LAPORAN

tu Inte Audit Internal (AI)

Program Studi S1 Keperawatan
 LAPORAN AUDIT MUTU INTERNAL
PROGRAM STUDI

I. PENDAHULUAN
PT Stikes Jayapura
Program Studi S1 Keperawatan dan Profesi
Alamat Hinekombe Kabupaten Jayapura

Nama Kaprodi Viertianingsih Patungo, Telp. :

S.Kep.Ns.,MSN
Tanggal Audit 09 Agustus 2022
Ketua Auditor Yustika Rahmawati Pratami, Program Stusi : D-III Kebidanan
S.Tr.Keb., M.Keb Telp. : 085254440490
Anggota Auditor

Jenjang : Sarjana dan Profesi

Program StudI
Tanda Tangan
Ketua Auditor
: S1 Tanda
Keperawatan dan Pendidikan Profesi Ners
Tangan
Ketua Program Studi : Viertianingsih
Kaprodi S1 Patungo,S.Kep.Ns.,MSN
Farmasi
Ketua Tim Auditor : Yustika R. Pratami, S.Tr.Keb., M.Keb
Anggota :
II. TUJUAN AUDIT:
:
Untuk melihat kesesuaian dan ketidak sesuaian terhadap pesyaratan sistem manajemen mutu
dan peraturan yang berlaku :
Siklus / Tahun : 1 / 2022
III. LINGKUP AUDIT:
Standar Penelitian

IV. JADWAL AUDIT:

Selasa, 09 Agustus 2022

V.
 LAMPIRAN

Lampiran 1. Formulir Rencana Audit Mutu Internal

Form 1

AUDIT MUTU INTERNAL

Audit Tipe Audit Standar yang digunakan

Mutu Internal Lapangan Standar Penelitian

Nama Program Studi Ruang Lingkup Tanggal Audit
S1 Keperawatan dan Akademik Selasa,09 Agustus 2022
Pendidikan Profesi Ners
Distribusi Dokumen **) Auditee Auditor KPM Arsip
**) lingkari sesuai dengan peruntukan dokumen

Jadwal Pelaksanaan
Audit Audit Dokumen : Sabtu,06 Agustus 2022
Audit Lapangan : Selasa, 09 Agustus 2022

Anggota Auditor Yustika Rahmwati Pratami, S.Tr.Keb., M.Keb

Auditee Crystin E. Watunglawar, S.Kep, Ners., M.Kes (Keperawtan)

Sentani,09 Agustus 2022

Ketua Auditor

(Yustika Rahmwati Pratami, S.Tr.Keb., M.Keb)

Lampiran 2. Formulir Kelengkapan Dokumen

Form 2

Kelengkapan Dokumen

Auditee Tipe Audit Standar

Crystin E. Watunglawar, Lapangan Standar Mutu Penelitian
S.Kep, Ners., M.Kes
(Keperawatan)

Lokasi Ruang Lingkup Tanggal Audit

Ruang SPMI Akademik Selasa,09 Agustus 2022
Wakil Audite Auditor Ketua Auditor Anggota
- Yustika Rahmwati Pratami,
S.Tr.Keb., M.Keb

-
Distirbusi Auditi Auditor SPM Arsip

No Standar v x Nama Dokumen Keterangan

A Standar Hasil Penelitian

B Standar Isi penelitian

C Standar Proses penelitian

D Standar Penilaian Penelitian

Lampiran 3. Formulir Daftar Tilik (Checklist)

Form 3
 Daftar Pertanyaan/Checklist

Hari/Tanggal : Selasa /9-8-22 Auditee : Crystin E.

Watunglawar, S.Kep,
Ners., M.Kes
Jam : 10.25 WIT Auditor : Yustika Rahmawati
Pratamai, S.Tr.Keb.,
M.Keb
Fak/Prodi : keperawatan a. Ketua :
Nama Dokumen : PKM b. Anggota :
Halaman : c. Anggota :

