuhan
terhadap diet dan
olahraga
- Ajarkan indikasi dan
pentingnya pengujian
keton urine
- Ajarkan pengelolaan
diabetes (mis.
penggunan insulit, obat
oral, monitor asupan
cairan)
- Jelaskan cara
pencegahan heat
exhaustion dan heat
stroke
- Jelaskan cara
pencegahan hipotermi
karena terpapar udara
dingin
- Demonstrasikan
teknik kangguru
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
- Kolaborasi pemberian
antipiretik, jika perlu
9. Gangguan mobilitas fisik Tujuan : Observasi :
berhubungan dengan Setelah dilakukan - Identifikasi adanya
penurunan kekuatan otot intervensi nyeri atau keluhan fisik
dibuktikan dengan kekuatan keperawatan lainnya
otot menurun selama 1x24jam - Identifikasi toleransi
maka ekspetasi fisik melakukan
membaik dengan pergerakan
kriteria hasil : - Monitor frekueni
- Pergerakan jantung dan tekanan
ekstremitas darah sebelum memulai
meningkat mobilisasi
- Kekuaatan otot - Monitor kondisi
meningkat umum selama
- Rentang gerak melakukan mobilisasi
meningkat - Monitor frekueni
- Nyeri menurun jantung dan tekanan
 - Kecemasan darah sebelum ambulasi
menurun - Monitor kondisi
- Kaku sendi umum selama
menurun melakukan ambulasi
- Gerakan terbatas Terapeutik :
menurun - Fasilitasi aktivitas
- Kelemahan fisik mobilisasi dengan alat
menurun bantu (mis. pagar
tempat tidur)
- Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
pergerakan
- Fasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat
bantu (mis. tongkat,
kruk)
- Fasilitasi melakukan
mobilisasi, jika perlu
- Libatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
ambulasi
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi
yang harus dilakukan
(mis. duduk ditempat
tidur, duduk disisi
tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke
kursi)
- Jelaskan tujuan dan
prosedur
10. Defisit perawatan diri b.d Tujuan : Observasi :
kelemahan dibuktikan Setelah dilakukan - Identifikasi kebiasaan
dengan tidak mampu intervensi aktivitas perawatan diri
melakukan perawatan diri keperawatan sesuai usia
secara mandiri. selama 1x24jam - Monitor tingkat
maka ekspetasi kemandirian
membaik dengan - Identifikasi kebutuhan
kriteria hasil : alat bantu kebersihan
- Kemampuan diri, berpakaian, berhias
mandi meningkat dan makan
- Kemampuan - Identifikasi kesulitan
mengenakan BAB/BAK
pakaian - Monitor integritas
meningkat - kulit - Identifikasi usia
Kemampuan dan budaya dalam
makan meningkat membantu berpakaian
- Kemampuan dan berhias
BAB/BAK - Identifikasi diet yang
meningkat dianjurkan
- Verbaliasi - Monitor kemampuan
keinginan menelan
melakukan - Monitor status hidrasi
perawatan diri pasien
meningkat - Identifikasi usia dan
- Minat budaya dalam
melakukan membantu kebersihan
perawatan diri diri
meningkat - Identifikasi jenis
- bantuan yang
Mempertahankan dibutuhkan
kebersihan diri - Monitor kebersihan
meningkat tubuh (mis. rambut,
- mulut, kulit, kuku)
Mempertahankan Terapeutik :
kebersihan mulut - Siapkan lingkungan
meningkat yang terapeutik (mis.
suasana hangat, privasi)
- Sediakan keperluan
pribadi (mis. parfum,
sikat gigi, dan sabun
mandi)
- Dampingi dalam
melakukan perawatan
diri
- Fasilitasi untuk
menerima keadaan
ketergantungan
- Fasilitasi kemandirian,
bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan
diri
- Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
- Buka pakaian yang
diperlukan untuk
eliminasi
- Dukung penggunaan
toilet
- Ganti pakaian pasien
setelah eliminasi
- Bersihkan alat bantu
BAB/BAK setelah
digunakan
- Latih BAB/BAK
sesuai jadwal
- Sediakan alat bantu
(mis. kateter eksternal,
urinal)
- Sediakan pakaian
yang mudah dijangkau
- Sediakan pakaian
pribadi
- fasilitasi
menggunakan pakaian
- Fasilitasi berhias (mis.
menyisir rambut,
merapikan
kumis/jenggot)
- Jaga privasi
- Tawarkan untuk
lawndry
- Berikan pujian atas
kemampuan berpakaian
secara mandiri
- Ciptakan lingkungan
yang menyenangkan
selama makan
- Atur posisi yang aman
untuk makan/minum
- Lakukan oral hygiene
sebelum makan
- Sediakan makanan
dan minuman yang
disukai
- Berikan bantuan saat
makan/minum
- Sediakan peralatan
mandi
- Sediakan lingkungan
 yang aman
- Fasilitasi menggosok
gigi
- Fasilitasi mandi
- Berikan bantuan
sesuai tingkat
kemandirian
Edukasi :
- Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan
- Informasikan pakaian
yang tersedia untuk
dipilih
- Ajarkan mengenakan
pakaian
- Jelaskan posisi
makanan pada pasien
yang mengalami
gangguan penglihatan
dengan menggunakan
arah jarum jam
- Jelaskan manfaat
mandi dan dampak
tidak mandi terhadap
kesehatan
- Ajarkan kepada
keluarga cara
memandikan pasien
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
obat (mis. analgesic,
antiematik) jika perlu

