PTP Pusk Kapau 19 Ok

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang

bertanggung jawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya. Puskesmas berperan
menyelenggarakan upaya kesehatan bagi masyarakat untuk meningkatkan kesadaran ,kemauan dan
kemampuan hidup sehat agar memperoleh derajat kesehatan yang optimal .
Upaya yang diselenggarakan di puskesmas terdiri dari Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
dan Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
merupakan upaya kesehatan yang dilaksanakan oleh seluruh Puskesmas di Indonesia, upaya ini
memberikan daya ungkit paling besar terhadap keberhasilan pembangunan kesehatan melalui
peningkatan Indeks Pembangunan Manusia (IPM) , serta merupakan kesepakan global dan
nasional.Yang termasuk di dalam Upaya Kesehatan Wajib adalah Promosi Kesehatan, Kesehatan
Lingkungan, Kesehatan Ibu Anak dan Keluarga Berencana, Perbaikan Gizi Masyarakat,
Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular serta Pengobatan.
Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan adalah upaya kesehatan yang ditetapkan

berdasarkan permasalahan kesehatan yang ditemukan di masyarakat setempat serta disesuaikan
dengan kemampuan puskesmas. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan ditetapkan bersama
Dinas Kesehatan Kabupaten dengan mempertimbangkan masukan dari masyarakat, apabila
puskesmas belum mampu menyelenggarakannya tetapi telah menjadi kebutuhan masyarakat, maka
Dinas Kesehatan Kabupaten wajib menyelenggarakannya. Upaya Kesehatan Masyarakat
Pengembangan antara lain : Upaya Kesehatan Asekolah, Upaya Kesehatan Olah Raga , Upaya
Kesehatan Kerja, Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut, Upaya Kesehatan Jiwa, Upaya Kesehatan
Mata, Upaya Kesehatan Usia Lanjut, Pembinaan Pengobatan Tradisional , Perawatan Kesehatan
Masyarakat dan lain sebagainya. Upaya pelayanan Laboratorium / radiologi dan upaya pencatatan
dan pelaporan tidak termasuk kedalam pilihan karena merupakan pelayanan penunjang dari setiap
upaya kesehatan wajib dan upaya kesehatan pengembangan Puskesmas.
Agar upaya kesehatan terselenggara secara optimal, maka puskesmas harus melaksanakan
manajemen yang baik. Manajemen puskesmas adalah rangkaian kegiatan yang dilaksanakan secara
sistematik untuk menghasilkan output yang efektif dan efisien, dimana manajemen terdiri dari
perencanaan , pelaksanaan dan pengendalian yang manjadi satu kesatuan saling terkait dan
Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 1

berkesinambungan.Perencanaan adalah suatu proses kegiatan yang urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memenfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna. Perencanaan
tingkat puskesmas disusun untuk mengatasi masalah kesehatan yang ada di wilayah kerjanya, mulai
dari tahap analisa sampai rencana pelaksanaan yang akan dilakukaan baik dari Upaya Kesehatan
Masyrakat Wajib maupun Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan.
B. VISI DAN MISI

1. Visi
Terwujudnya masyarakat Kecamatan Tilatang Kamang di wilayah kerja Puskesmas Kapau
yang berprilaku sehat, mandiri dan lingkungan yang nyaman serta berkeadilan Tahun 2020.
2. Misi
a. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, melalui pemberdayaan masyarakat.
b. Mendorong kemandirian keluarga dan masyarakat untuk hidup sehat.
c. Menciptakan lingkungan sehat melalui gerakan 5 oilar STBM.
d. Melindungi kesehatan perorangan, keluarga dan masyarakat dengan menjamin
tersedianya upaya kesehatan dasar yang paripurna, bermutu, merata dan berkeadilan.
e. Menjamin ketersediaan dan pemerataan sumber daya kesehatan.
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Menyusun rencana kegiatan puskesmas secara sistematik berdasarkan permasalahan yang
ada.
2. Tujuan Khusus
a. Diketahuinya analisa masalah dan prioritas penyebab masalah yang ada
b. Tersusunnya Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas untuk tahun berikutnya
dalam upaya mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat.
c. Tersusunnya Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) setelah diterimanya alokasi sumber
daya untuk kegiatan tahun berjalan.

D. MANFAAT
1. Perencanaan dapat memberikan petunjuk untuk menyelenggarakan upaya kesehatan secara

efektif dan efisien demi mencapai tujuan yang telah ditetapkan
2. Perencanaan memudahkan pengawasan dan pertanggung jawaban
3. Perencanaan dapat mempertimbangkan hambatan, dukungan dan potensi yang ada .

BAB II
ANALISIS SITUASI
1. DATA UMUM
a. Peta wilayah serta fasilitas pelayanan kesehatan
Puskesmas Kapau merupakan salah satu puskesmas yang terletak di Kecamatan Tilatang
Kamang, dengan jarak ±3 kilometer dari Ibukota Kecamatan Pekan kamis, yang terdiri dari 3
kenagarian yaitu Kenagarian Kapau, Kenagarian Koto Tangah dan Kenagarian Gadut, yaitu terdiri
dari 21 Jorong. Wilayah kerja puskesmas mempunyai batas- batas sebagai berikut:
- Sebelah Utara dengan wilayah kerja Puskesmas Pekan Kamis.

- Sebelah Selatan dengan Kodya Bukittinggi.
- Sebelah Barat dengan Kodya Bukittinggi dengan wilayah kerja Pekan Kamis.
- Sebelah Timur dengan wilayah kerja Puskesmas Magek.
Terletak pada ketinggian 700-850 dpl, menyebabkan udara relative sejuk karena udara
sekitar 18-23 derajat celcius dengan kelembaban relative 97-99% dan mempunyai curah hujan rata-
rata 1789 mm.

Jumlah penduduk di wilayah puskesmas Kapau tahun 2017 adalah 10.683 jiwa yang terdiri
dari 5.309 jiwa laki-laki dan 5.374 jiwa perempuan dengan jumlah kepala keluarga 3.900 KK yang
mendiami buah rumah.
Tabel 1
Jumlah Penduduk disetiap Jorong Tahun 2017
Penduduk
No NAGARI Jorong
Laki – Laki Perempuan Jumlah
1 Kapau Pdn Banyak 51 52 103
2 Induring 274 263 537
3 Cingkaring 50 43 93
4 Kt.Panalok 42 35 77
5 Pdg. Canting 60 64 124
6 Kt pjg Mudiak 183 180 363
7 Kt.Pjg Hilir 78 78 156
8 Cubadak 29 26 55
9 Kr.Tabik 156 161 317
10 Ld.Laweh 78 75 153
11 Dangkek 58 65 123
12 Pr. Maru 151 128 279
13 Koto Tangah Rw.Bunian 241 278 519
14 Kt.Tangah Hilir 207 214 421
15 Pandan 98 152 250
16 Bukareh 169 193 362
17 Ggk Kt Aur 253 215 468
18 Jalikur 303 319 622
19 L.Tungang 137 140 277
20 Gadut III Kampung 1314 1388 2702
21 Aro.Kandikir 1210 1341 2551
Jumlah 5142 5410 10552
Dari tabel diatas terlihat bahwa lebih dari 50 % total penduduk, berdiam di Nagari Gadut
yaitu di Jorong III Kampung dan Aro Kandikir.

Tabel 2
Jumlah penduduk sasaran pelayanan kesehatan tahun 2017
Jumlah
No Jorong Anak
Bayi Balita Bumil Bulin wus
balita
1 Pdn Banyak 4 12 16 4 4 12
2 Induring 8 46 54 8 8 64
3 Cingkaring 2 12 14 2 2 11
4 Kt.Panalok 2 9 11 2 2 9
5 Pdg. Canting 2 9 11 2 2 15
6 Kt pjg Mudiak 11 36 47 11 11 45
7 Kt.Pjg Hilir 5 28 33 5 5 19
8 Cubadak 1 7 8 1 1 7
9 Kr.Tabik 6 23 29 6 6 38
10 Ld.Laweh 3 16 19 3 3 18
11 Dangkek 4 16 20 4 4 15
12 Pr. Maru 6 15 21 6 6 33
13 Rw.Bunian 13 47 60 13 13 63
14 Kt.Tangah Hilir 10 45 55 11 10 52
15 Pandan 6 13 19 6 6 30
16 Bukareh 8 21 29 8 8 44
17 Ggk Kt Aur 10 31 41 10 10 56
18 Jalikur 16 63 79 16 16 75
19 L.Tungang 8 24 32 8 8 34
20 III Kampung 49 242 291 55 53 325
21 Aro.Kandikir 48 166 214 55 55 307
Jumlah 222 871 1093 236 233 1272
Tabel 3
Fasiltas Pelayanan Kesehatan Yang Ada Di Puskesmas Kapau
No Nama Ruangan Keterangan Tersedia Tidak
tersedia
Ruang Kantor
1 Ruang administrasi kantor √
2 Ruang Kepala Puskesmas √
3 Ruang rapat Dapatdigunakan untuk √
kegiatan lain dalam
mendukung pelayanan
kesehatan (ruang
multifungsi)
Ruangpelayanan
4 Ruang pendaftaran dan rekam √
medic
5 Ruang tunggu √
6 Ruang pemeriksaan umum √
7 Ruang tindakan Ruang tindakan juga √
digunakan untuk pelayanan
gawat darurat

8 Ruang KIA, KB, danImunisasi √
Ruang KB √
Ruang Imunisasi √
9 Ruang kesehatan gigi dan mulut √
10 Ruang Konsultasi Gizi dan Pojok Dapat digunakan untuk √
ASI konsultasi dan konseling
11 Ruang farmasi - Sesuaidengan √
standar kefarmasian
di Puskesmas
- Ruang penerimaan
resep dapat
digabungkan dengan
ruangan penyerahan
obat dan dirancang
agar tenaga
kefarmasian dapat
bertatap muka
dengan pasien
12 Laboratorium Sesuai dengan Standar √
Pelayanan Laboratorium di
Puskesmas
13 Kamar mandi/WC pasien (laki-laki Dikondisikan untuk dapat 
dan perempuan terpisah) digunakan oleh penyandang
disabilitas
14 Kamar mandi/WC petugas Dikondisikan untuk dapat di √
gunakan oleh penyandang
disabilitas
15 Gudang umum √
Pendukung
16 Rumah dinas tenaga kesehatan Merupakan rumah jabatan √
tenaga kesehatan dan
berjumah paling sedikit 2
(dua) unit
17 Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta √
garasi untuk puskesmas keliling
Sumber: PERMENKES RI NO 75 TAHUN 2014

ALUR PELAYANAN
RAWAT JALAN PUSKESMAS KAPAU

Tabel 4
Data Wilayah dan fasilitas Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Kapau tahun 2017
Jarak Waktu JUMLAH FASILITAS KESEHATAN
JUMLAH SEKOLAH
Luas ke tempuh
Jumlah Jumlah
No Nagari Jorong Wila Puskes ke TK SD SMP/ SLTA Pon Pust Poli Pos Praktek Praktek Perawa
rumah KK
yah mas Puskes MTs Pes u ndes yandu dokter/ Bidan t Gigi
(km) Mas N drg
1 Kapau Pdn Banyak 1 12’ 31 1 1
2 Induring 0.5 10’ 172 1 1 1 1
3 Cingkaring 0.5 10’ 35 1 1 1
4 1,5 15’ 32 1
Kt.Panalok
5 Pdg. 1 10’ 32 1
Canting
6 0.5 5’ 135 1 1 1
Kt pjg
Mudiak
7 0.4 5’ 66 1
Kt.Pjg Hilir
8 0.5 5’ 23 1 1
Cubadak
9 0 3’ 94 1 1 1
Kr.Tabik
10 1 8’ 74 1
Ld.Laweh
11 1 5’ 37 1
Dangkek
12 Pr. Maru 1 5’ 91 1 1 1
13 2.5 15’ 185 1 1 1 1 1
Koto
Tangah Rw.Bunian
14 3 20’ 152 1
Kt.Tangah
Hilir
15 2.5 15’ 83 1
Pandan

16 1.5 8’ 113 1 1 1
Bukareh
17 2 10’ 169 1 1
Ggk Kt Aur
18 2 7’ 291 1 1 1 2 1
Jalikur
19 1 7’ 107 1
L.Tungang
20 III 2 10’ 879 2 3 1 1 4 2 6
Gadut Kampung
21 3 15’ 806 1 2 1 4 1 1
Aro.Kandik
ir
Jumlah 3607 7 11 3 1 2 1 6 29 4 10 1

b. Data Sumber Daya
Sumber daya kesehatan di puskesmas Kapau selama tahun 2017 relatif kurang memadai
bila ditinjau dari segi ketenagaan, tapi dari segi anggaran puskesmas dan saran/ prasarana yang
dimiliki cukup memadai.
1. Ketenagaan
Tabel 5
Data Ketenagaan menurut jenisnya di Puskesmas Kapau tahun 2017
No Jenis Ketenagaan Standar Yang Status
ketenaga ada PNS PTT TKKD Honor Ket
an sekarang Dinas
PUSKESMAS
1 INDUK
Dokter 1 1 1
2 Dokter Gigi 1 1 1
3 Sarjana kesmas/Promkes 1 1 1
4 Bidan 4
- D III Kebidanan 2 2
- D I Kebidanan 2 2
5 Perawat 5
- S1 Keperawatan 1
- D III Keperawatan
- SPK 1 1
6 Tenaga kesling 1
7 Perawat Gigi 2 1
8 Gizi 1 1 1
9 Ahli teknologi 1
laboratorium medic
- SLTA 1 1
10 Tenaga farmasian 1
- SI Farmasi
- DIII farmasi 1 1
11 Rekam medis
12 Tenaga administrasi 2 1 1
13 Pekarya 1 4 4
Sopir 1 1
Satpam 1 1
K3 1 1
19 23 22 1
Ket: Jml Standar ketenagaan berdasarkan Permenkes No : 75 tahun 2014

2. Obat dan Bahan Habis Pakai
Tabel 6
Keadaan obat dan Bahan Habis Pakai di Puskesmas
Kapau Tahun 2017
No Nama Obat Jumlah
Stok awal/Sisa Penerimaan Pemakaian Sisa (Stok
Des 2016 akhir Des
2017
OBAT GENERIK
1 2 3 4 5 6
1 Acyclovir 200 mg tablet 200 500 500 200
2 Acyclovir 400 mg tablet 200 700 800 100
3 Acyclovir 5% mg salf 110 75 185 0
4 Albendazol tablet 0 0 0
5 Alprazolam 0,5 mg 100 0 0 100
6 Alprazolam 1 mg 0 0 0 0
7 Aminophilin Inj 24 mg 0 0 0 0
8 Amroxol syrup 350 0 350 0
9 Amroxol tablet 0 120 40 80
10 Aminofilin injeksi 24 0 0 0 0
mg/ml-10 ml
11 Aminofilin tablet 200 mg 0 100 100 0
12 Amitriptilin HCL tablet 1000 0 500 500
25 mg
13 Amlodipin tablet 10 mg 0 0 0 0
14 Amlodipin tablet 5 mg 1560 2400 2910 1050
15 Amoksisilin kapsul 250 1800 1500 2900 400
mg
16 Amoksisilin kapsul 500 3300 15000 18300 0
mg
17 Amoksisilin sirup kering 140 240 284 96
125 mg
18 Asam folat 0 500 0 500
19 Anti migrain kombinasi 0 0 0 0
20 Antalgin 0 0 0 0
21 Antasid doen kombinasi 1300 10000 8400 2900
22 Antasid sirup 435 0 435 0
23 Anti fungi doen 12 48 46 14
kombinasi
24 Anti hemodorid 220 0 120 100
kombinasi
25 Artekinine tablet 0 0 0 0
26 Asam askorbat 50 mg 10000 14000 20200 3800
tablet
27 Asam fenamat 500 mg 1300 4000 5000 300
28 Azitromisin 0 0 0 0
29 Attapulgit 100 0 100 0

30 Betahistin mesila tablet 690 1200 1590 300
6mg
31 Betametason krim 81 216 233 64
32 Borak glycerin 0 0 0 0
33 Bubuk abate 1 gr 0 0 0 0
34 Calsium laktat 2000 16800 12000 6800
(kalk)tablet 500 mg
35 Captopril 12,5 tablet 700 2000 2200 500
36 Carbamazepin tablet 200 500 0 500 0
mg
37 Cefixime tab 100 mg 0 0 0 0
38 Cetirizine syrup 0 10 10 0
39 Captopril 25 mg tablet 900 1500 2000 400
40 Ciprofloksasin tablet 500 300 2000 2100 200
mg
41 Clobazam 100 0 100 0
42 Cloramfenikol kapsul 0 0 0 0
250 mg
43 Cloramfenikol salf mata 3 0 3 0
1%
44 Cloramfenikol syr 0 0 0 0
45 Cloramfenikol tetes mata 0 30 30 0
46 Cetirizine tablet 10 mg 2000 0 2000 0
47 Cloramfenikol tetes 0 20 20 0
telinga3%
48 Clorfeniramini maleat 6800 38800 45600 0
tab (CTM)
49 Clorpromazin HCL tab 3000 3000 6000 0
100 mg
50 Codein HCL tablet 10 0 0 0 0
mg
51 Codein HCI tablet 100 0 0 0 0
mg
52 Cotrimoksazol suspensi 100 100 200 0
53 Cotrimoksazol tablet 1300 0 1300 0
dewasa
54 Deksametazon inj.5 5 0 5 0
mg/5ml
55 Deksametazon tablet 0,5 3300 16500 16000 3800
mg
56 Dekstrometorfan HBR 0 0 0 0
sirup 10 mg
57 Dekstrometorfan HBR 0 0 0 0
tablet 15 mg
58 Desoximethason cream 0 0 0 0
59 Diazepam injeksi 0 0 0 0
60 Diazepam tablet 2 mg 0 500 200 300
61 Diazepam tablet 5 mg 250 500 750 0
62 Dosisiklin 0 0 0 0
63 Digoksin tablet 0,25 mg 0 0 0 0

64 Domperidon syr 10 0 10 0
65 Domperidon drop 0 0 0 0
66 Domperidon tablet 10 mg 0 0 0 0
67 Efedrin 0 0 0 0
68 Efinefrin 35 100 35 100
69 Extrac belladon 4500 0 4500 0
70 Erytromicin kapsul 250 200 500 700 0
mg
71 Erytromicin kapsul 500 700 500 1000 200
mg
72 Erytromicin syirup 34 0 34 0
73 Etakridin (rivanol) 24 48 48 24
74 Etambutol tablet 500 mg 0 0 0 0
75 Etanol 70% 1000 ml 2 0 2 0
76 Etanol 70%100ml 0 36 3 33
77 Fenol gliserol tetes 19 96 101 14
telinga
78 Fenitoin kapsul 300 0 300 0
79 Furosemid tablet 40 mg 200 400 600 0
80 Garam oralit untuk 200 400 2400 1900 900
ml air
81 Garam inggris 0 0 0 0
82 Gemfibrozil 300 mg 0 0 0 0
83 Gentamicin cream 0 0 0 0
84 Gentamicin injeksi 0 25 15 10
85 Gantian violet larutan 1% 0 0 0 0
86 Glibenklamid tablet 0 0 0 0
87 Glimepirid 1 mg tab 0 1000 1000 0

88 Glimepirid 2 mg tab 1000 1000 1500 500
89 Gliseril guayakolat 0 0 0 0
90 Glukosa lart infus 13 5 11 7
91 Gliserol 0 0 0 0
92 Griseofulvin tab 125 mg 0 0 0 0
93 Haloperidol tablet 0,5 mg 0 0 0 0
94 Haloperidol tablet 1,5 mg 2000 5000 5000 2000
95 Haloperidol tablet 5 mg 0 0 0 0
96 Hidroklorotiazid 0 0 0 0
(HCT)tablet 25 mg
97 Hidrokortison cream 0 168 144 24
2,5%
98 Ibupropen tablet 200 mg 4000 5000 9000 0
99 Ibupropen tablet 400 mg 200 2500 2700 0
100 Ibuprofen 100ml susp 0 0 0 0
101 Ibuprofen 200 ml susp 0 0 0 0