**) lingkari sesuai dengan peruntukan dokumen

Hasil
No Referensi (Butir
Pertanyaan Observasi/Audit S TS Catatan Khusus
. Mutu)
Visitasi
1 Apakah pengabdian kepada Laporan PKM √
masyarakat yang dihasilkan
dosen berorientasi pada
Standar Hasil pemecahan masalah (problem
PKM solving) yang dihadapi
masyarakat dengan
memanfaatkan keahlian sivitas
akademika yang relevan
2 Apakah pengabdian kepada Laporan PKM √
masyarakat Memanfaatkan
Standar Hasil teknologi tepat guna
PKM bahan/pengembangan ilmu
pengetahuan minimal 1 kegiatan
setiap tahun.
3 Standar Apakah setiap dosen melakukan Laporan PKM √
Hasil PKM pengabdian kepada masyarakat
setiaptahun.
4 Apakah LPPM/Fakultas/Prodi Laporan kegiatan √ Sudah dilakukan
menyelenggarakan workshop workshop workshop tetapi blm
Standar Hasil penyusunan proposal ada laporan
PKM pengabdian kepadamasyarakat workshop
yang bertujuan untuk
memenuhi standar hasil PKM
yang sudah ditetapkan?
5 Apakah Hasil pengabdian Tidak melakukan Tidak melakukan
kepada masyarakat yang seminar
dilakukan dosen dipresentasikan seminar
Standar Hasil di awal dan di akhirkegiatan ,
PKM yang mencakup dua jenis
seminar, yaitu : √
1. Seminar internal usul
pengabdian
Seminar internal hasil
pengabdian
6 Standar Apakah setiap (Sebanyak > 50%) Hasil publikasi √ Belum ada Dokumen
Hasil PKM PKM yang dihasilkan dosen di publikasi
publikasikan?
7 Standar Hasil Apakah (Sebanyak > 10%)
PKM program pengabdian kepada
masyarakatmenghasilkan bahan
ajar?
8 Standar Isi PKM Apakah LPPM Memiliki Panduan Panduan PKM √ Belum ada bukti print
Penyusuan materi atau out Panduan PKM
 standar hasilpengabdian kepada
masyarakat.
9 Berapa persenkah Dosen dalam Laporan PKM √
menyusun materi pengabdian
Standar Isi PKM kepada masyarakat diharuskan
bersumber darihasil penelitian
atau pengembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi yang
sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dalam setiap
kegiatan.
10 Apakah LPPM rutin melakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Standar Isi PKM seminar/workshop dalam weminar/workshop weminar/workshop
rangka memunculkan ide dalam rangka dalam rangka
dan/atau meningkatkan memunculkan ide memunculkan ide
kemampuan pelaksana dan/atau dan/atau
meningkatkan
√ meningkatkan
kegiatan pengabdian kepada
masyarakat. kemampuan kemampuan
pelaksana pelaksana
kegiatan pengabdian kegiatan pengabdian
kepada masyarakat kepada masyarakat
11 Standar Isi PKM Berapa persenkah bentuk 30%, Dokumen Belum ada
program pengabdian kepada proposal PKM Dokumen proposal
masyarakat yang dilakukan 2021/2022 √ PKM 2021/2022
dosen mendukung visi misi
semester genap semester genap
program studi dan institusi.
genap
12 Apakah Setiap Dosen SOP penyusunan Belum adanya SOP
mempertimbangkan standar proposal PKM Penyusunan PKM
Standar Proses mutu, keselamatan kerja,
PKM kesehatan, kenyamanan,
serta keamanan pelaksana, √
masyarakat, dan lingkungan
dalam setiap pengajuan
proposal kegiatan pengabdian
kepada masyarakat.
13 Apakah Mahasiswa yang Laporan PKL Belum ada print out
melakukan kegiatan pengabdian
kepada masyarakat (PKL) sebagai
laporan PKL
salah satu bentuk pembelajaran
harus diarahkan untuk
Standar Proses memenuhi capaian
PKM pembelajaran lulusan dan √
ketentuan peraturan di
perguruan tinggi, dan dinyatakan
dalam besaran sks minimal 4 sks
per
kegiatan di setiapprodi selama
masa studi.
14 Apakah Setiap Dosen wajib Laporan PKL Belum ada print out
menyampaikan laporan laporan PKL
kegiatan pengabdian kepada
Standar Proses masyarakat yaknilaporan
PKM kemajuan dan laporan akhir √
dalam setiap kegiatan
pengabdian kepada
masyarakat
yang telah disetujui.
15 Standar Apakah Setiap dosen yang Dokumen proposal √ Belum ada
Proses PKM mengajukan proposal PKM 2021/2022 Dokumen proposal
Pengabdian Kepada Masyarakat semester genap PKM 2021/2022
dengan pendanaan internal semester genap
harus melalui Proses tahapan a).
Pengajuan proposal, b) Evaluasi
 penilaian proposal, c)
Pengumuman hasil, d)
Pelaksanaan, f)
Laporan, g). Seminar hasil PKM,
h)Publikasi.
16 Apakah LPPMmenilai proses Lembar penilaian Belum ada lembar
dan hasil pengabdian kepada PKM penilaian PKM
masyarakat dengan mengacu
pada prinsip-prinsip
Standar Penilaian
penilaian yakni
PKM √
edukatif, objektif, akuntabel
dan transparan dalam setiap
kegiatan pengabdian kepada
masyarakat yang
dilaksanakan.
17 Apakah LPPM menilai Lembar penilaian Belum ada lembar
proses dan hasil pengabdian PKM penilaian PKM
kepadamasyarakat dengan
Standar memperhatikankesesuaian
Penilaian dengan standar hasil, standar isi, √
PKM dan standar proses pengabdian
kepada masyarakat dalam setiap
kegiatan pengabdian kepada
masyarakat yang dilaksanakan.
18 Apakah LPPM menilai Lembar penilaian Belum ada lembar
proses dan hasil pengabdian PKM penilaian PKM
kepadamasyarakat dengan
memperhatikankriteria
Standar
minimal penilaian hasil
Penilaian √
pengabdian kepada
PKM
masyarakat dalam setiap
kegiatan pengabdian
kepada
masyarakat yang dilaksanakan.
19 Apakah LPPM menilai proses Lembar penilaian Belum ada lembar
dan hasil pengabdian PKM penilaian PKM
kepadamasyarakat dengan
menggunakan metode dan
instrumen yang relevan,
Standar Penilaian akuntabel, dan dapat mewakili
ukuran ketercapaian kinerja √
PKM
prosesdan pencapaian kinerja
hasil pengabdian kepada
masyarakat dalam setiap
kegiatan pengabdian kepada
masyarakat yang dilaksanakan.
20 Apakah Setiap Dosen sebagai 1. Data dosen √ 1. Data dosen
pelaksana pengabdian kepada yang yang
masyarakat wajib memiliki melakukan melakukan
Standar
penguasaan teori penerapan PKM PKM
Pelaksana PKM 2. Sertifikat 2. Sertifikat
keilmuan yang sesuai bidang
keahlian, jenis kegiatan, serta mengikuti mengikuti
tingkat kerumitan dan kegiatan luar kegiatan
kedalaman sasarankegiatan
21 Apakah Setiap Dosen sebagai 1. Data dosen √ 1. Data dosen
Standar pelaksana pengabdian kepada yang yang
Pelaksana PKM masyarakat harus memiliki melakukan melakukan
kualifikasi akademik tertentu. PKM PKM
2. Sertifikat 2. Sertifikat
