AKUPUNTUR DALAM MENGATASI NYERI PERSALINAN

WIWIT VITANIA
223041R2

PENDAHULUAN

Nyeri saat bersalin termasuk masalah utama yang dirasakan ibu bersalin
yang disebabkan oleh kontraksi atau tekanan pada ujung saraf,
keteganganemotional, dilatasi serviks, dan distensi perineum, serta hipoksia
otot uterus. Rasa nyeri pada persalinan ini dibutuhkan untuk mengidentifikasi
terdapatnya kontraksi uterus sepanjang proses persalinan. Nyeri persalinan akan
menjadi patologis apabila tidak tertangani dengan baik, yang dapat
meningkatkan kecemasan atau rasa khawatir sampai depresi pada Ibu dan berefek
pada peningkatan hormon adrenalin yang mengakibatkan curah jantung pada Ibu
meningkat dan pembuluh darah akan terhambat yang menyebabkan aliran darah
ibu kejanin (perfusi uteroplasenta) menurun dan dapat menyebabkan
terjadinya partus lama.1
Terjadinya partus lama sebagai akibat dari kecemasan berlebih
karena nyeri persalinan, akan berujung pada persalinan Sectio Caesarea (SC)
sampai pada risiko terjadinya kematian. Pada sebagian perempuan, nyeri
persalinan merupakan suatu masalah yang menyebabkan perempuan tersebut
melakukan persalinan secara Sectio Caesarea dengan tujuan ingin terbebas dari
rasa nyeri.2 World Health Organization (WHO) tahun 2018 melaporkan dari 94,5%
kelahiran hidup di 154 negara, 21,1% perempuan melahirkan dengan operasi
caesar, dan di Asia Tenggara angka ini mencapai 15,9%. Sejalan dengan hal
tersebut, Riskesdas tahun 2013 melaporkan bahwa dari total 49.603 kelahiran
sepanjang tahun 2010 sampai dengan 2013, persalinan dengan metode Sectio
Caesarea sebesar 9,8% dimana sebagian besar (8,5%) tanpa komplikasi persalinan
atau tidak ada indikasi absolut.3 Hasil studi sistemati literasi, mengidentifikasi ibu
primipara 2,49 kali lebih cenderung untuk melahirkan dengan metode Sectio
Caesarea dibandingkan dengan multipara (OR: 2,49) dimana sebagian besar di
karenakan ibu merasa rasa takut terhadap nyeri persalinan.4
Nyeri persalinan terjadi saat perempuan telah memasuki kala I fase aktif,
walaupun beberapa di antaranya ada yang sudah merasakan nyeri di awal
persalinan. Nyeri persalinan pada kala I fase aktif bersifat visceral yang disebabkan
oleh kontraksi uterus dan dilatasi serviks, kemudian disalurkan oleh serabut afferent
berjalan melalui plexus hypogastric masuk korda spinalis setinggi torakal (T10,
T11 dan T12), kemudian menyebar ke lumbal (L1).2 Kontraksi uterus menekan
pembuluh darah dan mengurangi aliran, sehingga menyebabkan nyeri iskemik.
Dalam suatu hipotesis penelitian, bahwa suatu mediator kimiawi seperti
prostaglandin, leukotrien, tromboksan, histamin, brandikinin, substansi P, dan
serotinin akan mencapai kadar kritis saat aliran terbatas dan zat tersebut
merangsang reseptor nyeri. Apabila aliran dipulihkan, mediator kimiawi tersebut
mengalami pengenceran dan dimetabolisasi.5
 Kontraksi uterus menyebabkan nyeri persalinan sehingga terjadilah
pematangan serviks (cervical ripening). Pematangan serviks disertai dengan invasi
stroma oleh sel inflamasi, dimana terdapat kemoatatraktan yang memasukkan sel
inflamasi ke dalam serviks. Proses inflamasi yang terjadi berkaitan dengan sitokin,
dimana dalam persalinan sitokin berperan dalam 3 proses yaitu pematangan serviks,
merangsang selaput ketuban menjadi lebih lemah sampai pecah dan meningkatkan
kontraksi miometrium. Interleukin merupakan molekul yang memediasi
komunikasi antar leukosit.6
Nyeri persalinan yang tidak mendapatkan penatalaksanaan berdampak pada
beberapa hal diantaranya menyebabkan hiperventilasi yaitu frekuensi pernafasan
mencapai 60-70 kali per menit sehingga dapat menurunkan kadar pressure of
carbon dioxide (PaCO2) ibu dan meningkatnya pH. Apabila PaCO2 ibu rendah,