102 Ichtyol salep 0 0 0 0
103 Isoniazid tablet 300 mg 0 0 0 0
104 Isosorbid dinitrat tablet 5 0 100 100 0
mg
105 Kalium permanganat 0 0 0 0
serbuk
106 Kandistatin susp 0 0 0 0
107 Kanamisin serbuk inj 1 0 0 0 0
gr
108 Ketokonazol tab 250 0 250 0
109 Ketokonazol cream 0 50 35 15
110 Lansoprazol tab 30 mg 0 0 0 0
111 Lavertraan salf 0 0 0 0
112 Levofloxacin 500 mg 0 0 0 0
113 Lidocain injeksi 40 0 40 0
114 Lidokain + epinefrin 30 0 12 18
ijeksi
115 Lisol 2 0 2 0
116 Loperamid tablet 2 mg 0 0 0 0
117 Loratadin tablet 10 mg 1500 0 500 1000
118 Meloxicam 15 mg tablet 1500 5000 2500 4000
119 Metformin 500 mg tablet 500 3500 3000 1000
120 Metil ergometrin injeksi 27 10 37 0
121 Metil ergometrin maleat 300 0 300 0
tablet
122 Metil prednisolon tablet 0 0 0 0
16 mg
123 Metil prednisolon tablet 0 0 0 0
4 mg
124 Metoclopramide 300 2500 2100 600
125 Metronidazol tablet 250 0 0 0 0
mg
126 Metronidazol tablet 500 400 3000 3100 300
mg
127 Metronidazol syr 0 10 10 0
128 MgSo4 40% 0 0 0 0
129 Miconazol cream 19 96 92 23
130 Momethasone cream 0 0 0 0
131 Na.Bicarbonat 500 mg 0 0 0 0
Tab
132 Na.Diklofenak tab 25 mg 1000 0 1000 0
133 Na.Diklofenak tab 50 mg 1500 6800 7300 1000
134 Natrium Klorida Infus 11 20 15 16
0.9%
135 Nipedipin tablet 0 200 0 200
136 Nistatin 100.000 IU/G 0 0 0 0
tablet vaginal
137 Nistatin tablet 0 0 0 0

138 OAT Kategori sisipan 0 0 0 0
139 Obat anti tuberkulosis kat 0 0 0 0
Anak
140 Obat anti tuberkulosis 1 2 3 0
kat.I
141 Obat anti tuberkulosis 0 0 0 0
kat.II
142 Oksitetracyclin HCL 63 0 63 0
salep 3%
143 Oksitetracyclin HCL 36 25 61 0
salep mata
144 Oksitocin Injeksi 40 100 100 40
145 Omeprazole capsul 20 210 60 270 0
mg
146 Oseltamivir Tab 0 0 0 0
147 Papaverin tablet 0 0 0 0
148 Paraformaldehide 1 gr 0 0 0 0
Tab
149 Parasetamol drop 0 168 142 26
150 Parasetamol syrup 120 0 600 450 150
mg/5ml
151 Parasetamol tablet 100 0 0 0 0
mg
152 Parasetamol tablet 500 14700 55400 70100 0
mg
153 Phenobarbital inj 0 0 0 0
50mg/ml
154 Phenobarbital tablet 30 0 0 0 0
mg
155 Pirantel pamoat tablet 100 0 100 0
157 Pirantel pamoat syr 0 0 0 0
158 Piridoksin HCL tablet 10 4000 3000 7000 0
mg
159 Piroksikam tablet 10 mg 0 0 0 0
160 Piroksikam tablet 20 mg 0 0 0 0
161 Pitomedanium (vit.k) 30 30 30 30
injeksi
162 Pitomedanium (vit.k) 200 1000 900 300
tablet 10 mg
163 Prednison Tab 1200 4200 5400 0
164 Primakuin tablet 0 0 0 0
165 Propanolol HCL tablet 100 0 100 0
40 mg
166 Propiltiourasil tablet 100 300 0 0 300
mg
167 Pyrazinamid tablet 0 0 0 0
168 Quinine tablet 0 0 0 0
169 Ranitidin injeksi 0 0 0 0
170 Ranitidin tablet 8200 11200 15200 4200
17 Reserpin tablet 0,25 mg 0 0 0 0
1

172 Retinol 100.000 UI 0 300 300 0
173 Retinol 200.000 UI 0 2000 2000 0
174 Rifampisin kaspsul 450 0 0 0 0
mg
175 Rifampisin kaspsul 600 0 0 0 0
mg
176 Ringer Laktat 3 20 23 0
177 Risperidon 1 mg 0 0 0 0
178 Risperidon 2 mg 100 0 100 0
179 Salbutamol tablet 2 mg 500 4000 3700 800
180 Salbutamol tablet 4 mg 0 400 400 0
181 Salep 2-4 kombinasi 31 24 31 24
182 Salisil bedak 2% 0 0 0 0
183 Salisil Spiritus 0 0 0 0
184 Sianokobalamin tablet 0 0 0 0
185 Simvastatin 10 mg tablet 0 0 0 0
186 Spironolacton 100 mg 0 0 0 0
tab
187 Sulfasetamide na.tetes 0 0 0 0
mata
188 Tablet tambah darah 0 30240 29340 900
kombinasi
189 Thiamin HCL tab 50 mg 5000 18000 19000 4000
190 Vit B komplek tab 3200 32400 28300 7300
191 Yodium povidon larutan 8 0 8 0
10% 300 ml
192 Yodium povidon larutan 0 0 0 0
10%30 ml
193 Zinc tablet 600 2000 1800 800
194 Zinc syrup 2 0 2 0
NO NAMA OBAT Stok Penerimaan Pemakaia Stok

Awal n Akhir
OBAT PATEN
1 Albothyl 4 0 1 3
2 Anemolat 0 0 0 0

3 Aspilet tablet 0 0 0 0
4 Becefort tab 0 0 0 0
5 Bionic drop 0 0 0 0
6 Bionic sirup 0 0 0 0
7 Bioplacenton 0 0 0 0
8 Bisolvon 0 0 0 0
9 Bisolvon syr 0 0 0 0
10 Boraginol s salaf 0 0 0 0
11 Boraginol s suppos 0 0 0 0
12 Boraginol n suppos 0 0 0 0
13 Cepezet injeksi 0 0 0 0
14 Coditam tab 0 0 0 0
15 Combantrin syr 0 0 0 0
16 Curcuma tablet 8 0 8 0
17 Dexanta syr 0 0 0 0
18 Dexanta tablet 0 0 0 0
19 Dulcolactol syr 0 0 0 0
20 Dulcolax tablet 0 0 0 0
21 Dulcolax supp 0 31 5 26
22 Dumin125 mg 8 5 13 0
23 Dumin 250 mg 6 10 16 0
24 Eclid 0 0 0 0
25 Feritrin 0 0 0 0
26 Flexor DS 0 0 0 0
27 Fluorescein tts mata 0 0 0 0
28 Glucofance 0 0 0 0
29 Glucosamin 0 0 0 0
30 Glucotrol XL 0 0 0 0
31 Kalnex 250 mg 0 0 0 0
32 Kaltrofen suppos 0 0 0 0
33 Lacbon 0 0 0 0
34 Lacto B 0 0 0 0
35 Lanadexon 0 0 0 0
36 Lanaven 0 0 0 0
37 Lodomer injeksi 0 0 0 0
38 Neorodex tab 0 0 0 0
39 Neo diafom tab 0 0 0 0

40 Nopres 0 0 0 0
41 OBH indo plus 750 0 750 0
42 Otilon tetes telinga 0 0 0 0
43 Pronalges 100mg 0 0 0 0
44 Pronalges 50 mg 0 0 0 0
45 Recolfar 0,5 mg 0 0 0 0
46 Scabicid salf 0 0 0 0
47 Soft U derm 0 0 0 0
48 Stelazin 0 0 0 0
49 Stesolid injeksi 5 0 0 5
50 Stesolid rectal 5 mg 5 10 9 6
51 Stolax susp 0 0 0 0
52 Stesolid recral 10 mg 3 10 4 9
53 Sistenol 0 0 0 0
54 Tensivask 10 mg 0 0 0 0
55 Tensivask 5 mg 0 0 0 0
56 Trombophob gel 0 0 0 0
57 Ulcidex 0 0 0 0
58 Urotractin 0 0 0 0
59 Vitazim 0 0 0 0
60 Iliadin drop 0 0 0 0
61 Iliadin spray 0 0 0 0
62 Pantocain 0 0 0 0
63 Ventolin 0 0 0 0
64 Xilocain 0 0 0 0
NO NAMA OBAT Stock Penerimaan Pemakaian Stock

Awal Akhir
OBAT GIGI
1 Alvogyl 0 2 1 1
2 Articulating paper 0 0 0 0
3 Betadine kumur 0 0 0 0

4 Caviton white 0 1 1 0
5 Caviton pink 0 0 0 0
6 Devitalisasi pasta 0 1 1 0
7 Endometashone 0 0 0 0
8 Etil klorida 0 10 4 6
9 Eugenol cairan 0 0 0 0
10 Glass lenomer sement (fuji IX) 0 0 0 0
11 Glass lenomer sement (fuji VII) 0 0 0 0
12 Glass lenomer sement (Ketak molar) 0 0 0 0
13 Hemospon 0 0 0 0
14 Kalsium hidroksida pasta 0 0 0 0
15 Monoklorkamfer mentol cairan 0 0 0 0
(CHKM)
16 Mummifing pasta 0 0 0 0
17 Oco 0 5 2 3
18 Semen seng fostat serbuk 0 0 0 0
19 Spon gelatin 0 0 0 0
20 Temporary stoping fletcher 0 1 1 0
21 Tikserol formalin (TKF)cairan 0 0 0 0
22 Tooth cleansing pasta 0 0 0 0
23 Fuji 2 0 0 0 0
24 Paper poin 45-80 0 0 0 0
25 Gutta percha 25-40 0 0 0 0
26 Tambalan sinar (G Bond) 0 0 0 0
VAKSIN
1 Serum anti tetanus 0 0 0 0
2 Vaksin BCG 0 0 0 0
3 Vaksin campak 10 dos 0 0 0 0
4 Vaksin campak 20 dos 0 0 0 0
5 Vaksin DT 0 0 0 0
6 Vaksin DTP-HB 0 0 0 0
7 Vaksin HB-Unijek 0 0 0 0
8 Vaksin polio 10 ds 0 0 0 0
9 Vaksin polio 20 ds 0 0 0 0
10 Vaksin rabies vero 0 0 0 0
11 Vaksin DT 0 0 0 0
12 Vaksin TT 0 0 0 0
REAGEN 0

1 Amoniak 0 0 0 0
2 Albumin (rajawali) 0 0 0 0
3 Amoniak 0 0 0 0
4 Antisera gol darah 0 0 0 0
5 Bilirubin total direct (rajawali) 0 0 0 0
6 Creanitin (rajawali) 0 0 0 0
7 Eosin 2 % 0 0 0 0
8 Giemsa 0 0 0 0
9 Glukosa 0 5 1 4
10 HDL Cholesterol 0 5 2 3
11 Imersian oil 0 0 0 0
12 KOH 0 0 0 0
13 Larutan miltilen blue 0 0 0 0
14 Larutan turk 0 0 0 0
15 Larutan ziehl neelsen 0 0 0 0
16 LDL cholesterol 0 0 0 0
17 Cholesterol 0 0 0 0
18 Na sitrat 0 0 0 0
19 Reeagen cholesterol 2 5 2 5
20 SGOT (elitech) 0 0 0 0
21 SGOT (rajawali) 0 0 0 0
22 SGPT (rajawali) 0 0 0 0
23 SGPT (elitech) 0 0 0 0
24 Stick asam urat 0 10 6 4
25 Stick cholesterol 0 15 15 0
26 Stick gula darah 0 14 12 2
27 Strip test HIV 0 0 0 0
3. Peralatan
Keadaan Peralatan Kesehatan di Puskesmas Kapau Tahun 2017
Peralatan Untuk Pelayanan Luar Gedung Puskesmas
- Ruangan Pemeriksaan Umum
NO JENIS PERALATAN JUMLAH PERALATAN

JUMLAH
TERSEDIA
MINIMUM
I. Set Pemeriksaan Umum
1. Anuskop 3 buah 0
2. Baki logam tempat alat steril bertutup 2 buah 2
3. Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 buah 1
4. Buku Ishihara Tes 1 buah 1
5. Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil, besar, sedang 1 set 1
6. Emesis basin /Nierbeken kecil 1 buah 1
7. Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 set 0
8. Handle kaca laring 1 buah 0
9. Handle kaca nasopharing 1 buah 0
10. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set 1
11. Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set 1
12. Kaca pembesar untuk diagnostik 1 buah 0
13. Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 1 buah 1
14. Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah 0
15. Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 set 0
16. Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 1 buah 0
17. Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 buah 1
18. Opthalmoscope 1 buah 0
19. Otoscope 1 buah 0
20. Palu reflex 1 buah 1
21. Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai 0
kebutuhan
22. Skinfold calliper 1 buah 0
23. Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 1 buah 1
24. Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 3 buah 0
25. Spekulum hidung dewasa 1 buah 0
26. Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah 1
27. Stetoskop untuk dewasa 1 buah 2
28. Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 12 cm 4 buah 1
29. Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5 cm 4 buah 0
30. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 buah 1
31. Termometer untuk dewasa 1 buah 1
32. Timbangan dewasa 1 buah 1
33. Tonometer Schiotz 1 buah 0
JUMLAH PERALATAN
NO JENIS PERALATAN JUMLAH
TERSEDIA
MINIMUM
1. Alkohol Sesuai V
Kebutuhan
2. Povidone Iodine Sesuai 0
Kebutuhan
3. Podofilin Tinctura 25% Sesuai 0
Kebutuhan

4. Kapas Sesuai V
Kebutuhan
5. Kasa non steril Sesuai V
Kebutuhan
6. Kasa steril Sesuai V
Kebutuhan
7. Masker wajah Sesuai V
Kebutuhan
8. Sabun tangan atau antiseptic Sesuai V
Kebutuhan
9. Sarung tangan steril Sesuai V
Kebutuhan
10. Sarung tangan non steril Sesuai V
Kebutuhan
1. Bantal 1 buah 1
2. Baskom cuci tangan 1 buah 1
3. Kasur 1 buah 1
4. Lampu spiritus 1 buah 0
5. Lemari alat 1 buah 1
6. Meja instrumen 1 buah 0
7. Meteran tinggi badan 1 buah 1
8. Perlak 2 buah V
9. Pispot 1 buah 0
10. Sarung bantal 2 buah 2
11. Seprei 2 buah 2
12. Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah 1
13. Stop Watch 1 buah 0
14. Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka 2 buah 2
penutup
1. Kursi Kerja 3 3
2. Lemari arsip 1 1
3. Meja tulis ½ biro 1 2
1. Buku register pelayanan Sesuai √

Kebutuhan
2. Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan Sesuai √
yang diberikan Kebutuhan
3. Formulir Informed Consent Sesuai √
Kebutuhan
4. Formulir rujukan Sesuai √
Kebutuhan
5. Kertas resep Sesuai √
Kebutuhan
6. Surat Keterangan Sakit Sesuai √
Kebutuhan
7. Surat Keterangan Sehat Sesuai √
Kebutuhan
- Ruangan Tindakan / Ruangan Gawat Darurat
NO JENIS PERALATAN JUMLAH PERALATAN

JUMLAH
TERSEDIA
MINIMUM
I. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat
1. Baki logam tempat alat steril tertutup 3 buah 2
2. Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah 0
3. Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah 0
4. Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, sedang 1 set 1
5. Doppler 1 buah 0
6. Dressing Forceps 1 buah 0
7. EKG* 1 buah 0
8. Emesis Basin/ Nierbeken besar 2 buah 0
9. Forceps Aligator 3 buah 0
10. Forceps Bayonet 3 buah 0
11. Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2 buah 0
12. Gunting bedah standar, lengkung 3 buah 0
13. Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam 3 buah 0
14. Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul 3 buah 1
15. Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul 3 buah 0
16. Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul 3 buah 2
17. Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam 3 buah 2
18. Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul 3 buah 1
19. Gunting pembalut 1 buah 0
20. Gunting pembuka jahitan lurus 3 buah 1
21. Handle kaca laring 1 buah 0
22. Handle kaca nasopharing 1 buah 0
23. Hooked probes 1 buah 0
24. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set 0
25. Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set 0
26. Kait dan kuret serumen 1 buah 0
27. Kanula hidung anak 1 buah 0
28. Kanula hidung dewasa 1 buah 0
29. Klem arteri 14 cm (Kocher) 3 buah 3
30. Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) 3 buah 3
31. Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead-Mosquito) 3 buah 3
32. Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) 3 buah 3
33. Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito) 3 buah 3
34. Klem arteri, lurus (Kelly) 3 buah 3
35. Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 3 buah 3
JUMLAH PERALATAN
NO JENIS PERALATAN JUMLAH JUMLAH
MINIMUM MINIMUM
36. Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm) 2 buah 1
37. Korentang, penjepit sponge 2 buah 0
38. Kursi roda 1 buah 1
39. Lampu kepala 1 buah 1
40. Laringoskop anak 1 buah 0
41. Laringoskop dewasa 1 buah 0

42. Laringoskop neonatus bilah lurus 1 buah 0
43. Magill Forceps 3 buah 0
44. Nebulizer 1 buah 1
45. Otoskop 1 buah 0
46. Palu reflex 1 buah 1
47. Pinset alat, bengkok (Remky) 3 buah 3
48. Pinset anatomis, 14,5 cm 3 buah 3
49. Pinset anatomis, 18 cm 3 buah 3
50. Pinset bedah, 14,5 cm 3 buah 2
51. Pinset bedah, 18 cm 3 buah 2
52. Pinset epilasi 1 buah 0
53. Pinset telinga 1 buah 0
54. Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 1 buah 0
55. Resusitator anak-anak & sungkup 1 buah 0
56. Resusitator dewasa & sungkup 1 buah 0
57. Resusitator neonatus & sungkup 1 buah 0
58. Retraktor, pembuka kelopak mata 1 buah 0
59. Semprit gliserin 1 buah 0
60. Silinder korentang steril 1 buah 0
61. Skalpel, tangkai pisau operasi 3 buah 0
62. Spalk 1 buah 0
63. Spekulum hidung 1 buah 0
64. Spekulum mata 1 buah 0
65. Sphygmomanometer untuk anak 1 buah 0
66. Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah 1
67. Stand lamp untuk tindakan 1 buah 1
68. Standar infus 1 buah 1
69. Steteskop anak 1 buah 0
70. Steteskop dewasa 1 buah 2
71. Steteskop janin/Laenac 1 buah 0
72. Suction pump (alat penghisap) 1 buah 0
73. Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm 4 buah 0
74. Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5 cm 4 buah 0
75. Tabung oksigen dan regulator 1 buah 1
76. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 buah 1
77. Termometer anak 1 buah 1
78. Termometer dewasa 1 buah 1
79. Timbangan anak 1 buah 0
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
81. Tissue Forceps 1 buah 0
82. Torniket karet 1 buah 1
83. Usungan (brankar ) 1 buah 1 (ambulan)
II. Bahan Habis Pakai

1. Abocath/wing needle No. 20 Sesuai X

kebutuhan
kebutuhan
kebutuhan
4. Abocath/wing needle No.18 Sesuai X
kebutuhan
5. Alkohol 1 botol √
6. Anestesi topikal tetes mata 1 botol X
7. Benang chromic catgut Sesuai √
kebutuhan
8. Benang silk Sesuai √
kebutuhan
9. Cairan desinfektan/Povidone Iodine 1 botol 1
10. Disposable syringe 1 cc Sesuai √
kebutuhan
11. Disposable syringe 10 cc Sesuai X
kebutuhan
12. Disposable syringe 2,5 - 3 cc Sesuai √
kebutuhan
kebutuhan
kebutuhan
15. Endotracheal tube ( ETT ) 2.5 1 buah X
16. Endotracheal tube ( ETT ) 3 1 buah X
17. Endotracheal tube ( ETT ) 4 1 buah X
18. Goggle 1 buah X
19. Infus set/ intra vena set dewasa Sesuai √
kebutuhan
20. Infus set/intra vena set anak Sesuai √
kebutuhan
21. Jarum jahit untuk operasi mata, ½ lingkaran Sesuai √
kebutuhan
22. Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran penampang segitiga Sesuai √
kebutuhan
23. Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran, penampang bulat Sesuai √
kebutuhan
24. Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang segitiga Sesuai √
kebutuhan
25. Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, penampang bulat Sesuai √
kebutuhan
JUMLAH PERALATAN
JUMLAH
TERSEDIA
NO JENIS PERALATAN MINIMUM
26. Kapas Sesuai √

kebutuhan
27. Kasa non steril Sesuai √
kebutuhan
28. Kasa steril Sesuai √
kebutuhan