mengikuti mengikuti
kegiatan luar kegiatan
22 Apakah STIKES Jayapura 1. Data dosen √ 1. Data dosen
 menyediakan sarana dan yang yang
prasarana yang memenuhi mengikuti mengikuti
Standar Sarana standar mutu, keselamatan PKM PKM
2. Laporan 2. Laporan
dan Prasaranan kerja, kesehatan, kenyamanan anggaran anggaran
PKM dan keamanan dalam PKM PKM
menunjang dan memfasilitasi
setiap periode pelaksanaan
kegiatan pengabdian kepada
masyarakat
23 Apakah Pendayagunakan sarana Surat izin √ Surat izin
dan prasarana bagi kegiatan melakukan PKM melakukan PKM
pengabdian kepada masyarakat
Standar Sarana dapat dilakukan secara mandiri
dan Prasaranan di Perguruan Tinggi atau bisa
melakukan kerjasama dengan
PKM
lembaga lain jika diperlukan
atau jika ada sarana dan
prasarana yang tidak dimiliki
24 Apakah sebelum pendayagunaan Tidak dilakukan Tidak melakukan
sarana dan prasarana yang peninjauan sarpras
Standar Sarana dimiliki atau dikuasai, terlebih peninjauan sarpras
dan Prasaranan dulu dilakukan analisis
PKM kebutuhan yang menyangkut √
jumlah, jenis, dan spesifikasi
sarana dan prasarana
pengabdian masyarakat
25 Apakah LPPM memiliki rencana Rensra PKM Belum ada rensra
strategis pengabdian kepada PKM
Standar masyarakat yang merupakan
bagiandari rencana strategis √
PengelolaanPKM
perguruan tinggi yang
diperbaharui sekali lima tahun
26 Apakah LPPM memiliki kriteria 1. Roadmap Belum adanya:
danprosedur penilaian PKM 1. Roadmap
pengabdian kepada 2. Panduan PKM PKM
masyarakat paling sedikit 2. Panduan PKM
menyangkut aspek hasil
pengabdian
Standar
kepada masyarakat dalam
Pengelolaan PKM menerapkan, mengamalkan, √
dan membudayakan ilmu
pengetahuandan teknologi
guna memajukan
kesejahteraan umum serta
mencerdaskan kehidupan
bangsa
27 Apakah STIKES Jayapura Laporan PKM √
melakukan pemantauan dan
evaluasi terhadap lembaga
Standar
atau fungsi pengabdian
Pengelolaan PKM
kepada masyarakat dalam
setiap melaksanakan program
pengabdian kepada masyarakat
28 Apakah LPPM memiliki 1. Panduan PKM Belum adnaya:
panduan tentang kriteria 2. SOP Protokol 1. Panduan PKM
pelaksana pengabdian kepada penulisan 2. SOP Protokol
masyarakat dengan mengacu PKM √ penulisan
Standar pada standar hasil, PKM
Pengelolaan PKM standar isi, dan standar proses
pengabdian kepada masyarakat
29 Apakah LPPM mendayagunakan Tidak dilakukan √ Tidak dilakukan
sarana dan prasaran pada
 lembaga lain melalui kerja sama
pengabdian kepada masyarakat
Standar
di setiap kegiatan pengabdian
Pengelolaan PKM
masyarakat
30 Apakah LPPM melakukan 1. Laporan PKM Belum adanya SOP
Standar analisis kebutuhan yang 2. SOP penggunaan dana
menyangkut jumlah,jenis, dan penggunaan
Pengelolaan PKM PKM
spesifikasi sarana dan prasarana dana PKM √
pengabdian kepada masyarakat
yang dilakukan oleh dosen
dalam setiap kegiatan
31 Apakah LPPM menyampaikan Laporan BKD Belum adnaya print
laporan kinerja lembaga atau Dosen out laporan BKD
fungsi pengabdian kepada Dosen
Standar masyarakat dalam
Pengelolaan PKM menyelenggarakan program
pengabdian kepada √
masyarakat paling sedikit
melalui pangkalan
datapendidikan tinggi di setiap
periode
32 Apakah LPPM menyusun dan Laporan PKM √ Laporan PKM
Standar mengembangkan rencana
program pengabdian
Pengelolaan PKM
kepada masyarakat sesuai
dengan rencana strategis
pengabdian kepada
masyarakat perguruan
tinggi setiap tahun
33 Apakah LPPM menyusun dan Panduan PKM Belum ada print out
mengembangkan panduan PKM
Standar peraturan, panduan,dan
Pengelolaan PKM sistem penjaminan mutu
internal untuk kegiatan √
pengabdian kepada
masyarakat sesuai
kebutuhan
34 Apakah LPPM memfasilitasi Laporan anggaran √ Laporan anggaran
pelaksanaan kegiatan PKM PKM
Standar
pengabdian kepada masyarakat
Pengelolaan PKM
baik yang didanai eksternal,
internal, maupun mandiri di
setiap kegiatan
35 Apakah LPPM melaksanakan Surat edaran LPPM Belum ada print out
pemantauan dan evaluasi surat edaran LPPM
Standar pelaksanaan pengabdian
Pengelolaan PKM kepada masyarakat sesuai
dengan perjanjian √
pelaksanaan kegiatan
minimal 2 kali
di setiap tahun akademik
36 Apakah LPPM melakukan Laporan PKM √ Laporan PKM
Standar diseminasi hasil pengabdian
Pengelolaan PKM kepada masyarakat sesuai
dengan perjanjian
pelaksanaan kegiatan
minimal 1 kali
di setiap tahun akademik
37 Apakah STIKES Jayapura Laporan anggaran √ Laporan anggaran
menyediakan dana dana PKM dana PKM
pengelolaan pengabdian
kepada masyarakat untuk
 membiayai:
 manajemen pengabdian
Standar kepada masyarakat yang
Pembiayaan PKM terdiri atas: seleksi
proposal, pemantauan dan
evaluasi, pelaporan, dan
diseminasihasil pengabdian
kepada masyarakat;
peningkatan kapasitas pelaksana
38 Apakah STIKES Jayapura Laporan anggaran √ Laporan anggaran
menyediakan dana internal dana PKM dana PKM
untuk pengabdian kepada
masyarakat untukmembiayai:
 perencanaan
pengabdian
kepadamasyarakat;
 pelaksanaan
pengabdian kepada
Standar masyarakat;
Pembiayaan PKM  pengendalian pengabdian
kepadamasyarakat;
 pemantauan dan
evaluasi pengabdian
kepada masyarakat;
 pelaporan
pengabdian
kepadamasyarakat;
dan
 diseminasi hasil
pengabdiankepada
masyarakat.
39 Apakah Perguruan Tinggi Laporan PKM Laporan PKM dosen
mengatur Dosen
Standar mekanisme pendanaan
Pembiayaan PKM dan pembiayaan √
pengabdian kepada
masyarakat setiap
tahun anggaran.
40 Apakah Perguruan Tidak ada PKM Tidak ada PKM
Standar tinggi memfasilitasi tahun 2021/2022 tahun 2021/2022
Pembiayaan PKM dosen untuk dengan pendaan dengan pendaan
mendapatkan pihak eksternal pihak eksternal
pendanaan
eksternalpada √
kegiatan pengabdian
kepada masyarakat
yang diajukan dalam
setiap
tahun anggaran
41 Standar Apakah dosen yang
Pelaksanaan Studi melaksanakan studi lanjut telah
menyelesaikan beban
Lanjut
mengajarnya?
42 Standar Apakah studi lanjut yang
Pelaksanaan Studi dilaksanakan dosen sesuai
Lanjut dengan bidang keilmuannya?
43 Standar Apakah terdapat surat
Pelaksanaan Studi perjanjian/kontrak terkait studi
Lanjut lanjut antara dosen dan
institusi?
 Sentani, 12 Agustus 2022
Ketua Auditor