maka kadar partial PaCO2 janin juga rendah, menyebabkan deselerasi denyut
jantung janin. Nyeri juga menyebabkan aktivitas uterus tidak terkoordinasi dan
mengakibatkan persalinan lama, yang dapat mengancam kehidupan janin dan ibu.
Nyeri persalinan yang lama dan tak tertahankan menyebabkan meningkatnya
tekanan sistole sehingga berpotensi terhadap syok kardiogenik.7 Dampak psikologi
nyeri persalinan adalah depresi postpartum. Studi observasional oleh Grace Lim,
dkk (2020) melaporkan bahwa nyeri persalinan dan nyeri postpartum akut
mempengaruhi gejala depresi postpartum (PPD) akut dan jangka panjang (R 2= 0,42
P=0,002).8
Penanganan nyeri pada persalinan menjadi fokus utama untuk dikerjakan
karena nyeri persalinan berdampak pada fisik dan juga psikologis. Beberapa
fasilitas kesehatan telah melaksanakan manajemen nyeri persalinan baik dengan
metode farmakologi maupun non farmakologi. Metode farmakologi untuk
menghilangkan rasa nyeri persalinan diberikan mulai dari analgesik sampai
anestesi, yang umum di gunakan adalah opioid, nitrous oxide, dan analgesik
epidural.8 Opioid bermanfaat meredakan nyeri persalinan, baik digunakan di awal
persalinan karena tidak menganggu aktivitas ibu, tetapi hampir semua jenis opioid
bersifat transplasenta sehingga mempengaruhi janin seperti depresi sistem nervus
pusat yaitu hilangnya detak jantung janin pada saat timbul kontraksi, menurunnya
gerak janin, memanjangnya waktu tidak nafas, asidosis respiratorik dan neurologis
abnormal. Efek opioid pada ibu menyebabkan terjadinya mual, muntah dan
perlambatan pengosongan lambung. Obat Anti Inflamasi Non Steroid seperti
Ketorolak tidak direkomendasikan karena menghambat kontraksi uterus dan
mencetuskan penutupan ductus arteriosus pada janin. Tingkat efek dan komplikasi
tergantung dari obat, dosis, rentang waktu antara pemberian dengan persalinan dan
maturitas janin.2
Komplikasi serius walaupun jarang terjadi pada pemberian analgesia epidural
lumbal di antaranya cedera pada medulla spinalis atau nervus, kesemutan, detak
jantung cepat, mati rasa dan jika anestesi mempengaruhi otot pernapasan akan
menyebabkan masalah pada pernafasan. Studi longitudinal terhadap 1835 ibu hamil
di Australian Longitudinal Study on Women’s Health (ALSWH), membandingkan
penggunaan teknik manajemen nyeri persalinan secara farmakologi dan non
farmakologi dengan hasil persalinan ibu dan bayi, melaporkan bahwa penggunaan
blok epidural meningkatkan tujuh kali persalinan dengan bantuan alat (OR=7,27
ρ<0.001) dibandingkan dengan akupresur atau akupunktur, epidural dan petidin
menurunkan ibu melahirkan untuk melanjutkan menyusui (ORs=0,68 dan 0,59
ρ<0.01). Ibu yang melahirkan dengan menggunakan blok epidural 3,38 (95% CI:
1,98-5,78) kali lebih mungkin bayinya dirawat di tempat perawatan khusus
daripada ibu yang tidak menggunakan epidural.3
World Health Organization (WHO) telah merekomendasikan metode non
farmakologi sebagai manajemen untuk nyeri persalinan. Manajemen nyeri secara
non farmakologik memiliki beberapa keuntungan dikarenakan lebih mudah, hemat,
tidak invansive dan meningkatkan kepercayaan diri dan ketertarikan antara pasien
dengan pemberi asuhan. Hal ini berkaitan dengan tingginya minat perempuan
melahirkan di TPMB atau fasilitas kesehatan dasar dengan penolong persalinan
oleh bidan. Riskesdas melaporkan bahwa proporsi terbesar penolong persalinan
tertinggi adalah Bidan 67,7%15 yang tersebar di Bidan Praktik Mandiri,
Puskesmas, Polindes, Klinik dan RS. Tempat persalinan paling banyak digunakan
adalah 32,7% di RS, 29,6% di tempat tenaga kesehatan, dan 16,7%. di rumah.
Masih tingginya persalinan yang dilakukan di rumah, hal ini terkait dengan
pengetahuan keluarga tentang akses ke RS masih dirasakan sulit yaitu 62,5%.
