PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL

Nama : M Rendra Maulana
Tgl/jam pengkajian : 13 maret 2023, 14.30 Diagnosa medis : peritonitis
Sumber data : klien dan RM Tgl/jam MRS : 13 maret 2023 ,08.52
Metode :Observasi,wawancara, No. RM : 3088XX
pemeriksaan fisik Ruangan/kelas : jananuraga
Alat/bahan :format asuhan No.kamar : -
keperawatan

I. IDENTITAS
1. Nama : Ny.D
2. Umur : 28
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : islam
5. Suku/bangsa : sunda
6. Bahasa : indonesia
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : indonesia
9. Alamat dan no. telp : kp.kabandungan,
10. Penanggung jawab : agus,suami
& hubgan dg klien

II. POLA PERSEPSI KESEHATAN ATAU PENANGANAN KESEHATAN

1. Keluhan utama : cemas pre operasi.
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengatakan pusing di bagian kepala pada saat beraktivitas , sakit perut dari 3 hari yang
lalu,nyeri di bagian perut kanan bawah, BAB dari subuh 4x,sebelumnya ada mual dan muntah
3. Lamanya keluhan
Klien mengatakan nyeri perut kanan bawah 3 hari
4. Faktor yang Memperberat
Klien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan bawah semakin bertambah saat beraktivitas
5. Upaya yang Dilakukan Untuk Mengatasi Keluhan
Klien mengatakan minum obat untuk mengurangi nyeri lalu pergi ke rumah sakit untuk
melakukan pemeriksaan
6. Riwayat penyakit dahulu :
Klien mengatakan tidak ada riwayat hipertensi dan diabetes melitus
7. Persepsi klien tentang status kesehatan dan kesejahteraan
Klien mengatakan apabila sakit selalu melakukan pemeriksaan kesehatan ke puskesmas
8. Riwayat kesehatan keluarga :
Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit keturunan
seperti hipertensi dan diabetes mellitus
9. Susunan keluarga (genogram) :
 10. Riwayat alergi :
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat atau makanan .
III. POLA NUTRISI DAN METABOLIK
1. Pola makan
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 3x sehari Frekuensi : puasa selama 12 jam
Jenis : nasi,daging Jenis : -
Porsi : 1 porsi Porsi : -
Pantangan : - Diit khusus : -
Makanan disukai : sayur sop
Nafsu makan di RS : ( ) normal ( ) bertambah ( √ ) berkurang
( ) mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis
Kesulitan menelan : ( √ ) tidak ( ) ya
Gigi palsu : ( √ ) tidak ( ) ya
NG tube : ( √ ) tidak ( ) ya
(JIKA MAKAN-MINUM BIASA (TANPA NGT) SEJAUH MANA KEMAMPUANNYA
2. Pola minum
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 8 gelas/2liter Frekuensi : puasa
Jenis : air putih Jenis : -
Pantangan : - Jumlah : -
Minuman disukai : jus mangga

IV. POLA ELIMINASI

1. Buang air besar
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 2x sehari Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi : lunak Konsistensi : lunak
Warna :kuning Warna : ( √) kuning
( ) bercampur darah
( ) lainnya, ..............
Masalah di RS : ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinen
Kolostomi : ( √ ) tidak ( ) ya
2. Buang air kecil

Di rumah Di rumah sakit

Frekuensi : 5x sehari Frekuensi : 3x sehari
Warna : kuning terang Jumlah : 200ml
Warna : kuning terang
Masalah di RS : ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria
( ) retensi ( ) inkontinen
Kateter : ( ) tidak ( ) ya, kateter ........................... produksi : .................. cc/ha

V. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Kemampuan perawatan diri
SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi √ √
Berpakaian/berdandan √ √
Eliminasi/toileting √ √
Mobilitas di tempat tidur √ √
 Berpindah √ √
Berjalan √ √
Naik tangga √ √
Berbelanja √ √
Memasak √ √
Pemeliharaan rumah √ √

Skor 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain & alat

1 = alat bantu 4 = tergantung/tidak mampu
2 = dibantu orang lain

Alat bantu : ( √ ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat

( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda

2. Kebersihan diri
Di rumah Di rumah sakit
Mandi : 2x /hr Mandi :dilap
Gosok gigi :2 /hr Gosok gigi :2x /hr
Keramas : 3 /mgg Keramas :-
Potong kuku : 2 /mgg Potong kuku :-
3. Aktivitas sehari-hari
Klien mengatakan kesehariannya dirumah sebagai ibu rumah tangga
4. Rekreasi
Klien suka berlibur ke tempat wisata bersama keluarganya
5. Olahraga : ( ) tidak ( √) ya
Klien suka olahraga senam