29. Kateter Foley ukuran 5-8 French 2 buah X
30. Kateter karet No. 10 (Nelaton) Sesuai X
kebutuhan
35. Micropore surgical tape Sesuai X
kebutuhan
36. Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10 Sesuai X
kebutuhan
37. Nasogastric Tube/selang lambung ( 3,5,8 ) Sesuai X
kebutuhan
38. Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai X
kebutuhan
39. Sabun tangan atau antiseptic 1 botol 1
40. Sarung tangan non steril Sesuai √
kebutuhan
41. Sarung tangan steril Sesuai √
kebutuhan
42. Selang karet untuk anus Sesuai X
kebutuhan
43. Skapel, mata pisau bedah besar 1 box X
44. Skapel,mata pisau bedah kecil 1 box X
45. Verban elastic Sesuai X
kebutuhan
46. Water based gel untuk EKG dan Doppler 1 tube X
III. Perlengkapan
1. Bak instrument tertutup 1 buah 0
2. Bantal 1 buah 1
3. Celemek plastic 1 buah 0
4. Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman 1 buah 1
5. Duk bolong, sedang 2 buah 0
6. Jam/timer 1 buah 0
7. Kain balut segitiga ( mitella ) 5 buah 0
8. Kasur 1 buah 1
9. Kotak penyimpan jarum bekas 2 buah 1
11. Lemari obat 1 buah 1
12. Mangkok untuk larutan 2 buah 1
13. Meja instrumen/alat 1 buah 1
14. Perlak plastic 2 buah 1
15. Pispot 2 buah 0
16. Sarung bantal 2 buah 2
17. Seprei 2 buah 2
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
18. Sikat tangan 1 buah 0
19. Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah 1
21. Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka 2 buah 2
penutup
22. Toples kapas/Kasa steril 1 buah 1

23. Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm 1 buah 1
24. Waskom bengkok 4 buah 1
25. Waskom cekung 2 buah 0
26. Waskom cuci 2 buah 0
IV. Meubelair
1. Kursi kerja 3 1
2. Lemari arsip 1 1
3. Meja tulis ½ biro 1 1
V. Pencatatan & Pelaporan
kebutuhan
2. Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan Sesuai √
yang diberikan kebutuhan
kebutuhan
kebutuhan
5. Kertas resep Sesuai √
kebutuhan
kebutuhan
- Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
1. 1/2 Klem Korcher 1 buah 0
2. Anuskop 3 buah 0
3. Bak Instrumen dengan tutup 1 buah 1
4. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 1
5. Doppler 1 buah 1
6. Gunting Benang 1 buah 1
7. Gunting Verband 1 buah 1
8. Korcher Tang 1 buah 1
9. Mangkok untuk Larutan 1 buah 1
10. Meja Instrumen / Alat 1 buah 1
11. Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 buah -
12. Palu Refleks 1 buah 1
13. Pen Lancet 1 buah 0
14. Pinset Anatomi Panjang 1 buah 1
15. Pinset Anatomi Pendek 1 buah 1
16. Pinset Bedah 1 buah 1
17. Silinder Korentang Steril 1 buah 0
18. Sonde mulut 1 buah 0
19. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 buah 3
20. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2 buah 2
21. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 5 buah 4

22. Spekulum Vagina (Sims) 1 buah 1
23. Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 1
24. Stand Lamp untuk tindakan 1 buah -
25. Stetoskop Dewasa 1 buah 2
26. Stetoskop Janin / Fetoscope 1 buah 0
27. Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm 2 buah 1
28. Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm 2 buah 0
29. Tampon Tang 1 buah 1
30. Tempat Tidur Periksa 1 buah 1
31. Termometer Dewasa 1 buah 1
32. Timbangan Dewasa 1 buah 1
33. Torniket Karet 1 buah 0
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
1. Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah 1
2. Flowmeter anak (high flow) 1 buah 0
3. Flowmeter neonatus (low flow) 1 buah 0
4. Lampu periksa 1 buah 0
5. Pengukur lingkar kepala 1 buah 1
6. Pengukur tinggi badan anak 1 buah 1
7. Sphygmomanometer dan manset anak 1 buah 0
8. Stetoskop pediatric 1 buah 0
9. Termometer Anak 1 buah 0
10. Timbangan Anak 1 buah 1
11. Timbangan bayi 1 buah 1
III. Set Pelayanan KB
2. Implant Kit 1 buah 2
3. IUD Kit 1 buah 2
IV. Set Imunisasi
1. Vaccine carrier 1 buah 1
2. Vaccine Refrigerator 1 buah 1
V. Bahan Habis Pakai
1. Alkohol Sesuai 
Kebutuhan
2. Benang Chromic Catgut Sesuai √
Kebutuhan
3. Cairan Desinfektan Sesuai √
Kebutuhan
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
4. Disposable Syringe, 1 cc Sesuai √
Kebutuhan
5. Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc Sesuai √
Kebutuhan
6. Disposable Syringe, 5 cc Sesuai √
Kebutuhan
7. Kain Steril Sesuai -

Kebutuhan
8. Kapas Sesuai √
Kebutuhan
9. Kasa Non Steril Sesuai √
Kebutuhan
10. Kasa Steril Sesuai √
Kebutuhan
11. Lidi kapas Steril Sesuai √
Kebutuhan
12. Lubrikan gel 1 tube 0
13. Masker Sesuai √
Kebutuhan
14. Podofilin Tinctura 25% Sesuai -
Kebutuhan
15. Sabun Tangan atau Antiseptik Sesuai √
Kebutuhan
16. Sarung tangan Sesuai √
Kebutuhan
VI. Perlengkapan
1. Ari timer 1 buah 0
2. Bantal 1 buah 1
3. Baskom Cuci Tangan 1 buah -
4. Celemek Plastik 1 buah -
5. Duk Bolong, Sedang 2 buah -
6. Kasur 1 buah 1
7. Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah 1
8. Lemari Alat 1 buah 1
9. Lemari Obat 1 buah 0
10. Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus) 1 buah 1
11. Perlak 2 buah -
12. Pispot 1 buah 0
13. Pita Pengukur Lila 1 buah 1
14. Pompa Payudara untuk ASI 1 buah 0
15. Sarung Bantal 2 buah 1
16. Selimut 1 buah 0
17. Seprei 2 buah 2
18. Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah 0
19. Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah 0
20. Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka 2 buah 2
penutup
21. Tirai 1 buah 1
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
22. Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah -
23. Tromol Kasa / Kain Steril 1 buah 1
24. Waskom Bengkok Kecil 1 buah 1
VII. Meubelair
1. Kursi Kerja 4 buah 4
2. Lemari Arsip 1 buah -

3. Meja Tulis ½ biro 1 buah 2
VIII. Pencatatan & Pelaporan
A. KESEHATAN IBU & KB
1. Buku KIA Sejumlah ibu 150
hamil yang
dilayani
2. Buku Kohort Ibu 1 buah 1
3. Buku Register Ibu 1 buah 1
4. Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan Sesuai √
kebutuhan
6. Formulir Laporan Sesuai √
kebutuhan
7. Formulir Rujukan Sesuai √
kebutuhan
B. KESEHATAN ANAK
1. Bagan Dinding MTBS 1 buah 1
2. Bagan MTBS 1 buah 1
3. Buku register Bayi 1 buah 1
4. Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak Sesuai √
kebutuhan
5. Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) Sesuai √
kebutuhan
6. Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita dan Prasekolah Sesuai √
kebutuhan
7. Formulir Laporan Kesehatan Bayi Sesuai √
kebutuhan
8. Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 bulan sampai 5 tahun Sesuai √
kebutuhan
9. Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang dari 2 bulan Sesuai √
kebutuhan
10. Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Anak Balita dan Sesuai √
Prasekolah kebutuhan
11. Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi Sesuai √
kebutuhan
12. Register Kohort Anak Balita Sesuai 1
kebutuhan
13. Register Kohort Bayi 1 buah 1
C. IMUNISASI
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
1. Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan Sesuai √
kebutuhan
2. Formulir laporan Sesuai √
kebutuhan

- Ruangan Persalinan (tidak ada)
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
I. Set Obstetri & Ginekologi
1. Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 3 buah
2. Bak instrumen tertutup kecil 3 buah
3. Bak instrumen tertutup Medium 3 buah
4. Doppler 1 buah
5. Doyeri Probe Lengkung 1 buah
6. Endotracheal Tube Dewasa 2,5 3 buah
7. Endotracheal Tube Dewasa 3 3 buah
8. Endotracheal Tube Dewasa 4 3 buah
9. Gunting Benang 3 buah
10. Gunting Episiotomi 3 buah
11. Gunting Iris Lengkung 3 buah
12. Gunting Operasi Lurus 3 buah
13. Gunting Tali Pusat 3 buah
14. Klem Fenster/Klem Ovum 3 buah
15. Klem Kasa (Korentang) 3 buah
16. Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 3 buah
17. Klem Linen Backhauss 3 buah
18. Klem Mosquito Halsted Lengkung 3 buah
19. Klem Mosquito Halsted Lurus 3 buah
20. Klem Pemasang Klip Hegenbarth 3 buah
21. Lampu Periksa Halogen 1 buah
22. Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 2 buah
23. Meja Instrumen 2 buah
24. Needle Holder Matheiu 3 buah
25. Pelvimeter Obstetrik 1 buah
26. Pinset Jaringan (Sirurgis) 3 buah
27. Pinset Jaringan Semken 3 buah
28. Pinset Kasa (Anatomis) 3 buah
29. Resusitator Dewasa 1 set
30. Retraktor Finsen Tajam 1 buah
31. Setengah Kocher 3 buah
32. Skalpel No. 3 3 buah
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
33. Skalpel No. 4 3 buah
34. Spekulum (Sims) Besar 5 buah
35. Spekulum (Sims) Kecil 5 buah
36. Spekulum (Sims) Medium 5 buah
37. Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 5 buah
38. Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 5 buah

39. Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 5 buah
40. Standar infus 1 buah
41. Stetoskop Dewasa 1 buah
42. Stetoskop Janin/ Fetoscope 1 buah
43. Stilet untuk Pemasangan ETT 1 buah
44. Tabung Oksigen dan Regulator 1 set
45. Tempat Klem Kasa (Korentang) 2 buah
46. Tempat Tidur Periksa (examination bed) 1 set
47. Tempat Tidur untuk Persalinan 1 set
48. Tensimeter dewasa 1 buah
49. Termometer Dewasa 1 buah
II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
1. Aligator Ekstraktor AKDR 3 buah
2. Gunting Mayo CVD 3 buah
3. Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 3 buah
4. Klem Penarik Benang AKDR 3 buah
5. Sonde Uterus Sims 3 buah
6. Tenakulum Schroeder 3 buah
III. Set Resusitasi Bayi
1. Baby Suction Pump portable 1 set
2. Endotracheal Tube 2,5 1 buah
3. Endotracheal Tube 3 1 buah
4. Endotracheal Tube 3,5 1 buah
5. Endotracheal Tube 4 1 buah
6. Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1 buah
7. Infant T piece System 1 buah
8. Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) 1 set
9. Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant Warmer) 1 set
10. Oxygen Concentrator 1 buah
11. Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 1 buah
12. Pompa Penghisap Lendir Elektrik 1 buah
13. Stetoskop Duplex Neonatus 1 buah
IV. Bahan Habis Pakai
1. Alkohol Sesuai
Kebutuhan
2. Benang Chromic Catgut Sesuai
Kebutuhan
3. Desinfektan Sesuai
Kebutuhan
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
4. Gelang Bayi Sesuai
Kebutuhan
5. Infus Set Dewasa 2 set
6. Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan Bayi nomor 23 dan 2 set
25
7. Jarum Jahit Tajam Sesuai
Kebutuhan
8. Jarum Jahit Tumpul Sesuai

Kebutuhan
9. Kantong Urin Sesuai
Kebutuhan
10. Kapas Sesuai
Kebutuhan
11. Kateter Folley dewasa Sesuai
Kebutuhan
12. Kateter Nelaton Sesuai
Kebutuhan
13. Kateter intravena 16 G Sesuai
Kebutuhan
Kebutuhan
15. Kateter Intravena 20 G Sesuai
Kebutuhan
16. Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 2 buah
18. Nasogastric Tube Dewasa 3 buah
19. Nasogastric Tube Dewasa 5 3 buah
20. Pembalut Sesuai
Kebutuhan
21. Pengikat tali pusat Sesuai
Kebutuhan
22. Plester Non Woven Sesuai
Kebutuhan
23. Sabun Cair untuk Cuci Tangan Sesuai
Kebutuhan
24. Sarung Tangan Sesuai
Kebutuhan
25. Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta) Sesuai
Kebutuhan
26. Sarung Tangan Steril Sesuai
Kebutuhan
27. Spuit disposable (steril) 20 ml 5 buah
28. Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml 5 buah
32. Three-way Stopcock (steril) 5 buah
V. Perlengkapan
1. Lemari Alat 1 buah
2. Lemari Obat 1 buah
3. Mangkok Iodin 1 buah
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
4. Pengukur panjang bayi 1 buah
5. Pengukur Tinggi Badan (microtoise) 1 buah
6. Pisau Pencukur 1 buah
7. Timbangan bayi 1 buah
8. Timbangan Dewasa 1 buah
9. Tromol Kasa 1 buah

10. Waskom Bengkok Ukuran 30 cm 1 buah
11. Waskom Bengkok Ukuran 23 cm 1 buah
VI. Meubelair
1. Kursi Kerja 3 buah
2. Lemari Arsip 1 buah
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah
VII. Pencatatan & Pelaporan
1. Formulir Informed Consent Sesuai
kebutuhan
2. Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan Sesuai
yang diberikan kebutuhan
3. Formulir Laporan Sesuai
kebutuhan
4. Formulir Partograf Sesuai
kebutuhan
5. Formulir Persalinan/nifas dan KB Sesuai
kebutuhan
6. Formulir Rujukan Sesuai
kebutuhan
7. Formulir Surat Kelahiran Sesuai
kebutuhan
8. Formulir Surat Kematian Sesuai
kebutuhan
9. Formulir Surat Keterangan Cuti Bersalin Sesuai
kebutuhan
- Ruangan Rawat Pasca Persalinan (tidak ada)
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
I. Set Perawatan Pasca Persalinan
1. ARI Timer 1 buah
2. Boks Bayi 1 buah
3. Sphygmomanometer Dewasa 1 buah
4. Standar infus 1 buah
5. Stetoskop Anak 1 buah
6. Tabung Oksigen dan Regulator 1 buah
7. Tempat Tidur Dewasa 1 set
8. Termometer Anak 1 buah
9. Termometer Dewasa 1 buah
10. Timbangan Bayi 1 buah
1. Infus Set Dewasa 2 set
2. Kantong Urin 2 buah
3. Kasa Non Steril Sesuai
Kebutuhan
4. Kasa Steril Sesuai
Kebutuhan
5. Kateter Folley dewasa Sesuai
Kebutuhan

Kebutuhan
Kebutuhan
8. Kateter Intravena 20 G Sesuai
Kebutuhan
11. Sarung Tangan Sesuai
Kebutuhan
12. Sarung Tangan Steril Sesuai
Kebutuhan
13. Spuit disposable (steril) 20 ml 5 buah
III. Perlengkapan
1. Bantal 1 buah
2. Baskom Kecil 1 buah
3. Handuk Pembungkus Neonatus Sesuai
Kebutuhan
4. Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran neonatus 1 set
5. Kasur 1 buah
6. Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah
7. Lemari Obat 1 buah
8. Lemari Alat 1 buah
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
9. Lemari Kecil Pasien 1 buah
10. Perlak 2 buah
11. Pispot 1 buah
12. Pompa Payudara untuk ASI 1 buah
13. Sarung Bantal 2 buah
14. Selimut Bayi 2 buah
15. Selimut Dewasa 2 buah
16. Seprei 2 buah
17. Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah
18. Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah
19. Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka 2 buah
penutup
20. Toples Kapas / Kasa Steril 2 buah
21. Tromol Kasa / Kain Steril 2 buah
22. Waskom Bengkok Kecil 2 buah
IV.Meubelair
1. Kursi Kerja 3 buah
2. Lemari Arsip 1 buah
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah

1. Buku Register Pelayanan 1 buah
2. Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan Sesuai
kebutuhan
3. Rekam Medik Pasien Sesuai
kebutuhan
- Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
I. Set Kesehatan Gigi & Mulut
1. Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 Buah 1
 Enamel Access Cutter 1 Buah 0
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator 1 Buah 1
Small)
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator 1 Buah 1
Medium)
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator 1 Buah 1
Large)
 Double Ended Applier and Carver 1 Buah 0
 Spatula Plastik 1 Buah 0
 Hatchet 1 Buah 0
 Batu Asah 1 Buah 0
2. Bein Lurus Besar 1 Buah 2
3. Bein Lurus Kecil 1 Buah 2
4. Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece 1set 1
(Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan fissure)
5. Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional (Kecepatan Rendah) 1set 1
(round, inverted dan fissure)
6. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 Buah 3
7. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 Buah 3
8. Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 1 Buah 1
9. Handpiece Contra Angle 1 Buah 1
10. Handpiece Straight 1 Buah 1
11. Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 5 buah 5
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
12. Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 1 Buah 0
13. Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:
 Kursi Gigi 1 buah 1
 Cuspidor Unit 1 buah 1
 Meja Instrumen 1 buah 1
 Foot Controller untuk Hand Piece 1 buah 1

 Kompresor Oilless 1 PK 1 buah 1
14. Jarum exterpasi 1 set 1
15. Jarum K-File (15-40) 1 set 0
16. Jarum K-File (45-80) 1 set 1
17. Light Curing 1 buah 1
18. Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle Hand Piece (Low 1 buah 1
Speed Micro Motor portable)
19. Pelindung Jari 1 buah 1
20. Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 buah 1
21. Penahan Lidah 1 buah 0
22. Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 1 buah 2
23. Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 1 buah 2
24. Penumpat Plastis 1 buah 1
25. Periodontal Probe 1 buah 1
26. Penumpat Semen Berujung Dua 1 buah 1
27. Pinset Gigi 5 buah 5
28. Polishing Bur 1 set 0
29. Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Mesial) 1 buah 1
30. Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 1 buah 1
31. Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 1 buah 1
32. Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type Chisel/Mesial) 1 buah 1
33. Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial) 1 buah 1
34. Skeler Ultrasonik 1 buah 1
35. Sonde Lengkung 5 Buah 5
36. Sonde Lurus 5 Buah 1
37. Spatula Pengaduk Semen 1 buah 1
38. Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 buah 1
39. Set Tang Pencabutan Dewasa (set)
 Tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 buah 1
 Tang gigi premolar rahang atas 1 buah 1
 Tang gigi molar kanan rahang atas 1 buah 1
 Tang gigi molar kiri rahang atas 1 buah 1
 Tang molar 3 rahang atas 1 buah 1
 Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 buah 1
 Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 buah 1
 Tang gigi anterior dan premolar rahang 1 buah 3
bawah
 Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 1 buah 1
 Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 buah 2
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
 Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1
40. Set Tang pencabutan gigi anak

 Tang gigi anterior rahang atas 1 buah 1
 Tang molar rahang atas 1 buah 1
 Tang molar susu rahang atas 1 buah 1
 Tang sisa akar rahang atas 1 buah 1

 Tang gigi anterior rahang bawah 1 buah 1
 Tang molar rahang bawah 1 buah 1
 Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1
41. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 buah 0
42. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 buah 0
43. Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah 0
44. Tangkai kaca mulut 5 buah 5
II. Perlengkapan
2. Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah 1
3. Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 buah -
4. Lemari peralatan 1 buah 1
5. Lempeng Kaca Pengaduk Semen 1 buah 2
6. Needle Destroyer 1 buah -
8. Sterilisator kering 1 buah 1
9. Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah 1
10. Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 70 mm) 1 buah 1
11. Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah 1
12. Waskom Bengkok (Neirbeken) 1 buah 4
III. Bahan Habis Pakai
1. Betadine Solution atau Desinfektan lainnya Sesuai √
Kebutuhan
2. Sabun tangan atau antiseptic Sesuai √
Kebutuhan
3. Kasa Sesuai √
Kebutuhan
4. Benang Silk Sesuai 1
Kebutuhan
5. Chromik Catgut Sesuai 1
Kebutuhan
6. Alkohol Sesuai √
Kebutuhan
7. Kapas Sesuai √
Kebutuhan
8. Masker Sesuai √
Kebutuhan
9. Sarung tangan Sesuai √
Kebutuhan
IV. Meubelair
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
2. Lemari arsip 1 buah 1
V. Pencatatan dan Pelaporan
Kebutuhan
2. Kartu Rekam Medis Sesuai √