(Yustika R.P., S.Tr.Keb., M.Keb)

Lampiran 4. Formulir Deskripsi dan Permintaan Tindak Koreksi

Form 4
PTK No Kategori √ KTS Mayor √ KTS Minor √
Temuan*) Observasi
Fakultas STIKES Jayapura
Program Studi S1 Keperawatan dan Pendidikan Profesi Ners
Ketua Program Viertianingsih Patungo, S.Kep.Ns.,MSN
Studi

Referensi (Butir Mutu) Standar Hasil PKM, ISI,Proses,Penilaian,pelaksana,

Sarpras,pengelolaan,standar pembiayaan PKM
Deskripsi / Uraian Temuan (diisi oleh Auditor)
1. Apakah LPPM/Fakultas/Prodi menyelenggarakan workshop penyusunan proposal pengabdian
kepadamasyarakat yang bertujuan untuk memenuhi standar hasil PKM yang sudah ditetapkan?
2. Apakah LPPM Memiliki Panduan Penyusuan materi atau standar hasilpengabdian kepada masyarakat
3. Apakah LPPM rutin melakukan seminar/workshop dalam rangka memunculkan ide dan/atau
meningkatkan kemampuan pelaksana kegiatan pengabdian kepada masyarakat
4. Berapa persenkah bentuk program pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan dosen mendukung visi
misi program studi dan institusi
5. Apakah Setiap Dosen mempertimbangkan standar mutu, keselamatan kerja, kesehatan, kenyamanan,
serta keamanan pelaksana, masyarakat, dan lingkungan dalam setiap pengajuan proposal kegiatan
pengabdian kepada masyarakat.
6. Apakah Mahasiswa yang melakukan kegiatan pengabdian kepada masyarakat (PKL) sebagai salah satu
bentuk pembelajaran harus diarahkan untuk memenuhi capaian pembelajaran lulusan dan ketentuan
peraturan di perguruan tinggi, dan dinyatakan dalam besaran sks minimal 4 sks per kegiatan di
setiapprodi selama masa studi.
7. Apakah Setiap Dosen wajib menyampaikan laporan kegiatan pengabdian kepada masyarakat yakni
laporan kemajuan dan laporan akhir dalam setiap kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang telah
disetujui.
8. Apakah Setiap dosen yang mengajukan proposal Pengabdian Kepada Masyarakat dengan pendanaan
internal harus melalui Proses tahapan a). Pengajuan proposal, b) Evaluasi penilaian proposal, c)
Pengumuman hasil, d) Pelaksanaan, f) Laporan, g). Seminar hasil PKM, h)Publikasi.
9. Apakah LPPMmenilai proses dan hasil pengabdian kepada masyarakat dengan mengacu pada prinsip-
prinsip penilaian yakni edukatif, objektif, akuntabel dan transparan dalam setiap kegiatan pengabdian
kepada masyarakat yang dilaksanakan.
10. Apakah LPPM menilai proses dan hasil pengabdian kepadamasyarakat dengan
memperhatikankesesuaian dengan standar hasil, standar isi, dan standar proses pengabdian kepada
masyarakat dalam setiap kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dilaksanakan.
11. Apakah LPPM menilai proses dan hasil pengabdian kepadamasyarakat dengan memperhatikankriteria
minimal penilaian hasil pengabdian kepada masyarakat dalam setiap kegiatan pengabdian kepada
masyarakat yang dilaksanakan
12. Apakah LPPM menilai proses dan hasil pengabdian kepadamasyarakat dengan menggunakan
metode dan instrumen yang relevan, akuntabel, dan dapat mewakili ukuran ketercapaian kinerja
prosesdan pencapaian kinerja hasil pengabdian kepada masyarakat dalam setiap kegiatan pengabdian
kepada masyarakat yang dilaksanakan
13. Apakah sebelum pendayagunaan sarana dan prasarana yang dimiliki atau dikuasai, terlebih dulu
dilakukan analisis kebutuhan yang menyangkut jumlah, jenis, dan spesifikasi sarana dan prasarana
pengabdian masyarakat
14. Apakah LPPM memiliki rencana strategis pengabdian kepada masyarakat yang merupakan bagiandari
rencana strategis perguruan tinggi yang diperbaharui sekali lima tahun
15. Apakah LPPM memiliki kriteria danprosedur penilaian pengabdian kepada masyarakat paling sedikit
menyangkut aspek hasil pengabdian kepada masyarakat dalam menerapkan, mengamalkan, dan
membudayakan ilmu pengetahuandan teknologi guna memajukan kesejahteraan umum serta
mencerdaskan kehidupan bangsa
16. Apakah LPPM memiliki panduan tentang kriteria pelaksana pengabdian kepada masyarakat dengan
mengacu pada standar hasil, standar isi, dan standar proses pengabdian kepada masyarakat
17. Apakah LPPM mendayagunakan sarana dan prasaran pada lembaga lain melalui kerja sama
pengabdian kepada masyarakat di setiap kegiatan pengabdian masyarakat
18. Apakah LPPM melakukan analisis kebutuhan yang menyangkut jumlah,jenis, dan spesifikasi sarana
dan prasarana pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan oleh dosen dalam setiap kegiatan
19. Apakah LPPM menyampaikan laporan kinerja lembaga atau fungsi pengabdian kepada masyarakat dalam
menyelenggarakan program pengabdian kepada masyarakat paling sedikit melalui pangkalan
datapendidikan tinggi di setiap periode
20. Apakah LPPM menyusun dan mengembangkan peraturan, panduan,dan sistem penjaminan mutu internal
untuk kegiatan pengabdian kepada masyarakat sesuai kebutuhan
21. Apakah LPPM melaksanakan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat
 sesuai dengan perjanjian pelaksanaan kegiatan minimal 2 kali di setiap tahun akademik
22. Apakah Perguruan Tinggi mengatur mekanisme pendanaan dan pembiayaan pengabdian kepada
masyarakat setiap tahun anggaran.
23. Apakah Perguruan tinggi memfasilitasi dosen untuk mendapatkan pendanaan eksternalpada
kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang diajukan dalam setiap tahun anggaran