VI. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Di rumah Di rumah sakit
Waktu tidur : Siang 13.00-14.00 Waktu tidur : Siang 12.00-13.00
Malam 21.00-04.00 Malam 22.00.-05.00
Jumlah jam tidur : 8 jam Jumlah jam tidur: 7jam
Masalah di RS : ( √ ) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk
( ) insomnia ( ) Lainnya, ..............................................................................

VII. POLA KOGNITIF DAN PERSEPTUAL

Berbicara : ( √) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas
Bahasa sehari-hari : ( √) Indonesia ( ) Jawa ( ) lainnya, ....................................
Kemampuan membaca : ( √ ) bisa ( ) tidak
Tingkat ansietas : ( ) ringan ( √ ) sedang ( ) berat ( ) panik
Sebab, cemas karena akan di operasi
Kemampuan interaksi : ( √ ) sesuai ( ) tidak,....................................................................

Vertigo : ( ) tidak ( √) ya
Nyeri : ( ) tidak ( √ ) ya

Bila ya, P : nyeri perut bagian kanan bawah perut,nyeri saat beraktivitas
Q : nyeri seperti di tusuk
R : perut bagian kanan bawah
S : skala nyeri 7 (0-10)
T : Nyeri dirasakan terus- menerus

VIII. POLA PERSEPSI DIRI / KONSEP DIRI

1. Body image/gambaran diri
( ) cacat fisik ( √ ) fungsi alat tubuh terganggu
( ) perubahan ukuran fisik ( ) keluhan karena kondisi tubuh
 ( ) transplantasi alat tubuh ( ) kegagalan fungsi tubuh
( ) pernah operasi ( ) gangguan struktur tubuh
( ) proses patologi penyakit ( ) menolak berkaca
( ) prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh
( ) perubahan fisiologis tumbuh kembang
Jelaskan :klien mengatakan sedih karena akan dilakukan operasi dan organ tubuhnya terganggu
pada system pencernaan
Masalah keperawatan :
2. Role/peran
( ) overload peran ( ) perubahan peran ( √ ) transisi peran karena sakit
( ) konflik peran ( ) keraguan peran
Jelaskan : klien tidak bisa mengurus anaknya dirumah karena sedang dirawat diRS
Masalah keperawatan :
3. Identity/identitas diri
( √ ) kurang percaya diri ( ) merasa kurang memiliki potensi
( ) merasa terkekang ( ) kurang mampu menentukan pilihan
( ) tidak mampu menerima perubahan ( ) menolak menjadi tua
Jelaskan : klien tidak percaya diri saat akan melakukan operasi karena takut gagal atau
meninggal
Masalah keperawatan :
4. Self esteem/harga diri
( ) mengkritik diri sendiri dan orang lain ( ) menyangkal kepuasan diri
( ) merasa jadi orang penting ( ) polarisasi pandangan hidup
( ) menunda tugas ( ) mencemooh diri
( ) merusak diri ( ) mengecilkan diri
( ) menyangkal kemampuan pribadi ( √) keluhan fisik
( ) rasa bersalah ( ) menyalahgunakan zat
Jelaskan : klien mengeluh karena peyakit yang di alaminya
Masalah keperawatan :
5. Self ideal/ideal diri
( ) masa depan suram ( ) tidak ingin berusaha
( √ ) terserah pada nasib ( ) tidak memiliki cita-cita
( ) merasa tidak memiliki kemampuan ( ) merasa tidak berdaya
( ) tidak memiliki harapan ( ) enggan membicarakan masa depan
 Jelaskan : klien mengatakan bahwa dirinya berharap agar bias cepat sembuh dari sakitnya dan
bisa berkumpul dengan keluarga
Masalah keperawatan :
IX. POLA PERAN DAN HUBUNGAN
Pekerjaan : klien sebagai ibu rumah tangga
Kualitas bekerja :
Hubungan dengan orang lain : klien mengatakan sering bersosialisasi di lingkungannya
Sistem pendukung : ( √ ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada
( ) lainnya,......................................................................................
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : -

X. POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI

Menstruasi terakhir : 1 maret 2023
Masalah menstruasi : -
Pap smear terakhir : .....................................................................................................................
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : (√ ) ya ( ) tidak
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : -

XI. POLA KOPING / TOLERANSI STRESS

1. Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)
Klien cemas karena akan dioperasi
Pengkajian Scale HARS
Total

No Gejala Kecemasan Nilai Angka (score)

1. Perasaan Cemas 0 1 2 3 4
Firasat buruk
Mudah tersinggung
Takut akan pikiran sendiri
cemas √
2. Ketegangan 0 1 2 3 4
Merasa tegang
Lesu
Mudah terkejut
Tidak dapat istirahat dengan tenang
Mudah menangis
Gemetar
Gelisah √
3. Ketakutan 0 1 2 3 4
Pada gelap
Ditinggal sendiri
Pada orang asing
Pada kerumunan banyak orang
Pada kerumunan lalu lintas
Pada Binatang besar
4. Gangguan tidur 0 1 2 3 4
Sukar memulai tidur
Terbangun malam hari
Mimpi buruk
Tidur tidak nyenyak
Bangun dengan lesu
Banyak bermimpi
Mimpi menakutkan
5. Gangguan kecerdasan 0 1 2 3 4
Daya ingat buruk
Sulit berkonsentrasi
Daya ingat menurun
6. Perasaan depresi 0 1 2 3 4
Kehilangan minta
Sedih √
Berkurangnya kesukaan pada hobi
Perasaan berubah-ubah
7. Gejala somatic (otot-otot) 0 1 2 3 4
Nyeri otot
Kaku
Kedutan otot
Gigi gemertak
Suara tak stabil
8. Gejala sensorik 0 1 2 3 4
Telinga berdengung
Penglihatan kabur
Muka merah dan pucat
Merasa lemah
Perasaan ditusuk-tusuk
9. Gejala kardiovaskuler 0 1 2 3 4
Denyut nadi cepat √
Berdebar-debar
Nyeri dada
Rasa lemah seperti mau pingsan
Denyut nadi mengeras
Denyut jantung menghilang
(berhenti sekejap)
10. Gejala pernapasan 0 1 2 3 4
 Rasa tertekkan di dada
Perasaan tercekik
Merasa nafas pendek/ sesak
Sering menarik nafas panjang
11 Gejala gastrointestinal 0 1 2 3 4
Sulit menelan
Mual
Muntah
Perut terasa penuh dan kembung
Nyeri lambung sebelum makan dan
sesudah
Perut melilit
Gangguan pencernaan
Perasaan terbakar diperut
Buang air besar lembek
Konstipasi
Kehilangan berat badan
12 Gejala urogenitalia (perkemihan
dan kelamin)
Sering kencing
Tidak dapat menahan kencing
Tidak datang bulan
Darah haid berlebihan
Darah haid amat sedikit
Masa haid berkepanjangan
[Masa haid amat pendek
Haid beberapa kali dalam sebulan
[Menjadi dingin (frigid)
Ejakulasi dini
Ereksi lemah
Ereksi hilang
Impotensi
13 Gejala otonom 0 1 2 3 4
Mulut kering √
Muka merah
Mudah berkeringat
Sakit kepala
Bulu roma berdiri
 Kepala terasa berat
Kepala terasa sakit
14. Tingkah laku (sikap) pada 0 1 2 3 4
wawancara
Gelisah
Tidak terang
Mengerutkan dahi
Muka tegang √
Nafas pendek dan cepat
Muka merah
Jari gemetar otot tegang/mengeras
Total score 15

2. Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya

a. Tahap Denial/Penolakan
( ) penolakan terhadap situasi ( ) merasa tertekan
( ) tidak percaya pada orang lain ( ) wawasan sempit
Jelaskan : klien mengatakan percaya pada orang lain dan juga keluarganya dan tidak ada
rasa penolakan terhadap penyakitnya
Masalah keperawatan :
b. Tahap Anger/Marah
( ) marah pada diri sendiri ( √ ) meningkatnya kesadaran klien
( ) marah pada orang lain pada realita
Jelaskan : klien tidak marah , ia menerima penyakit yang di alaminya
M6asalah keperawatan :
3. Kemampuan adaptasi
Kien mengatakan mampu beradaptasi di lingkungan baru

