ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN .H.

P DENGAN
GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN :GERD DI RUANG
RAWATAN KELAS 1 DAN 2 RSUD DOLOKSANGGUL
KECAMATAN DOLOKSANGGUL
HUMBANG HASUNDUTAN
T.A 2023/2024

DISUSUN OLEH :
MAHASISWA/I TK II
D- III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KESEHATAN

BARU PRODI D-III KEPERAWATAN JALAN BUKIT
INSPIRASI SIPALAKKI KECAMATAN
DOLOKSANGGUL HUMBANG
HASUNDUTAN
T.A 2022/2023
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1.LATAR BELAKANG

GERD atau Gastroesophageal Reflux Disease adalah kondisi reflukisi

lambung kedalam esophagus, menyebabkan gejala dan kerusakan jaringan
esophagus berupa esophagitis, striktur esophagus dan barrett’s esophagus
(dr.YulianiHerawati 2017). Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)
didefinisikan sebagai refluksisi lambung kedalam esofagus yang terjadi secara tidak
sengaja yang terjadi secara berulang sehingga menyebabkan komplikasi dan
menurunnya kualitas hidup. Namun Menurut RS SILOAM GERD merupakan
penyakit yang sangat umum terjadi pada pencernaan manusia. GERD atau
gastroesophageal reflux disease adalah istilah yang digunakan untuk
menggambarkan suatu simtom atau perubahan mukosa yang diakibatkan oleh
gangguan sistem saluran pencernaan, di mana asam lambung dan isi perut mengalir
kembali ke kerongkongan (esofagus). Aliran balik atau refluks ini dapat
menyebabkan Anda merasakan sensasi perih dan panas seperti terbakar di bawah
tulang dada atau dikenal dengan istilah heartburn. Penyakit ini sebenarnya umum
terjadi pada pencernaan manusia, namun jika dibiarkan maka dapat memperburuk
kesehatan saluran cerna hingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Untuk
mengetahui apakah Anda menderita GERD atau tidak, dapat diketahui dengan
menjawab pertanyaan yang ada pada kuesioner GERD-Q, sedangkan untuk
memastikan ada tidaknya kerusakan mukosa atau lapisan esofagus akibat teriritasi
asam lambung, Anda disarankan menjalani prosedur pemeriksaan endoskopi.
Apabila Anda sering mengalami gejala refluks dan tidak kunjung membaik setelah
minum obat, kemungkinan Anda menderita GERD dan perlu segera memeriksakan
diri ke dokter guna mendapatkan perawatan lebih lanjut.
Gastroesophageal reflux disease (GERD) adalah penyakit yang ditandai
dengan naiknya asam lambung ke kerongkongan yang menyebabkan mulas dan
regurgitasi. Prevalensi kasus GERD dewasa di seluruh dunia adalah 11-38,8%.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara GERD dan kualitas
hidup pada pasien yang terkena penyakit ini. Ini adalah studi cross-sectional yang
dilakukan pada 92 pasien GERD di Rumah Sakit Atma Jaya, Jakarta, Indonesia dari
April 2018 hingga Juni 2018.
Gastroesophageal reflux disease (GERD) adalah gangguan pencernaan yang
ditandai oleh refluks asam lambung berulang dalam jangka panjang. Gangguan
umum yang biasa terjadi yang berdampak menurunnya kualitas hidup dan
produktivitas kerja, gerd disebabkan oleh adanya refluks asam HCL dari gaster ke
esophagus, yang biasanya tidak diketahui oleh pasien gerd. Di dunia, insiden gerd
sekitar 1,8-2,1 juta dari jumlah penduduk setiap tahun. Angka kejadian gerd di
Indonesia cukup tinggi dengan kasus 30.154 (4,9%). Penyakit GERD di Indonesia
terus terjadi peningkatan setiap tahunnya. Berdasarkan data Kementrian Kesehatan
(2017) penyakit GERD menduduki 10 besar penyakit yang terbanyak penderitanya.
Salah satu rumah sakit umum di Jawa Tengah, RSUD Goeteng Taroena dibrata
Purba lingga melaporkan peningkatan penyakit GERD pada pasien rawat jalan
sebanyak 15,2% dari 868 pasien rawat jalan pada tahun 2016 menjadi 1000 pasien
rawat jalan pada tahun2017. Peningkatan yang signifikan pada pasien rawat inap
karena penyakit GERD meningkat dari total 76 pasien rawat inap pada tahun 2016
menjadi 297 pasien rawat inap pada tahun 2020. GERD atau Gastroesophageal
Reflux Disease adalah kondisi reflukisi lambung kedalam esophagus, menyebabkan
gejala dan kerusakan jaringan esophagus berupa esophagitis, striktur
esophagus dan barrett’s esophagus (dr.YulianiHerawati 2017).
1.2.Tujuan:
a. Tujuan Umum
Melakukan Asuhan Keperawatan pada Klien Gastritis dengan masalah
Nyeri Akut berhubungan dengan inflamasi lapisan esofagus di Rumah Sakit
umum Doloksanggul.
b. Tujuan Khusus
c. Melakukan pengkajian keperawatan pada pasien yang mengalami
Gastritis dengan Nyeri Akut berhubungan dengan inflamasi lapisan
esofagus di Rumah Sakit umum Doloksanggul.
d. Menetapkan diagnose keperawatan pada pasien yang mengalami
Gastritis dengan Nyeri Akut berhubungan dengan inflamasi lapisan
esofagus di Rumah Sakit umum Doloksanggu.
 e. Menyusun rencana keperawatan pada pasien yang mengalami Gastritis
dengan Nyeri Akut berhubungan dengan inflamasi lapisan esofagus di
Rumah Sakit Umum Doloksanggul.
f. Melaksanakan Tindakan keperawatan pada pasien yang me ngalami
Gastritis dengan Nyeri Akut berhubungan dengan inflamasi lapisan
esofagus di Rumah Sakit Umum Doloksanggul.
g. Melakukan evaluasi Tindakan keperawatan pada pasien yang
mengalami Gastritis dengan Nyeri Akut berhubungan dengan inflamasi
lapisan esofagus di Rumah Umum Doloksanggul.

1.3.RumusanMasalah
1) Apa yang dimaksud dengan Gerd ?
2) Bagaimana penyebab dari Gerd ?
3) Apa gejala yang ditimbulkan dari Gerd ?
4) Bagaimana patofisiologis Gerd akut dan Gerd kronik ?
5) Pengobatan apa yang dilakukan untuk penyakit Gerd?
6) Pencegahan yang bagaimana yang dapat dilakukan sebagai Tindakan
preventif?

1.4. Manfaat Penelitian Teoritis

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat secara teoritis yaitu dapat
memberikan sumbangan pemikiran bagi dunia Kesehatan khususnya bidang
keperawatan. Dan dapat menjadi salah satu referensi dalam menangani pasien yang
mengalami Gastritis dengan Nyeri Akut berhubungan dengan inflamasi lapisan
esofagus.

1.5.Manfaat Praktis
Adapun manfaat praktis yang dapat diambil dalam penulisan studi kasus ini
adalah :
1) Bagi Masyrakat
 Memperoleh gambaran pengetahuan dan wawasan tentang gastritis
sehingga dapat melakukan pencegahan dan meningkatkan kesadaran
masyrakat.
2) Bagi Perawat
Studi kasus ini dapat membantu perawat untuk mengembangkan wawasan
dalam menangani pasien yang mengalami Gastritis dengan Nyeri Akut
berhubungan dengan inflamasi lapisan esofagus dalam menentukan rencana
Tindakan keperawatan yang efektif dan tepat untuk dilakukan.
3) Bagi Rumah Sakit
Penelitian dengan menggunakan studi kasus pada pasien yang mengalami
Gastritis dengan Nyeri Akut berhubungan dengan inflamasi lapisan
esofagus dapat dijadikan masukan dan pertimbangan bagi Rumah Sakit
untuk meningkatkan pelayanan, kepuasaan serta kepercayaan pada pasien
sehingga memberikan pelayanan seoptimal mungkin dalam memberikan
asuhan keperawatan terutama dengan kasus gastritis.
4) Bagi Institusi Pendidikan
Penelitian dengan menggunakan studi kasus pada pasien yang mengalami
Gastritis dengan Nyeri Akut berhubungan dengan inflamasi lapisan
esofagus ini menjadi bahan tambahan referensi bagi institusi Pendidikan
dalam memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif.
5) Bagi Pasien
Studi kasus dengan pasien yang mengalami Gastritis dengan Nyeri Akut
berhubungan dengan inflamasi lapisan esofagus dapat membantu
menambah wawasan pada pasien tentang perawatan nyeri pada gastritis,
dan dapat meningkatkan kepuasan serta rasa percaya dalam Tindakan
keperawatan yang telah diberikan.
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Tinjauan Teori
I. Pengertian

Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) merupakan suatu gangguan saluran

pencernaan di mana isi lambung mengalami refluks secara berulang ke dalam
esofagus, yang menyebabkan terjadinya beberapa gejala hingga komplikasi.Beber
apa manifestasi klinis dari GERD antara lain, heartburn, regurgitasi, nyeri ulu hati,
odinofagia, mual, disfagia, hingga kesulitan tidur pada malam hari. GERD dapat
didefinisikan sebagai gangguan ketika isi lambung mengalami refluks secara
berulang ke dalam esofagus sehingga muncul gejala dan/atau komplikasi yang
mengganggu (Nusi, 2017).
Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) didefinisikan sebagai suatu kondisi
dimana konten atau isi lambung mengalir kembali ke esofagus, kemudian
menyebabkan gejala yang mengganggu seperti mulas dan regurgitasi asam. GERD
dapat berlangsung secara kronis, menyebabkan penurunan kualitas hidup pasien
yang cukup parah, dan dikaitkan dengan beban ekonomi. GERD dapat juga
berkembang dan menyebabkan komplikasi seperti striktur, barrett esofagus, dan
adenokarsinoma esofagus. GERD sebagai masalah kesehatan utama di sebagian
besar negara.(Kemenkes,Aug 09 2022).
GERD atau Gastroesophageal Reflux Disease adalah kondisi refluk isi lambung
ke dalam esophagus, menyebabkan gejala dan kerusakan jaringan esophagus
berupa esophagitis, striktur esophagus dan barrett’s esophagus. GERD terjadi
ketika asam lambung naik kembali ke kerongkongan yang dapat mengiritasi lapisan
esophagus. GERD ini bersifat kronis dan biasanya terjadi lebih dari 2 kali setiap
minggunya serta terjadi secara tiba-tiba. Setiap orang pernah mengalami kenaikan
asam lambung. Saat asam lambung meningkat, jaringan di sepanjang dinding
kerongkongan akan teriritasi oleh asam lambung. Inilah yang menyebabkan sensasi
panas atau nyeri di dada atau biasa disebut juga dengan istilah heartburn. Hal ini
disampaikan oleh dr.Yuliani Herawati dari RSA UGM, saat mengisi program RE
Medika, Kamis (23/3/2021) dengan pemandu acara Rima Ariska.
II. Anatomi
a. Esofagus
Bagian saluran pencernaan ini merupakan tabung otot yang berfungsi
menyalurkan makanan dari mulut ke lambung. Esofagus diselaputi oleh epitel
berlapis gepeng tanpa tanduk. Pada lapisan submukosa terdapat kelompokan
kelenjar-kelenjar esofagea yang mensekresikan mukus. Pada bagian ujung
distal esofagus, lapisan otot hanya terdiri sel-sel otot polos, pada
bagiantengah, campuran sel-sel otot lurik dan polos, dan pada ujung
proksimal, hanya sel-sel otot lurik.
b. Lambung
Lambung merupakan segmen saluran pencernaan yang melebar, yang
fungsi utamanya adalah menampung makanan yang telah dimakan,
mengubahnya menjadi bubur yang liat yang dinamakan kimus (chyme).
Permukaan lambung ditandai oleh adanya peninggian atau lipatan yang
dinamakan rugae. Invaginasi epitel pembatas lipatan-lipatan tersebut
menembus lamina propria, membentuk alur mikroskopik yang dinamakan
gastric pits atau foveolae gastricae. Sejumlah kelenjar-kelenjar kecil, yang
terletak di dalam lamina propria, bermuara ke dalam dasar gastric pits ini.
Epitel pembatas ketiga bagian ini terdiri dari sel-sel toraks yang mensekresi
mukus. Lambung secara struktur histologis dapat dibedakan menjadi: kardia,
korpus, fundus, danpylorus.

III. Etilogi

Etiologi Gastroeophageal Reflux Disease (GERD) Beberapa penyebab

terjadinya GERD (Hafizh,2021) meliputi:
a. Menurunnya tonus LES (Lower esophageal spinchter)
b. Bersihan asam lambung dari lumen esophagus menurun
c. Ketahanan epitel esophagus menurun
d. Bahan refluksat mengenai dinding esophagus yaitu :PH<2,
adanya pepsin, garam, empedu, HCL
e. Kelainan pada lambung (delayed gatric emptying)
f. Infeksi H. Pylori dengan corpus predominan gastritis
 g. Non acid refluks (refluks gas) menyebabkan hipersentivitas
visceral
h. Alergi makanan atau tidak bisa menerima makanan juga membuat
refluks, , tetapi hal ini adalah penyebab yang kurang sering terjadi.
i. Mengonsumsi makanan berasam, coklat, minuman berkafein dan
berkarbonat, alkohol, merokok tembakau, dan obat-obatan yang
bertentangan dengan fungsi esophageal sphincter bagian bawah
termasuk apa yang memiliki efek antikolinergik (seperti berbagai
antihistamin dan beberapa antihistamin), penghambat saluran
kalsium, progesteron, dan nitrat
j. Alergi makanan atau tidak bisa menerima makanan juga membuat
refluks, tetapi hal ini adalah penyebab yang kurang sering terjadi.
k. Kelainan anatomi, seperti penyempitan kerongkongan

IV. Patofisiologi

Kondisi penyakit refluks gastroesofagus atau GERD (gastroesophageal reflux

disease) disebabkan aliran balik (refluks) isi lambung ke dalam esophagus. GERD
sering kali disebut nyeri ulu hati (heartburn) karena nyeri yang terjadi ketika cairan
asam yang normalnya hanya ada di lambung, masuk dan mengiritasi atau
menimbulkan rasa seperti terbakar di esophagus. Refluks gastroesofagus biasanya
terjadi setelah makan dan disebabkan melemahnya tonus sfingter esophagus atau
tekanan di dalam lambung yang lebih tinggi dari esophagus. Dengan kedua mekanisme
ini, isi lambung yang bersifat asam bergerak masuk ke dalam esophagus (Clarret &
Hachem, 2018).
Isi lambung dalam keadaan normal tidak dapat masuk ke esofagus karena adanya
kontraksi sfingter esofagus (sfingter esofagus bukanlah sfingter sejati, tetapi suatu area
yang tonus ototnya meningkat). Sfingter ini normalnya hanya terbuka jika gelombang
peristaltik menyalurkan bolus makanan ke bawah esofagus. Apabila hal ini terjadi, otot
polos sfingter melemas dan makanan masuk ke dalam lambung. Sfingter esofagus
seharusnya tetap dalam keadaan tertutup kecuali pada saat ini, karena banyak organ
yang berada dalam rongga abdomen, menyebabkan tekanan abdomen lebih besar
daripada tekanan toraks. Dengan demikian, ada kecenderungan isi lambung terdorong
ke dalam esophagus (Hafizh, 2021).
Faktor ofensif dari bahan refluksat bergantung dari bahan yang dikandungnya.
Derajat kerusakan mukosa esophagus makin meningkat pada pH < 2, atau adanya
pepsin atau garam empedu. Namun dari kesemuanya itu yang memiliki potensi daya
rusak paling tinggi adalah asam. Faktor-faktor lain yang berperan dalam timbulnya
gejala GERD adalah kelainan di lambung yang meningkatkan terjadinya refluks
fisiologis, antara lain dilatasi lambung, atau obstruksi gastric outlet dan delayed gastric
emptying.Peranan infeksi helicobacter pylori dalam patogenesis GERD relative kecil
dan kurang didukung oleh data yang ada.
Namun demikian ada hubungan terbalik antara infeksi H. pylori dengan strain yang
virulens (Cag A positif) dengan kejadian esofagitis, Barrett’s esophagus dan
adenokarsinoma esophagus. Pengaruh dari infeksi H. pylori terhadap GERD
merupakan konsekuensi logis dari gastritis serta pengaruhnya terhadap sekresi asam
lambung. Pengaruh eradikasi infeksi H. pylori sangat tergantung kepada distribusi dan
lokasi gastritis. Pada pasien-pasien yang tidak mengeluh gejala refluks pra-infeksi H.
pylori dengan predominant antral gastritis, pengaruh peradikasi H. pylori dapat
menekan munculnya gejala GERD.
Akan tetapi, jika sfingter melemah atau inkompeten, sfingter tidak dapat mnutup
lambung. Refluks akan terjadi dari daerah bertekanan tinggi (lambung) ke daerah
bertekanan rendah (esofagus). Episode refluks yang berulang dapat memperburuk
kondisi karena menyebabkan inflamasi dan jaringan parut di area bawah esofagus.
Pada beberapa keadaan, meskipun tonus sfingter dala keadaan normal, refluks dapat
terjadi jika terdapat gradien tekanan yang sangat tinggi di sfingter. Sebagai contoh,
jika isi lambung berlebihan tekanan abdomen dapat meningkat secara bermakana.
Kondisi ini dapat disebabkan porsi makan yang besar, kehamilan atau obesitas
(Hafizh, 2021).
Tekanan abdomen yang tinggi cenderung mendorong sfingter esophagus ke rongga
toraks. Hal ini memperbesar gradien tekanan antara esofagus dan rongga abdomen.
Posisi berbaring, terutama setelah makan juga dapat mengakibatkan refluks. Refluks
isi lambung mengiritasi esofagus karena tingginya kandungan asam dalam isi
lambung. Walaupun esofagus memiliki sel penghasil mukus, namun sel-sel tersebut
tidak sebanyak atau seaktif sel yang ada di lambung (Clarret & Hachem, 2018).
 V. Manifestasi Klinis