Kebutuhan
Kebutuhan
Kebutuhan
Kebutuhan
6. Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan Sesuai √
- Ruangan Promosi Kesehatan
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
I. Set Promosi Kesehatan
1. Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka dan fantom 1 paket 1
payudara)
2. Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket 0
3. Biblioterapi Sesuai Kebutuhan 0
4. Boneka Bayi 1 buah 1
5. Buletin Board / Papan Informasi 1 buah 1
6. Cetakan Jamban 1 buah 0
7. Cetakan Sumur Gali (Cicin) 1 buah 0
8. Komputer dan Printer 1 unit 1
9. Fantom Gigi Anak 2 buah 0
10. Fantom Gigi Dewasa 2 buah 0
11. Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah 0
12. Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 1 buah 0
13. Fantom Panggul Wanita 1 buah 0
14. Flip Chart dan Stand 1 buah 0
15. Food Model 1 paket 1
16. Gambar Anatomi Gigi 1 lembar 0
17. Gambar Anatomi Mata 1 lembar 0
18. Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 lembar 0
19. Gambar Panggul Laki-Laki 1 lembar 0
20. Kamera Foto / Handy Camp 1 unit 1
21. Laptop 1 unit 1
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
22. Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen 1 buah 1
23. Leaflet-Leaflet Sesuai √
Kebutuhan
24. Megaphone / Public Address System 1 buah 0
25. Papan Tulis Putih 1 buah 0
26. Poster-Poster Sesuai √
Kebutuhan

27. Proyektor / LCD Proyektor 1 unit 0
28. Radio Kaset/ Tape Recorder 1 unit 1
29. Televisi dan Antena 1 unit 0
30. VCD/ DVD Player 1 unit 0
31. Wireless System / Amplifier & Wireless Microphone 1 unit 1
1. Cairan Desinfektan Tangan Sesuai 0
Kebutuhan
2. Cairan Desinfektan Ruangan Sesuai 0
Kebutuhan
III. Perlengkapan
1. Kabel Tambahan, @ 20 m 1 unit 1
2. Portable Generator 1 unit 0
3. Tempat Sampah Tertutup 2 buah 1
IV. Meubelair
1. Kursi kerja 2 buah 1
2. Lemari Arsip 1 buah 1
3. Lemari Alat-Alat Audiovisual 1 buah 0
4. Meja tulis ½ biro 1 buah 1
1. Buku register pelayanan Sesuai 0
Kebutuhan
2. Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang Sesuai 0
diberikan Kebutuhan
3. Kartu Status Pasien Sesuai 0
Kebutuhan
- Ruangan ASI (tidak ada)
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
I. Set ASI
1. Breast pump 1 buah
1. Cairan Desinfektan Tangan Sesuai

Kebutuhan
2. Cairan Desinfektan Ruangan Sesuai
Kebutuhan
III. Perlengkapan
1. Tempat Sampah Tertutup 2 buah
2. Waskom 1 buah
3. Waslap 2 buah
IV. Meubelair
1. Kursi 3 buah
2. Meja untuk ganti popok bayi 1 buah
3. Meja perlengkapan 1 buah
- Laboratorium
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
I. Set Laboratorium
1. Batang Pengaduk 3 buah 3
2. Beker, Gelas 3 buah 0
3. Botol Pencuci 1 buah 0
4. Corong Kaca (5 cm) 3 buah 1
5. Erlenmeyer, Gelas 2 buah 1
6. Fotometer 1 buah 1
7. Gelas Pengukur (100 cc) 1 buah 0
8. Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) 1 buah 0
9. Hematology Analizer (HA) 1 set 0
10. Hemositometer Set /Alat Hitung Manual 1 set 1
11. Lemari Es 1 buah 1 (di RM)
12. Mikroskop Binokuler 1 buah 1
13. Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 buah 1
14. Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah 0
15. Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 buah 2
16. Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 buah 4
17. Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar Sesuai √
Kebutuhan
18. Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) Sesuai √
Kebutuhan
19. Rotator Plate 1 buah 1
20. Sentrifuse Listrik 1 buah 1
21. Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah 0
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
22. Tip Pipet (Kuning dan Biru) 3 buah 3
23. Tabung Kapiler Mikrohematokrit Sesuai -
Kebutuhan
24. Tabung Reaksi (12 mm) Sesuai √
Kebutuhan
25. Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah 0

26. Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah 6
27. Telly Counter 1 buah 1
28. Termometer 0 – 50° Celcius 1 buah 0
29. Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) 1 buah 0
30. Wadah Aquades 1 buah 0
31. Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 3 buah 0
1. Blood Lancet dengan Autoklik Sesuai √
Kebutuhan
2. Kawat Asbes - 0
3. Kertas Lakmus Sesuai 0
Kebutuhan
4. Kertas Saring Sesuai √
Kebutuhan
5. Kaca Objek Sesuai √
Kebutuhan
6. Kaca Penutup (Dek Glass) Sesuai √
Kebutuhan
7. Penghisap Karet (Aspirator) 3 buah 0
III. Perlengkapan
1. Kaki Tiga 1 buah 0
2. Lampu Spiritus 1 buah 2
3. Pembendung 1 buah 1
4. Penjepit Tabung dari Kayu 2 buah 3
5. Pensil Kaca 1 buah 0
6. Pemanas/Penangas dengan Air 1 buah 0
7. Rak Pengering 1 buah 3
8. Rak Pewarna Kaca Preparat 1 buah 1
9. Rak Tabung Reaksi 1 buah 3
10. Stopwatch 1 buah 0
11. Sengkelit / Ose 3 buah 0
12. Sikat Tabung Reaksi 1 buah 1
13. Timer 1 buah 1
IV. Meubelair
2. Lemari Peralatan 1 buah 1

Kebutuhan
2. Formulir Informed Consent Sesuai 0
Kebutuhan
3. Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang Sesuai 0
diberikan Kebutuhan
- Ruangan Farmasi

JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
I. Set Farmasi
1. Analitical Balance (Timbangan Mikro) 1 buah 0
2. Batang Pengaduk 1 buah 1
3. Corong 1 buah 0
4. Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 1 buah 0
5. Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 1 buah 0
6. Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 1 buah 0
7. Higrometer 1 buah 1
8. Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper 1 buah 2
9. Pipet Berskala 1 buah 0
10. Spatel logam 1 buah 0
11. Shaker 1 buah 0
12. Termometer skala 100 1 buah 0
1. Etiket 1 buah 1
2. Kertas Perkamen 1 buah 1
3. Wadah Pengemas dan Pembungkus untuk Penyerahan Obat 1 buah 1
III. Perlengkapan
1. Alat Pemanas yang Sesuai 1 buah 0
2. Botol Obat dan Labelnya 1 buah 0
3. Lemari pendingin 1 buah 0
4. Lemari dan Rak untuk Menyimpan Obat 1 buah 1
5. Lemari untuk Penyimpanan Narkotika, Psikotropika dan Bahan Obat 1 buah 1
Berbahaya Lainnya
6. Rak tempat pengeringan alat 1 buah 0
IV. Meubelair
1. Kursi Kerja 2 2
2. Lemari arsip 1 buah 0
1. Blanko LPLPO 1 1
2. Blanko Kartu Stok Obat 1 1
3. Blanko Copy resep 1 0
4. Buku Penerimaan 1 1
5. Buku Pengiriman 1 1
6. Buku Pengeluaran Obat Bebas, Bebas Terbatas dan Keras 1 1
7. Buku Pencatatan Narkotika dan Psikotropika 1 1
8. Form Laporan Narkotika dan Psikotropika 1 1
9. Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang Sesuai √
diberikan Kebutuhan
- JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS
 Puskesmas Keliling

JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
I. Set Puskesmas Keliling
1. Alat Pemasang IUD 1 set 0
2. Alat Pemasang, Norplant 1 set 0
4. Bein Lurus Besar 1 buah 0
5. Bein Lurus Kecil 1 buah 0
6. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 1 buah 0
7. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 buah 0
8. Generator Set mini dengan daya Output Maks. 0.85 KVA/850 Watt, 1 unit 0
Voltase AC 220 V/1 Phase/DC 12V/8.3A, Kapasitas Tangki Bahan
Bakar 4,5 L
9. Gunting Bedah Standar, Lengkung 2 buah 0
10. Gunting Pembalut (Lister) 2 buah 0
11. Irigator Dengan Konektor Nilon, Lurus 1 buah 0
12. Kaca Mulut Datar No.4 1 buah 0
13. Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah 0
14. Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 2 buah 0
15. Klem/Penjepit Porsio, 25 cm (Schroder) 2 buah 0
16. Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 cm (Cheattle) 1 buah 0
18. LCD Projector dengan Pencahayaan Minimal 2000 Lumen 1 unit 0
20. Mangkuk untuk larutan (Dappen glas) 1 buah 0
21. Meteran 1 buah 0
22. Microphone Tanpa Kabel 1 unit 0
23. Palu Pengukur Reflek 1 buah 0
24. Pemutar VCD/DVD dan Karaoke yang Kompatibel dengan Berbagai 1 unit 0
Media
25. Pengukur Panjang Bayi dan Tinggi Badan Anak 1 buah 0
26. Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal) 1 buah 0
27. Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial) 1 buah 0
28. Penumpat Plastis 1 buah 0
29. Pen Lancet 1 buah 0
30. Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah 0
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
31. Pinset Anatomis, 18 2 buah 0
32. Pinset Gigi 1 buah 0
33. Pompa Payudara / Breast Pump 1 buah 0
34. Scaller , Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah 0
35. Scaller , Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 1 buah 0
36. Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 1 buah 0

37. Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) 1 buah 0
38. Scaller Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 1 buah 0
39. Semprit Untuk Telinga dan Luka 1 buah 0
40. Semprit, Air 1 buah 0
41. Semprit, Gliserin 1 buah 0
42. Silinder Korentang Kecil 1 buah 0
43. Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1 buah 0
44. Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1 buah 0
45. Sonde Bengkok 1 buah 0
46. Sonde lurus 1 buah 0
47. Sonde Uterus/ Penduga 1 buah 0
48. Spalk 1 buah 0
49. Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 buah 0
53. Sphygmomanometer dewasa 1 buah 0
54. Sphygmomanometer anak 1 buah 0
55. Sterilisator Portable 1 buah 0
56. Stetoskop Dewasa 1 buah 0
57. Stetoskop Anak 1 buah 0
58. Stetoskop Janin 1 buah 0
59. Stereo Sound System 1 unit 0
60. Sudip Lidah Logam, Panjang 12 cm 1 buah 0
61. Sudip Lidah Logam, Panjang 16,5 cm 1 buah 0
62. Tandu Lipat 1 buah 0
63. Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk Bayonet 1 buah 0
64. Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas 1 buah 0
65. Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar Bawah 1 buah 0
66. Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas 1 buah 0
67. Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah 1 buah 0
68. Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan 1 buah 0
69. Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri 1 buah 0
70. Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah 1 buah 0
71. Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas 1 buah 0
72. Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Kecil dan Taring Bawah 1 buah 0
73. Tangkai untuk Kaca Mulut 1 buah 0
74. Termometer Anak 1 buah 0
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
76. Timbangan Bayi / Timbangan Dacin 1 buah 0
79. Waskom Bengkok 1 buah 0
80. Waskom Cekung 1 buah 0

1. Alkohol 1 buah 0
2. Benang Silk 1 buah 0
3. Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 1 buah 0
4. Chromik Catgut 1 buah 0
5. Disposible Syringe 3cc 10 buah 0
6. Folley Kateter 1 buah 0
7. Kain Balut segitiga 1 buah 0
8. Kapas 1 buah 0
9. Kasa 1 buah 0
10. Masker 1 buah 0
11. Mixing Pad 1 buah 0
12. Plester 1 buah 0
13. Sabun tangan atau antiseptik 1 buah 0
14. Sarung tangan 1 buah 0
15. Semen glass ionomer 1 buah 0
III. Perlengkapan
1. Botol Mulut Lebar 1 buah 0
2. Botol Mulut Sempit dengan Tutup Ulir 1 buah 0
3. Celemek Plastik Lampu senter Penggerus Obat 1 buah 0
4. Gelas Pengukur (16 Oz/500 ml) 1 buah 0
5. Penjepit Tabung dari Kayu 1 buah 0
6. Pompa Payudara untuk Asi 1 buah 0
7. Standar Waskom, Tunggal 1 buah 0
8. Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah 0
9. Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 75 mm) 1 buah 0
10. Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah 0
11. Waskom Cuci 1 buah 0
IV. Meubeulair
1. Kursi lipat 2 buah 0
2. Meja lipat 1 buah 0
Kebutuhan
2. Formulir Informed Consent Sesuai 0
Kebutuhan
3. Formulir & Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang Sesuai √
diberikan Kebutuhan
 Puskesmas Pembantu
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
I. Set Pemeriksaan Umum di Puskesmas Pembantu
1. Aligator Forsceps P.247 2 buah -
2. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah -
3. Corong Telinga/Spekulum Telinga P.241, Ukuran Kecil, Besar, Sedang 1 set -

4. Duk Bolong, Sedang 2 buah 1
5. Emesis basin/Nierbeken besar 1 buah 1
6. Gunting Bedah Standar, Lurus 2 buah 1
8. Gunting Pembalut, Lister 1 buah 1
9. Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah 2
10. Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 2 buah 1
12. Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah 1
13. Meja Instrumen/Alat 1 buah 1
14. Pengukur tinggi badan 1 buah 1
15. Pengukur panjang badan 1 buah 1
16. Pinset Anatomis (Untuk Specimen) 2 buah 2
17. Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah -
18. Pinset Anatomis, 18 cm 2 buah 1
19. Pinset Bayonet P.245 2 buah -
20. Pinset Bedah 18 cm 2 buah -
21. Pinset Bedah, 14,5 cm 2 buah -
23. Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah 1
24. Sphygmomanometer dewasa 1 buah -
25. Standar infus 1 buah -
26. Sterilisator 1 buah -
27. Stetoskop 1 buah 1
28. Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 cm 1 buah 1
29. Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1 buah 1
30. Termometer 1 buah 1
32. Timbangan Bayi 1 buah 1
33. Torniket karet 1 buah -
34. Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 1 buah 1
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu*
III. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak*
IV. Set Pelayanan KB*
V. Set Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
1 Alat pemeriksaan Hb POCT 1 -
2 Tes Celup Glucoprotein Urin 1 -
3 Tes Celup hCG (tes kehamilan) 1 1
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
4 Tes Golongan Darah 1 1
5 Kulkas (penyimpan reagen, vaksin dan obat) 1 -
VI. Bahan Habis Pakai
1. Benang Silk Sesuai Ada
kebutuhan
2. Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 1 botol Ada

3. Chromic Catgut Sesuai Ada
kebutuhan
4. Disposable Syringe, 1 cc Sesuai -
kebutuhan
kebutuhan
kebutuhan
kebutuhan
8. Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Bulat Sesuai Ada
kebutuhan
9. Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Segitiga Sesuai Ada
kebutuhan
10. Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Bulat Sesuai -
kebutuhan
11. Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Segitiga Sesuai -
kebutuhan
12. Kateter, Karet Nomor 10 (Nelaton) Sesuai Ada
kebutuhan
13. Kateter, Karet Nomor 14 (Nelaton) Sesuai Ada
kebutuhan
14. Pelilit Kapas/Cotton Aplicator Sesuai -
kebutuhan
15. Sabun Tangan atau Sabun Cair Antiseptik 1 buah Ada
16. Sarung Tangan Sesuai Ada
kebutuhan
17. Selang Karet untuk Anus Sesuai -
kebutuhan
18. Semprit, Gliserin Sesuai -
kebutuhan
19. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Nomor 10) Sesuai -
kebutuhan
VII. Perlengkapan
1. Handuk Kecil untuk Lap Tangan 1 buah Ada
2. Kasur 1 buah Ada
3. Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah -
4. Pispot 2 buah -
5. Sikat Tangan 1 buah Ada
6. Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah Ada
7. Steek Laken (Sprei Kecil) 1 buah Ada
8. Tempat Sampah Tertutup 1 buah Ada
9. Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah Ada
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
VIII. Meubelair
2. Lemari Peralatan 1 buah 1
IX. Pencatatan dan Pelaporan

1. Buku register pelayanan Sesuai Ada
Kebutuhan
2. Formulir Informed Consent Sesuai Ada
Kebutuhan
3. Formulir lainnya sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan Sesuai ada
Kebutuhan
4. Formulir laporan Sesuai Ada
Kebutuhan
5. Formulir rujukan ke Puskesmas Sesuai Ada
Kebutuhan
Peralatan Untuk Pelayanan Luar Gedung Puskesmas

- Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat (PHN Kit) (tidak ada)
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
I. Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat
1. Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, 1 unit
Asam Urat, Kolesterol)
2. Bak Instrumen dilengkapi Tutup 1 buah
3. Gunting Angkat Jahitan 1 buah
4. Gunting Iris Lurus 1 buah
5. Gunting Jaringan 1 buah
6. Gunting Verband 1 buah
7. Klem Arteri 1 buah
8. Kom Iodine 1 buah
9. Kom Kapas Steril 1 buah
10. Kom dilengkapi tutup 1 buah
11. Nierbeken 1 buah
12. Palu Reflex 1 buah
13. Peak Flow Meter 1 buah
14. Pen lancet 1 buah
15. Penlight 1 buah
16. Pinset Anatomis 1 buah
17. Pinset Cirurgis 1 buah
18. Sphygmomanometer Dewasa dan anak 1 buah
19. Stetoskop Anak 1 buah
20. Stetoskop Dewasa 1 buah
21. Termometer 1 buah
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
22. Timbangan Badan Dewasa 1 buah
1. Alat tenun perawatan luka 1 buah
2. Alkohol 70% kemasan botol 100 ml 1 botol
3. Alkohol Swab kemasan box isi 100 lembar 1 box

4. Blood Lancet kemasan box isi 25 buah 1 box
5. Handscrub kemasan botol 500 ml 1 botol
6. Kasa Hidrofil Steril uk 16 cm x 16 cm kemasan dos isi 16 lembar 1 dos
7. Masker 1 buah
8. NaCl 0,9 % kemasan botol 500 ml 1 botol
9. Pembalut (gulung) hidrofil 4 m x 5 cm 10 roll
10. Plester 1 roll
11. Povidon Iodida larutan 10% kemasan botol 60 ml 1 botol
12. Refill Strip Asam Urat kemasan isi 25 strip 1 buah
13. Refill Strip Glukosa kemasan isi 25 strip 1 buah
14. Refill Strip Haemoglobin Darah kemasan isi 25 strip 1 buah
15. Refill Strip Kolesterol kemasan isi 25 strip 1 buah
16. Rivanol kemasan botol 300 ml 1 botol
17. Sarung Tangan Non Steril 1 pasang
18. Sarung Tangan Steril 1 pasang
19. Sudip Lidah 1 buah
III. Perlengkapan
1. Duk Biasa 1 buah
2. Duk Bolong 1 buah
3. Meteran Gulung 1 buah
4. Perlak Besar 1 buah
5. Perlak Kecil 1 buah
6. Tas Kanvas tempat kit 1 buah
Keterangan:
Jumlah minimal Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas
- Kit Imunisasi
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
I. Kit Imunisasi
1. Vaksin Carrier 1 unit 12
1. Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Sesuai √
Kebutuhan
2. Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Sesuai √
Kebutuhan
3. Alkohol Swab kemasan box isi 100 lembar 1 box 0
4. Vaksin Sesuai √
Kebutuhan
III. Perlengkapan
1. Kotak penyimpan jarum bekas 1 buah 10
2. Tas Kanvas tempat kit 1 buah 0
Keterangan:
Jumlah minimal Kit Imunisasi adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas.
- Kit UKS (2 kit)

JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
I. Kit UKS
1. Garpu Tala 512 HZ/ 1024 HZ / 2084 HZ 1 buah 0
2. Palu pengukur refleks 1 buah
3. Pengait serumen 1 buah
4. Pengukur tinggi badan 1 buah 1
5. Pinhole 1 buah
6. Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 1 buah 2 set
7. Speculum hidung (Lempert) 1 buah
8. Speculum telinga dengan ukuran kecil, sedang, besar 1 set
9. Stetoskop 1 buah
10. Sudip lidah, logam panjang 12 cm 1 buah
11. Sphygmomanometer dengan manset anak dan dewasa 1 set
12. Thermometer klinis 1 buah 0
13. Tes buta warna (ISHIHARA) 1 buah 2
15. Torniket Karet 1 buah
1. Alkohol Sesuai Keb
2. Cairan Desinfektan atau Povidone Iodin Sesuai Keb
3. Sabun tangan atau antiseptik Sesuai Keb
4. Kasa Sesuai Keb
5. Kapas Sesuai Keb
6. Masker Sesuai Keb
7. Sarung tangan Sesuai Keb
III. Perlengkapan
1. Pen Light 1 buah 0
2. Tempat Alkohol 1 buah
3. Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 75 mm) 1 buah
4. Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah
5. Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah
6. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah
7. Waskom Cekung 1 buah
8. Tas Kanvas tempat kit 1 buah 0
Keterangan:
Jumlah minimal Kit UKS adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas
- Kit UKGS (tidak ada)
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
I. Kit UKGS
1. Atraumatic Restorative Treatmen (ART) 5 buah
 Enamel Access Cutter 1 buah