XII. POLA NILAI / KEPERCAYAAN

Agama : islam
Pelaksanaan ibadah : beribadah sholat 5 waktu
Pantangan agama : ( √ ) tidak ( ) ya,
Meminta kunjungan rohaniawan : ( √ ) tidak ( ) ya

XIII. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)

1. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu :36,2.°c
b. Nadi : 84 /menit
c. Tekanan darah : 110/66mmHg
d. Frekuensi nafas : 20 /menit
e. Tinggi badan : 160cm
f. Berat badan : SMRS 64 kg MRS 62. kg

2. Sistem Pernafasan (Breath)

Hidung tampak bersih, bentuk hidung simetris, tidak penumpukan secret, RR 20x/menit, tidak
ada retraksi dinding dada, dada simetris antara kanan dan kiri, tidak ada suara nafas tambahan,
suara paru vesikuler, suara perkusi sonor.
3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)
TD 110/80mmHg, nadi teraba N: 105x/ menit, bentuk dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada
edema, tidak ada pembesaran di area jantung, konjungtiva anemis, CRT <2 detik, bunyi jantung
(lupdup)
4. Sistem endokrin
Terdapat benjolan pada leher sebelah kanan, tidak terdapat pembengkakan kelenjar getah
bening, terdapat nyeri tekan pada benjolan.
5. Sistem Persarafan (Brain)
Gcs 15 (composmentis) , tidak ada kelainan saraf pusat dan tepi.
- Nervus I (olfaktorius) : Klien mampu mencium bau seperti minyak kayu putih.
- Nervus II (optikus): klien mampu melihat dalam jarak 30 cm.
- Nervus III (okuloktorius): klien mampu menggerakan bola mata dengan baik dari berbagai
arah.
- Nervus IV (trokkhlearis): Terdapat reaksi pupil pada cahaya.
- Nervus V (trigeminus): Klien mampu membuka dan menutup mulutnya.
- Nervus VI (abdusen): Klien mampu membuka dan menutup kelopak mata.
- Nervus VII (fascialis): Klien mampu membedakan rasa manis dan pahit.
- Nervus VIII (akustikus): Fungsi pendengaran klien baik, klien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
- Nervus IX (glosefaringius): Klien mampu merasakan makanan dan minuman.
- Nervus X (vagus): Klien mampu menilai dengan baik.
- Nervus XI (ascesiorius): Klien mampu menggerkan kepala, leher dan bahunya.
-Nervus XII (hipoglasus): Klien mampu menggerakan lidah ke segala arah.
6. Sistem Perkemihan (Bladder)
Tidak adanya distensi kandung kemih, tidak adanya nyeri tekan.
7. Sistem Pencernaan (Bowel)
Tidak ada kemerahan pada area abdomen, tidak ada benjolan pada abdomen, tidak ada luka
operasi pada abdomen, bising usus 20x/menit, ada nyeri tekan, tidak ada edema, mukosa bibir
kering karena puasa pre operasi.
8. Sistem Muskuloskeletal (Bone)
Kaki simetris, terdapat infus ditangan kanan , kekuatan otot 5 5
5 5
9. Sistem Integumen
Tidak ada sianosis, kulit cukup lembab, tidak ada lesi, kulit teraba hangat, tidak ada lesi, turgor
kulit kembali < 2 dtk

10. Sistem Penginderaan

Mata
 Mata simetris antara kanan dan kiri, sklera putih bersih, konjungtiva merah muda, gerakan bola
mata normal (kesegala arah), tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

Hidung
Bentuk simetris, area hidung tampak bersih, tidak ada secret, tidak ada polip, tidak ada
pernapasan cuping hidung.

Telinga
Simetris antara kanan dan kiri, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada serumen.
11. Sistem Reproduksi Dan Genetalia
Tidak ada hemoroid.
XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
HEMATOLOGI
-Hemoglobin 15.1 g/dl 12-16
-lekosit 6,760 /mm3 4,000-10,000
-trombosit 251,000 /mm3 150.000-400,00
-hematokrit 47 % 36-46
HEMOSTASIS
BLOODING TIME 1.00 Menit 1-3
CLOTING TIME 5.00 Menit 4-9
KIMIA KLINIK
-Glukosa darah 100 Mg/dl <180
sewaktu

