LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN

(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Setelah mendapatkan penjelasan dan keterangan secara lengkap, maka dengan

penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan mau
untuk menjadi responden dari mahasiswa Anggun Darmianty NIM : 13404320012
dalam penelitian yang berjudul “penerapan jus wortel dalam menurunkan tekanan
darah pada pasien hipertensi di gampong laksana kecamatan kuta alam banda
aceh”.

Banda Aceh, Maret 2023

Mahasiswa Peneliti Subjek Penelitian

Anggun Darmianty ………………….

 Lampiran 1
SOP Jus Wortel

NO Aspek yang dinilai

1. Pengertian
Jus wortel merupakan terapi non farmakologi yang digunakan untuk pengobatan
pada penderita hipertensi
2. Tujuan/Manfaat
Menurunkan tekanan darah dalam tubuh
3. Alat dan Bahan
1. Wortel 100 gram
2. Air mineral 250 cc
3. Blender
4. Gelas ukur
5. Pisau
4. Tahap Pra Interaksi
1. Mencuci tangan
2. Menyiapkan alat
5. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pembuatan jus wortel
3. Menyiapkan persetujuan klien (Inform Consent)
4. Berikan kesempatan klien untuk bertanya sebelum kegiatan dilakukan
6. Tahap Kerja
1. Mencuci tangan
2. Siapkan wortel
3. Cuci wortel
4. Potong kecil wortel lalu masukkan kedalam blender
5. Masukkan air mineral 250 cc
6. Blender sampai halus lalu disaring diambil sarinya
7. Tuangkan jus wortel kedalam gelas 250 ml
8. Minum secara rutin 1x sehari pada pagi hari selama 7 hari berturut-turut
7. Tahap Terminasi
1. Evaluasi reaksi klien
2. Akhiri kegiatan
3. Cuci tangan
4. Dokumentasi
Total
Sumber: Wati (2020). Standar operasional prosedur jus wortel., Madiun.
 Lampiran 2
LEMBAR OBSEVASI PERAWAT
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama :
Umur :

No. Hari/Tanggal Jam Hasil tekanan darah Keterangan

sebelum sesudah
1.

2.

3.

4.

5.

6.
 FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian :

A. IDENTITAS KLIEN

Nama Klien :
Jenis Kelamin :
Usia :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku Bangsa :
Pendidikan :
Bahasa yang digunakan :
Pekerjaan :
Alamat :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat kesehatan sekarang :

3. Riwayat kesehatan masa lalu :

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

5. Riwayat Psikologi dan Spritual :

a. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga :

b. Masalah yang mempengaruhi pasien :

 6. Persepsi pasien terhadap penyakitnya

a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini :

b. Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :

7. Pola kebiasaan

a. Nutrisi

1) Frekuensi makan :

2) Porsi makan yang dihabiskan :

3) Makanan pantangan :

4) Makanan yang membuat alergi :

b. Istirahat dan tidur

1) Lama tidur :

2) Kebiasaan sebelum tidur :

c. Aktivitas dan latihan

Keluhan dalam beraktivitas :

d. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

1) Merokok :

2) Frekuensi :

3) Jumlah :

4) Lama pemakaian :

C. GENOGRAM
D. PENGKAJIAN FISIK

1. Pemeriksaan Fisik Umum

a. Keadaan Umum :

b. Tekanan darah :

c. Nadi :

d. Frekuensi napas :

e. Suhu tubuh :

f. Berat badan :

g. Tinggi badan :

2. Sistem kardiovaskular

a. Sirkulasi perifer

1) Nadi :

2) Tekanan darah :

3) Temparatur kulit :

4) Warna kulit :

5) Pengisian kapiler :

6) Edema :

b. Sistem saraf pusat

1) Keluhan sakit kepala :

2) Tingkat kesadaran :

3) Tanda-tanda peningkatan TIK :

4) Gangguan sistem persarfan :