Menurut Clarret & Hachem (2018), menyebutkan beberapa manifestasi

klinis dari GERD, antara lain:
1) Rasa panas/tebakar pada esofagus (pirosis) dan muntah
2) Nyeri di belakang tulang payudara atau persis di bawahnya, bahkan menjalar ke
leher, tenggorokan, dan wajah, biasanya timbul setelah makan atau ketika berbaring
3) Kesulitan menelan makanan (odinofagia) karena adanya penyempitan (stricture)
pada kerongkongan dari reflux.
4) Tukak esofageal peptik yaitu luka terbuka pada lapisan kerongkongan,
bisadihasilkan dari refluks berulang. Bisa menyebabkan nyeri yang
biasanyaberlokasi di belakang tulang payudara atau persis di bawahnya, mirip
denganlokasi panas dalam perut.
5) Nafas yang pendek dan berbunyi mengik karena ada penyempitan pada saluran
udara dan suara parau dan ludah berlebihan (water brash)
6) Rasa bengkak pada tenggorokan (rasa globus) serta terjadi peradangan pada sinus
(sinusitis)
7) Gejala lainnya seperti, pertumbuhan yang buruk, kejang, nyeri telinga Selain itu,
peradangan pada kerongkongan (esophagitis) bisa menyebabkan pendarahan yang
biasanya ringan tetapi bisa jadi besar.
Darah kemungkinan dimuntahkan atau keluar melalui saluran pencernaan,
menghasilkan kotoran berwarnagelap, kotoran berwarna hitam (melena) atau darah
merah terang, jika pendarahancukup berat. Adanya iritasi lama pada bagian bawah
kerongkongan dari refluks berulang, lapisan sel pada kerongkongan bisa berubah
(menghasilkan sebuah kondisi yang disebut kerongkongan Barrett).
 VI. Komplikasi
Menurut Hafizh (2021) komplikasi GERD yang dapat terjadi, antara lain:
1) Batuk dan asma
2) Erosif esofagus
3) Esofagus Barret, yaitu perubahan epitel skuamosa menjadi kolumner
Metaplastis.
4) Esofagitis ulseratif
5) Perdarahan saluran cerna akibat iritasi
6) Peradangan esophagus
7) Aspirasi
Pada dasarnya, gejala GERD yang berkembang perlahan-lahan,
menyebabkan sangat jarangnya terjadi episode akut atau keadaan yang
bersifat mengancam nyawa (jarang menyebabkan kematian). Prognosis dari
penyakit ini baik, jika derajat kerusakan esofagus masih rendah dan
pengobatan yang diberikan benar pilihan dan pemakaiannya. Pada kasus-
kasus dengan esofagitis grade D dapat masuk tahap displasia sel sehingga
menjadi Barret’s Esophagus dan pada akhirnya Ca. Esofagus.

VII. Penatalaksanaan
Pada prinsipnya, penatalaksanaan GERD terdiri dari modifikasi gaya hidup,
terapi medikamentosa, terapi bedah serta akhir-akhir ini mulai dilakukan terapi
endoskopik. Target penatalaksanaan GERD adalah menyembuhkan lesi esophagus,
menghilangkan gejala/keluhan, mencegah kekambuhan, memperbaiki kualitas
hidup, dan mencegah timbulnya komplikasi.
1. Modifikasi Gaya Hidup
Modifikasi gaya hidup merupakan salah satu bagian dari penatalaksanaan
GERD, namun bukan merupakan pengobatan primer. Walaupun belum ada studi
yang dapat memperlihatkan kemaknaannya, namun pada dasarnya usaha ini
bertujuan untuk mengurangi frekuensi refluks serta mencegah kekambuhan.
2. Terapi medikamentosa
Terdapat berbagai tahap perkembangan terapi medikamentosa pada
penatalaksanaan GERD ini. Dimulai dengan dasar pola pikir bahwa sampai saat ini
GERD merupakan atau termasuk dalam kategori gangguan motilitas saluran cerna
bagian atas. Namun dalam perkembangannya sampai saat ini terbukti bahwa terapi
supresi asam lebih efektif daripada pemberian obat-obat prokinetik untuk
memperbaiki gangguan motilitas. Pada berbagai penelitian terbukti bahwa respons
perbaikan gejala menandakan adanya respons perbaikan lesi organiknya (perbaikan
esofagitisnya). Hal ini tampaknya lebih praktis bagi pasien dan cukup efektif dalam
mengatasi gejala pada tatalaksana GERD.
Berikut adalah obat-obatan yang dapat digunakan dalam terapi medika
mentosa GERD :
a. Antasid
Golongan obat ini cukup efektif dan aman dalam menghilangkan gejala
GERD tetapi tidak menyembuhkan lesi esofagitis. Selain sebagai buffer terhadap
HCl, obat ini dapat memperkuat tekanan sfingter esophagus bagian bawah.
b. Antagonis reseptor H2
Yang termasuk dalam golongan obat ini adalah simetidin, ranitidine,
famotidin, dan nizatidin. Sebagai penekan sekresi asam, golongan obat ini efektif
dalam pengobatan penyakit refluks gastroesofageal jika diberikan dosis 2 kali lebih
tinggi dan dosis untuk terapi ulkus. Golongan obat ini hanya efektif pada
pengobatan esofagitis derajat ringan sampai sedang serta tanpa komplikasi.
c. Obat-obatan prokinetik
Secara teoritis, obat ini paling sesuai untuk pengobatan GERD karena
penyakit ini lebih condong kearah gangguan motilitas. Namun, pada prakteknya,
pengobatan GERD angat bergantung pada penekanan sekresi asam.
d. Metoklopramid
Obat ini bekerja sebagai antagonis reseptor dopamine. Efektivitasnya
rendah dalam mengurangi gejala serta tidak berperan dalam penyembuhan lesi di
esophagus kecuali dalam kombinasi dengan antagonis reseptor H2 atau penghambat
pompa proton. Karena melalui sawar darah otak, maka dapat timbul efek terhadap
susunan saraf pusat berupa mengantuk, pusing, agitasi, tremor, dan diskinesia.
e. Domperidon
Golongan obat ini adalah antagonis reseptor dopamine dengan efek samping
yang lebih jarang disbanding metoklopramid karena tidak melalui sawar darah otak.
Walaupun efektivitasnya dalam mengurangi keluhan dan penyembuhan lesi
sophageal belum banyak dilaporkan, golongan obat ini diketahui dapat
meningkatkan tonus LES serta mempercepat pengosongan lambung.
f. Cisapride
Sebagai suatu antagonis reseptor 5 HT4, obat ini dapat mempercepat
pengosongan lambung serta meningkatkan tekanan tonus LES.Efektivitasnya
dalam menghilangkan gejala serta penyembuhan lesi esophagus lebih baik
dibandingkan dengan domperidon.
g. Sukralfat (Aluminium hidroksida + sukrosa oktasulfat) Berbeda dengan antasid
dan penekan sekresi asam, obat ini tidak memiliki efek langsung terhadap asam
lambung. Obat ini bekerja dengan cara meningkatkan pertahanan mukosa
esophagus, sebagai buffer terhadap HCl di eesofagus serta dapat mengikat pepsin
dan garam empedu. Golongan obat ini cukup aman diberikan karena bekerja secara
topikal (sitoproteksi).
h. Penghambat pompa proton (Proton Pump Inhhibitor/PPI) Golongan obat ini
merupakan drug of choice dalam pengobatan GERD.Golongan obat-obatan ini
bekerja langsung pada pompa proton sel parietal dengan mempengaruhi enzim H,
K ATP-ase yang dianggap sebagai tahap akhir proses pembentukan asam
lambung.Obat-obatan ini sangat efektif dalam menghilangkan keluhan serta
penyembuhan lesi esophagus, bahkan pada esofagitis erosive derajat berat serta
yang refrakter dengan golongan antagonis reseptor H2. Umumnya pengobatan
diberikan selama 6-8 minggu (terapi inisial) yang dapat dilanjutkan dengan dosis
pemeliharaan (maintenance therapy) selama 4 bulan atau on-demand therapy,
tergantung dari derajat esofagitisnya.
 B. Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
Pengkajian keperawatan merupakan proses keperawatan yang meliputi
usaha untuk mengetahui permasalahan Pasien yaitu pengumpulan data tentang
status kesehatan Pasien secara sistematis, akurat, menyeluruh, singkat, dan
berkesinambungan yang dilakukan perawat. Komponen dari pengkajian
keperawatan meliputi anamnesa, pemeriksaan kesehatan, pengkajian,
pemeriksaan diagnostik serta pengkajian penatalaksanaan medis. Dalam
pengkajian keperawatan memerlukan keahlian dalam melakukan komunikasi,
wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik (Muttaqin, 2010 dalam Wibowo
2016).
1. Identitas / Biodata Pasien
Meliputi : Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku,pekerjaan, status
perkawinan tanggal mrs, pengkajian, penanggung jawab, No. regester, diagnosa
masuk, alamat.
2. Keluhan Utama
Ditulis keluhan utama (satu keluhan saja) yang dirasakan atau dialami klien
yang menyebabkanmklien atau keluarga mencari bantuan kesehatan/masuk
rumah sakit.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Tanyakan riwayat penyakit yang pernah dialami klien beberapa waktu
sebelumnya. Beberapa kali klien pernah sakit sebelum sakit yang sekarang?
Bagaimana xara klien mencari pertolongan? Apakah klien pernah menderita sakit
DM (Diabetes Melitus), HT (Hipertensi), TBC(Tuberkulosisi Paru), kanker dan
lain-lain.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga
menderita Gerd atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya
defisiensi insulin misal hipertensi, jantung (Bararah, 2013:40) 5.
5. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum
 Kesadaran
Meliputi kondisi seperti tingkat ketegangan/kelelahan, tingkat kesadaran
kualitatif atau GCS dan respon verbal Pasien .
 Tanda-Tanda Vital
Didapatkan tanda-tanda vital, menurun suhu meningkat dan kadang menurun,
respiraton rate (RR) meningkat lebih dari 20x/menit (Doengoes, 2014:727).
b) Pemeriksaan Fisik Persistem
 Rambut
Mengamati kondisi rambut , meliputi :
1. Keadaan kesuburan rambut
2. Keadaan rambut yang mudahrontok
3. Keadaan rambut yangkusam
4. Keadaan tekstur
 Kepala
Mengamati dengan seksama kebersihan kulit kepala, meliputi :
1. Botak/alopesia
2. Ketombe
3. Berkutu
4. Adakah eritem
 Mata
Mengamati adanya tanda-tanda ikterus, konjungtiva pucat, sekret pada kelopak
mata, kemerahan atau gatal-gatal pada mata.
 Hidung
Kaji kebersihan hidung, kaji adanya sinusitis, perdarahan hidung, tanda- tanda
pilek, tanda-tanda alergi, adakah perubahan penciuman, dan bagaimana membran
mukosa.
 Mulut Amati kondisi mukosa mulut dan kaji kelembapannya.Perhatikan adanya
lesi, tanda- tanda radang gusi/sariawan, kekeringan atau pecah-pecah.
 Gigi Amati adanya tanda-tanda karang gigi, karies, gigi pecah- pecah, tidak
lengkap atau gigi palsu. Telinga.Perhatikan adanya serumen atau kotoran pada
telinga, lesi, infeksi atau perubahan daya pendengaran.
 Kulit Amati kondisi kulit (tekstur, turgor, kelembapan) dan kebersihannya.
 Perhatikan adanya warna kulit, stria, kulit keriput, lesi atau pruritus.
 Kuku dan Kulit Amati bentuk dan kebersihan kuku. Perhatikan adanya kelainan
atau luka.
 Genetalia
Amati kondisi dan kebersihan genetalia berikut area perinium. Perhatikan pola
pertumbuhan rambut pubis. Pada laki-laki perhatikan kondisi skrotum dan
testisnya.
 Tubuh SecaraUmum Amati kondisi dan kebersihan tubuh secara umum.
Perhatikan adanya kelainan pada kulit atau bentuk tubuh.