 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon 1 buah
Excavator Small)
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator 1 buah
Medium)
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator 1 buah
Large)
 Double Ended Applier and Carver 1 buah
 Spatula Plastik 1 buah
 Hatchet 1 buah
 Batu Asah 1 buah
2. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah
3. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah
4. Kursi Gigi Lapangan 1 buah
5. Kaca mulut nomor 4 tanpa tangkai 5 buah
6. Penumpat Plastis 2 buah
7. Pinset Gigi 5 buah
8. Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe)
9. Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah
10. Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 1 buah
11. Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 1 buah
12. Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) 1 buah
13. Sonde Lengkung 5 buah
14. Sonde Lurus 5 buah
15. Spatula Pengaduk Semen 2 buah
16. Tang Pencabutan Anak (1 Set)
Tang Gigi Anterior Rahang Atas 1 buah
 Tang Molar Rahang Atas 1 buah
 Tang Molar Susu Rahang Atas 1 buah
 Tang Gigi Anterior Rahang Bawah 1 buah
 Tang Molar Rahang Bawah 1 buah
 Tang Sisa Akar Rahang Bawah 1 buah
17. Sterilisator (Pressure Cooker) 1 buah
18. Tangkai untuk Kaca Mulut 5 buah

1. Cairan Desinfektan atau Povidone Iodine Sesuai
Kebutuhan
2. Sabun tangan atau antiseptik Sesuai
Kebutuhan
3. Kasa Sesuai
Kebutuhan
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
4. Alkohol Sesuai
Kebutuhan
5. Kapas Sesuai
Kebutuhan
6. Masker Sesuai
Kebutuhan

7. Sarung tangan Sesuai
Kebutuhan
III. Perlengkapan
1. Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah
2. Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 75 mm) 1 buah
3. Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah
4. Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah
5. Pantom Model Gigi 1 buah
6. Gambar Anatomi Gigi 1 buah
7. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah
8. Tas Kanvas tempat kit 1 buah
Keterangan:
Jumlah minimal Kit UKGS adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas
- Kit Bidan (tidak ada)
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
I. Kit Bidan
1. Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb 1 buah 0
2. Alat Penghisap Lendir Elektrik 1 buah 0
3. Bak Instrumen dengan tutup 2 buah 0
5. Bengkok Kecil 2 buah 0
6. Bengkok Besar 2 buah 0
7. Doppler 1 buah 0
9. Gunting Episiotomi 2 buah 0
10. Gunting Verband 1 buah 0
11. Gunting Tali Pusat 2 buah 0
12. Pemeriksaan Hb 1 buah 0
13. Klem Pean/ Klem Tali Pusat 2 buah 0
14. Korcher Tang 2 buah 0
15. 1/2 Klem Korcher/ Pemecah Ketuban 2 buah 0
16. Lancet 1 buah 0
18. Meteran 2 buah 0
19. Palu Refleks 1 buah 0
20. Penjepit Uterus 2 buah 0
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
21. Pelvimeter Obstetrik 1 buah 0
22. Pengukur Panjang Badan Bayi 1 buah 0
23. Pengukur Lingkar Kepala 1 buah 0
24. Pengukur Panjang Badan Bayi 1 buah 0
25. Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 1 buah 0
26. Pinset Anatomi Pendek 2 buah 0

27. Pinset Anatomi Panjang 2 buah 0
28. Pinset Bedah 2 buah 0
29. Pisau Pencukur 2 buah 0
30. Pita Pengukur Lila 1 buah 0
31. Penutup Mata (Okluder) 1 buah 0
32. Stetoskop Janin 1 buah 0
33. Stetoskop Neonatus 1 buah 0
34. Sudip lidah logam panjang 12 cm 1 buah 0
35. Sudip lidah logam panjang 16,5 cm 1 buah 0
36. Sonde mulut 1 buah 0
37. Sonde Uterus/Penduga 2 buah 0
41. Stetoskop 2 buah 0
43. Spekulum Vagina (Sims) 1buah 0
44. Tabung untuk bilas vagina 1 buah 0
45. Tampon Tang 1 buah 0
46. Termometer Dahi dan Telinga 1 buah 0
47. Thermometer digital 1 buah 0
49. Tensimeter Dewasa 1 buah 0
51. Timbangan Bayi 1 buah 0
52. Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah 0
54. Tromol Kasa / Kain Steril 1 buah 0
55. Resusitasi Dewasa beserta masker 1 buah 0
56. Resusitasi Bayi beserta masker 1 buah 0
57. Waskom Bengkok 1 buah 0
58. Waskom Cekung 1 buah 0
59. Weight baby scale + tray for 20 kg 1 buah 0
1. Alkohol 5 botol 0
2. Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 5 botol 0
3. Chromic Catgut 1 pak 0
4. Cairan NaCl 1 pak 0
5. Disposable Syringe, 1 cc 5 dus 0
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
6. Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc 5 dus 0
9. Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan Bayi no. 23 dan 25 2 set 0
10. Kasa 1 gulung 0
11. Kapas 1 pak 0

12. Kateter Karet 2 buah 0
13. Lidi kapas 1 0
14. Masker 1 pak 0
15. Pelumas 1 buah 0
17. Sabun Tangan atau Antiseptik 1 buah 0
18. Tes kehamilan strip 50 tes 0
19. Ultrasonic gel 250 ml 1 buah 0
20. Umbilical cord klem plastik 2 pak 0
III. Perlengkapan
1. Duk steril kartun 1 buah 0
2. Kotak Penyimpan Jarum atau Pisau Bekas 1 buah 0
3. Senter + baterai besar 1 buah 0
4. Sarung Tangan Karet untuk Mencuci Alat 1 pasang 0
5. Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah 0
7. Tas tahan air tempat kit 1 buah 0
8. Tempat Kain Kotor 1 buah 0
9. Tempat Plasenta 1 buah 0
Keterangan:
Jumlah minimal Kit Bidan adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas
- Kit Posyandu (tidak ada)
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
I. Kit Posyandu
1. Alat Permainan Edukatif 2 set
2. Food Model 1 set
3. Gunting perban 1 buah
4. Timbangan Bayi 1 unit
5. Timbangan Dacin dan perlengkapannya 1 set
6. Timbangan Dewasa 1 unit
7. Termometer Anak 1 buah
1. Alkohol 1 botol
2. Cairan Desinfektan atau Povidone Iodin 1 botol
3. Kasa steril 1 kotak
4. Kapas 1 kotak
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
5. Perban 1 roll
6. Plester 1 roll
7. Masker Sesuai kebutuhan
8. Sarung tangan Sesuai kebutuhan
III. Perlengkapan
1. Tas kanvas tempat kit 1 buah

Keterangan:
Jumlah Kit Posyandu harus disesuaikan dengan jumlah Posyandu di wilayah kerja Puskesmas.
- Kit Kesehatan Lingkungan (tidak ada)
JUMLAH PERALATAN
TERSEDIA
MINIMUM
I. Set Kesehatan Lingkungan
1. 5000 photo meter 1 buah 0
2. Botol sampel air bermulut lebar 1 buah 0
3. Botol sampel air berpemberat 1 buah 0
4. Cakram (kekeruhan kolam renang) 1 buah 0
5. Comparator untuk mengukur (iron, magnese, nitrat, nitrit, total 1 buah 0
hardness, total dissolved solid)
6. Digital chlorin test kit 1 buah 0
7. Digital Ph meter 1 buah 0
8. Thermometer 1 buah 0
9. Turbidity meter 1 buah 0
10. Tabung pengukur kekeruhan 1 buah 0
11. Komparator untuk mengukur chlor (chlor meter) 1 buah 0
12. Pengukur colinesterase (cholisterase kit) 1 buah 0
13. Pengukur kelembaban (hygrometer) 1 buah 0
14. Alat untuk pengukur jumlah cacing dalam tanah (Soil test kit) 1 buah 0
15. Alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah tangga 1 buah 0
16. Alat pengukur kontaminasi makanan dan minuman (food sanitation kit) 1 buah 0
17. Fly sweep net (fly griil) 1 buah 0
18. Pipet tetes 1 buah 0
19. Pisau pemotong yang steril 1 buah 0
20. Penangkap nyamuk dan larva (surveillance vector kit) 1 buah 0
21. Alat pemberantasan sarang nyamuk 1 buah 0
II. Perlengkapan
1. Sendok tahan karat 1 buah 0
2. Boks pendingin, tahan dingin selama 7 hari (cool box) 1 buah 0
3. Selang pipa plastik diameter 0,25 inchi 1 buah 0
4. Jerigen (wadah, sampel) 1 buah 0
5. Tas tahan air tempat kit 1 buah 0
III. Bahan Habis Pakai
Sumber : PERMENKES RI NO 75 TAHUN 2014
4. Sumber Pembiayaan
Tabel 2.7
Pembiayaan kesehatan di Puskesmas Kapau Tahun 2017
No Jenis Sumber Biaya Jumlah

1 APBD 79.892.250,-
2 BOK/ DAK 235.345.000,-
3 Kapitasi JKN 403.783.641,-
Jumlah 719.020.891,-

c. Data Peran Serta Masyarakat
Tabel 2. 8
UKBM di wilayah Puskesmas Kapau tahun 2017
No Nama Jml Jumlah Jumlah Posyandu Jumlah Kader Dukun Bayi Tokoh Masyarakat
Daerah PUSTU Polindes Pos
Pratama Madya Purnama Mandiri Total Dilatih Aktif % Dilati Aktif % Dilatih Aktif %
Binaan yandu h
1 Induring 1 5 - 3 2 21 21 18 86 - - - - - -
2 Pandam - 4 - 3 1 17 17 16 95 - - - - - -
Basasak
3 Pasir 1 3 - 2 1 14 14 14 100 - - - - - -
4 KTLU 1 - 3 - 2 1 15 15 15 100 - - - - - -
5 KTLS - 2 - 2 8 8 8 100 - - - - - -
6 V Surau 1 3 - 2 1 15 15 15 100 - - - - - -
Selatan
7 III 1 4 1 4 12 12 11 92 - - - - - -
Kampung
8 Aro 1 4 - 2 2 20 20 18 90 - - - - - -
Kandikir
Jumlah 1 5 28 1 2 20 6 122 122 115 95 - - - - - -
Sumber Data : Perencanaan tingkat puskesmas Program Promkes

d. Data Penduduk dan Sasaran Program
Tabel 2. 9
Estimasi Penduduk Di Wilayah Kerja Puskesmas Kapau Tahun 2018
Jorong Jumlah Bumil Bulin Bumil Bayi Baduta Batita Balita Anak
Penduduk resti (0-1 thn) (0-2 thn) balita
Pdn Byk 103 4 4 4 1 8 12 16 12

Induring 537 7 7 7 2 14 21 44 37
Cingkrg 93 2 2 2 0 6 9 13 10
Kt Pnlk 77 2 2 2 0 6 9 12 9
Pdg Ctg 124 2 2 2 0 4 5 9 7
KTPM 363 11 11 9 2 13 20 36 29
KTPH 156 5 5 5 1 4 6 18 16
Cubadak 55 1 1 1 0 6 9 10 7
Kr Tabik 317 6 6 6 1 18 27 27 18
Ld Laweh 153 3 3 3 1 8 12 15 11
Dangkek 123 4 4 4 1 14 21 21 14
Pr Maru 279 4 4 4 1 16 25 26 18
Rw Bunian 519 12 1111 3 16 25 50 42
Kt Tgh Hlr 421 10 9 8 2 16 28 38 30
Pandan 250 6 6 5 1 4 7 17 14
Bukareh 362 6 6 5 1 9 13 17 13
Gg Kt Aur 468 4 4 4 1 8 15 25 21
Jalikur 622 12 1110 3 19 26 53 45
Lt Giring2 277 6 6 5 1 11 18 25 20
III Kpg 2702 55 5240 11 40 123 266 228
Aro K 2551 53 5030 10 37 106 198 168
JUMLAH 10552 215 167
206 43 277 537 936 768
Sumber Data : Dinas Kesehatan Kab. Agam Tahun 2017
Tabel 2. 11

Penduduk sasaran di wilayah Puskesmas KapauTahun 2017
Jumlah
No Jorong Bayi Anak Balita Ibu Ibu WUS Anak
SD
Balita Hamil Bersalin
1 Pdn Banyak 4 9 16 4 4 12 -
2 Induring 4 45 56 8 8 64 -
3 Cingkaring 3 10 11 2 2 11 73
4 Kt.Panalok 0 7 9 2 2 9 -
5 Pdg. Canting 1 7 8 2 2 15 -
6 Kt pjg Mudiak 5 28 39 11 11 45 -
7 Kt.Pjg Hilir 7 13 17 5 5 19 -
8 Cubadak 1 4 5 1 1 7 -
9 Kr.Tabik 4 18 26 6 6 38 138
10 Ld.Laweh 4 12 15 3 3 18 -
11 Dangkek 4 11 16 4 4 15 -
12 Pr. Maru 6 18 20 6 6 33 66
13 Rw.Bunian 13 46 56 13 13 63 242
14 Kt.Tangah Hilir 9 39 45 11 10 52 -
15 Pandan 1 10 14 6 6 30 -
16 Bukareh 4 16 19 8 8 44 -
17 Ggk Kt Aur 7 26 30 10 10 56 59
18 Jalikur 5 54 63 16 16 75 107
19 L.Tungang 7 22 26 8 8 34 -
20 III Kampung 44 235 279 55 49 325 303
21 Aro.Kandikir 42 146 208 55 48 307 241
Jumlah 175 776 978 235 222 1272 1229
Sumber: data sasaran program Kab.Agam 2017
e. Data Sekolah

Tabel 2. 13
Data Saranan pendidikan Sekolah Dasar di wilayah Puskesmas
Kapau Tahun 2017
NO NAMA SD JUMLAH TOTAL Jumlah Gur Ket
Kader u
UKS/Dokcil UKS
L P JML
1 SD 01 Kapau 73 66 138 5 1
2 SD 07 Kapau 45 28 73 5 1
3 SD 21 Kapau 39 27 66 5 1
4 SD 20 Koto Tangah 54 53 107 5 1
5 SD 12 Koto Tangah 134 108 242 5 1
6 MIN 5 Agam 37 22 59 5 1
7 SD 14 Gadut 38 48 86 5 1
8 SD 06 Gadut 58 44 102 5 1
9 SD 25 Gadut 66 49 115 5 1
10 SD 11 Gadut 77 66 143 5 1
11 SD 24 Gadut 61 37 98 5 1
Jumlah 681 548 1229 55 11
Sumber Data : Laporan program Kesehatan gigi dan mulut dan program UKS

f. Data Kesehatan Lingkungan di Wilayah Kerja Puskesmas
Tabel 2.15
data kesehatan lingkungan di Puskesmas Kapau Tahun 2017
NO Jorong Jumlah Rumah TPM TTU/Industri TPS
Yg ada Diperiksa Rumah % Yg Diperik MS % Yg Diperik MS % Yg ada Diperiksa MS %

Sehat ada sa ada sa
1 Pdn Banyak 30 30 30 100 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Induring 174 174 170 97.7 0 0 0 0 1 1 1 100
3 Cingkaring 35 35 31 88.6 3 3 3 100 0 0 0 0
4 Kt.Panalok 32 32 30 93.7 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Pdg. Canting 35 35 28 80 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Kt pjg Mudiak 125 125 120 96 3 3 3 100 0 0 0 0
7 Kt.Pjg Hilir 69 69 62 89.9 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Cubadak 20 20 18 90 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Kr.Tabik 130 130 88 67.7 3 3 3 100 1 1 1 100
10 Ld.Laweh 75 75 68 90.7 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Dangkek 49 49 31 63.3 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Pr. Maru 110 110 90 81.8 2 2 2 100 1 1 1 100
13 Rw.Bunian 220 220 178 80.9 0 0 0 0 3 3 3 100
14 Kt.Tangah Hilir 173 173 145 83.8 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Pandan 73 73 73 100 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Bukareh 135 135 102 75.6 1 1 1 100 1 1 1 100
17 Ggk Kt Aur 185 185 156 84.3 1 1 1 100 1 1 1 100
18 Jalikur 222 222 222 100 2 2 2 100 1 1 1 100
19 L.Tungang 108 108 100 92.6 0 0 0 0 0 0 0 0
20 III Kampung 724 724 721 99.6 10 10 8 80 3 3 3 100
21 Aro.Kandikir 844 844 801 94.9 5 5 5 100 2 2 2 100
Jumlah 3568 3568 3314 92.9 30 30 28 94 16 16 16 100
Sumber Data : Laporan program Kesehatan Lingkungan PuskesmasKapautahun 2017

NO Jorong Jumlah KK SAB JUMLAH SARANA JAGA SPAL
KK PEMAKAI % DARI Jumlah Yang memenuhi syarat % Yg Memenuhi syarat %
SAB TARGET Jaga
1 Pdn Banyak 45 45 15 15 100 15
2 Induring 167 167 270 270 100 270
3 Cingkaring 31 31 25 25 100 25
4 Kt.Panalok 28 28 35 35 100 35
5 Pdg. Canting 40 40 32 32 100 32
6 Kt pjg Mudiak 121 121 112 112 100 112
7 Kt.Pjg Hilir 74 74 47 47 100 47
8 Cubadak 18 18 8 8 100 8
9 Kr.Tabik 117 117 65 65 100 65
10 Ld.Laweh 72 72 72 72 100 72
11 Dangkek 48 48 25 25 100 25
12 Pr. Maru 101 101 110 110 100 110
13 Rw.Bunian 215 215 136 136 100 136
14 Kt.Tangah Hilir 177 177 75 75 100 75
15 Pandan 73 73 37 37 100 37
16 Bukareh 130 130 99 99 100 99
17 Ggk Kt Aur 174 174 135 135 100 135
18 Jalikur 214 214 136 136 100 136
19 L.Tungang 354 354 194 194 100 194
20 III Kampung 853 853 645 645 100 645
21 Aro.Kandikir 848 848 780 780 100 780
Jumlah 3900 3900 3053 3053 100 3053
Sumber Data : Laporan program Kesehatan Lingkungan PuskesmasKapautahun 2017

Tabel 2. 16
Data Rumah Tangga Berperilaku Hidup Bersih dan Sehat dengan 12 indikator PHBS tahun 2017
NO Jorong Jumla Jumlah Jumlah LINAKES ASI Menimbang Menggunakan Menggunakan Mencuci Rumah Makan Aktifitas Tidak
h KK di KK yg EKSLUSIF bayi dan Air Bersih Jamban yang tangan bebas sayur fisik/ merokok
KK survey punya Balita setiap sehat dengan air jentik dan olah didalam
balita Bulan bersih dan buah raga tiap rumah
sabun tiap hari
hari
Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml
Pdn Banyak 15 1 1 1
1 29 0 15 15 10 13 12 15 9
Induring 116 58 58 58
2 174 5 115 111 107 109 94 92 36
Cingkaring 20 4 4 4
3 35 0 20 20 15 14 15 20 9
Kt.Panalok 15 1 1 1
4 32 0 15 15 12 11 12 15 8
Pdg. Canting 15 2 2 2
5 35 0 15 15 13 12 12 15 6
Kt pjg Mudiak 20 6 6 6
6 123 2 18 18 15 19 12 19 6
Kt.Pjg Hilir 20 6 6 6
7 68 1 20 20 17 16 18 20 6
Cubadak 15 3 3 3
8 19 0 15 15 12 11 12 15 7
Kr.Tabik 20 5 5 5
9 125 0 20 19 14 16 13 20 9
Ld.Laweh 20 6 6 6
10 73 2 20 14 19 18 15 20 14
Dangkek 10 1 1 1
11 49 0 10 9 8 8 9 10 4
Pr. Maru 83 19 19 19
12 106 3 81 77 75 76 80 81 30
Rw.Bunian 20 4 4 4
13 217 0 15 15 13 12 13 15 7
Kt.Tangah 20 6 6 6
14 Hilir 173 1 20 18 16 14 19 20 11
15 Pandan 73 20 2 2 1 2 20 17 17 18 18 20 5

Bukareh 29 3 3 3
16 135 1 29 29 24 22 25 29 13
Ggk Kt Aur 20 9 9 9
17 184 4 20 15 20 16 14 20 11
Jalikur 15 4 4 4
18 222 0 10 10 14 11 12 15 10
L.Tungang 20 5 5 5
19 108 3 20 20 18 16 17 20 8
III Kampung 40 12 12 12
20 724 6 40 40 35 36 32 40 23
Aro.Kandikir 35 35 35
21 844 196 6 196 190 110 125 191 180 109
Jumlah 192 192 192
3548 744 35 734 702 584 593 645 701 341
Sumber Data : Laporan Program Promkes Tahun 2017