Akar Penyebab
1. Sudah dilakukan workshop tetapi blm ada laporan workshop
2. Tidak melakukan seminar
3. Belum ada Dokumen publikasi
4. Belum ada bukti print out Panduan PKM
5. Tidak dilakukan weminar/workshop dalam rangka memunculkan ide dan/atau meningkatkan
kemampuan pelaksana kegiatan pengabdian kepada masyarakat
6. Belum ada Dokumen proposal PKM 2021/2022 semester genap genap
7. Belum adanya SOP Penyusunan PKM
8. Belum ada print out laporan PKL
9. Belum ada print out laporan PKL
10. Belum ada Dokumen proposal PKM 2021/2022 semester genap
11. Belum ada lembar penilaian PKM
12. Belum ada lembar penilaian PKM
13. Belum ada lembar penilaian PKM
14. Belum ada lembar penilaian PKM
15. Data dosen yang melakukan PKM dan Sertifikat mengikuti kegiatan
16. Data dosen yang melakukan PKM dan Sertifikat mengikuti kegiatan
17. Data dosen yang mengikuti PKM dan Laporan anggaran PKM
18. Surat izin melakukan PKM
19. Tidak melakukan peninjauan sarpras
20. Belum ada rensra PKM
21. belum adanya: Roadmap PKM dan Panduan PKM
22. Laporan PKM dosen
23. Tidak ada PKM tahun 2021/2022 dengan pendaan pihak eksternal
Akibat
1. Laporan kegiatan workshop
2. Panduan PKM
3. Tidak dilakukan weminar/workshop dalam rangka memunculkan ide dan/atau meningkatkan
kemampuan pelaksana kegiatan pengabdian kepada masyarakat
4. 30%, Dokumen proposal PKM 2021/2022 semester genap
5. SOP penyusunan Proposal
6. Laporan PKL
7. Laporan PKL
8. Dokumen proposal PKM 2021/2022 semester genap
9. Lembar penilaian PKM
10. Lembar penilaian PKM
11. Lembar penilaian PKM
12. Lembar penilaian PKM
13. Tidak dilakukan peninjauan sarpras
14. Rensra PKM
15. Roadmap PKM dan Panduan PKM
16. Panduan PKM dan SOP Protokol penulisan PKM
17. Tidak dilakuakan
18. Laporan PKM dan SOP penggunaan dana PKM
19. Laporan BKD Dosen
20. Panduan PKM
21. Surat edaran PKM
22. Laporan PKM
23. Tidak ada PKM tahun 2021/2022 dengan pendaan pihak eksternal
Ketua Auditor Tanda Tangan Tanggal Audit
09 Agustus 2022
Yustika Rahmawati Pratami, S.Tr.Keb.,
M.Keb

Rencana Tindakan Perbaikan dan Jadual penyelesaian (diisi oleh Auditee)

Jadwal RTL Jumat, 12 agustus 2022
 1. Dokumen proposal PKM 2021/2022 semester genap
2. Laporan PKL
3. Dokumen proposal PKM 2021/2022 semester genap
4. Rensra PKM
5. Roadmap PKM
6. Panduan PKM
7. Laporan BKD Dosen
8. Panduan PKM
9. Surat edaran PKM
10. Laporan PKM
Lengkapi dokumen terkait berdasarkan temuan tersebut.
Nama Auditee Tanda Tangan Tanggal Audit
Cristyn W,S.Kep.,Ns.,M.Kes 09 Agustus 2022
(Keperawatan)

Tinjauan Efektifitas Tindakan koreksi (diisi oleh Auditor pada audit berikutnya)

Lengkapi dokumen terkait berdasarkan temuan yang didapatan pada KTS mayor,KTS Minor dan
Observasi

Nama Auditor Tanda Tangan Tanggal Audit

Yustika Rahmawati Pratami, S.Tr.Keb., 09 Agustus 2022
M.Keb

Lampiran 4. Formulir Deskripsi dan Permintaan Tindak Koreksi

Form 4

PTK No Kategori √ KTS Mayor √ KTS Minor √

Temuan*) Observasi
Fakultas STIKES Jayapura
Program Studi S1 Keperawatan dan Pendidikan Profesi Ners
Ketua Program Viertianingsih Patungo, S.Kep.Ns.,MSN
Studi