B. Diagnosa keperawatan
1. Risiko aspirasi berhubungan dengan hambatan menelan, penurunan refluks laring
dan glotis terhadap cairan refluks.
2. Defisit volume cairan berhubungan dengan pemasukan yang kurang, mual dan
muntah / pengeluaran yang berlebihan.
3. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi lapisan esofagus.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhungan dengan
anoreksi, mual, muntah
5. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan refluks cairan ke laring dan
tenggorokan
6. Gangguan menelan berhubungan dengan penyempitan/struktur
pada esophagus akibat gastroesofageal reflux disease
7. Ansietas berhubungan dengan proses penyakit
No Diagnosa Tujuan & Kh Intervensi Rasional

1 Risiko aspirasi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tingkat 1. Meningkatkan

berhubungan keperawatan selama 3x24 kesadaran, reflek ekspansi paru
denganhambatan jam masalah aspirasi pada batuk dan maksimal dan alat
menelan,penurunan klien dapat diatasi dengan kemampuan pembersihan jalan
refleks laring kriteria hasil: Status hasil: menelan. napas.
- Klien dapat bernafas 2. Naikkan kepala 2. Meningkatkan
dan glotisterhadap
dengan mudah, tidak irama, 30-45 derajat pengisian udara
cairan refluks.
frekuensi setelah makan. seluruh segmen
pernafasan paru, memobilisasi
3. Potong makanan dan mengeluarkan
normal skala 4 kecil kecil. sekret.
- Pasien mampu 4. Hindari makan
menelan, mengunyah kalau residu masih 3. Menghindari
tanpa terjadi aspirasi, banyak terjadinya risiko
dan mampu melakukan aspirasi yang terlalu
oral hygiene skala 4 tinggi.
- Jalan nafas paten, 4. Dapat membatasi
mudah bernafas, tidak ekspansi gastroesofagus
merasa tercekik dan
tidak ada suara nafas
abnormal skala 4

2. Defisit volume Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status 1. Perubahan pada

cairan keperawatan selama 3x 24 hidrasi. kapasitas gaster dan
berhubungan jam, defisit volume cairan 2. Kaji tanda vital, mual sangat
dengan pada klien dapat diatasi catat perubahan mempengaruhi
pemasukan dengan kriteria hasil: TD, takikardi, masukan dan
yang kurang, - Mempertahankan urine turgor kulit dan kebutuahan cairan,
mual dan output sesuai dengan kelembaban peningkatan risiko
muntah / usia BB, BJ urine membran mukosa. dehidrasi.
pengeluaran normal skala 4 3. Berikan cairan 2. Indikator
yang - Tidak ada tanda-tanda tambahan IV dehidrasi/hipovole
berlebihan. dehidrasi, elastisitas sesuai indikasi. mia, keadekuatan
Definisi: turgor kulit baik dan 4. Dorong masukan penggantian cairan.
penurunan tidak ada rasa haus Oralbila mampu 3. Menggantikan
cairanintravaskuler, yang berlebihan skala 4 kehilangan cairan
interstisial dan - Berat badan stabil skala 4 dan memperbaiki
atauinterseluler. - Hematokrit menurun keseimbangan
Mengarah ke skala 4 cairan dalam fase
Dehidrasi kehilangan - Tidak ada ascites skala 4 segera dan pasien
cairan mampu memenuhi
denganpengeluaran cairan per oral
sodium.
4. Memungkinkan
penghentian
tindakan dukungan
cairan infasif dan
kembali ke normal.

3. Ketidakseimba Setelah dilakukan tindakan 1. Diskusikan pada 1. Dengan memilih

ngan nutrisi keperawatan selama 2x24 pasien makanan makanan yang
kurang dari jam, nutrisi pada klien yang disukainya disukai pasien
kebutuhan dapat diatasi dengan dan makanan yang maka selera makan
tubuh kriteria hasil: tidak disukainya. si pasien akan
berhubungan - Peningkatan berat 2. Buat jadwal bertambah dan
dengan intake badan sesuai dengan masukan tiap jam. dapat mengurangi
tujuan skala 4 Anjurkan rasa mual dan
 kurang akibatmual - Tidak ada tanda-tanda mengukur muntah.
danmuntah.Definisi: malnutrisi skala 4 cairan/makanan 2. Setelah tindakan
intake nutrisitidak - Tidak ada penurunan dan minum sedikit pembagian,
cukupuntukkeperluan berat badan yang demi sedikit atau kapasitas gaster
metabolisme tubuh berarti skala 4 makan secara menurun kurang
- Mengidentifikasi skala nutrisi perlahan. dari 50 ml,
skala 4 3. Beritahu pasien sehingga perlu
- Stamina dan energi ada untuk duduk saat makan
skala 4 makan/minum. sedikit/sering.
4. Tekankan 3. Menurunkan
pentingnya kemungkinan
menyadari aspirasi.
kenyang dan 4. Makan berlebihan
menghentikan masukan. dapat
5. Timbang berat mengakibatkan mual dan muntah
badan tiap hari. 5. Pengawasan
Buat jadwal teratur kehilangan dan alat
setelah pulang. pengkajian
6. Kolaborasi dengan ahli gizi kebutuhan nutrisi

