16

BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas

Nama : Ny S

TTL : 30 Agustus 1985

Agama : Islam

Alamat : Kayen Bandar, Kedungmulyo

Pendidikan : D1

Pekerjaan : IRT

Ruang : Cempaka

Tgl Pemeriksaan : 24 Mei 2016

No. RM : 31-47-16

2.2 Anamnesis

- Keluhan Utama : Muncul bintik-bintik merah di seluruh tubuh

- Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD pada tanggal 20 Mei 2016 dalam kondisi tidak

sadar dan demam. Menurut keluarga, pasien baru saja opname di RS Airlangga

selama 4 hari dengan keluhan panas (tgl 13-16 Mei 2016). Hari kedua setelah

pulang dari RS, muncul bintik-bintik merah pada badan dan terdapat luka di

mulut dan kemaluan.

Saat ini (24 Mei 2016), pasien sudah sadarkan diri dan tidak memakai

selang O2. Pasien mengaku awalnya badan terasa panas dan nyeri sebelum
 17

muncul bintik-bintik ini. Pasien juga mengeluh nyeri perut dan mual. Pasien

mengaku baru mengetahui asam urat tinggi saat dirawat di RS Airlangga, lalu

diberi obat Allopurinol.

- Riwayat Penyakit Dahulu :

Belum pernah seperti ini sebelumnya, HT dan DM disangkal.

- Riwayat Penyakit Keluarga : -

- Riwayat Alergi : (+) antibiotik

- Riwayat Sosial : -

2.3 Pemeriksaan Generalisata

- Keadaan umum : Tampak lemah

- Kesadaran : Compos mentis

- Kepala : a-/i-/c-/d-, sekret (+) ODS, mulut erosi (+), krusta (+),

simblefaron (+)

- Leher : dbn

- Thorax : Tidak dilakukan

- Abdomen : Tidak dilakukan

- Extremitas : Edem -, akral HKM

 TD 110/61 mmHg

 Nadi 155x/ menit

 RR 35x/ menit

 Suhu 39.7
 18

2.4 Status Dermatologis (Pemeriksaan Lokalis)

- Sifat efloresensi :

a. Kepala/leher

Makula eritematosa batas tidak tegas dan papul at regio fascialis, krusta et

erosi at labialis.

b. Thorax dan punggung

Makula eritematosa batas tidak tegas dan papul

c. Abdomen

Purpura, multipel papul

d. Ekstremitas atas

Makula eritematosa batas tidak tegas, multipel papul, krusta (+) at regio

antebrachii D/S

e. Ekstremitas bawah

Makula eritematosa batas tidak tegas, multipel papul, krusta (+)

2.5 Resume

Pasien datang ke IGD pada tanggal 20 Mei 2016 dengan kondisi tidak sadar. Saat

dilakukan pemeriksaan pada tanggal 24 Mei 2016, pasien sudah sadar dan mengaku

sebelumnya opname di RS Airlangga karena panas tinggi, disana pasien diketahui

memiliki kadar asam urat tinggi, lalu diberi Allopurinol. Pasien juga mengaku alergi

antibiotik. Pasien juga mengeluh nyeri perut dan mual.

 19

Pada pemeriksaan didapatkan efloresensi makula eritematosa batas tidak tegas,

multipel papul pada seluruh bagian tubuh, stomatitis erosiva yang ditandai dengan

adanya erosi dan krusta pada labial, simblefaron (+).

2.6 Diagnosis

Stevens Johnson Syndrome

2.7 Diagnosis Banding

Toxic Epidermal Necrolysis

2.8 Planning

Diagnosis:

- DL

- Serum elektrolit

- Foto thorax

Terapi:

- Infus RL: D5

- Gentamycin 2x80 mg iv

- Dexamethasone 3x ½ gram iv

- Diphenhidramine 2x1 gram iv

- Ranitidine 2x1 gram iv

- Kenalog in ora base

 20

- Kompres PZ

Monitoring:

- Vital sign

- Lesi di kulit dan mukosa

- Keluhan pasien

Edukasi:

- Menjelaskan diagnosis penyakit dan rencana pengobatan yang akan dilakukan

- Menjelaskan faktor predisposisi dari penyakit tersebut

- Menjelaskan aturan pemakaian obat

- Menjelaskan tentang komplikasi penyakit

- Menjelaskan prognosis

2.9 Prognosis

Dubia ad malam
 21

2.10 Foto Kasus

G
 22

Gambar 2.1 Status lokalis pasien