XV. TERAPI
Infus Rl
Ceftriaxone 2x1 amp

ANALISA DATA

Nama klien : Ny.D Ruangan/kamar : JANANURAGA

Umur : 28 tahun No. RM :

No. Data (symptom) Penyebab ( etiologi) Masalah ( problem )

1. DS : klien mengatakan khawatir dan Pre operasi Ansietas bd kurang
cemas karena akan di operasi pengetahuan/informasi
DO : tampak gelisah Kurang
pengetahuan/informasi

Ansietas

No. Diagnosa Tujuan
Keperawatan
1. Ansietas bd Kognitif, klien mampu:
kurang/informasi a.mengenal
pengertian,penyebab , tanda
dan gejala , akibat dan proses
terjadinya ansietas
b.mengetahui cara mengatasi
ansietas
psikomotor, klien mampu
mengatasi ansietas dengan :
a.melakukan latihan relaksasi
nafas dalam
b.melakukan latihan distraksi
c.melakukan latihan hipnotis
lima jari
d.melakukan kegiatan
spritual
afektif ,klien mampu :
a.merasakan manfaat dari
latihan yang dilakukan
b.membedakan perasaan
sebelum, dan sesudah latihan
RENCANA KEPERAWATAN
Kriteria hasil Intervensi
Setelah 3 x 24 jam pertemuan di 1. Kaji tanda dan gejala ansietas dan kemampuan
harapkan:
klien dalam mengurangi ansietas.
1. Klien mampu
mengenal ansietas 2. Jelaskan proses terjadinya ansietas.
2. Klien mampu
3. Latih cara mengatasi ansietas.
mengontrol ansietas
dengan cara relaksasi a. Tarik napas dalam
Tarik napas dalam
b. Distraksi: bercakap-cakap hal positif, dll
3. Klien mampu
mengontrol ansietas c. Hipnotis lima jari yang fokus pada hal positif
dengan melakukan
1) Jempol dan telunjuk disatukan, dan
distraksi bercakap-
cakap hal positif dan bayangkan saat badan sehat.
lain-lain
2) Jempol dan jari tengah disatukan, dan
4. Klien mampu
mengalihkan ansietas bayangkan orang yang peduli dan
dengan cara hipnotis
sayang pada saudara.
5 jari yang focus pada
hal positif 3) Jempol dan jari manis disatukan, dan
5. Klien mampu
bayangkan saat saudara mendapat pujian
mengontrol ansietas
dengan melakukan dan prestasi.
kegiatan spiritual
4) Jempol dan kelingking disatukan, dan
bayangkan tempat yang paling saudara
sukai.
d. Kegiatan spiritual
4.Bantu klien untuk melakukan latihan sesuai
dengan jadwal kegiatan
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Waktu Waktu Catatan Perkembangan

No. Tindakan TT TT
Tgl/jam Tgl/jam (SOAP)
1. 13-03-2023 13-03-
17.00 Melakukan intervensi Sp 1: 2023 S : Klien mengatakan merasa cemas dengan
17.30
1. Mengkaji tanda dan gejala ansietas dan prosedur operasi yang akan dilakukan.
kemampuan klien dalam mengurangi O:
ansietas. - Klien tampak mengikuti teknik relaksasi
napas dalam
R/ klien mengikutinya dengan benar
- Klien tampak lebih rileks
2. Menjelaskan proses terjadinya ansietas. A : masalah teratasi sebagian
R/klien memahami apa yang sudah P : Intervensi dihentikan

dijelaskan
3. Melatih cara mengatasi ansietas (Tarik
napas dalam)
R/klien mengikuti dan akan melakukannya
yang sudah diajarkan
Melakukan intervensi Sp 2:
1. Melatih bercakap-cakap hal positif
R/ Klien mampu
2. Mengajarkan cara hipnotis lima jari yang fokus
pada hal positif
a. Jempol dan telunjuk disatukan, dan
 bayangkan saat badan sehat.
b. Jempol dan jari tengah disatukan, dan
bayangkan orang yang peduli dan sayang pada
saudara.
c. Jempol dan jari manis disatukan, dan
bayangkan saat saudara mendapat pujian dan
prestasi.
d. Jempol dan kelingking disatukan, dan
bayangkan tempat yang paling saudara sukai
3. Kegiatan spiritual
R/ klien melakukan ibdah sholat sesuai
waktunya dan sering mendengarkan murotal
atau ayat-ayat suci alquran untuk mengurangi
kecemasan