Referensi (Butir Mutu) Standar Hasil penelitian, ISI,Proses,Penilaian,peneliti, Sarpras,pengelola

Institusi,standar pembiayaan penelitian
Deskripsi / Uraian Temuan (diisi oleh Auditor)
1. Apakah LPPM/Fakultas/Prodi menyelenggarakan workshop penyusunan proposal pengabdian
kepadamasyarakat yang bertujuan untuk memenuhi standar hasil PKM yang sudah ditetapkan?
2. Apakah LPPM Memiliki Panduan Penyusuan materi atau standar hasilpengabdian kepada masyarakat
3. Apakah LPPM rutin melakukan seminar/workshop dalam rangka memunculkan ide dan/atau
meningkatkan kemampuan pelaksana kegiatan pengabdian kepada masyarakat
4. Berapa persenkah bentuk program pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan dosen mendukung visi
misi program studi dan institusi
5. Apakah Setiap Dosen mempertimbangkan standar mutu, keselamatan kerja, kesehatan, kenyamanan,
serta keamanan pelaksana, masyarakat, dan lingkungan dalam setiap pengajuan proposal kegiatan
pengabdian kepada masyarakat.
6. Apakah Mahasiswa yang melakukan kegiatan pengabdian kepada masyarakat (PKL) sebagai salah satu
bentuk pembelajaran harus diarahkan untuk memenuhi capaian pembelajaran lulusan dan ketentuan
peraturan di perguruan tinggi, dan dinyatakan dalam besaran sks minimal 4 sks per kegiatan di
setiapprodi selama masa studi.
7. Apakah Setiap Dosen wajib menyampaikan laporan kegiatan pengabdian kepada masyarakat yakni
laporan kemajuan dan laporan akhir dalam setiap kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang telah
disetujui.
8. Apakah Setiap dosen yang mengajukan proposal Pengabdian Kepada Masyarakat dengan pendanaan
internal harus melalui Proses tahapan a). Pengajuan proposal, b) Evaluasi penilaian proposal, c)
 Pengumuman hasil, d) Pelaksanaan, f) Laporan, g). Seminar hasil PKM, h)Publikasi.
9. Apakah LPPMmenilai proses dan hasil pengabdian kepada masyarakat dengan mengacu pada prinsip-
prinsip penilaian yakni edukatif, objektif, akuntabel dan transparan dalam setiap kegiatan pengabdian
kepada masyarakat yang dilaksanakan.
10. Apakah LPPM menilai proses dan hasil pengabdian kepadamasyarakat dengan
memperhatikankesesuaian dengan standar hasil, standar isi, dan standar proses pengabdian kepada
masyarakat dalam setiap kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dilaksanakan.
11. Apakah LPPM menilai proses dan hasil pengabdian kepadamasyarakat dengan memperhatikankriteria
minimal penilaian hasil pengabdian kepada masyarakat dalam setiap kegiatan pengabdian kepada
masyarakat yang dilaksanakan
12. Apakah LPPM menilai proses dan hasil pengabdian kepadamasyarakat dengan menggunakan
metode dan instrumen yang relevan, akuntabel, dan dapat mewakili ukuran ketercapaian kinerja
prosesdan pencapaian kinerja hasil pengabdian kepada masyarakat dalam setiap kegiatan pengabdian
kepada masyarakat yang dilaksanakan
13. Apakah sebelum pendayagunaan sarana dan prasarana yang dimiliki atau dikuasai, terlebih dulu
dilakukan analisis kebutuhan yang menyangkut jumlah, jenis, dan spesifikasi sarana dan prasarana
pengabdian masyarakat
14. Apakah LPPM memiliki rencana strategis pengabdian kepada masyarakat yang merupakan bagiandari
rencana strategis perguruan tinggi yang diperbaharui sekali lima tahun
15. Apakah LPPM memiliki kriteria danprosedur penilaian pengabdian kepada masyarakat paling sedikit
menyangkut aspek hasil pengabdian kepada masyarakat dalam menerapkan, mengamalkan, dan
membudayakan ilmu pengetahuandan teknologi guna memajukan kesejahteraan umum serta
mencerdaskan kehidupan bangsa
16. Apakah LPPM memiliki panduan tentang kriteria pelaksana pengabdian kepada masyarakat dengan
mengacu pada standar hasil, standar isi, dan standar proses pengabdian kepada masyarakat
17. Apakah LPPM mendayagunakan sarana dan prasaran pada lembaga lain melalui kerja sama
pengabdian kepada masyarakat di setiap kegiatan pengabdian masyarakat
18. Apakah LPPM melakukan analisis kebutuhan yang menyangkut jumlah,jenis, dan spesifikasi sarana
dan prasarana pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan oleh dosen dalam setiap kegiatan
19. Apakah LPPM menyampaikan laporan kinerja lembaga atau fungsi pengabdian kepada masyarakat dalam
menyelenggarakan program pengabdian kepada masyarakat paling sedikit melalui pangkalan
datapendidikan tinggi di setiap periode
20. Apakah LPPM menyusun dan mengembangkan peraturan, panduan,dan sistem penjaminan mutu internal
untuk kegiatan pengabdian kepada masyarakat sesuai kebutuhan
21. Apakah LPPM melaksanakan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat
sesuai dengan perjanjian pelaksanaan kegiatan minimal 2 kali di setiap tahun akademik
22. Apakah Perguruan Tinggi mengatur mekanisme pendanaan dan pembiayaan pengabdian kepada
masyarakat setiap tahun anggaran.
23. Apakah Perguruan tinggi memfasilitasi dosen untuk mendapatkan pendanaan eksternalpada
kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang diajukan dalam setiap tahun anggaran