Demikian terhadap akses ke puskesmas dan ke bidan sebesar 60,8% dan akses ke
klinik atau praktik dokter serta ke BPM sebesar 62,6% dengan katagori akses sulit. 8
Begitu juga pada perempuan melahirkan dengan nyeri persalinan yang
menghendaki manajemen nyeri persalinan menggunakan metode farmakologi.
Tidak semua fasilitas kesehatan memiliki obat, alat dan tenaga ahli yang
dibutuhkan. Penggunaan metode farmakologi dilakukan oleh tenaga profesional
yang hanya ada di fasilitas kesehatan tingkat II dan tingkat III, sehingga tidak
mudah untuk diakses, dan pemberiannya juga tergantung pada riwayat kesehatan
ibu.14 Selain itu metode farmakologi membutuhkan biaya yang tidak murah,
sehingga hanya bisa di jangkau oleh ibu melahirkan dengan sosial ekonomi
menengah ke atas.7
Akupunktur untuk mengurangi nyeri kronis maupun akut secara umum telah
di kembangkan, tetapi penggunaannya pada nyeri persalinan belum banyak
dipraktikkan di masyarakat. Beberapa studi literatur melaporkan bahwa akupunktur
mempengaruhi nyeri pada tingkat modulasi, hal ini dikarenakan manipulasi jarum
akupunktur memodulasi aktivitas sistem limbik dan struktur subkortikal (yaitu
somatosensori, batang otak, limbik dan cerebellum)4 sehingga stimulasi akupunktur
berhubungan dengan neurotransmister inhibitor. Studi lainnya membandingkan
akupunktur dengan metode farmakologi (petidin dan anestesi spinal epidural),
melaporkan bahwa kedua metode efektif mengurangi nyeri dan mempersingkat fase
aktif persalinan, tetapi kejadian efek samping lebih sedikit pada akupunktur.3
Akupunktur aurikular merupakan pengembangan dari akupunktur tubuh,
adanya susunan nervus yang komplek yaitu nervus auricularis mayor, nervus
occipitalis minor, nervus trigeminus, nervus tempora auricularis, nervus facialis,
nervus vagus, nervus glosso- pharyngeus pada telinga bagian eksternal mendasari
penelitian-penelitian berkaitan dengan stimulasi nervus vagus dengan metode
akupunktur aurikular untuk beberapa penyakit, seperti penelitian terdahulu bahwa
auricular point acupressure (APA) dapat menurunkan intensitas nyeri pada pasien
chronic low back pain (CLBP) dengan mempengaruhi intensitas nyeri melalui
modulasi dari sistem kekebalan tubuh.9 Akupunktur aurikular yang diberikan
selama 1 minggu berturut-turut, dapat mengurangi nyeri punggung dan panggul
bawah berkaitan dengan kehamilan8 akupunktur aurikular efektif meningkatkan
aktivitas parasimpatis untuk mempertahankan fungsi otonom homeostasis pada
perempuan muda dengan dismenore primer, sedangkan pada kasus persalinan
berperan dalam mengurangi nyeri persalinan, memperpendek kala satu fase aktif
dan mengurangi nyeri episiotomi.2 Penatalaksanaan nyeri persalinan dengan
akupunktur tubuh mengganggu mobilisasi ibu, berbeda dengan akupunktur
aurikular. Pada metode akupresur, menggunakan tekanan pada titik-titik meridian
seperti pada akupunktur, tetapi kurang maksimalnya penekanan yang dilakukan
menyebabkan Qi atau energi yang keluar tidak sesuai dengan yang diharapkan.
Selain itu hasil studi melaporkan bahwa respon otak terhadap elektro akupunktur
berbeda dengan akupresur, walaupun secara signifikan respon amplitudo menurun
setelah lima menit pemberian stimulasi, tetapi latensi berkurang lebih awal pada
elektro akupunktur (30 menit post-stimulasi) dari pada akupreuser (lebih 100 menit)
dan ada penurunan event related desynchronization (ERD) beta (100-300 ms)
selama intervensi elektro akupunktur, sedangkan pada akupreuser tidak ada
penurunan ERD.8 Metode relaksasi nafas dalam sering digunakan oleh bidan untuk
mengurangi nyeri persalinan, tetapi teknik ini mempunyai kekurangan yaitu tidak
semua perempuan melahirkan bisa mempraktikan nafas dalam yang diajarkan oleh
Bidan dengan benar.3

