FORMAT PENYUSUNAN LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn E DENGAN WAHAM

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS ARCAMANIK

Disusun Oleh :

Dikna Febiana
NIM 4002190015

PEMBIMBING PUSKESMAS ARCAMANIK

( )

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DHARMA HUSADA BANDUNG
2023
1. Pengkajian

Ruang Rawat : Puskesmas Arcamanik BHS Tanggal di rawat : 16 Maret 2023

I. Identitas Klien
Inisial : Tn. E
Umur : 51 tahun
Dst.

II. Alasan Masuk

a. Data saat Pengkajian :
Pada saat dikaji pasien menceritakan masih suka mendengar suara suara seperti
bisikan yang berisik dan suka ada yang menyuruh pasien ,serta suka mendengar
suara air, tetapi pasien sudah bisa mengendalikan halusinasi tersebut dengan
beribadah. Petugas posyandu juga mengatakan jika pasien kambuh pasien selalu
merubah kostumnya menjadi memakai sorban,membawa tasbih dan suka pergi ke
masjid untuk adzan, petugas posyandu juga mengatakan dulunya pasien ingin
mempelajari ilmu agama yang tinggi tetapi tidak kesampaian, pasien mengatakan
tidak pernah putus obat dan sudah 3 kali ganti rumah sakit,yang pertama RS
cisarua, ke dua RS ujung berung, yang terakhir di klinik nurilahi cibiru

b. Data pada saat Kesehatan lalu

pasien menceritakan kejadian sakit 31 tahun yang lalu pernah megalami lupa
ingatan dikarenakan pasien sedang naik motor lalu menabrak kerbau dan terbentur
dari situ pasien tidak ingat apa-apa, setelah dikaji pasien mengalami halusinasi
pendengeran serta waham

Masalah Keperawatan : Waham dan halusinasi pendengaran

III. Faktor Predisposisi

a. Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya tahun 1992, klien
mengatakan pernah di rawat 3 kali di RS Cisarua Jawa Barat.yang ke dua RS
ujung berung, yang terakhir di klinik nurilahi cibiru sampai sekarang
b. Pengobatan sebelumnya : klien mengatakan sebelumnya meminum obat rutin 3x
sehari tetapi sekarang pasien hanya meminum obat satu kali sehari ,obat yang
diminum haloperidon 5 mg, cipezet 100 mg
 c. Riwayat aniaya fisik : tidak ada riwayat aniya fisik dari individu atau keluarga

Masalah keperawatan : -

2. Masalah keperawatan/ diagnosa

Gangguan Pola pikir : Waham
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran

3. Diagnosa Keperawatan
Gangguan Pola Pikir : Waham berhubungan dengan faktor psikodimanik
Gangguan persepsi sensori :halusinasi pendengaran

4. Intervensi keperawatan

N Diagnosa Perencanaan
o keperawata
n
Tujuan Intervensi Rasional

1. Gangguan Setelah dilakukan Observasi : - Pasien mampu

Pola Pikir : Tindakan mengidentifika
Waham bd keperawatan selama - Monitor si Waham
faktor 1 x 24 jam waham - Lingkungan
psikodimani KH : yang isinya pasien terjaga
k Klien dapat yang - Pasien mampu
berkomunikasi membahay memonitor
dengan baik dan a sendiri situasi
terarah dirinya terjadinya
1. Ekspresi sendiri Waham
wajah orang lain
bersahabat dan
2. Ada kontak lingkungan
mata - Monitor
3. Mau terapeutik
berjabat dan efek
tangan obat
4. Mau
mejawab Terapeutik :
salam
5. Klien mau - Bina
duduk hubungan
berdamping interperson
an al saling
percaya
 6. Klien mau - Tunjukan
mengeluarka sikap tidak
n isi menghakim
perasaanya i secara
konsisten
TUK 1 : - Hindari
Klien dapat perdebatan
membina hubungan tentang
saling percaya keyakinan
yang keliru
nyatakan
keraguan
sesuai fakta
- Sediakan
lingkungan
aman
nyaman

Kolaborasi :

- Kolaborasi
pemberian
obat
antipsikotik
dan
antiansietas
, jika perlu

No Diagnosa Perencanaan
keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional

2. Gangguan Setelah Observasi : - Pasien mampu

persepsi dilakukan mengidentifikasi
sensori : Tindakan - Monitor halusinasi
halusinasi keperawatan perilaku yang - Lingkungan
pendengaran selama 2 x mengidentifikasi pasien terjaga
24 jam halusinasi - Pasien mampu
- Monitor dan memonitor
sesuaikan sendiri situasi
tingkat aktivitas terjadinya
dan stimulasi halusinasi
lingkungan
 - Monitor isi
halusinasi (mis.
Kekerasan atau
membahayakan
diri)

Terapeutik :

- Pertahankan
lingkungan yang
aman
- Lakukan
Tindakan
keselamatan
Ketika tidak
dapat
mengontrol
perilaku (mis.
Limit setting,
pembatasan
wilayah,
pengekangan
fisik, seklusi)