2. DATA KHUSUS
a. Status Kesehatan
 Data Kematian
Tabel 2.17
Data Kematian Bayi, Balita dan Ibu Maternal
Puskesmas Kapau Tahun 2017
No Jenis Penyebab Kematian JUMLAH
1 KEMATIAN BAYI 1
2 KEMATIAN BALITA 1
3 KEMATIAN IBU MATERNAL 0
JUMLAH 2
Sumber data : laporan tahunan Puskesmas Kapau tahun 2017
 Data Kunjungan Kesakitan
Tabel 2. 18
Jumlah Kunjungan Rawat Jalan di Puskesmas Kapau
Tahun 2017 belum
No Bulan Jumlah Kunjungan Gratis Total
Umum BPJS
LK PR LK PR LK PR
1 Januari 136 209 213 337 0 2 897
2 Februari 106 143 191 236 0 0 676
3 Maret 113 193 210 333 0 8 857
4 April 106 136 172 328 1 1 744
5 Mei 113 170 201 310 0 0 794
6 Juni 97 129 157 209 0 0 592
7 Juli 149 196 241 327 0 0 913
8 Agustus 130 219 236 313 0 0 898
9 September 151 211 197 302 0 0 861
10Oktober 146 207 259 321 1 1 935
11November 160 158 253 280 0 0 851
12Desember 127 166 212 301 0 0 806
Jumlah 1554 2137 2542 3597 2 12 9844
Sumber data : Buku register rawat jalan tahun 2017
 Pola Penyakit

Tabel 2. 19
Data 10 Besar Penyakit di rawat jalan Puskesmas Kapau Tahun 2017
No NAMA PENYAKIT JUMLAH

ISPA 1 4195
2
Arthritis 1362
3
Hipertensi 693
4
Gastritis 1069
5
Dermatitis 970
6
Cepalgia 464
DM 7 308
8
Febris 553
9
Command Cold 286
10
Vertigo 145
Jumlah 14228
Sumber Data : Buku Laporan LB1 10 Besar Penyakit rawat jalan Puskesmas Kapau tahun 2017

3. TAHAP PENYUSUNAN RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)
a. Analisa Masalah
a) Identifikasi Masalah
PENCAPAIA
TARGET N CAKUPAN VARIABEL
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN (H) SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (SV) (V)
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL
I PROMOSI KESEHATAN 81.9
A Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada : 75
1 Rumah Tangga Rumah 2387 1873 78
2 Institusi Pendidikan ( Sekolah) Sekolah 24 24 100
3 Institusi Sarana kesehatan (Sarkes) Sarkes 7 7 100
3 Institusi TTU Lokasi 4 4 100
4 Institusi Tempat Kerja Institusi 4 4 100
B Bayi Mendapat ASI Eksklusif Bayi 222 160 72,1
C Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat 100
1 Posyandu Madya Posy 2 2 100
2 Posyandu Purnama Posy 20 20 100
3 Posyandu Mandiri 6 6 100
Kelompo
D Penyuluhan Napza k 80 80 100

II KESEHATAN LINGKUNGAN 96
A Penyehatan Air 89.3
1 Inspeksi Sanitasi sarana air bersih Sarana 120 120 100
2 Pembinaan DAMIU Sarana 14 11 78.60
B Hygiene Dan Sanitasi Makanan dan Minuman 87.2
1 Inspeksi sanitasi tempat pengelolaan makanan Sarana 39 34 87.2
2 Pembinaan tempat pengelolaan makanan Sarana 39 34 87.2
C Penyehatan tempat pembuangan sampah dan limbah 100
1 Inspeksi sanitasi sarana pembuangan sampah dan limbah Sarana 125 125 100
D Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan jamban keluarga 100
1 Pemeriksaan penyehatan lingkungan pada perumahan Sarana 200 182 100
2 Distribusi stimulant Jamban Jamban 150 150 100
E Pengawasan sanitasi Tempat-Tempat Umum 100
1 Inspeksi sanitasi tempat-tempat umum Sarana 16 16 100
2 Sanitasi tempat-tempat umum memenuhi syarat Sarana 16 16 100
F Pengamanan Tempat Pengelolaan Pestisida 100
1 Inspeksi sanitasi sarana pengelolaan pestisida Sarana 5 5 100
2 Pembinaan tempat pengelolaan pestisida Sarana 5 5 100
G Pengendalian Vektor 0
1 Pengawasan tempat-tempat potensial perindukan vektor di Lokasi 0 0 0
pemukiman penduduk dan sekitarnya.
Kelompo
2 Pemberdayaan sasaran/kelompok/pokja potensial dalam upaya k 0 0 0
pemberantasan tempat perindukan vektor penyakit di pemukiman
penduduk dan sekitarnya.
3 Kelurahan/lokasi potensial yang mendapat intervensi Kelurahan 0 0 0
pemberantasan vektor penyakit menular.

III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KB 80.6
A Kesehatan Ibu. 99.2
1 Pelayanan kesehatan Bumil sesuai standar untuk K4 Bumil 201 201 100
2 Drop Out K4-K1 Bumil 23 22 95.7
3 Pelayanan Persalinan oleh Nakes 233 177 80
4 Pelayanan nifas lengkap (Ibu & Neonatus) sesuai standar (KN3). Ibu/Bayi 173 173 100
5 Pelayanan dan atau rujukan ibu hamil resiko tinggi/komplikasi Bumil 4 4 100
B Kesehatan Bayi 88
1 Penanganan dan atau rujukan neonatus resiko tinggi Bayi 11 11 100
2 Cakupan BBLR ditangani Bayi 11 11 100
3 Kunjungan bayi Bayi 222 141 64
C Upaya Kesehatan Balita Dan Anak Prasekolah 92
1 Pelayanan Deteksi dan Stimulasi dini tumbang balita (kontak I) Balita 776 657 85
2 Pelayanan Deteksi dan Stimulasi dini tumbang Anak Prasekolah Anak 187 186 99
D Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 66
1 Pelayanan Kesehatan anak sekolah dasar oleh nakes atau tenaga Anak 1217 802 66
terlatih/guru UKS/dokter kecil
2 Cakupan Pelayanan kesehatan remaja Anak 1891 1245 66
E Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 57.6
1 Akseptor KB aktif di Puskesmas (CU) PUS 1976 1138 57.6
2 Akseptor aktif MKET di Puskesmas Orang 0 0 0

3 Akseptor MKET dengan komplikasi Orang 0 0 0
4 Akseptor MKET mengalami kegagalan Orang 0 0 100
IV UPAYA PERBAIKAN GIZI 93.3
1 Pemberian kapsul Vit.A (merah) pada anak balita 2 kali/tahun Anak 885 885 100
2 Pemberian Tablet besi (90 tablet) pada ibu hamil Bumil 236 206 87
3 Pemberian PMT pemulihan balita gizi buruk pada gakin Anak 0 0 0
4 Balita Naik Berat badannya Anak 706 605 86
5 Balita bawah garis merah Anak 2 2 100.0
V UPAYA PENCEGAHAN & PEMBERANTASAN PENYAKIT 72.3
A TB – Paru 13.3
1 Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) BTA Positif Orang 15 2 13.3
Pengobatan Penderita TB Paru (DOTS) BTA negatif Rontgen
2 Positif Orang 0 0 0
B Malaria
1 Pemeriksaan sediaan darah (SD) pada penderita malaria klinis % 0 0 0
2 Penderita Malaria klinis yang diobati Orang 0 0 0
3 Penderita positif malaria yang diobati sesuai standar Orang 0 0 0
4 Penderita yang terdeteksi Malaria berat di Puskesmas yang % 0 0 0
dirujuk ke RS
C Kusta
1 Penemuan tersangka penderita Kusta Orang 0 0 0
2 Pengobatan Penderita Kusta Orang 0 0 0
3 Pemeriksaan Kontak Penderita Orang 0 0 0
D Pelayanan Imunisasi 84.9
1 Imunisasi DPT 1 pada bayi Bayi 222 164 73.9
2 Drop Out DPT 3 - campak Bayi 18 18 100.0
3 Imunisasi HB 1 < 7 hari Bayi 222 167 90.4

4 Imunisasi campak pada bayi Bayi 222 182 82
5 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD Anak 200 181 90.5
6 Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 3 Anak 200 172 86.0
7 Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD Anak 200 173 86.5
E Diare 87.4
1 Penemuan kasus diare di Puskesmas dan kader Orang 226 169 74.8
2 Kasus diare ditangani oleh Puskesmas dan kader dgn oral rehidrasi Orang 169 169 100
3 Kasus diare ditangani dengan rehidrasi intravena Orang 0 0 0
F Ispa 51.02
1 Penemuan kasus pnemonia dan pnemonia berat oleh Puskesmas Orang 98 2 2
dan kader
2 Jumlah kasus pnemonia dan pnemonia berat ditangani Orang 2 2 100
3 Jumlah kasus pnemonia berat/dengan tanda bahaya ditangani/ % 0 0 100
Dirujuk
G DBD 97
1 Angka bebas jentik % 325 305 94
2 Cakupan Penyelidikan Epidemiologi (PE) % 5 5 100
H Pencegahandan penaggulangan PMS dan HIV/AIDS 0
1 Kasus PMS yang diobati Orang 0 0 0
2 Klien yang mendapat penanganan HIV/AIDS Orang 0 0 0
I Pencegahan dan Penanganan Rabies 100
1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR % 10 10 100
2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi % 2 2 100
J Pencegahan dan Penanggulangan Filariasis dan Schistozomiasis
1 Kasus Filariasis yang ditangani Orang 0 0 0
2 Prosentase pengobatan selektif schistozomiasis Orang 0 0 0
3 Prosentase pengobatan selektif F.Buski Orang 0 0 0
VI UPAYA PENGOBATAN 100
A Pengobatan 100
1 Kunjungan Rawat jalan Umum Orang 7413 7413 100
2 Kunjungan Rawat jalan Gigi Orang 1248 1248 100
B Pemeriksaan Laboratorium 100
1 Pemeriksaan Hemoglobin ( Hb )pada ibu hamil Spesimen 380 380 100
2 Pemeriksaan Asam Urat Spesimen 298 298 100
3 Pemeriksaan kolesterol Spesimen 400 400 100
4 Pemeriksaan test kehamilan Spesimen 61 61 100
5 Pemeriksaan sputum TB Spesimen 37 37 100
6 Pemeriksaan Urine Protein pada ibu hamil Spesimen 380 380 100
7 Pemeriksaan golongan darah Spesimen 73 73 100
8 Reduksi urin Spesimen 10 10 100
9 Pemeriksaan gula darah Spesimen 421 421 100
1
0 Bilirubin urine Spesimen 10 10 100
UPAYA KESEHATAN MASY PENGEMBANGAN 99.1
I Upaya Kesehatan Usia lanjut 100
Kelompo
1 Pembinaan kelompok Usia Lanjut sesuai standar k 15 15 100
Pemantauan kesehatan pada anggota kelompok usia lanjut
2 yangdibina sesuai standar Orang 893 667 100
II Upaya Kesehatan Mata/pencegahan kebutaan 100
1 Penemuan kasus dimasyarakat dan Puskesmas, melalui Orang 313 313 100
pemeriksaan visus/refraksi
2 Penemuan kasus penyakit mata dipuskesmas Orang 125 125 100

3 Penemuan kasus buta katarak pada usia > 45 tahun Orang
4 Pelayanan operasi katarak di Puskesmas Orang 0 0 0
III Upaya Kesehatan Telinga/Pencegahan gangguan pendengaran
1 Penemuan kasus dan rujukan spesialis di Puskesmas melalui Orang 0 0 0
pemeriksaan fungsi pendengaran
2 Pelayanan tindakan /operatif oleh spesialis di Puskesmas Orang 0 0 0
3 Kejadian komplikasi operasi Orang 0 0 0
IV Kesehatan Jiwa 66.7
Kelompo
1 Pemberdayaan kelompok masyarakat khusus dalam upaya k 0 0 0
penemuan dini dan rujukan kasus gangguan jiwa
2 Penemuan dan penanganan kasus gangguan perilaku, gangguan Orang 2 2 100
jiwa, masalah napza dll, dari rujukan kader dan mayarakat
3 Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui rujukan ke RS/spesialis Orang 2 2 100
Deteksi dan penanganan kasus jiwa (gangguan perilaku, gangguan
jiwa, gangguan psikosomatik, masalah napza dll) yang dating
4 berobat di puskesmas Orang 41 41 100
V Kesehatan Olah Raga 100
1 Pemberdayaan masyarakat melalui pelatihan kader Orang 0 0 0
Kelompo
2 Pembinaan kelompok potensial/klub, dalam kesehatan OR k 15 15 100
3 Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah Orang 0 0 0
4 Pemeriksaan kesegaran jasmani pada atlet Orang 0 0 0
VI Pencegahan Dan Penanggulangan Penyakit Gigi 100
1 Pembinaan kesehatan gigi di Posyandu Posy 28 28 100
2 Pembinaan kesehatan gigi pada TK TK 7 7 100
3 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD SD 11 11 100

4 Perawatan kesehatanh gigi pada SD/MI SD 11 11 100
5 Murid SD mendapat perawatan kesehatan gigi Orang 213 213 100
6 Gigi Tetap yang dicabut Gigi 222 222 100
7 Gigi tetap yang ditambal permanen Gigi 74 74 100
VII Perawatan kesehatah Masyarakat 100
1 Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga Keluarga 306 306 100
Kelompo
2 Kegiatan asuhan keperawatan pada kelompok masyarakat k 0 0 0
3 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada keluarga lepas asuh Keluarga 0 0 0
Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada kelompok lepas Kelompo
4 asuh k 0 0 0
VII
I Bina Kesehatan Tradisional 100
1 Pembinaan Toga dan pemanfaatannya pada sasaran masyarakat Keluarga 429 429 100
2 Pembinaan pengobat tradisional yang menggunakan tanaman obat Orang 3 3 100
3 Pembinaan pengobat tradisional dengan ketrampilan Orang 24 24 100
4 Pembinaan pengobat tradisional lainnya Orang 3 3 100
IX Bina Kesehatan Kerja
1 Pos UKK berfungsi baik Pos 2 2 100
2 Pos UKK menuju SIMASKER Kali 0 0 0
3 Pelayanan Kesehatan oleh tenaga kesehatan pada pekerja di Pos Orang 0 0 0
UKK

b) Menetapkan Urutan Prioritas Masalah
Pencapa Kriteria
No. JENIS KEGIATAN ian JLH RANGKING
U S G
I. UPAYA KESEHATAN MASY
ESENSIAL
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
Penyuluhan PHBS pada Rumah Tangga 78 % 4 3 3 10 II
Penyuluhan PHBS institusi tempat kerja 86 % 3 3 3 9 III
Bayi mendapat ASI eksklusif 72.2 % 4 4 4 12 I
B. KESEHATAN LINGKUNGAN
Pembinaan DAMIU 78.6 3 3 3 9 II
Inpeksi sanitasi tempat pengolahan makanan 87.2 2 3 3 8 III
Pembinaan tempat pengolahan makan 87.18 2 3 3 8 VI
Penyehatan lingkungan pemukiman dan 95.5
jamban keluarga 3 3 3 9 I
A. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN ANAK
Pelayanan persalinan oleh nakes termasuk 95.7
pendampingan 2 2 2 6 IX
Kunjungan bayi 64 4 4 4 12 I
Upaya kesehatan Balita dan Apras 92 2 3 3 8 VII
Pelayanan DDTK Balita (kontak pertama) 85 2 3 3 8 VIII
Pelayanan DDTK Apras 99 2 2 2 6 X
Upaya Kesehatan Anak Usia sekolah dan 66 3 3 3 9 II

remaja
Pelayanan kesehatan anak sekolah dasar oleh 66 3 3 3 9 III
nakes atau tenaga terlatih
Cakupan pelayanan kesehata remaja 66 3 3 3 9 IV
Pelayanan Keluarga Berencana 57.6 3 3 3 9 V
Akseptor KB aktif di Puskesmas 57.6 3 3 3 9 VI
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI

MASYARAKAT
Pemberian tablet besi (90 tablet) pada bumil 87 3 3 3 9 I
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
Penemuan penderita TB paru (DOTS) BTA 13.3
positif 4 4 4 12 I
Imunisasi DPT 1 pada bayi 73.9 3 3 3 9 II
Imunisasi Hb-1 < 7 hari 75.2 3 3 3 9 III
Imunisasi campak pada bayi 82 3 3 3 9 IV
Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 90.5 2 2 2 6 VI
Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 86 2 2 2 6 VII
Imunisasi campak pada anak kelas 1 SD 86.5 2 2 2 6 VIII
Penemuan kasus diare di Puskesmas dan 74.8
kader 2 2 2 6 IX
Angka Bebas Jentik 94 3 3 3 9 V
II. UPAYA KESEHATAN MASY
PENGEMBANGAN
UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
Pemantauan kesehatan pada lansia yang 75 %
dibina sesuai standar 3 3 3 9
c) Merumuskan Masalah

1. Pelaksanaan penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di Rumah
Tangga dan Institusi tempat kerja belum terlaksana dengan maksimal.
Penyuluhan tentang PHBS ditujukan kepada masyarakat untuk meningkatkan
kesehatan belum terlaksana dengan maksimal (78%) hal ini disebabkan
kegiatan petugas promkes yang sangat beragam, kejasama lintas sector yang
belum berjalan dengan baik, pola hidup masyarakat yang belum sehat dan
rendahnya tingkat social ekonomi masyarakat setempat.
2. Pembinaan DAMIU belum terlaksana dengan baik karena masih rendahnya
kesadaran masyarakat untuk memeriksakan sampel air isi ulangnya.
3. Pelaksanaan kunjungan bayi
Rendahnya cakupan kunjungan bayi karena berhubungan dengan kunjungan
lengkap bayi seperti imunisasi lengkap pada bayi.
4. Cakupan pelayanan kesehatan remaja.
Kegiatan ini ditujukan pada remaja usia sekolah, tetapi baru berjalan 66% hal
ini disebabkan oleh kurangnya pengetahuan petugas, kurangnya pengetahuan
guru UKS, kurangnya tenaga pengelola PKPR, pelatihan PKPR belum
maksimal, kurangnya koordinasi dengan lintas sector, tim Pembina UKS,
kurangnya media promosi tentang PKPR, serta belum tersedianya pojok PKPR
dan cakupan sekolah yang terlalu tinggi
5. Penemuan penderita TB paru (DOTS) BTa positif(13,3% )
Hal ini disebabkan oleh kurangnya pengetahuan masyarakat, kurangnya
motivasi masyarakat untuk pemeriksaan dahak, kurangnya semagat bagi
petugas karena kekurangan tenaga, kurangnya kinerja kader TB, kurangnya
media promosi, kurangnya koordinasi lintas sector. Kurangnya media promosi,
wilayah kerja yang berbatasan dengan kota Bukittinggi dan kebiasaan
masyarakat berobat ke fasilitas kesehatan swasta (dokter spesialis).

d) Mencari akar penyebab masalah
Promosi kesehatan : penyuluhan PHBS pada Rumah Tangga
METODE
MANUSIA
Kurangnya tenaga Kerjasama lintas

pelaksana yang sector belum
tersedia berjalan baik
Pemahaman tentang Belum
promkes oleh tenaga maksimalnya
kesehatan belum tepat pelaksanaan
penyuluhan
PHBS pada
Rumah Tangga
Kurangnya dana untuk Pola hidup masyarakat

operasional yang belum sehat
Tingkat social
ekonomi rendah
SARANA DANA LINGKUNGAN

Kesehatan lingkungan : pemberdayaan sasaran/ kelompok/pokja potensial dalam upaya pemberantasan tempat perindukan vector penyakit dipemukiman
MANUSIA METODE
Kurangnya
Belum adanya
pemberdayaan
Tidak tersedianya target sasaran
kader
petugas Kesling Masih
rendahnya
kesadaran
pengelola
DAMIU untuk
Tingginya biaya memeriksakan
untuk pemeriksaan air isi ulangnya
sampel air Kurangnya kesadaran
masyarakat tentang
pentingnya pemeriksaan
sampel air

Kesehatan ibu dan anak (KIA): cakupan pelayanan kesehatan remaja belum maksimal
MANUSIA METODE
Kurangnya Pelatihan PKPR belum

pengetahuan petugas maksimal
Kurangnya
Kurangnya tenaga Kurangmya koordinasi
pengetahuan guru
pengelola PKPR dengan lintas sector dan
UKS
tim Pembina uks Belum maksimalnya
pelayanan kesehatan
remaja
Kurangnya media
promosi PKPR Cakupan sekolah
terlalu tinggi
Belum tersedianya
pojok PKPR