PEMBAHASAN

Sebagian besar titik akupunktur berkoneksi atau berlokasi dekat dengan

struktur saraf, ini menunjukkan bahwa akupunktur dapat merangsang sistem
saraf. Aktivasi dari serabut afferent pada tingkat segmental mentransmisikan
sinyal nyeri ke sumsum tulang belakang dan sistem saraf pusat. Mekanisme
yang terlibat dalam efek akupunktur ini yaitu mekanisme akupunktur sentral
dan segmental.2 Berdasarkan teori Gate Controlmenyatakan bahwa semua sensasi
nyeri dihantarkan ke otak melalui serabut saraf. Akupunktur dapat
memblokir transmisi sinyal nyeri ke otak dengan mempengaruhi konduksi
sepanjang traktus spinotalamikus dan secara simultan menstimulasi talamus dan
hipofisis untuk melepaskan analgesik seperti -endorfin.4 Selama penusukan dan
rangsangan jarum titik akupunktur nyeri sinyal ditransmisikan ke sumsum tulang
belakang melalui jalur afferent lalu ke otak tengah. Persepsi nyeri yg muncul dari
persepsi yang di timbulkan dapat diubah di area otak. Teori lain
mengatakan bahwa rangsangan akupunktur tubuh dapat menghasilkan
endorphin alami dimana dapat mengurangi nyeri. Substansi lain untuk
mengurangi nyeri yaitu opioid dimana dapat dikeluarkan selama terapi
akupunktur.3
Pada penelitian ini manajemen nyeri pada saat persalinan yang dilakukan
mendapatkan hasil yang efektif dengan menggunakan metode elekroakupunktur
pada titik EX-B2 (setinggi thoracal 10 sampai lumbal 2) dan titik BL32, BL33,
BL34 selama maksimal 2 jam dari kala aktif persalinan. Titik yang digunakan pada
penelitian adalah titik EX-B2 (thoracal 10 sampai lumbal 2) dimana titik ini
mempersarafi uterus dan segmen bawah rahim. Kemudian titik BL32, BL33,
BL34 yang mempersarafi ke perineum.9 Metode elektroakupunktur memberikan
efek analgesikmelalui pelepasan peptide opioid endogen yang menghasilkan
pengeluaran dinorfin dengan menggunakan gelombang dense-dispersed dengan
frekuensi 20 Hz.5 Pada penelitian ini, Rata-rata skor nyeri menurun
padakelompok perlakuan dibandingkan dengan kelompok kontrol, hal ini sesuai
dengan penelitian yang dilakukan oleh Dong C, 2015. Setelah diberikan
tindakan akupunktur selama 120 menit lalu akupunktur dihentikan terjadi
peningkatan skor nyeri pada kedua kelompok. Ini terjadi karena intensitas
kontraksi yang meningkat dalam kemajuan proses persalinan dan penghentian
dari tindakan akupunktur. Pada penelitian ini diperoleh durasi persalinan
pada kelompok perlakuan lebih pendek dibandingkan dengan kelompok
kontrol.3
Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan di Turkey Sedigheh dkk.,
2007, Asadi N, 2015dan Dong C,2015. Dimana durasi persalinan kelompok
perlakuan lebih pendek secara signifikan dibandingkan kelompok kontrol.
Akupunktur dapat memberikan efek untuk merangsang pematangan serviks dan
kontraksi uterus. Mekanisme yang mendasari efek tersebut telah diteliti secara
metanalisis.8 Hasil penelitian juga menunjukkan bahwa Elektroakupunktur
mempunyai keamanan yang baikdimana tidak dijumpai efek samping yang
berarti seperti perdarahan, hematoma, alergi, nyeri yang berlebihan, hal ini sesuai
dengan penelitian tentang keamanan akupuktur.9 Disamping itu juga tidak dijumpai
kasus kala 2 yang memanjang yang memerlukan tindakan instrumentasi pada
sampel penelitianini, sebagaian besar jumlah perdarahandan skor APGAR
normal. Dari segi penggunaan oksitosin, hasil penelitian menunjukkan pada
kelompok elektroakupunktur lebih banyak tidak menggunakan oksitosin dimana
hal ini tidak berbeda dengan kelompok sham akupunktur. Hal ini berbeda
denganmodalitas manajemen nyeri persalinan lainnya seperti epidural dan
opioid yang berhubungan dengan banyak efek samping dan komplikasi seperti
hipotensi, blokade motorik, demam, dan retensi urinserta kala 2 memanjang
yang memerlukan bantuan instrumentasi pada proses persalinandan
kemungkinan penggunaan oksitosin yang lebih banyak.4
Beberapa keterbatasan penelitian adalah jumlah sampel yang sedikit serta
banyaknya factor yang mempengaruhi perspektif nyeri seseorang yang tidak
semuanya dinilai pada penelitian ini. Nyeri persalinan terutama disebabkan