6. Perlu bantuan
dalam perencanaan
diet yang
memenuhi
kebutuhan nutrisi

4. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kurangi faktor 1. Dengan

berhubungan keperawatan selama 3x24 presipitasi nyeri berkurangnya
Dengan inflamasi jam, pasien tidak 2. Tingkatkan faktor pencetus
Lapisan esofagus mengalami nyeri, dengan istirahat nyeri maka pasien
kriteria hasil: 3. Berikan informasi tidak terlalu
- Mampu mengontrol tentang nyeri merasakan
nyeri (tahu penyebab seperti penyebab intensitas nyeri.
nyeri, mampu nyeri, berapa lama 2. Menurunkan
menggunakan tehnik nyeri akan tegangan abdomen
nonfarmakologi untuk berkurang, dan dan meningkatkan
mengurangi nyeri, antisipasi rasa kontrol.
mencari bantuan) ketidaknyamanan 3. Pemberian
- Melaporkan bahwa prosedur. informasi yang
nyeri berkurang dengan 4. Ajarkan tentang berulang dapat
menggunakan teknik mengurangi rasa
manajemen nyeri nonfarmakologi kecemasan pasien
- Mampu mengenali seperti teknik terhadap rasa
nyeri (skala, intensitas, relaksasi nafas nyerinya.
frekuensi dan tanda dalam, distraksi 4. Meningkatkan
- Tanda vital dalam dan kompres relaksasi, memfokuskan
rentang normal hangat/dingin. kembali perhatian
5. Berikan analgesik dan meningkatkan
untuk mengurangi nyeri kemampuan
koping.
5.Perlupenangananobat
untukmemudahkan istirahat adekuat
 danPenyembuhan

5 Bersihan Setelah dilakukan tindakan 1. Posisikan pasienuntuk 1. Peninggian kepala

jalan nafas keperawatan selama 1x24 memaksimalkanventilasi tempat tidur
tidak jam klien dapat 2. Lakukan mempermudah
efektif berhu menunjukkan kriteria hasil: fisioterapi dada fungsi pernapasan
bungan dengan 1. jalan nafas yang paten jika perlu dengan
refluks cairan (tidak tercekik, irama 3. Atur intake untuk menggunakan
ke laring dan nafas dan pola nafas cairanmengoptimalkankeseim gravitasi.
tenggorokan dalam rentang normal) bangan. 2. Fisioterapi dada
skala 4 1. Peninggian kepala dapat mengeluarkan
tempat tidur sisa sekret yang
mempermudah masih tertinggal.
fungsi pernapasan 3. Keseimbangan
dengan akan stabil apabila
menggunakan antara pemasukan
gravitasi. dan pengeluaran
2. Fisioterapi dada diatur
dapat mengeluarkan
sisa sekret yang
masih tertinggal.
3. Keseimbangan
akan stabil apabila
antara pemasukan
dan pengeluaran
diatur
6 Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Bantu pasien 1. Menetralkan
Menelan keperawatan selama 1x24 dengan hiperekstensi,
berhubungan jam maka gangguan mengontrol kepala membantu
dengan menelan pada klien dapat 2. Letakkan pasien mencegah aspirasi
penyempitan diatasi dengan kriteria pada posisi dan meningkatkan
/strikture hasil: duduk/tegak kemampuan untuk
pada - Klien dapat menelan selama dan setelah menelan.
esophagus makanan dengan makan. 2. Menggunakan
akibat sempurna skala 4 3. Berikan makan gravitasi untuk
gastroesophe perlahan pada memudahkan
gal reflux lingkungan yang proses menelan
disease tenang
3. Pasien dapat
berkonsentrasi pada
mekanisme makan
tanpa adnya
gangguan distraksi
dari luar

7 Ansietas Setelah dilakukan tindakan 1. Dorong pasien 1. Memberikan

berhubungan keperawatan selama 1x24 untuk kesempatan untuk
dengan proses jam, ansietas pada klien mengungkapkan memeriksa rasa
penyakit dapat diatasi dengan pikiran dan takut realistis serta
kriteria hasil: perasaan. kesalahan konsep
- Menyingkirkan tanda 2. Berikan informasi tentang diagnosis.
kecemasan skala 4 yang dapat 2. Memungkinkan
 - Merencanakan strategi dipercaya dan untuk interaksi
koping skala 4 konsisten dan interpersonal lebih
- Intensitas kecemasan dukungan untuk baik dan
skala 4 orang terdekat. menurunkan rasa
- Mencari informasi 3. Tingkatkan rasa ansietas dan rasa
untuk menurunkan tenang dan takut.
cemas skala 4 lingkungan tenang. 3. Memudahkan
4. Pertahankan istirahat,
kontak sering menghemat energi
dengan pasien, dan meningkatkan
bicara dengan kemampuan
menyentuh bila koping.
tepat. 4. Memberikan
keyakinan bahwa
pasien tidak sendiri atau ditolak,
mengembangkan
kepercayaan

C. Implementasi
Pelaksanaan adalah dari rencana tindakan yang spesifik untuk
membantu Pasien mencapai tujuan yang diharapkan (nursalam, 2014).
Implementasi atau tindakan adalah pengelolaan dan perwujudan dan
rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Pada
tahap ini, perawat sebaiknya tidak bekerja sendiri, tetapi perlu
melibatkan secara integrasi semua profesi kesehatan yang menjadi tim
perawatan (Setiadi, 2010).
D. Evaluasi
Tahap terakhir dari proses keperawatan adalah evaluasi. Tahap
penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan
terencana tentang kesehatan keluarga dengan tujuan yang telah
ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan
melibatkan pasien dengan tenaga kesehatanlainnya.
 BAB III
TINJAUAN KASUS
A. BIODATA
1. Identitas Pasien
Nama : Tn .H. Purba
Umur : 41 tahun
Status kawin : kawin
Agama : Kristen
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Guru
Alamat : Lumban purba
Tgl masuk RS : Sabtu,25 maret 2023
No.RM :111849
Ruangan : Rawatan 1 (A12)
Gol.darah :O
Tgl.pengkajian : 26 Maret 2023
Tgl.operasi :-
Diagnosa medis : GERD

2. Penanggung Jawab
Nama : Ny . R.S
Usia : 38 tahun
Hubungan dengan klien : Istri
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Saitnihuta

3. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri ulu hati, keluhan sudah dirasakan kurang lebih
1 minggu ini.
4. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan utama:
Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati 4 hari terakhir sebelum
datang ke rumah sakit, pasien juga mengatakan nyeri tenggorokan
 saat menelan. Pasien mengatakan telah mendapatkan pengobatan
dirumah yang diberikan oleh istrinya, pasien telah di infus selama 3
hari, menurut keterangan istri pasien, obat yang diberikan adalah :
Ranitidine, sucralfat,lansoprazole,microlax). Pasien mengatakan
tidak merasakan perubahan setelah pengobatan tersebut, nyeri yang
dirasakan tetap dan mengalami mual muntah. Istri menganjurkan
untuk dirawat inap di RSUD Doloksanggul.
Pasien tiba di IGD pukul 22:00 WIB saat di IGD dilakukan
pengkajian, os datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 hari,
muntah 1x, BAB kurang lancar, perut terus menyesak, Kesadaran
Compos Mentis , demam tidak ada hasil ringkas pengkajian igd. VS,
Th/. Pasien di anjurkan untuk rwt inap, keluarga setuju, pasien
masuk keruangan jam 07.00
1. provocative/palliative
a. apa penyebabnya
os mengatakan nyeri timbul ketika os mengkomsumsi sesuatu,
sehingga dapat menimbulkan sesak , dan nyeri pada ulu hati
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Mengkonsumsi obat dan istirahat
2. Quantity/quality
a. Bagaimana dirasakan
Os mengatakan Nyeri pada ulu hati seperti ditusuk-tusuk, Nyeri
pada tenggorokan terasa panas
b. Bagaimana dilihat
pasien mengeluh merasa nyeri di ulu hati saat mengonsumsi
sesuatu dan wajah pasien tampak meringis
3. Region
a. Dimana lokasinya
- Ulu hati dan abdomen sebelah kiri
b. Apakah menyebar
- Tidak
4. Severity (mengganggu aktivitas)
 - Menganggu aktivitas -4
5. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya)
Nyeri diarea ulu hati dan abdomen sebelah kiri hilang timbul dan
terjadi kurang lebih seminggu yang lalu sampai sekarang pada saat
mengkomsumsi sesuatu, lama nyeri 1-2 menit hilang timbul
5. Riwayat Kesehatan Masa Lalau
1. Penyakit yang pernah dialami : Tidak ada
2. Pengobatan atau tindakan yang dilakukan : Tidak ada
3. Pernah dirawat/dioperasi : Tidak pernah
4. Lamanya dirawat :-
5. Alergi : Tidak ada