Edukasi :

- Anjurkan
memonitor
sendiri situasi
terjadinya
halusinasi
- Anjurkan bicara
pada orang yang
dipercaya untuk
memberi
dukungan dan
umpan balik
korektif
terhadap
halusinasi
- Anjurkan
melakukan
distraksi (mis.
Mendengarkan
music,
melakukan
 aktivitas dan
Teknik relaksasi
- Ajarkan pasien
dan keluarga
cara mengontrol
halusinasi

Kolaborasi :

- Kolaborasi
pemberian obat
antipsikotik dan
antiansietas, jika
perlu

5. Implementasi dan evaluasi

Diagnosa Hari/ Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf

Keperawatam Tanggal

Gangguan Kamis/ Observasi : S : pasien mengatakan

Pola pikir 16 perasaannya sekarang
:Waham bd Maret - Monitor waham jauh lebih baik
faktor 2023 yang isinya yang
psikodimanik membahaya O : - pasien tampak
dirinya sendiri tenang
orang lain dan - Ekspresi wajah
lingkungan pasien tampak
- Monitor ceria
terapeutik dan - Hasil TTV
efek obat TD : 160/80
- mmHG
Terapeutik :
A : masalah gangguan
- Bina hubungan Pola Pikir : Waham
interpersonal
saling percaya P : intervensi
- Tunjukan sikap dilanjutkan :
tidak - Monitor waham
menghakimi yang isinya
secara konsisten yang
- Hindari membahaya
perdebatan
 tentang dirinya sendiri
keyakinan yang orang lain dan
keliru nyatakan lingkungan
keraguan sesuai - Monitor
fakta terapeutik dan
- Sediakan efek obat
lingkungan
aman nyaman - Kolaborasi
pemberian obat
antipsikotik dan
antiansietas,
jika perlu

Diagnosa Hari/ Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf

Keperawatam Tanggal

Gangguan Selasa/ Observasi : S : pasien mengatakan

persepsi 14 perasaannya sekarang
sensori : Maret - Memonitor jauh lebih baik
halusinasi 2023 perilaku yang
pendengaran mengidentifikasi O : - pasien tampak
halusinasi tenang
- Memonitor dan - Ekspresi wajah
sesuaikan tingkat pasien tampak
aktivitas dan ceria
stimulasi - Hasil TTV
lingkungan TD : 120/80
- Memonitor isi mmHG
halusinasi (mis.
Kekerasan atau A : masalah gangguan
membahayakan persepsi sensori :
diri) halusinasi pendengaran
teratasi sebagian
Terapeutik :
P : intervensi
- Mempertahankan dilanjutkan :
lingkungan yang - Monitor
aman perilaku yang
mengidentifikasi
Edukasi : halusinasi
- Monitor dan
- Menganjurkan sesuaikan
memonitor tingkat aktivitas
sendiri situasi
 terjadinya dan stimulasi
halusinasi lingkungan
- Menganjurkan - Kolaborasi
bicara pada pemberian obat
orang yang antipsikotik dan
dipercaya untuk antiansietas, jika
memberi perlu
dukungan dan
umpan balik
korektif terhadap
halusinasi
- Mengajarkan
pasien dan
keluarga cara
mengontrol
halusinasi
 FORMAT PENYUSUNAN RESUME KASUS

1. Pengkajian

Pada saat pengkajian pada hari kamis tanggal 16 maret 2023 pasien menceritakan kejadian
yang pernah di alaminya kadang kadang jika kambuh , dimana pasien mengalami kejadian
yang dirasakan seperti mendengar suara yang sangat berisik kadang terdengar seperti suara
orang yang menyuruh, suara air dan pasien tidak bisa mengendalikan kejadian tersebut,
jika pasien kambuh pasien memakai pakaian sorban dengan membawa tasbih membawa
spiker murotal quran dan kadang pula pasien suka tiba-tiba adzan di masjid padahal belum
masuk waktu adzan pasien mengatakan jika penyakit pasien kambuh pasien selalu
beribadah dan mendeketkan diri kepada allah, pasien mengatakan sering kontrol ke klinik
Nurilahi dan jika obatnya habis. Sekarang pasien minum obat sudah tidak 3x sehari tetapi
sekarang pasien minum obat hanya malam hari saja