oleh kontraksi rahim dan pelebaran serviks. Ada banyak faktor yang dapat
mempengaruhipersepsi nyeri individu, termasuk perbedaan dalam ambang
nyeri,intensitas kontraksi, kecepatan dilatasi serviks, status mental dan fisik
wanita selama persalinan, faktor budaya, dan sebagainya.5 Ditambah lagi teknik
akupunktur belum begitu familiar dilingkungan masyarakat masyarakat
Indonesia umumnya dalam hal untuk mengurangi nyeri persalinan dimana hal
ini sangat berbeda dengan kultur di Cina yang mana akupunktur secara
tradisional digunakan untuk meredakan nyeri persalinan sejak zaman kuno,
dan cenderung lebih diterima daripada budaya di Indonesia maupun negara
lainnya.Batasan lainnya yaitu penilaian skor nyeri yang masih kurang objektif.
Meskipun alat NRS adalah instrumen yang valid untuk menilai
nyeri,namunsubjektivitasnya dapat menyebabkan bias, terutama ketika faktor
psikologis atau sosial terlibatserta perbedaan individu yang menilai.8
Penelitian yang dilakukan menggunakan metode akupunktur aurikular pada
dua titik yaitu titik Shen Men dan titik Uterus. Kedua titik berada di lokasi
triangular fossa yang dipersarafi oleh nervus vagus dan nervus trigeminus. Titik
Shen Men adalah refleksi dari organ-organ ekstremitas bawah seperti pinggul, lutut,
pergelangan kaki, rahim dan panggul. Studi terdahulu melaporkan akupunktur
aurikular pada titik Shen Men merangsang Susunan Saraf Pusat (SSP) pada hipofisis
bagian anterior (pars anterior hypophisis) untuk memproduksi β-endorfin. β-
endorfin memiliki peran besar dalam manajemen nyeri, dan memodulasi nyeri
secara sentral. Tingginya kadar β-endorfin memungkinkan perempuan dapat
menoleransi kadar nyeri yang sangat besar selama persalinan. Titik Uterus
berfungsi pada bermacam-macam penyakit kelainan ginekologis dan kebidanan
dimana fungsi yang utama adalah memperkuat kontraksi uterus pada persalinan. 9
Memberikan akupunktur pada titik uterus merangsang SSP pada hipofisis bagian
posterior (pars posterior hypophisis) untuk memproduksi oksitosin. Oksitosin
memiliki aksi langsung dan tidak langsung, aksi langsung oksitosin di miometrium
untuk menghasilkan kontraksi teratur dan efektif, sedangkan aksi tidak langsung
oksitosin di desidua basalis untuk meningkatkan produksi prostaglandin. 30
Prostaglandin merupakan substansi alamiah yang terdistribusi luas di dalam otot-
otot uterus, cairan amnion dan darah vena pada perempuan melahirkan. PGE2 dan
PGF2α merupakan metabolisme bioaktif yang penting untuk asam arakidonat dalam
persalinan manusia.8 Kadar PGF2α dalam plasma meningkat sampai 20 kali lipat
saat sebelum terjadinya persalinan, dan segera turun dalam beberapa jam sesudah
persalinan. PGE2 banyak dijumpai di cairan amnion dan PGF2α di desidua. Bukti
kuat melaporkan bahwa PGF2α adalah prostaglandin yang mencapai miometrium
selama persalinan. Hal ini dikarenakan adanya peningkatan PGF2α di desidua
basalis selama proses persalinan. Dengan meningkatnya pembentukan PGF2α
merupakan penanda aktivitas desidua dan persalinan dengan menjadikannya
biomolekuler persalinan.3 Pada penelitian yang dilakukan, pengukuran PGF2α untuk
mengetahui apakah akupunktur aurikular pada titik uterus mempengaruhi desidua
mensitesis PGF2α yang dapat meningkatkan potensi oksitosin berikatan dengan
reseptornya sehingga kontraksi otot uterus mencapai tingkat optimal dan
mempengaruhi lama persalinan kala I fase aktif.4
Akupunktur aurikular diharapkan bisa menjadi metode alternatif yang lebih
efektif dan efisien. Selain tidak mengganggu mobilisasi ibu, akupunktur aurikular
bekerja langsung ke SSP, sehingga kemungkinan lebih cepat dalam menurunkan
nyeri persalinan dengan tidak mengurangi kontraksi uterus. Akupunktur aurikular
bisa dilakukan oleh tenaga medis dan tenaga profesional lainnya seperti bidan dan
perawat maternal yang telah mengikuti pelatihan akupunktur medis, sehingga
metode akupunktur aurikular untuk nyeri persalinan bisa dilaksanakan di pelayanan
kesehatan tingkat I dan mudah diakses oleh ibu melahirkan.5