6. Riwayat Keadaan Psikososial

1. Bahasa yang digunakan
Bahasa yang digunakan adalah Bahasa ibu ( Bahasa batak )
2. Persepsi klien tentang penyakitnya
Klien mengangap penyakitnya ini ada hubungannya dengan
riwayat suka makan pedas dan pernah mengonsumsi minum
keras (Tuak) satu tahun lalu.
Pasien mengatakan belum mengetahui tentang penyakit yang
diderita serta cara penanganan yang dapat dilakukannya.
3. Konsep diri
1) Body image
Pasien mengatakan bagian abdomen menjadi buncit
2) Ideal diri
Pasien mengatakan bahwasanya ia seharusnya tidak mengonsumsi
makanan pedas secara berlebihan.
3) Harga diri
Pasien mengatakan menyesal karena marepetkan keluarga
terutama istri yang sedang mengandung
4) Peran diri
Kepala Keluarga
4. Keadaan emosi
 Pasien tampak tenang menanggapi penyakitnya.
5. Perhatian terhadap orang lain/ lawan bicara
Pasien tampak baik dilihat saat dilakukan wawancara pasien
menjawab semua Pertanyaan dengan baik dan melihat lawan
bicara saat berbicara.
6. Hubungan dengan keluarga
Pasien tampak dekat dengan istri serta anaknya.
7. Hubungan dengan orang lain
Baik dilihat dari Pasien memiliki saudara serta teman yang datang
menjenguknya saat sakit.
8. Kegemaran
Pasien lebih suka mengajari anaknya untuk mengerjkan tugas anak
dari sekolah saat malam hari .
9. Daya adaptasi
Setelah masuk rumah sakit pasien tidak dapat merasa tenang
dikarenakan suara berisik dari pasien yang lain sehingga
mengganggu waktu istirahatnya.
10. Mekanisme pertahanan diri
Pasien dating ke rumah sakit unutk memeriksakan dirinya.

7. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum
Bicara lancar, GCS normal, nyeri berat, sadar atau kooperatif, nadi
kuat, skala nyeri 4
2. Tanda-tanda vital
1. Suhu = 36,10C
2. Tekanan darah= 110/80 mmHg
3. Pernapasan = 20 x/i
4. Nadi = 80 x/i
5. TB/BB = 163 cm /65 kg
6. SpO2 = 99 %
7. IMT = 25
3. Pemeriksaan Head Toe-Toe
1) Kepala dan rambut
a) Kepala
Bentuk : Bulat simetris, tidak ada benjolan
Kebersihan : bersih
b) Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : merata dan bersih
Kedaan rambut : (beruban)
Kebersihan : bersih
Struktur rambut : tidak bercabang
2) Wajah
Warna kulit : Sawo matang
Struktur wajah : Bulat simetris
3) Mata
Bentuk : Simetris
a. Palpebra : Tidak ada
b. Pupil : Tidak ada kelainan
c. Konjungtiva : Merah muda
d. Kornea : Tidak ada kelainan
e. Fisus : tidak ada

4) Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum : Simetris
b. Lubang hidung : Simetris
c. Cuping hidung : Tidak ada
5) Telinga

a) Bentuk telinga : Simetris

b) Ukuran telinga : Simetris
c) Lubang telinga : Ada,
d) Ketajaman pendengaran : Normal
6) Mulut dan faring
a) Keadaan bibir : Lembab
 b) Keadaan gusi dan gigi : bersih
c) Keadaan lidah : Bersih
d) Orofaring : Tidak ada masalah
7) Leher
a) Posisi trachea : Normal
b) Thyroid : Tidak ada pembengkakan
c) Suara : Normal
d) Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkakan
e) Vena jugularis : Tidak ada pembengkakan
f) Denyut nadi karotis : Teraba
8) Pemeriksaan integument

a) Kebersihan : Bersih
b) Kehangatan : Akral hangat
c) Warna : Sawo matang
d) Trugor : Normal
e) Kelembaban : Lembab
f) Kelainan pada kulit : Tidak ada
g) CRT : Kembali dalam 2 detik

9) Pemeriksaan payudara dan ketiak

a) Ukuran dan bentuk payudara :-

b) Warna payudara dan aerola :-
c) Kelainan payudara dan putting :-
d) Aksila dan klafikula : Tidak ada nyeri tekan dan
benjolan

10) Pemeriksaan thoraks dada

a) Inspeksi thoraks
1. Bentuk thoraks : Bentuk normal
2. Pernapasan frekuensi dan irama : 16x/menit
3. Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada
b) Pemeriksaan jantung
 1. Inspeksi : Normal
2. Palpasi : Normal ( Dub Lub)
3. Perkusi :-

11) Pemeriksaan abdomen

a) Inspeksi
1. Bentuk abdomen : Normal
2. Benjolan masa : Tidak ada
3. Bayangan pembuluh darah : Normal
b) auskultasi
1. Peristaltic usus : 10x/menit
c) palpasi
1. Tanda nyeri tekan : Ada
2. Benjolan masa : Tidak ada
3. Tanda acites : Tidak ada
4. Hepar : Normal
5. Lien : Normal
6. Titik Mc Burney : Normal
d) perkusi
1. Suara abdomen : Normal
2. Pemeriksaan acites : Normal
12) Pemeriksaan Genetalia
a) Genetalia
1.Rambut Pubis : Tidak ada pemeriksaan
2.Lubang Uretra : Tidak ada pemeriksaan
3.Kelainan Pada Genetalia : Tidak ada pemeriksaan
b) Anus Perineum
1.Lubang Anus : Tidak ada pemeriksaan
2.Kelainan Anus : Tidak ada pemeriksaan
3. Perineum : Tidak ada pemeriksaan
13) . Pemeriksaan Neurologi
1.Tingkat
Kesadaran (GCS) : Compos Mentis
 2.Meningeal Sign : Normal
3.Status Mental
a) Kondisi emosi : Tenang
b) Orientasi : Baik
c) Proses berfikir : Baik
d) Motivasi : Baik
e) Persepsi : Baik
f) Bahasa : Batak/indonesia

14. Pola Kebiasaan sehari-hari

1. Pola tidur sebelum sakit
a. Waktu tidur : 21.00 WIB
b. Waktu bangun : 06.00 WIB
c. Masalah tidur : tidak ada
d. Hal-hal yang mempermudah tidur: menonton TV
e. Hal-hal yang mempermudah bangun: Tidak Ada
2. Pola tidur setelah sakit
a. Waktu tidur : 23.00 WIB
b. Waktu bangun : 07.00 WIB
c. Masalah tidur : sering terbangun tiba-tiba
d. Hal-hal yang mempermudah tidur : Menonton TV
e. Hal-hal yang mempermudah bangun : rasa ingin kekamar
mandi,suara yang keras, dan pada saat timbul nyeri
Pola eliminasi sebelum sakit :
a. BAB
1) Pola BAB : sekali 2 hari
2) Karakter feses : kuning normal
3) Riwayat pendarahan : tidak ada
4) Penggunaan obat : tidak ada
5) Keluhan BAB : tidak ada
6) Masalah eliminasi BAB : tidak ada
b. BAK
 1) Pola BAK : 3 kali sehari
2) Karakter urin : normal
3) Nyeri : tidak ada
4) Inkontinensia : tidak ada
5) Penggunaan obat : tidak ada
6) Keluhan BAK : tidak ada
7) Masalah eliminasi BAK : tidak ada
3. Pola eliminasi setelah sakit
a. BAB
1) Pola BAB :4 hari belum BAB semenjak
masuk RS
2) Karakter feses : tidak ada
3) Riwayat pendarahan : tidak ada
4) Penggunaan obat : Microlax(therapy dari klinik)
5) Keluhan BAB : tidak ada
6) Masalah eliminasi BAB : tidak BAB selama 4 hari
b. BAK
1) Pola BAK : 3 kali sehari
2) Karakter urin : kuning normal
3) Nyeri : tidak ada
4) Inkontinensia : tidak ada
5) Penggunaan obat : tidak ada
6) Keluhan BAK : tidak ada
7) Masalah eliminasi BAK : tidak ada
4. Pola makan sehari-hari
a. Pola makan sehari-hari sebelum sakit
1) Frekuensi makan/ hari : 3 kali sehari
2) Nafsu/ Selera makan : selera
3) Alergi : tidak ada
4) Mual muntah : tidak ada
5)Kesulitan makan : ada
b. Pola makan sehari-hari setelah sakit
 1) Frekuensi makan/ hari : 3 kali sehari
2) Nafsu/ Selera makan : selera
3) Alergi : tidak ada
4) Mual muntah : mual
5. Pola minum sehari-hari
a. Pola minum sehari-hari sebelum sakit
1) Jenis minuman : air putih, minuman
keras(tuak) 1tahun yang lalu
2) Pola minum : 2 liter
3) Kesulitan minum : tidak ada
b. Pola minum sehari-hari setelah sakit
1) Jenis minuman : air putih
2) Pola minum : 1,5 liter
3) Kesulitan minum : tidak ada
6. Kebersihan diri : mandi 1x sehari
7. Pola kegiatan/ aktivitas :
-pagi jam 06:00 bangun tidur
-pagi jam 07:00 mengantar anaknya sekolah
-pagi-siang 08:00 - 14:00 mengajar
-sore bertani
-malam membantu anak mengerjakan tugas
-jam 21:00 tidur malam
 H. Pemeriksaan Diagnostik
1. Diagnosa Medis : GERD
2. Pemeriksaan Diagnostik/penunjang
a) Laboratorium
Test Result Norma Range
Test Glucose 89,7 (mg/dl) 74-100,0 mg/dl
Tryglicerides 177,6 mg/dl 0-150,0 mg/dl
LDL Direct 62,93 mg/dl 0-130,0 mg/dl
AST/GOT 16,6 u/l 0,0-35,0 u/l
Billirubin Direct 0,20 mg/dl 0,00-0,20 mg/dl
Ureum 11,5 mg/dl 18=55 mg/dl
Cholestrol 143 mg/dl 0-200 mg/dl
HDL Direct 33,9 mg/dl 35,3=79,5 mg/dl
Creatine 1,39 mg/dl 0,70-1,30 mg/dl
ALT/GPT 0,8 u/l 0,0-45,0 u/l
Billirubin Total 0,37 mg/dl 0,00-2 0, mg/dl
Uric Acid SR 8,2 mg/dl 3,5-4,2 mg/dl