D. Implementasi
Sasaran utama dapat mencakup eliminasi yang adekuat dari produksi sisa
tubuh, reduksi atau peningkatan nyeri, peningkatan toleransi aktivitas, pencapaian
tingkat nutrisi, pemeliharaan keseimbangan cairan dn elektrolit serta
pemeliharaan kesehatan dan tidak ada komplikasi.
E. Evaluasi
Adapun hasil yang ingin dicapai yaitu mencapai masa penyembuhan tepat
waktu, mempertahankan tingkat kesadaran, tidak mengalami kejang, melaporkan
nyeri berkurang, mencapai kembali atau mempertahankan posisi fungsional
optimal kekuatan, serta tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang.

Contoh Kasus Asuhan Keperawatan

Dalam melakukan pengkajian pada tanggal 20 Juni 2019 ditemukan data pasien
bernama Sdr. Z berusia 20 tahun.
Pada saat pengkajian ditemukan riwayat kesehatan sekarang pasien dengan
keluarga mengatakan pasien masuk ruangan Neurologi dari IGD RSAM Bukittinggi
rujukan dari RS.Panyabungan pada tanggal 13 Juni 2019 dengan keluhan keluarga
klien mengatakan klien sakit kepala, sakit perut, batuk berdahak, nafas sesak,klien
mual dan muntah,keluarga mengatakan klien gelisah, aktivitas dibantu keluarga,
lemah serta penurunan kesadaran sejak 2 hari SMRS.
Pada pengkajian riwayat kesehatan sekarang dengan pasien meningitis biasanya
didapatkan keluhan yang berhubungan dengan akibat infeksi atau peningkatan
tekanan intrakranial. Keluhan tersebut diantaranya berupa sakit kepala, demam,
timbulnya kejang serta adanya penurunan kesadraran.
Pada riwayat kesehatan dahulu ditemukan keluarga mengatakan sebelumnya
pasien pernah mengalami penyakit otitis media. Pada riwayat kesehatan dahulu
dikatakan biasanya pasien mengalami infeksi jalan nafas, otitis media, mastoiditis,
penyakit TB paru. Pada saat pengkajian keluarga mengatakan sebelumnya pasien
pernah mengalami otitis media.
Pada pemeriksaan fisik pasien mengalami penurunan kesadaran yaitu sopor
dengan GCS : 6 ,E : 2 (respon membuka mata dengan rangsangan nyeri), M : 2
(respon motorik hanya mampu bergeser), V : 2 (respon verbal/bicara hanya
mengerang). Kondisi kepala dan leher didapatkan pada saat pengkajian rambut
tampak hitam, tidak ada uban, rambut tampak kotor, sedikit
berbau,berminyak,terdapat ketombe, tidak teraba benjolan, tidak ada lesi pada kulit
kepala, tidak ada luka. Keadaan mata pada saat pengkajian konjungtiva anemis, sklera
ikterik serta pupil unisokor. Telinga, hidung, mulut, dan tenggorokan Pada saat
pengkajian tidak ada gangguan pendengaran, dihidung terdapat sekret, terpasang
NGT, mukosa bibir kering, tidak ada gigi palsu, mulut berbau, dan lidah kotor.
Pemeriksaan penunjang laboratorium darah lengkap.
 DAFTAR PUSTAKA

Batticaca, fransisca B. 2018. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Burke,M Karen,dkk.2016. Buku Ajar Keperawatan Bedah. Jakarta

Depkes RI,2017, Riset Kesehatan Dasar Badan Penelitian dan Pembangunan Kesehatan,
Kementrian Kesehatan RI

Hudak & Gallo. 2018. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan.
Jakarta : Salemba Medika

Muttaqin,Arif 2018. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persyarafan.Jakarta : Salemba Medika

Tarwoto.(2018). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : CV Sagung Seto

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2018), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI),  Edisi
1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI),  Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),  Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Widago, wahyu., Toto Suharyanto, S. Kep, Ns., Ratna Aryani, S. Kep, Ns. 2018. Asuhan
Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Katalog Dalam Terbitan
(KDT)