Akar Penyebab
24. Sudah dilakukan workshop tetapi blm ada laporan workshop
25. Tidak melakukan seminar
26. Belum ada Dokumen publikasi
27. Belum ada bukti print out Panduan PKM
28. Tidak dilakukan weminar/workshop dalam rangka memunculkan ide dan/atau meningkatkan
kemampuan pelaksana kegiatan pengabdian kepada masyarakat
29. Belum ada Dokumen proposal PKM 2021/2022 semester genap genap
30. Belum adanya SOP Penyusunan PKM
31. Belum ada print out laporan PKL
32. Belum ada print out laporan PKL
33. Belum ada Dokumen proposal PKM 2021/2022 semester genap
34. Belum ada lembar penilaian PKM
35. Belum ada lembar penilaian PKM
36. Belum ada lembar penilaian PKM
37. Belum ada lembar penilaian PKM
38. Data dosen yang melakukan PKM dan Sertifikat mengikuti kegiatan
39. Data dosen yang melakukan PKM dan Sertifikat mengikuti kegiatan
40. Data dosen yang mengikuti PKM dan Laporan anggaran PKM
41. Surat izin melakukan PKM
42. Tidak melakukan peninjauan sarpras
43. Belum ada rensra PKM
44. belum adanya: Roadmap PKM dan Panduan PKM
45. Laporan PKM dosen
46. Tidak ada PKM tahun 2021/2022 dengan pendaan pihak eksternal
Akibat
 24. Bukti fisik hasil penelitian digunakan dalam kemasyarakatan tidak ada
25. Bukti fisik hasil penelitian yang telah terverivikasi dari sistem bebas plagiarisme tidak ada
26. Laporan kegiatan Penelitian oleh LPPM belum tersedia
27. Belum ada dokumen mengenai sosialisasi hasil penelitian pada masyarakat berbasis terapan sudah
merupakan inovasi pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
28. Belum ada bukti dokumen laporan penelitian payung
29. Belum ada bukti dokumen laporan hasil analisis kebutuhan kesehatan
30. Belum terdapat bukti dokumen RIP Stikes
31. Belum ada Bukti fisik dokumen Road Map
32. Belum ada bukti surat perjanjian pelaksanaan penelitian usulan penelitian yang didanai oleh STIKES
Jayapura
33. Belum dibentuk tim reviewer sesuai bidang keilmuan dan minimal jabatan fungsional?
34. Belum tersedia bukti rubrik penilaian penelitian
35. Prosentase hasil turnitin proposal penelitian dan laporan penelitian yang tidak lebih dari 15% belum
dibuat
36. Belum ada bukti jumlah dosen yang mendapatkan dana hibah eksternal penelitian?
37. Belum dikaji untuk prosentase dosen aktif, dan berlatar belakang pendidikan s2 yang melakukan
reviewer proposal penelitian dana mandiri
38. Belum dikaji prosentase jumlah penelitian yang sesuai dengan payung penelitian LPPM dibandingkan
total penelitian.
39. Pelaksanaan penelitian dilakukan kegiatan monitoring dan evaluasi secara berkala
40. Apakah terdapat alokasi dana investasi pendidikan tinggi untuk pengadaan sarpras pengembangan
dosen untuk kegiatan penelitian?
41. Apakah jumlah pendanaan penelitian sudah mengalami peningkatan setiap tahun?
Ketua Auditor Tanda Tangan Tanggal Audit

09 Agustus 2022
Yustika Rahmawati Pratami,
S.Tr.Keb., M.Keb

Rencana Tindakan Perbaikan dan Jadual penyelesaian (diisi oleh Auditee)

Jadwal RTL Jumat, 12 agustus 2022

1. Dokumen proposal PKM 2021/2022 semester genap

2. Laporan PKL
3. Dokumen proposal PKM 2021/2022 semester genap
4. Rensra PKM
5. Roadmap PKM
6. Panduan PKM
7. Laporan BKD Dosen
8. Panduan PKM
9. Surat edaran PKM
10. Laporan PKM
Lengkapi dokumen terkait diatas berdasarkan temuan tersebut.
Nama Auditee Tanda Tangan Tanggal Audit
Crystin E. Watunglawar, S.Kep, Ners., 09 Agustus 2022
M.Kes (Keperawatan)

Tinjauan Efektifitas Tindakan koreksi (diisi oleh Auditor pada audit berikutnya)

Lengkapi dokumen terkait berdasarkan temuan yang didapatan pada KTS mayor,KTS Minor dan
Observasi
Nama Auditor Tanda Tangan Tanggal Audit
Yustika Rahmawati Pratami, S.Tr.Keb., 09 Agustus 2022
M.Keb
 Checklist Dokumen Standar PKM Program Studi Keperawatan (TA. 2021/2022)
NO STANDAR NAMA DOKUMEN KET
.
1. Laporan akhir kegiatan PkM Dokumen pendukung lengkap
2. Rekapitulasi judul PkM per tahun
3. Bukti PkM terintegrasi dalam pembelajaran
4. Bukti PkM merupakan hasil penelitian
5. SOP Laporan Pengabdian Masyarakat
6. SOP Publikasi Pengabdian Masyarakat Jurnal
publikasi/diterbitkan
7. Buku laporan kegiatan Pengabdian
Masyarakat
8. Form evaluasi Pengabdian Masyarakat
9. Jurnal/modul/bahan ajar/HaKI/TTG
(Teknologi Tepat Guna)

Pengabdian kepada Masyarakat yang Dokumen pendukung lengkap

STANDAR HASIL PENGABDIAN
17.
KEPADA MASYARAKAT
dilakukan oleh dosen dan atau mahasiswa
program studi yang telah memperoleh Hak
Kekayaan Intelektual (Paten, Paten
sederhana, Hak cipta, Merek dagang, Rahasia
dagang, Desain produk), Teknologi tepat
Guna, dan Model/desain/rekayasa atau karya
yang mendapat pengakuan/penghargaan dari
lembaga nasional/internasional selama tiga
tahun
terakhir pada program studi
1. SOP Penerbitan penugasan untuk
melaksanakan PKM berbasis HaKI Surat
tugas melaksanakan PKM, bukti
penggunaan dana PKM, Laporan kegiatan
PKM yang berbasis HAKI
2. SOP Pemberian reward/insentif atas PKM
berbasis HAKI Dokumen bukti pengurusan
insentif atas kegiatan PKM berbasis HAKI