b) Rontgen : Dilakukan
c) EKG : Dilakukan

I. Penatalaksanaan Therapy Medis

No NamaObat Dosis Efek

1. IVFD : Asering 500cc Menjaga keseimbangan
20 tts /i cairan

2. Omeprazole 1vial(40mg)/12j Untuk mengurangi

am Produksi asam dalam
lambung
3. Ondansetron 1vial(8mg)/12ja untuk mencegah serta
m mengobati mual dan
muntah yang bisa
disebabkan oleh efek
samping kemoterapi,
radioterapi, atau operasi.
 4. sucralfat 3x1 obat untuk mengatasi
tukak lambung, ulkus
duodenum, atau gastritis
kronis.
5. PCT untuk meredakan
demam dan nyeri,
termasuk nyeri haid atau
sakit gigi

H. Analisa data

No Data Masalah Etiologi

1. Data subjektif : Peningkatan gas Inflamasi
Klien mengatakan asam lambung
nyeri pada uluh hati
dan abdomen sebelah Nyeri epigastrium
kiri yang hilang timbul
Data objektif :
- GCS : 15 Mual muntah
- Skala Nyeri: 4
Dengan vital sign :
TD : 130/80 mmhg
RR : 24 x/i
HR : 84 x/i
T : 36,4 °C
Nyeri tekan pada
daerah ulu hati

2. Data subjektif : Resiko tinggi Respon

Os tidak nafsu makan kekurangan
Data objektif : nutrisi kurang peningkatan
- Os hanya dari kebutuhan
tubuh Asam lambung.
menghabiskan ½ porsi
- k/u lemah Iritasi Mukosa
Dengan vital sign
TD: 120/80 Lambung.
HR: 80
RR: 20
T: 36,1
Intake hanya menurun Mual.
50 %
 Intake Menurun.

Resiko Nutrisi

Kurang Dari

kebutuhan.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri b.d inflamasi mukosa lambung
 C. INTERVENSI
No. Dx SLKI SIKI RASIONAL

1. Nyeri b.d SeSetelah diberikan 1. 1. Identifikasi skala 1. dengan mengidentifikasi

inflamasi asuhan keperawatan nyeri. dapat membantu perawat
mukosa selama 3x24jam 2. 2. identifikasi faktor yang untuk berfokus pada
lambung diharapkan nyeri memperberat dan penyebab nyeri.
berkurang dengan memperingan nyeri. 2. untuk membantu perawat
Kriteria hasil: 3. Edukasi manajemen bahwa apakah nyeri
-N-nyeri menurun nyeri bertambah atau berkurang.
-m-mual menurun 4. monitor efek samping 3. Untuk mengurangi intesitas
-nn-nafsu makan penggunaan analgetik. nyeri dengan memberikan
membaik 4. 5. ajarkan teknik posisi dan aroma terapi
nonfarmakologis untuk 4. dengan pemberian teknik ini
mengurangi rasa nyeri. dapat membantu klien
5. kompres air hangat. mengurangi rasa
6. 6. kolaborasi pemberian kecemasaannya.
analgetik. 5. dengan mengkompres dapat
mengurangi rasa nyeri.
6. pemberian anlgetik dapat
memblokir nyeri pada
susunan saraf pusat.
NO Tanggal/ Diagnosa Implementasi Evaluasi
Waktu
1 25 Nyeri b.d 1. Identifikasi lokasi dan S:
Maret inflamasi karakteristik ,durasi,frekuensi,kualitas,intensitas  Os
2023 mukosa nyeri mengatakan
lambung 2. Identifikasi skala nyeri nyeri pada ulu
Dinas 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
pagi hati
4. Identifikasi faktor yang memperberat dam O :Sakit sedang
07.00
memperingan nyeri A: Nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan P: nyeri teratasi
tetntang nyeri Dengan tindakan :
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
 Pantau K/U
nyeri
pasien
7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas
hidup  Observasi
TTV
 Beri posisi
nyaman pasa
pasien
 Pemberian
terapi
kolaborasi
dengan Dokter

2 25 S:
Maret Nyeri b.d 1. Identifikasi lokasi dan karakteristik, durasi,  Os
2023 inflamasi frekuensi, kualitas,intensitas nyeri Mengatakan
mukosa 2. Identifikasi skala nyeri nyeri pada ulu
Dinas 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
lambung hati
sore 4. Identifikasi faktor yang memperberat dam O:
memperingan nyeri  Os tampak
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang lemah
nyeri A:
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
 Ganggguan
nyeri
rasa nyaman
7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas
P:
hidup
 Intervensi
dilanjutkan
 TTV :
TD : 120/70
mmhg
HR : 22 x/i
RR : 68 x/i
T : 36 C
26 S:
Maret Nyeri b.d  Os
2023 inflamasi mengatakan
mukosa 1. Identifikasi lokasi dan karakteristik, durasi, menyesak,
Dinas frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
lambung nyeri pada ulu
Siang 2. Identifikasi skala nyeri
(13.00) hati
3. Identifikasi respon nyeri non verbal O:
4. Identifikasi faktor yang memperberat dam  Os tampak
memperingan nyeri lemah
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang A: Nyeri
nyeri P:
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri  Nyeri teratasi
7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas  TTV :
hidup TD : 110/70
mmhg
HR : 22 x/i
RR : 66 x/i
T : 36,4 C

S:
27  Os
Maret 1. Identifikasi lokasi dan karakteristik, durasi, Mengatakan
2023 Nyeri b.d frekuensi, kualitas, intensitas nyeri nyeri pada ulu
inflamasi 2. Identifikasi skala nyeri hati
Dinas mukosa 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
Pagi lambung 4. Identifikasi faktor yang memperberat dam O:
(07.00) memperingan nyeri - k/u sedang
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang - Kesadaran: Compos
nyeri Mentis
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon - Vital Sign
nyeri TD: 120/80 mmHg
7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas HR: 80 x/i
hidup RR: 20 x/i
T : 36,1 C
A: Nyeri
P : Masalah Teratasi

1. Identifikasi lokasi dan karakteristik, durasi, S:

27 Nyeri b.d  Os
inflamasi frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Maret 2. Identifikasi skala nyeri Mengatakan
2023 mukosa nyeri pada ulu
lambung 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dam hati
Dinas O:
Pagi memperingan nyeri
(10.00) 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang - k/u sedang
nyeri - Kesadaran: Compos
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon Mentis
 nyeri - Vital Sign
7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas TD: 120/80 mmHg
hidup HR: 80 x/i
RR: 20 x/i
T : 36,1 C
A: Nafsu makan baik
- Mual (-)
- Muntah (-)
- Menyesak jika
selesai makan
P : Intake hanya 50 %
Os hanya
menghabiskan ½ porsi