KESIMPULAN DAN SARAN

Penatalaksanaan nyeri dalam persalinan hal sangat krusial untuk dilakukan

karena nyeri persalinan tidak hanya berdampak dalam fisik tetapi pula psikologis.
Penanganan nyeri yang sempurna bisa mencegah komplikasi persalinan baik dalam
ibu juga janin. Mengurangi nyeri dalam persalinan bisa memakai berbagai metode
komplementer. Pada penelitian kami ditemukan intervensi akupunktur pada titik
EX-B2, BL 32, BL 33 dan BL 34 menunjukkan efektivitas yang baik dalam
mengurangi nyeri persalinan, durasi persalinan serta aman, murah dan mudah
digunakanefek samping yangtidak ada. Saran kami agar penelitian ini dapat
dilanjutkan dengan perluasan tempat penelitian dan durasi penelitian yang
lebih panjang untuk memungkinkan pengambilan sampel yang lebih banyak
sehingga hasil yang signifikan dapat tercapai.

DAFTAR PUSTAKA

1. Amanak K. The effect of the sound of the ney (reed flute) on women in
labour in Bursa, Turkey. J Pak Med Assoc. 2020 Nov;70(11):1934-1937.
doi:10.47391/JPMA.1155. PMID: 33341833.
2. Madden K, Middleton P, Cyna AM, Matthewson M, Jones L. Hypnosis for
pain management during labour and childbirth.Cochrane Database of
Systematic Reviews 2016, Issue 5. DOI:10.1002/14651858.CD009356.pub3
3. Ullman R, Smith LA, Burns E, Mori R, Dowswell T. Par-enteral
opioids for maternal pain management in labour. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2010, Issue 9. Art. No.: CD007396. DOI:
10.1002/14651858.CD007396. pub2. (Meta-analysis) WHO, HRP
(2015). WHO statement on caesarean section rates. April 2015. Page 8.
4. AgusSarwo Prayogi. (2018). TENS(Transcutaneus Elektrical Nerve
Stimulati ion) terhadap intensitas nyeri pada pasien post operasi seksio
sesaria. J Keperawatan dan Kebidanan Aisyiyah, 14(2), 91–100.
5. Dong C, et al. (2015). Effects of electro-acupuncture on labor pain
managemen. Arch Gynecol Obstet,Mar;291(3):531-6. DOI
10.1007/s00404-014-3427-x.
6. Wyatt S, Silitonga PI, Febriani E, Long Q (2021). Socioeconomic,
geographic and health system factors associated with rising C-section rate
in Indonesia: a cross-sectional study using the Indonesian demographic
and health surveys from 1998 to 2017. BMJ Open. May
21;11(5):e045592.doi: 10.1136/bmjopen-2020-045592.
7. olehati, T. (2018). Terapi Nonfarmakologi Nyeri Pada Persalinan:
Systematic Review.
8. Asadi N, Maharlouei N, Khalili A, Darabi Y, Davoodi S, Raeisi Shahraki
H, et al. Effects of LI-4 and SP-6 Acupuncture on Labor Pain, Cortisol Level
and Duration of Labor. Journal of acupuncture and meridian studies.
2015;8(5):249-54.
9. Reis CCSD, Dias LDC, Carvalho LB, Junior LBA, Imoto AM.
Transcutaneous Nerve Electrostimulation (TENS) in Pain Relief During
Labor: A Scope Review. Rev Bras Ginecol Obstet. 2022 Feb;44(2):187-
193. English. doi: 10.1055/s-0042- 1742290. Epub 2022 Feb 25. PMID:
35213917.