1. Bukti PkM merupakan hasil penelitian Dokumen pendukung yang

2. Bukti pengakuan dari masyarakat terkait belum lengkap:
manfaat pelaksanaan PkM 1. Roadmap PKM
3. Bukti kesesuaian dengan visi misi prodi
STANDAR ISI PENGABDIAN KEPADA
18. 4. Prosedur pelibatan mahasiswa dalam
MASYARAKAT Pengabdian Masyarakat
5. Roadmap Pengabdian Masyarakat dosen
dan mahasiswa

1. Rekapitulasi jumlah PkM yang memperoleh Dokumen pendukung yang

STANDAR PROSES PENGABDIAN
19.
KEPADA MASYARAKAT
STANDAR PENILAIAN PENGABDIAN
20.
KEPADA MASYARAKAT
STANDAR PELAKSANA PENGABDIAN
21.
KEPADA MASYARAKAT
22. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
hibah internal dan eksternal per tahun belum lengkap:
2. Proposal PkM 1. SOP penyusunan PKM
3. Lembar review proposal PkM dosen SOP
2. Dokumen proposal PKM
Seleksi Pengabdian Masyarakat
4. Proposal yang telah disetujui tim
2021/2022 semester genap
pakar/reviewer 3. SOP pengajuan Ethical
5. SOP seminar proposal Clearance
4. Ethical Clearance
6. Buku SOP seminar proposal, berita acara,
absensi
7. SOP Standar proposal
8. SOP Penyusunan proposal Pengabdian
Masyarakat
9. Buku Pedoman penyusunan proposal, hasil
notulen, jadwal seminar
10. SOP Pengajuan ethical clearance
11. Ethical Clearance
1. Hasil Turnitin proposal dan laporan akhir Dokumen pendukung yang
PkM belum lengkap:
2. Lembar penilaian hasil PkM 1. Hasil turnitin proposal
3. Lembar penilaian proposal PkM
dan laporan akhir PKM
4. Laporan sosialisasi instrument penilaian
PkM
2. Lembar penilaian PKM
5. Bukti laporan kepuasan terhadap PkM
dosen
6. Laporan kemajuan Pengabdian Masyarakat
1. Data dosen pelaksana PkM Dokumen pendukung lengkap
2. Rekapitulasi penerima dana hibah internal
dan eksternal PkM
3. Rekapitulasi dosen yang melakukan PkM
dalam 1 tahun
4. Sertifikat pelatihan, lokakarya, dan seminar
terkait PkM
1. Rekapitulasi jumlah sarpras pendukung PkM Dokumen pendukung lengkap
 dengan keterangan kondisinya
(laboratorium, referensi pendukung, dll)
2. Buku pedoman K3
3. Dokumen RKAT /Renop
4. SOP Laboratorium
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT 5. SOP pengajuan dana PKM
6. SK penetapan dana PkM Institusi dan RAB
7. SOP pencairan dana PKM
8. Tanda terima dana PkM dari institusi
9. Laporan penggunaan dana

1. Roadmap PkM Dokumen yang belum

2. Renstra PkM lengkap:
3. Pedoman Penelitian dan PkM 1. Roadmap PKM
4. Laporan monev Pelaksanaan PkM
2. Renstra PKM
5. Laporan AMI
6. Sertifikat pelatihan, lokakarya, dan seminar
3. Pedoman Penelitian dan
terkait PkM PKM
7. SOP Survei Kepuasan
8. SOP Penyusunan RIP (Rencana Induk
Pengabdian Masyarakat)
9. RIP PkM
10. Roadmap Pengabdian Masyarakat
11. SOP Pengajuan Pengabdian Masyarakat
12. Buku panduan pengajuan Pengabdian
Masyarakat
13. SOP Penyusunan kode etik Pengabdian
Masyarakat
14. Buku Kode etik Pengabdian Masyarakat
15. SOP Penyusunan Protokol Pengabdian
Masyarakat
16. SK Pengabdian Masyarakat dosen
17. Buku Pedoman reviewer Pengabdian
Masyarakat
18. Buku Prosedur Citasi
STANDAR PENGELOLAAN Buku Prosedur laporan hasil Pengabdian
23.
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Masyarakat
19. Buku Pedoman integrasi hasil Pengabdian
Masyarakat ke dalam Pembelajaran
20. Laporan monev PkM

Pelaksanaan PKM merupakan tindak lanjut Tiak dilakukan

hasil dari penelitian dan diikuti dengan
monev, feedback, dan tindak lanjut untuk
meningkatkan jumlah karya ilmiah, Hak
Kekayaan Intelektual yang ditetapkan oleh
Kemkumham (Paten, Hak Cipta), Produk,
1. SOP Monev Hasil PKM
2. Laporan hasil PKM
3. SOP Monev Produktivitas Hasil PKM, Hak
Kekayaan Intelektual yang ditetapkan oleh
Kemkumham (Paten, Hak Cipta), Teknologi
Tepat Guna, dan Buku ber-ISBN
4. Laporan monitoring perbaikan dan
produktivitas hasil PKM, sitasi, Hak
Kekayaan Intelektual yang ditetapkan oleh
Kemkumham (Paten, Hak Cipta), Teknologi
Tepat Guna, dan Buku ber-ISBN

1. RKAT / Renop Dokumen yang belum

2. Laporan keuangan PkM (tertuang dalam lengkap: laporan PKM
laporan akhir)
3. RAB PkM
4. SOP Pembiayaan PkM
STANDAR PEMBIAYAAN PENGABDIAN
24. 5. Rekapitulasi penerima dana hibah PkM
KEPADA MASYARAKAT internal dan eksternal
6. SOP Kontrak dana Pengabdian Masyarakat
7. Kontrak Pengabdian Masyarakat
8. SOP Pencairan dana Pengabdian Masyarakat
9. Bukti transfer/nota/kuitansi/SPJ