Gizi : pemberian
MANUSIA METODE
Kurangnya kinerja Angka proyeksi

kader posyand terlalu tinggi
ubalita
Kurangnya motivasi
Pencatatan dan
kader dalam
Kurangnya promosi pelaporan kurang
menjalankan swiping Pemberian
vitamin A lengkap kapsul vit A
pada anak
balita 2 kali
setahun
Kurangnya media Kurang meratanya Mobilisasi penduduk

promosi pembagian dana tinggi
swiping

Upaya pencegahan & pemberantasan penyakit : penemuan kasus TB paru BTA positif (13,3%)
MANUSIA METODE
Kurangnya motivasi masy
untuk memeriksan dahak
Kurangnya Kurangnya media

Kurangnya kinerja promosi
pengetahuan
masyarakat kader TB
Kurangnya koordinasi
Kurangnya petugs dengan lintas sektor
kesehatan Penemuan kasus BTa+
tidak mencapai target
Wilayah kerja di
pinggirian kota
Kurangnya media Kebiasaan
promosi masyarakat
(Koran,radio) berobat ke faskes
swasta

Upaya kesehatan olahraga : pelatihan kader (belum terlaksana)
MANUSIA METODE
Kesorga merupakan
Kurangnya tenaga program baru
pelatih
Kurangny asosialisasi
Kurangnya pengtahuan dan dan promosi dari Korangnya koordinasi
kesadaran masyarakat pemegang program lintas sector
Tidak terlaksanannya
pelatihan kader
Kurangnya dana
Tidak ktersedianya
untuk operasinal
sarana dan prasarana
kegiatan
Tidak tersedianya
tempat untuk
kesorga

Upaya kesehatan jiwa : pemberdayaan kelompok untuk penemuan dini dan rujukan gangguan jiwa
MANUSIA METODE
Penemuan kasus
Kurangnya pembinaan belum maksimal
Belum optimalnya
dan evaluasi dinkes
kinerja petugas Belum terbentuknya kelompok
Kurangnyapartisipasili penemuan dini gangguan jiwa
Tidak adanya kader ntassektor

kesehatan jiwa Kurangnyapartisipa
sikader Tidak
terlaksananya
Tidak tersedianya pemberdayaan
klinik konsultasi kelompok untuk
jiwa Tidak adanya buku Tidak adanya dana penemuan dini
panduan teknis kusus untuk Tidak adanya dan rujukan
kesehatan jiwa bagi operasiona lkegiatan pelaporan gangguan jiwa
nakes kenakes

Upaya kesehatan mata : penemuan kasus di masyarakat dan puskesmas Melalui pemeriksaan visus (belum terlaksana)
MANUSIA METODE
Kurangnya tenaga ahli Tidak terlaksananya

Kurangnya kesadaran
masyarakat untuk pemeriksaan virus
memeriksaan mata Kurangnya pengetahuan
petugas tentang kes.mata
Kurangnya Tidak
Kebiasan masyarakat Kurangnya koordinasi dengan promosi petugas terlaksanannya
memriksa kedokte rspesialis faskes swasta lainnya penemuan kasus
di masyarakat
dan puskesmas
Kurangnya MII pemeriksaan
Kurangnya dana
media promosi Tidak adanya visus
Kurangnya alat untuk operasional
tempat kusus
visus
untuk
pemeriksaan mata

Bina kesehatan tradisional
MANUSIA METODE
Tenaga batra Peraturan tentang batra

merangkap Masalah kurang kurang jelas
bendahara diprioritaskan
Target terlalu tinggi
Kurangnyape
Kurangnya
Pembinaandankoordinasidengan mbinaanpeng
pengetahuan tenaga
dinkesmasihkurang Laporan kurang lengkap obatantradisi
onal yang
mengunakant
anamanobat
Juklat dan Kurangnya dana untuk
juknis kurang operasional

Upaya kesehatan telinga
MANUSIA METODE
Kurangnya kesadaran Kurangnya

masarakat untuk koordinasi
memerikasakn telinga dengan pelkes
Kurangnya tenaga swastalainnya
ahli
Penemuan kasus
dan rujukan
spesialis di pus MII
pemeriksaan fungsi
Kurangnya dana untuk
pendengaran
operasional
Kebiasan masarakat
memeriksakan kedokte
rspesialis

Mencari Akar Penyebab Masalah
e) Menetapkan cara-cara Pemecahan Masalah
UPAYA
NO PRIORITAS PENYEBAB ALTERNATIF PEMECAHAN
KESEHATAN
UPAYA
KESEHATAN
MASY ESENSIAL
I PROMKES Penyuluhan PHBS - Kurang pembinaan dari nakes. - Pendataan PHBS di TTU - Pendataan PHBS di TTU
Di institusi TTU - Pembinaan RT tentang PHBS. - Pembinaan RT tentang PHBS.
- Pembentukan kelompok desa siaga. - Pembentukan kelompok desa siaga.
Mendorong terbentuknya upaya - Kurangnya motivasi masyarakat akan - Kegiatan pelatihan posyandu balita oleh - Kegiatan pelatihan posyandu balita oleh
kesehatan bersumber masyarakat. kesehatan balita. petugas. petugas.
- Kurangnya motivasi petugas. - Suvervisi ke pustu/ poskesri. - Suvervisi ke postu/ poskeskel.
- Pembinaan klasifikasi posyandu. - Pembinaan klasifikasi posyandu.
- Pertemuan SMD - Pertemuan SMD
- Pelatihan kader poskeskel.
- Pertemuan kader poskeskel.
Penyuluhan PHBS Di Institusi - Kurang pembinaan dari nakes. - Penyuluhan HIV disekolah dan masyarakat. - Penyuluhan HIV disekolah dan masyarakat.
tempat kerja. - Pembinaan batra pengobatan tradisional. - Pembinaan batra pengobatan tradisional.
- Sosialisasi penggunaan obat tradisional. - Sosialisasi penggunaan obat tradisional.
II KESEHATN IBU, Cakupan pelayanan remaja - Kurangnya tenaga pelaksana PKPR -
Pelatihan tenaga kesehatan - Pelatihan tenaga kesehatan
ANAK DAN KES - Pelatihan PKPR belum maksimal -
Pertemuan dengan tim pembina UKS - Pertemuan dengan tim pembina UKS
KB - Kurangnya media promosi PKPR -
Pembuatan media informasi (poster) - Pembuatan media informasi (poster)
- Kurangnya dana operasional -
Penambahan tenaga penanggung jawab - Penambahan tenaga penanggung jawab
- Belum terbentuknya posyandu remaja kesehatan sekolah kesehatan sekolah
Pelayanan kesehatan bumil. - Kurang pembinaan dari nakes. - Kunjungan rumah bumil. - Kunjungan rumah bumil.
- Domisili bumil yang tidak menetap - Kelas ibu hamil dan pendampingan PAK. - Kelas ibu hamil dan pendampingan PAK.
- Supervisi tindak lanjut pemasangan stiker - Supervisi tindak lanjut pemasangan stiker PAK
PAK kelurahan. kelurahan
- Supervise fasilitatoe oleh bidkor ke BPM, pustu,
poskeskel
Pelayanan persalinan nakes. - Adanya bumil yang melahirkan ke fasilitas - Pendampingan bumil ke puskesmas. - Pendampingan bumil ke puskesmas.
lain tanpa koordinasi dengan bidan - Pendampingan rujukan oleh petugas. - Pendampingan rujukan oleh petugas.
puskesmas
Tingginya AKI/ AKB - Kurang pengetahuan Petugas - autopsi verbal kematian ibu dan anak. - autopsi verbal kematian ibu dan anak.

Pelayanan nifas lengkap - kurangnya motivasi bufas - kunjungan rumah bufas dan nenatus resti. - kunjungan rumah bufas dan nenatus resti.
- Pemantauan keseehatan neonates. - Pemantauan kesehatan neonates
Pelayanan dan rujukan bumil resti. - Kurang pembinaan dari nakes. - Kunjungan dan pemantauan bumil resti. - Kunjungan dan pemantauan bumil resti.
Kesehatan balita - Pengetahuan masyarakat kurang - Kelas ibu balita - Kelas ibu balita
- Kurangnya pengetahuan kader - Pelaksanaan MTBM.MTBS pada bayi balita
- Pelaksanaan DDTK ke TPA/PAUD
- Bimtek SDIDTK ke PAUD dan TPA
Pra sekolah - Kurangya kesadaran masyarakat - PDTK ke TK dan PAUD. - PDTK ke TK dan PAUD.
- Kujungan dan pemantauan anak RBM. - Kujungan dan pemantauan anak RBM.
- Kebutuhan khusus RBD. - Kebutuhan khusus RBD.
Pelayanan keluarga berencana. - Pengetahuan masyarakat kurang. - Vasilidasi pendataan PUS - Vasilidasi pendataan PUS
III GIZI Pemberian kabsul vit A. - pengetahuan masyarakat kurang. - Sweping pemberian vit A - Sweping pemberian vit A
- Kurang motivasi kader. - Spanduk vit A - Spanduk vit A
- Penyuluhan kader. - Penyuluhan kader.
- Penyetaraan angka proyeksi. - Penyetaraan angka proyeksi.
- Pembentukan media elektronik. - Pembentukan media elektronik
Pemberian PMT balita gizi buruk - Sosial ekonomi yang kurang. - Pelacakan gizi buruk. - Pelacakan gizi buruk.
- Pengetahuan masyarakat yang minim. - Distribusi dan pemantauan PMT-P. - Distribusi dan pemantauan PMT-P.
- ada balita yang berat badan nya menurun. - Pendampingan pemberian PMT-P. - Pendampingan pemberian PMT-P.
- PSG kadarzi - PSG kadarzi
Balita naik berat badannya. - asupan gizi balita. - Sweping penimbangan masal. - Sweping penimbangan masal.
- Validasi data penimbangan massal. - Validasi data penimbangan massal.
Pemberian tablet FE - kurang pemantauan nakes. - Distribusi pemantauan PMT bumil KEK. - Distribusi pemantauan RMT bumil KEK.
- Minimnya motivasi kader. - Spanduk tablet FE. - Spanduk tablet FE.
- Distribusi tablet FE untuk remaja. - Distribusi tablet FE untuk remaja.
- Pemantauan tablet FE remaja. - Pemantauan tablet FE remaja.
IV P2M TB dan surveilant - Kurang nya penyuluhan. - PMT pasien. - Penyuluhan masyarakat.
- Masyarakat kurang mengetahui tentang - Sasaran dan survelanst transport. - Kerjasama Lintas sektor.
TB dan surveilance. - Penyuluhan masyarakat. - Pembuatan poster TB.
- Kerjasama Linsek. - PMT pasien.
- Pembuatan poster TB. - Transport pelacakan kasus dan survelance.
Haji - Pelacakan KSJH - Pelacakan KSJH
- Pembinaan KK - Pembinaan KK

Malaria/ rabies - Pelacakan kasus malaria - Pelacakan kasus malaria
- Pelacakan kasus pasien. - Pelacakan kasus pasien.
V KESEHATAN Pemberdayaan sasaran/ kelompok/ - Kurangnya pemberdayaan kader - Pelatihan tenaga kesehatan - Pelatihan tenaga kesehatan
LINGKUNGAN pokja potensial dalam upaya - Belum adanya target/ sasaran - Pembentukan jumantik - Pembentukan jumantik
pemberantasan tempat perindukan - Belum terbentuknya jumantik - Pertemuan dengan kepala puskesmas untuk - Pertemuan dengan kepala puskesmas untuk
vektor penyakit dipemukiman - Tidak adanya dana operasional khusus penetapan target dan sasaran penetapan target dan sasaran
- Kurangnya kesadaran masy tentang vektor - Penyuluhan luar gedung
Pembinaan kelompok masyarakat - Kurangnya wawasan masyarakat tentang air - pengambilan sampel depot air minum. - pengambilan sampel depot air minum.
pemakai air. bersih.
Pengawasan TTU - pengwasan TTU - pengwasan TTU
- pengambilan sampel TTU. - pengambilan sampel TTU.
Hygiene dan sanitasi makmin - kurang pembinaan dari nakes. - pengambilan sampel - pengambilan sampel
- pengawasan TPM - pengawasan TPM
- inspeksi sanitasi dasar dan pengambilan - inspeksi sanitasi dasar dan pengambilan sampel
sampel air bersih RT. air bersih RT.
Pembinaan tempat pengelolaan - - Pembinaan kesling dan warung sekolah. - Pembinaan kesling dan warung sekolah.
makanan.
Pemberdayaan sasaran tempat - Pertemuan dengan kapus dan petugas dalam - Pertemuan dengan kapus dan petugas dalam
perindukan fektor. penetapan target. penetapan target.
- Penyuluhan kepada masyarakat tentang - Penyuluhan kepada masyarakat tentang vector.
vector.
Pengamanan pestisida - Kurangnya pengetahuan masyarakat tentang - Inspesti sanitasi sarana pengelolaan - Inspesti sanitasi sarana pengelolaan peptisida.
bahaya pestisida. peptisida.
b. PENYUSUNAN RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)
MATRIKS RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) TAHUN 2019

NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET DANA ALAT TENAGA INDIKATOR SUMBER
KESEHATAN PELAKSANA KEBERHASILAN BIAYA
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL
I PROMKES Pendataan PHBS Mengetahui sejauh mana PHBS TTU ATK Indikator PHBS
di institusi TTU di institusi TTU diterapkan meningkat
Pelayanan Meningkatkan pengetahuan Balita 9 kali Rp 11.880.000 Promkes , bides meningkatnya BOK
Posyandu Balita masyarakat tentang kesehatan cakupan program
oleh Petugas balita Promkes
Penyuluhan HIV Meningkatkan pengetahuan Masy dan 3kl Traspor Lembar balik, Promkes meningkatnya BOK dan
di Sekolah dan masyarakat dan siswa tentang Anak Rp. 6.560.000 ATK,Laptop,Infocus cakupan program APBD
Masyarakat HIV Sekolah Snak : Promkes
Rp. 8.330.000
Suvervisi ke Meningkatkan kinerja petugas Pustu/ 3kl Rp. 1.440.000 ATK, Alat Peraga Promkes Indikator kegiatan BOK
Pustu/Poskel Pustu/ poskeskel dalam pelkes pesekeskel Makan: promkes
dan meningkatka kemandirian Rp. 1862.000 meningkat
masy dalm hidup sehat
Pembinaan Meningkatkan status posyandu Kader 2kl Rp. 2.160.000 Infocus,Laptop Promkes , Bidan Jumlah posyandu BOK
keposyandu dr menuju posyandu mandiri posyandu , Desa , TPG mandiri meningkat
program integrasi perangkat
desa
Pembinaan Batra/ Peningkatan kemampuan kader Kader 2kl Rp. 800.000 Infocus,Laptop Ka. Puskesmas , Cakupan Rumah BOK
Pengobatan dalam batra posyandu Petugas tangga memiliki
Tradisional Promkes toga meningkat
Pertemuan Lintas Meningkatkan kerjasama Petugas 2 kl Traspor Infocus ,laptop Petugas Kerjasama lintas BOK dan
Sektoral dengan instansi lain kesehatan, Rp 1.200.000 promkes sektor meningkat APBD
instansi Makan :
terkait Rp. 2.400.000
Sosialisasi Meningkatkan Pengetahuan Dinkes 6 kl 2org X 6kl X Rp. Infokus, laptop,ATK Petugas Bertambahnya BOK
Pengguna Obat Masyarakat (BPPL) 30.000= Promkes pengetahuan masy
Rasional 360.000,- tentang obat
Snak 35 org x rasional
6klx 7000

II KIA Pertemuan dengan Meningktakan kerjasama antara Pemegang Infocus, laptop, layar, Pemegang Meningkatkan
tim Pembina UKS petugas kesehatan dengan tim program ATK program PKPR kerja sama
pembina UKS PKPR, guru dengan lintas
UKS, kader sector
UKS
Pemantauan Diketahuinya perkembangan Guru UKS, ATK Pemegang pelayanan
langsung kesekolah kesehatan remaja disekolah kader UKS Rp. 1470.000 program PKPR Kesehatan remaja
Pertemuan survei Memandirikan masyarakat Kepala 1 kl Rp. 1.540.000 Infocus,Laptop Promkes, Bidan Indikator
mencapaiSMDtarget APBD
Mawas Diri
Pembuatan media dalam penanganan masalah
Meningkatkan pengetahuan Desa,
Kader UKS, Poster, ATK desa meningkat
Kader UKS dan Meningkatkan
informasi (poster) kesehatan
siswa tentang kesehatan remaja Toma,
GuruPKK,
UKS guru UKS pengetahuan
Tokoh siswa
Kunjungan dan Mengetahui perkembangan agama
Ibu hamil 8 kl Rp6.300.000 Buku kegiatan Bides dan Kunjungan bumil BOK
Pemantauan
Survey mawasIbu kesehatanMasyarakat
Mendirikan bumil resti Dalam masyyang 1kl Rp 5.280.000 Infocus,Laptop programer
Promkes , resti mencapai
Indikator SMD BOK
Hamil Beresiko
Diri Mendirikan Masalah Kesehatan beresiko Kesling dan target
meningkat
Tinggi bidan desa
Pelatihan Kader Memandirikan kader dalam Kader 1kl Tras: Infocus,Laptop Promkes, Cakupan program BOK
Kunjungan dan Memantau perkembangan Ibu nifas, 16 kl Rp 6.300.000 Bidkor, Bides Kunjungan rumah BOK
Puskelkel penanganan masalah kesehatan Rp. 300.000 Kesling dan promkes meningkat
Pemantauan Ibu kesehatan ibu nifas dan neonatus neonatus dan ibu nifas dan
Snak: Bidan Desa
Nifas dan Neonatus resti resti programer neonates
Rp. 112.000
Resiko Tinggi mencapai target
Makan:
Rp. 368.000
Pertemuan MMD Terlaksananya kegiatan MMD Desa 1kl Traspor Cakupan program BOK
Pertemuan kader Meningkatkan pengetahuan Kader 2 kl Rp. 3.600.000
Rp 400.00 Infocus,Laptop Promkes, bides promkesprogram
Cakupan APBD
poskeskel kader Snak: meningkat
promkes meningkat
Rp. 840.000
Pertemuan kader Meningkatkan pengetahuan Kader 8 kl Makan:
Rp. 3.600.000 Infocus, laptop Promkes, bides Cakupan program APBD
posyandu kader Rp. 2.760.000 promkes meningkat
Autopsi verbal
Pembinaan Menurunkanrumah
Meningktakan angka tangga
kematian ibumsayrakat
Ibu dan 9kl 3KL Rp. Rp. 2.340.000
4. 000.000 Blankolaptop
Infocus, pendataan , Bidan desa
Promkes, bides, Kcakupanprogram
Cakupan BOK
BOK
kematian
rumah ibu dan
tangga dan anak
yang ber PHBS Anak ATK kesling pelayanan kelas
promkes meningkat
anak
tentang PHBS ibu balita
mencapai target
Pembentukan
Kelas Ibu Balita Membentuk kelurahan
Diketahuinya siaga
perkembangan kelurahan
Ibu dan 1kl 1 kl Trans:
Trasnpor Blanko pendataan , Promkes, bides,
Bidan desa, Cakupan
Kcakupanprogram BOKdan
BOK
forum kelurahan kesehatan ibu balita Balita Rp. 3.600.000
Rp. 6.300.000 ATK kesling
Kader, aparat promkes meningkat
pelayanan kelas APBD
siaga makan:
Makan : Desa ibu balita
Rp. 2.760.000
Rp. 1680.000 mencapai target
snak:
Sweeping Ibu Ibu hamil 8Kl Rp. 840.000
Rp13.500.000 Visum, raport bides, Bidan Pelayanan Bides BOK
Hamil dan buku pedoman Koordinator sesuai dengan
Pendapingan P4K supervisi standar
DDTK ke TK dan Anak balita baita 4kl Rp 7.200.000 Tenaga Di dapat jumlah BOK
PAUD Kesehatan sasaran secara
akurat
Pemantauan anak Diketahuinya kesehatan anak Anak 4KL Rp. 700.000 Tenaga Cakupan BOK
berkebutuhan berkebutuhan khusus berkebutu kesehatan kunjungan anak
khusus (RBM) han khusus dengan disabilitas
Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 93 meningkat
Pendampingan ibu Terdampinginya ibu hamil di bumil 7kl 1.500.000 Tenaga Cakupan BOK
hamil kepuskesmas puskesmas kesehatan pelayanan KIA
meningkat
IV KESLING Pembentukan Meningkatkan pemberdayaan Masyara 2kl/ tahun Kesling Terbentuknya
jumantik (juru masyarakat dalam upaya kat jumantik
pemantau jentik) pemberantasan tempat perindukan
vector penyakit
Pertemuan dengan Menetapkan target dan sasaran Petugas 2kl/bulan Infocus, laptop, Kesling Terbentuknya
kepala puskesmas kegiatan pemberantasan tempat kesling layar, lembar balik target dan sasaran
untuk penetapan perindukan vector penyakit ATK
target dan sasaran
perindukan vector
penyakit
Penyuluhan luar Meningkatkan pengetahuan mas Lembar balik, ATK, Promkes, Meningkatkan
gedung masyarakat tentang vector spanduk kesling cakupan program
kesling
Inspeksi sanitasi Mengetahui sanitasi pengelolaan
sarana pengelolaan peptisida
peptisida
Pengambilan Mengetahui kebersihan air Depot air 9kl Rp. 2880.000 Kesling Meningkatkan BOK
sampel depot air cakupan program
minum kesling
Pengawasan TTU Mengetahui pengawasan TTU TTU 3KL Rp.600.000 Tenaga Meningkatnya BOK
kesling cakupan kegiatan
kesling
Pengawasan TPM Mengetahui kebersihan TPM TPM 4KL Rp. 1200.000 Tenaga Meningkatnya BOK
kesling cakupan kegiatan
kesling
Pengambilan Mengetahui pengetahuan dan TTU 1KL Rp 240.000 Tenaga Meningkatnya BOK
sampel dan pengawasan TTU kesling cakupan kegiatan
pengawasan TTU kesling
Pengambilan Mengetahui pengetahuan dan TPM 1KL Rp 200.000 Tenaga Meningkatnya BOK
sampel dan pengawasan TPM kesling cakupan kegiatan
pengawasan TPM kesling
Inspeksi sanitasi Mengetahui sanitasi rumah tangga Rumah 9kl Rp 1.600.000 Tenaga Meningkatnya BOK
dasar rumah dan tangga kesling cakupan kegiatan
pengambilan kesling

