SURAT PERNYATAAN HAK WALI ASUH ANAK

Pada hari ini Rabu, tanggal 25 Juli Tahun 2012, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : YENI PUJI RAHAYU
Tempat dan Tanggal Lahir : Malang, 04 Agustus 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sumber Manjing Wetan, RT 008, RW 002, Desa Sumber
Manjing Wetan, Kecamatan Sumber Manjing Wetan,
Kabupaten Malang, Provinsi Jawa Timur.
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja
Status Perkawinan : Janda

Adalah ibu kandung dari seorang anak bernama NUR RAHMADANI DEWI HANDAYANI, Dengan
ini saya telah menyerahkan Hak Wali Asuh anak saya kepada :
1. Nama : ANDHI ANDHANG SYAH
Tempat dan Tanggal Lahir : Kendari 15 November 1969
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Pallimae, Kec. Poleang Kab. Bombana
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Kawin

2. Nama : IRMA SANG

Tempat dan Tanggal Lahir : Pallimae,
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Pallimae, Kec Poleang Kab. Bombana
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Kawin

Dalam hal ini saya katakan dengan Tulus dan Ikhlas menyerahkan Hak Wali Asuh anak saya
kepada saudara angkat saya yang namanya tersebut di atas, Ini saya lakukan dalam keadaan
sadar, sehat jasmani dan rohani tanpa unsur paksaan dari pihak manapun.
Hal ini saya lakukan karena saya harus bekerja menafkahi anak saya yang lainnya, jika suatu
saat ada pihak keluarga saya yang akan mengganggu gugat orang tua wali asuh anak saya, maka
saya akan bertanggung jawab membela orang tua wali asuh anak saya tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai pegangan apabila di kemudian hari terjadi hal-
hal yang tidak diinginkan.

Pallimae, 25 Juli 2012

Orang Tua Wali Asuh, Ibu Kandung,

1. ANDHI ANDHANG SYAH YENI PUJI RAHAYU

2. IRMA SANG

SAKSI – SAKSI :

1. SAWAWI 2. RAHMAN 3. SUSIANTI