27 1. Identifikasi lokasi dan karakteristik, durasi,

Maret S:
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2023 Nyeri b.d  Os
2. Identifikasi skala nyeri
inflamasi Mengatakan
Dinas 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
mukosa nyeri pada ulu
Siang 4. Identifikasi faktor yang memperberat dam
lambung memperingan nyeri hati
(13.00)
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang O:
nyeri - k/u sedang
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon - Kesadaran: Compos
nyeri Mentis
7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas - Vital Sign
hidup TD: 110/80 mmHg
HR: 78 x/i
RR: 20 x/i
T : 36,3 C
A : Nyeri
P : Masalah Teratasi
1. Identifikasi lokasi dan karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
28 3. Identifikasi respon nyeri non verbal S:
Maret Nyeri b.d 4. Identifikasi faktor yang memperberat dam  Os
2023 inflamasi memperingan nyeri Mengatakan
mukosa 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri pada ulu
Dinas lambung nyeri
Siang hati
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon O:
(13.00) nyeri - k/u lemah
7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas - Kesadaran: Compos
hidup Mentis
- Vital Sign
TD: 110/80 mmHg
HR: 78 x/i
RR: 20 x/i
 T : 36,3 C
A: Nyeri
P : Masalah Teratasi

1. Identifikasi lokasi dan karakteristik, durasi,

Nyeri b.d frekuensi, kualitas, intensitas nyeri S:
29
Maret inflamasi 2. Identifikasi skala nyeri  Os
2023 mukosa 3. Identifikasi respon nyeri non verbal Mengatakan
lambung 4. Identifikasi faktor yang memperberat dam nyeri pada ulu
Dinas memperingan nyeri hati
Pagi 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang O:
(07.00) nyeri - k/u lemah
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon - Kesadaran: Compos
nyeri
Mentis
7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas
- Vital Sign
hidup
TD: 110/80 mmHg
HR: 78 x/i
RR: 22 x/i
T : 36 C
A: Nyeri
P : Nyeri Teratasi

Identifikasi lokasi dan karakteristik, durasi,

29 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri S:
Maret Nyeri b.d 2. Identifikasi skala nyeri  Os
2023 inflamasi 3. Identifikasi respon nyeri non verbal Mengatakan
mukosa 4. Identifikasi faktor yang memperberat dam nyeri pada ulu
Dinas lambung memperingan nyeri hati
Siang 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang O:
(13.00) nyeri - k/u Stabil
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon - Kesadaran: Compos
nyeri Mentis
7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas - Vital Sign
hidup TD: 110/80 mmHg
HR: 78 x/i
RR: 22 x/i
T : 36 C
A: Nyeri
P : Nyeri Teratasi
 BAB IV
PEMBAHASAN
A. KESIMPULAN
Gastroesophageal reflux disease (GERD) adalah suatu kondisi dimana
cairan lambung mengalami refluks ke esofagus sehingga menimbulkan gejala khas
berupa rasa terbakar, nyeri di dada, regurgitasi, dan komplikasi. Manifestasi klinis
GERD meliputi gejala tipikal (esofagus) dan atipikal (ekstraesofagus). Faktor yang
berperan untuk terjadinya GERD yaitu mekanisme antirefluks, kandungan cairan
lambung, mekanisme bersihan oleh esofagus, dan resistensi sel epitel esofagus.
Untuk menegakkan diagnosis GERD dapat ditegakkan berdasarkan analisa gejala
klinis dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan
diantaranya endoskopi, radiologi, pengukuran pH, tes perfusi Berstein, tes gastro-
esophageal scintigraphy.Berdasarkan hasil penelitian penerapan asuhan
keperwatan pada pasien Tn.H .P
1. Pengkajian

Dapat dilakukan pengkajian secara komprehensif pada pasien ,

Data yang didapatkan yaitu identitas klien, riwayat penyakit, data
psikososial. Data tersebut berdasarkan hasil wawancara dengan
klien dan keluarga, observasi, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang.
2. Diagnosa keperawatan
Dapat ditegakkannya diagnosa keperawatan pada pasien Ny. E
diagnosa keperawatan yang muncul dari data pengkajian
pasien ditegakkan 3 diagnosa keperawatan. Urutan diagnosa
keperawatan yaitu, nyeri akut berhubungan dengan agen
pencedera fisiologis, kurangnya cairan dalam tubuh
berhubungan dengan kurangnya cairan aktif, kekurangan
nutrisi berhubungan dengan mual dan muntah., dan
mobilisasi berhubungan dengan kurangnya terpapar
informasi .
3. Intervensi keperawatan
Intervensi yang diberikan pada pasien dapat disusun sesuai dengan
 diagnosa yang muncul, rencana yang telah disusun disesuaikan
dengan teori yang ada. Perencanaan dibuat sesuai dengan masalah
yang ditemukan berdasarkan hasil dari pengkajian.
4. Implementasi keperawatan
Implementasi keperawatan dapat dilaksanakan sesuai
dengan rencana tindakan yang telah peneliti susun.
Implementasi keperawatan yang dilakukan pada pasien
sesuai dengan intervensi yang telah direncanakan
berdasarkan teori yang ada dan sesuai dengan kebutuhan
pasien dengan GERD.
5. Evaluasi keperawatan
Dapat melakukan evaluasi mengenai kondisi perkemba-
ngan klien dari pelaksanaan tindakan keperawatan yang telah
dilakukan. Hasil evaluasi keperawatan pada pasien dari 3 diagnosa
yang muncul ,terdapat diagnosa teratasi.

B. SARAN
1. Bagi Peneliti
Dalam upaya memberikan asuhan keperawatan pada pasien GERD
yang diberikan dapat tepat, peneliti selanjutnya harus benar-benar
menguasai konsep tentang GERD itu sendiri, terutama pada faktor etiologi,
anatomi fisiologi dan patofisiologi tentang GERD, selain itu peneliti juga
harus melakukan pengkajian dengan tepat dan komprehensif agar asuhan
keperawatan dapat tercapai sesuai dengan masalah yang ditemukan pada
pasien serta tidak ada masalah yang luput dalam memberikan asuhan
keperawatan pada pasien.
Dalam penegakan diagnosis diharapkan peneliti juga harus teliti
dalam mengangkat dan merumuskan diagnosa keperawatan yang ada pada
pasien agar masalah keperawatan yang muncul pada pasien dapat teratasi
dan mendapatkan penanganan secara komprehensif dan menyeluruh, Tidak
hanya berfokus kepada masalah biologis pasien, namun juga terhadap
masalah psiko, sosio, spiritual pasien. Sehingga asuhan keperawatan yang
 dilakukan dapat terlaksana secara optimal, dan mendapat kanhasil yang
memuaskan bagi pasien dan juga peneliti itu sendiri. Pada bagian intervensi
keperawatan diharapkan peneliti merencanakan sesuai dengan buku
panduan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) dan SLKI
(Standar Luaran Keperawatan Indonesia) .
Pada bagian Implementasi diharapkan juga peneliti melakukan
tindakan yang sesuai dengan yang direncanakan agar diagnosis pada pasien
dapat teratasi. Dan evaluasi keperawatan diharapkan peneliti lebih
melakukan evaluasi yang lebih lengkap pada pasien sesuai dengan data yang
didapatkan pada pasien.

Hasil penelitian ini diharapkan dapat meningkatkan kemampuan,

keterampilan dan pengalaman serta menambah wawasan peneliti sendiri
dalam melakukan penelitian ilmiah khususnya dalam pemberian asuhan
keperawatan pada pasien dengan GERD. Dalam upaya memberikan asuhan
keperawatan pada pasien dengan GERD yang diberikan dapat tepat, peneliti
selanjutnya diharapkan harus benar-benar menguasai konsep mengenai
GERD itu sendiri, selain itu peneliti juga harus melakukan pengkajian
dengan tepat agar asuhan keperawatan dapat tercapai sesuai dengan masalah
yang ditemukan pada pasien. Salah satunya yaitu dengan komunikasi yang
efektif dalam melakukan pengkajian pada pasien.
2. Bagi rumah sakit
Studi yang dilakukan oleh penelitian ini menjadi acuan bagi perawat
dalam memberikan asuhan keperawatan secara profesional dan
komprehensif.
Hasil penelitian ini perawat melakukan kerjasama yang baik antar
perawat dalam metodetim, memperhatikan keselamatan Pasien dengan
melaksanakan tindakan keperawatan sesuai standar prosedur
operasional (SPO) dan memberikan asuhan secara profesional dan
komprehensif.
3. Bagi pasien
Dalam penegakan diagnosis diharapakan pasien juga harus ikut serta
dalam membantu agar penyembuhan diri agar masalah yang muncul pada
pasien dapat teratasi dan mendapatkan penanganan secara komprehensif
dan menyeluruh.

4. Bagi perkembangan ilmu keperawatan

Hasil penelitian ini diharapkan agar selalu menambah keluasan ilmu
pengetahuan dalam bidang keperawatan khususnya dalam pelaksanaan
asuhan keperawatan pada pasien dengan kolelitiasis sebagai acuan
literature bagi peneliti-peneliti selanjutnya.