2. Masalah keperawatan
Gangguan Pola pikir : Waham
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran

3. Diagnosa Keperawatan
Gangguan pola pikir :Waham
Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

4. Rencana Keperawatan
N Diagnosa Perencanaan
o keperawata
n
Tujuan Intervensi Rasional

1. Gangguan Setelah dilakukan Observasi : - Pasien mampu

Pola Pikir : Tindakan mengidentifika
Waham bd keperawatan selama - Monitor si Waham
faktor 1 x 24 jam waham - Lingkungan
psikodimani KH : yang isinya pasien terjaga
k Klien dapat yang - Pasien mampu
berkomunikasi membahay memonitor
a sendiri situasi
dengan baik dan dirinya terjadinya
terarah sendiri Waham
7. Ekspresi orang lain
wajah dan
bersahabat lingkungan
8. Ada kontak - Monitor
mata terapeutik
9. Mau dan efek
berjabat obat
tangan
10. Mau Terapeutik :
mejawab
salam - Bina
11. Klien mau hubungan
duduk interperson
berdamping al saling
an percaya
12. Klien mau - Tunjukan
mengeluarka sikap tidak
n isi menghakim
perasaanya i secara
konsisten
TUK 1 : - Hindari
Klien dapat perdebatan
membina hubungan tentang
saling percaya keyakinan
yang keliru
nyatakan
keraguan
sesuai fakta
- Sediakan
lingkungan
aman
nyaman

Kolaborasi :

- Kolaborasi
pemberian
obat
antipsikotik
dan
antiansietas
, jika perlu
No Diagnosa Perencanaan
keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional

2. Gangguan Setelah Observasi : - Pasien mampu

persepsi dilakukan mengidentifikasi
sensori : Tindakan - Monitor halusinasi
halusinasi keperawatan perilaku yang - Lingkungan
pendengaran selama 2 x mengidentifikasi pasien terjaga
24 jam halusinasi - Pasien mampu
- Monitor dan memonitor
sesuaikan sendiri situasi
tingkat aktivitas terjadinya
dan stimulasi halusinasi
lingkungan
- Monitor isi
halusinasi (mis.
Kekerasan atau
membahayakan
diri)

Terapeutik :

- Pertahankan
lingkungan yang
aman
- Lakukan
Tindakan
keselamatan
Ketika tidak
dapat
mengontrol
perilaku (mis.
Limit setting,
pembatasan
wilayah,
pengekangan
fisik, seklusi)

Edukasi :

- Anjurkan
memonitor
sendiri situasi
 terjadinya
halusinasi
- Anjurkan bicara
pada orang yang
dipercaya untuk
memberi
dukungan dan
umpan balik
korektif
terhadap
halusinasi
- Anjurkan
melakukan
distraksi (mis.
Mendengarkan
music,
melakukan
aktivitas dan
Teknik relaksasi
- Ajarkan pasien
dan keluarga
cara mengontrol
halusinasi

Kolaborasi :

- Kolaborasi
pemberian obat
antipsikotik dan
antiansietas, jika
perlu
5. Catatan Perkembangan

No Diagnosa SOAP Paraf

Keperawatan

1. Gangguan Pola Pikir S : pasien mengatakan perasaannya sekarang

:waham jauh lebih baik

O : - pasien tampak tenang

- Ekspresi wajah pasien tampak ceria
- Hasil TTV
TD : 160/80 mmHG

A : masalah gangguan persepsi sensori :

halusinasi pendengaran teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan :
- Monitor perilaku yang
mengidentifikasi halusinasi
- Monitor dan sesuaikan tingkat
aktivitas dan stimulasi lingkungan
- Kolaborasi pemberian obat
antipsikotik dan antiansietas, jika
perlu

No Diagnosa SOAP Paraf

Keperawatan

1. Gangguan persepsi S : pasien mengatakan perasaannya sekarang

sensori : halusinasi jauh lebih baik
pendengaran
O : - pasien tampak tenang
- Ekspresi wajah pasien tampak ceria
- Hasil TTV
TD : 160/80 mmHG

A : masalah gangguan persepsi sensori :

halusinasi pendengaran teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan :
- Monitor perilaku yang
mengidentifikasi halusinasi
 - Monitor dan sesuaikan tingkat
aktivitas dan stimulasi lingkungan
- Kolaborasi pemberian obat
antipsikotik dan antiansietas, jika
perlu

FORMAT PENYUSUNAN RESUME KASUS

 1. Pengkajian
Data dalam bentuk naratif, jika hari – hari berikutnya ada data tambahan dapat ditulis di
bawahnya dengan mencantumkan tanggal

2. Masalah keperawatan/diagnosa
Masalah keperawatan dirumuskan sesuai dengan data yang ditemukan. Diagnosa
keperawatan dirumuskan jika sudah memungkinkan

3. Rencana Keperawatan
- Rencana keperawatan dibuat sesuai dengan prioritas masalah/diagnosa., jika diagnosa
belum dapat dirumuskan maka rencana dibuat berdasarkan masalah,
- Rencana terdiri dari tujuan kriteria evaluasi dan tindakan untuk tiap tujuan

4. Catatan Keperawatan
Semua tindakan perawat, respon klien dan rencana tindak lanjut dicatat

FORMAT KEGIATAN HARIAN

Nama Mahasiswa :
Ruangan :

No Hari/tanggal Jam Kegiatan Tanda tangan

CI/Karu

Catatan :

Format kegiatan harian ini harus di buat untuk semua ruangan selama mahasiswa berdinas di RSJ