sampel air bersih
rumah tangga
Pembinaan kesling Pengetahuan dan pengawasan Warung 2kl Rp 1.440.000 Tenaga Meningkatnya BOK
dan warung sekolah kesling cakupan kegiatan
sekolah kesling
Malaria
UPAYA dan Pelacakan
KESEHATAN MASYkasus Pengetahuan dan wawasan
PENGEMBANGAN Petugas 2kl Rp. 320.000 Tenaga Terlaksananya BOK
Rabies malaria kader kesehatan kegiatan sesuai
1 LANSIA Transport petugas Pengetahuan dan sasaran 240 240 x 30.000 target
Pelacakan kasus Pengetahuan dan wawasan Kader dan =10
7.200.000
x 30.000 =
pasien
Transport Pengetahuan dan sasaran petugas 10
96 96 x300.000
Rp 20.000
pertemuan kader =1.920.000
Snack pertemuan Snack 96 96 x 7.000 =
Rp 672.000
Pembelian bahan Alat dan bahan 80 80 x 135.000
PMT = 10.800.000
PMT- Posyandu Lansia 10kl Rp. 9.878.000 Tenaga Tercapainya APBD
lansia kesehatan target
Transport petugas Pengetahuan dan sasaran lansia 3kl Rp 840.000 Tenaga Tercapainya BOK
lansia posbindu kesehatan target
2 Haji Pelacakan K3JH Pengetahuan dan wawasan Petugas 18 18 x 30.000 =

Rp 180.000
Pembinaan KK Pengetahuan dan wawasan Petugas 102
rawan 102 x 30.000=
perkelurahaan Rp 3.060.000
3 PTM/ Transport petugas Petugas 80 Rp 240.000
POSBINDU
Pertemuan kader 24 x 20.000 =
posbindu Pengetahuan dan wawasan Kader 24 Rp 480.000
dan
Snack 2 posbindu petugas 48 x 7.000 =
48 Rp 336.000
Transport kader Kader
posbindu dan 40 x 30.000 =
petugas 40 Rp 1.200.000
Pembelian batu 2 Rp 48.000

batrei kecil
4
Pelayanan dan Pengetahuan masyarakat masy 2kl Rp 320.000 Petugas Sesuai target BOK
pencegahan malaria kesehatan
Pelacakan kasus Meningkatkan pengetahuan Petugas 2kl Rp 400.000 Petugas Sesuai target BOK
pasien di gigit HPR dan masy kesehatan
5 Penyelidikan Meningkatkan pengetahuan Petugas 5kl Rp 4.800.000 Petugas Sesuai target BOK
epidemiologi dan masy kesehatan
penyakit menular
6 Pemantauan jentik Meningkatkan pengetahuan masy 3kl Rp 3.960.000 Petugas Sesuai target BOK
berkala kesehatan
7 Pembinaan siswa Meningkatkan pengetahuan Anak 1kl Rp 400,000 Petugas Sesuai target BOK
mandiri PSN sekolah kesehatan
BIAS DT/TD Meningkatkan pengetahuan Masy 1kl Rp 6.240.000 Petugas Sesuai target BOK
kesehatan
8 BIAS CAMPAK Meningkatkan pengetahuan masy 1kl Rp 2.080.000 Petugas Sesuai target BOK
kesehatan
9 Swiping imunisasi Meningkatkan pengetahuan masy 4kl Transport Rp Petugas Sesuai target BOK
bayi 1.600.000 kesehatan
Makan :
Rp 920.000
10 Pendataan sasaran Meningkatkan pengetahuan masy 1kl Rp 240.000 Petugas Sesuai target BOK
PIN kesehatan
11 Penarikan TOVP ke Meningkatkan pengetahuan masy 1kl Rp 240.000 Petugas Sesuai target BOK
BPS kesehatan
12 Transport Meningkatkan pengetahuan Masy 9kl Rp 800.000 Petugas Sesuai target BOK
pengambilan vaksin kesehatan
dan logistik
Transport petugas Meningkatkan pengetahuan masy 1kl Rp 80.000 Petugas Sesuai target BOK
pelaksanaan PIN kesehatan
Transport kader Meningkatkan pengetahuan Masy 1kl Rp 60.000 Petugas Sesuai target BOK
pelaksanaan PIN kesehatan

Transport petugas Meningkatkan pengetahuan Masy 1kl Transport Rp Petugas Sesuai target BOK
swiping PIN Polio 2.640.000 kesehatan
Snack :
Rp 462.000
Makan :
Rp 1.518.000
13 Distribusi obat cacing Meningkatkan pengetahuan Masy 1kl Rp 2.040.000 Petugas Sesuai target BOK
kesehatan
14 Transport sweping Meningkatkan pengetahuan Masy 1kl Rp 1.500.000 Petugas Sesuai target BOK
Pos tambahan kesehatan
15 Pembinaan Melakukan Meningkatkan pengetahuan Program Pembinaan

Kelompok pertemuan nakes ttg pembinaan kesorga Kesorga kelompok olah
Olah raga sosialisasi raga mencapai
program Kesorga target
dengan nakes lain
Kerjasama/ Kelompok olah raga - Pembinaan -
Bersama Bides mendapat pembinaan kelompok olah
dan PKD raga mencapai
melaksanakan target
16 Pembinaan Pendataan
Pembinaan Mengetahui secara pasti Masyarakat Didapat jumlah
kelompok keluarga dengan
Melengkapi jumlah keluargaefektifitas
Meningkatkan dengan TOGA keluarga
Pembinaanyang
kel
tanaman TOGA
sarana dan yang dapat dibina
pelaksanaan kesga memiliki
olahrga TOGA
obat prasarana kesorga mencapai target
keluarga
Pembinaan Meningkatkan Programer - - Dinkes Cakupan
rpogram peng. kinerja pembinaan
Tradisional dari programer kelompok
Dinkes dalam TOGA
melaksanakan mencapai
tugasnya target
Kegiatan Desa memiliki 10 Desa 1 Desa : 1 Jenis Tanaman Programer Cakupan
pembentukan TOGA Toga Toga, alat Tim PKK pembinaan
TOGA di Desa berkebun, pupuk Kader kelompok
dll TOGA

mencapai
target
penyuluhan Meningkatkan Petugas puskesmas Cakupan
tenaga kesehatan pengetahuan pembinaan
petugas kelompok
tentang TOGA
kesehatan mencapai
tradisional target
17 Upaya Mengajukan Menambah Dinas Kesehatan Surat Permohonan Ka Puskesmas Jumlah -
kesehatan usulan jumlah tenaga tenaga
telinga penambahan kesehatan kesehatan
tenaga kesehatan telinga telinga
telinga bertamabah
Kerja sama Mendapatkan Dokter spesialis
dengan fasilitas data penyakit
kesehatan lainnya gigi dan mulut
18 Bina Mengajukan Terlaksananya Ka puskesmas Surat Permohonan
kesehatan usulan program bina
kerja pelaksanaan kesehatan
kegiatan bina kerja
kesehatan kerja
19 Kesehatan Refreshing Meningkatkan Perawat dan bidan Buku Panduan , Ka Pusk Cakupan
Mata kesehatan mata pengetahuan ATK Progr. Mata skreening
(promotif) bagi nakes dan Perawat mata
ketrampilan Bidan Desa mencapai
nakes target
20 Kesehatan Penyuluhan Meningkatkan Kelompok masyarakat 1 kl/Desa ATK Petugas kesehatan Cakupan
Jiwa khusus kesehatan pengetahuan Yang terdapat kasus jiwa sesuai target
jiwa masyarakat keswa
Refresing Meningkatkan Perawat dan bidan 1kl/tahun ATK,alat peraga Dokter,petugas Meningkatkan
kesehatan jiwa mutu kinerja dan buku panduan kesehatan mutu kinerja
bagi tenaga petugas jiwa,perawat dan petugas
kesehatan kesehatan

bidan
Pelatihan kader Meningkatkan Kader Buku panduan Kepala Cakupan

(sosialisasi pengetahuan kesehatan jiwa puskesmas,Dokter penjaringan
program keswa dan (bagi kader)- Puskesmas,petugas kasus
pada kader) keterampilan flipchart,spidol,ATK Keswa kesehatan
kader jiwa tercapai
mendeteksi
Deteksi dini oleh Mendeteksi Pasien pusling Cakupan
nakes saat dini penderita kunjungan
pusling(koordinasi gangguan jiwa kasus
dengan program di msyarakat kesehatan
lain) jiwa tercapai
Pengadaan buku Memenuhi Buku panduan Buku Petugas program Tersedianya
panduan sarana dan panduan buku panduan
prasarana sesuai
kebutuhan
21 UKS/UKGS UKS
ABMS SD Pengetahuan Anak sekolah 2kl Rp 4.160.000 Tenaga kesehatan kegiatan UKS BOK
dan wawasan mencapai
target
AMBS Pengetahuan Anak sekolah 2kl Rp 6.400.000 Tenaga kesehatan kegiatan UKS BOK
SMP/SMA/SMK dan wawasan mencapai
target
Pembinaan UKS Pengetahuan Kader UKS 1kl Rp 1.040.000 Tenaga kesehatan kegiatan UKS BOK
dan wawasan mencapai
target
Pengetahuan Pengetahuan Kader dan guru 1kl Transport Tenaga kesehatan kegiatan UKS BOK
guru UKS SD dan wawasan Rp 390.000 mencapai
Snack510.000 target
Pertemuan guru Pengetahuan Kader dan guru 1kl Transport Tenaga kesehatan kegiatan UKS BOK
UKS dan wawasan Rp 400.000 mencapai
SMP/SMA/SMK Snack600.000 target

Pembinaan ke Pengetahuan Pengelola UKS 1kl Tenaga kesehatan kegiatan UKS BOK
panti asuhan dan wawasan mencapai
target
Fotocopy formulir
Cetak poster UKS

UKGS
Sikat gigi masal Pengetahuan Kader 1kl Rp 1.040.000 Tenaga kesehatan Meningkatkan BOK
dan cakupan
pengawasan UKGS
22 P2M
TB dan PMT pemeriksa Diketahuinya Pasien 10kl Rp 5.400.000 Petugas kesehatan Cakupan
Survailens TB diaknose pelayanan APBD
penyakit TB mencapai
target
PMT Pasien TB Diketahuinya Petugas 10kl Rp 5.880.000 Petugas kesehatan Cakupan APBD
diagnose pelay
penyakit TB mencapai
target
Transport sasaran Pengetahuan 60 Rp 1.800.000
dan survailens dan sasaran
Penyuluhan Meningkatkan Masyarakat 3kl/tahun Tenaga P2PM Meningkatkan
masyarakat pengetahuan cakupan
dan kesadaran penemuan
masyarakat kasus TB
Membentuk Mendapat Petugas P2PM dan Meningkatkan
kerjasama dengan dukungan dari petugas faskes lain kerjasama
RS,praktek dokter sektor lain lintas sector
spesialis terutama
faskes swasta
lainya

Pembuatan Menambah masyarakat Meningkatkan
poster tentang TB pengetahuan cakupan
paru masyarakat P2PM
4. TAHAP RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)

NO UPAYA INDIKATOR STANDAR KEGIATAN SASARAN TARGET VOLUME RINCINGAN LOKASI TENAGA JADWAL BIAYA
KESEHATAN KINERJA PELAKSANAAN KESEHATAN

1 PROMKES Cakupan 70% Pelayanan posyandu Balita 9 kali posyandu Rp 11.880.000
posyandu balita oleh petugas
purnama
Cakupan 15% Penyuluhan HIV di Masyarakat dan 3kali Sekolah Transpprt
penyulyha sekolah dan anak sekolah masyarakat Rp 6.560.000
n napza masyarakat Snack
dan HIV Rp 8.330.000
untuk
masy
Suvervisi ke Pustu/ pesekeskel 3kl Pustu/ Rp. 1.440.000
Pustu/Poskel puskeskel Makan:
Rp. 1862.000
70% Pembinaan Kader posyandu , 2kl Posyandu Rp. 2.160.000
keposyandu dr perangkat desa
program integrasi
Pembinaan Kader posyandu 2kl Rp 800.000
batra/pengobatan
tradisional
Pertemuan Lintas Petugas 2 kl Traspor
Sektoral kesehatan Rp 1.200.000
Dan instansi Makan :
terkait Rp. 2.400.000
Sosialisasi Pengguna Dinkes (BPPL) 6 kl 2org X 6kl X
Obat Rasional Rp. 30.000=
360.000,-
Snak 35 org x
6klx 7000
Rp. 1470.000
Cakupan 80% Pertemuan survei Kepala Desa, 1 kl Rp. 1.540.000
desa siaga Mawas Diri Toma, PKK, Tokoh
aktif agama
Cakupan 80% Survey mawas Diri masyarakat 1kl Rp 5.280.000
desa siaga
aktif
Pelatihan Kader Kader 1kl Tras:300.000
Puskeskel Snak: 112.000

Makan:
368.000
Pertemuan kader kader 2kl Rp 400.000
puskeskel
Pertemuan kader Kader 8 kl Rumah Rp. 3.600.000
posyandu tangga
cakupan 65% Pembinaan rumah msayrakat 9kl Rp. 4.
rumah tangga tentang PHBS 000.000
tangga ber
PHBS
Cakupan 80% Pembentukan forum kelurahan 1kl Kelurahan Trans:3.600.0
desa siaga kelurahan siaga 00
aktif makan:
2.760.000
snak: 840.000
Pertemuan MMD Desa 1kl Desa Traspor
3.600.000
Snak:840.000
Mkn:
2.760.000
2 KIA Cakupan Kunjungan dan Ibu hamil yang 8 kl Rumah Rp6.300.000
kunjungan Pemantauan Ibu beresiko
bumil k-1 Hamil Beresiko Tinggi
Cakupan 90% Kunjungan dan Ibu nifas, 16 kl Rumah Rp 6.300.000
pelayanan Pemantauan Ibu neonatus resti
nifas Nifas, Neonatus Resti
Kelas Ibu Hamil Ibu hamil 2kl Tranpor :
Rp11.400.000
Makan:
Rp. 2940.000
Autopsi verbal Ibu dan Anak 3KL Rp. 2.340.000
kematian ibu dan
anak
Kelas Ibu Balita Ibu dan Balita 1 kl Trasnpor
Rp. 6.300.000
Makan :
Rp. 1680.000

Sweeping Ibu Hamil Ibu hamil 8Kl Rp13.500.000
dan Pendapingan P4K
Cakupan ≥98% DDTK ke TK dan baita 4kl Tk Rp 7.200.000
anak pra PAUD PAUD
sekolah
yang sdah
SDIDTK
Pemantauan anak Anak 4KL Rumah anak Rp. 700.000
berkebutuhan khusus berkebutuhan
(RBM) khusus
Pendampingan ibu bumil 7kl Puskesmas 1.500.000
hamil kepuskesmas
Pendampingan Pasien rujukan 9kl Trmpat Rp. 800.000
rujukan oleh petugas rujukan
Supervisi tindak Stiker P4K 7kl Kelurahan Rp. 3200.000
lanjut pemasangan
stiker P4K ke
kelurahan
Supervisi program poskeskel 7kl Poskeskel Rp. 3200.000
dan kegiatan ke
poskeskel
Cakupan 91% Vasilidasi dan bumil, bayi dan 1 kl Rp. 4.620.000
pelayanan pendataan bumil, balita
anak balita bayi dan balita
(12-59 bln)
Cakupan 84% Pendataan pus Pus 1KL Masyarakat Rp. 2970.000
peserta KB
aktif
Validasi pendataan PUS 1 KL Rp. 1.280.000
pus
Cakupan 90% Pemantauan
kunjungan kesehatan neonatus Neonates 8 kl Rumah Rp. 3.600.000
neonatus
Penyelidikan ke pustu, poskeskel 9kl Pustu Rp. 800.000
pustu, poskeskel dan dan BPM Poskeskel
BPM BPM
Pertemuan dengan BPM 3KL Transp:

BPM Rp. 1.800.000
Makan nsnak:
Rp 2.160.000
3 GIZI Cakupan 84% sweeping Balita 1 KL Posyandu Transp:
partisipasi penimbangan massal Rp 5.940.000
balita Makan:
datang Rp. 4.554.000
menimban
g (D/S)
Validasi data Kader Posyandu Rp 30.000 x 10
Penimbangan Massal =
Rp 300.000
Cakupan 100% Pelacakan Gizi Buruk masyarakat 2kl Masyarakat Rp 200.000
balita gizi
uruk
mendapat
perawatan
Distribusi dan Balita 24 Rp 30.000 x 24
Pemantauan PMT-P =
Balita Rp 720.000
PendampinganPemb Kader 12 Rp 20.000 x 12
erianPMT-P Balita =Rp 240.000
Pembantu garam kader 1 KL . 240.000
Beryodium
Cakupan 65% PSG Kadarzi Keluarga 100 Masyarakat Rp 30.000 x

kadarzi 100 = Rp
3.000.000
Cakupan 98% sweeping pemberian Balita 2kl Rumah Rp 9.240.000
bayi diberi vit A
Vit A
distribusi Bumil kek 2KL Rp 200.000
pemantauan BMT
bumil KEK
distribusi tablet FE Sekolah 4KL Sekolah = Rp
untuk remaja ke 10.240.000
SMU

pemantauan tablet Sekolah 4KL Anak remaja = Rp
FE remaja. 10.240.000
pembentukan kp. ASI kelurahan Traspor Kelurahan RP. 2.250.000

perkelurahan
4 KESLING Pengambilan sampel Depot air 9kl Depot Rp. 2880.000
depot air minum
Cakupan 90% Pengawasan TTU TTU 3KL TTU Rp.600.000
TTU
memenuhi
syarat
sanitasi
Pengawasan TPM TPM 4KL TPM Rp. 1200.000
Pengambilan sampel TTU 1KL TTU Rp 240.000

dan pengawasan TTU
Pengambilan sampel TPM 1KL TPM Rp 200.000

dan pengawasan
TPM
Proporsi 80% Inspeksi sanitasi Rumah tangga 9kl Rumah Rp 1.600.000
rumah dasar rumah dan tangga
tangga pengambilan sampel
dengan air bersih rumah
akses air tangga
minum
layak
Pembinaan kesling Warung sekolah 2kl Warung Rp 1.440.000

dan warung sekolah sekolah
5 LANSIA PMT- Posyandu 10kl Posyandu Rp. 9.878.000
lansia lansia
Transport petugas lansia 3kl Posbindu Rp 840.000
lansia posbindu
6 UKS/UKGS UKS Anak sekolah 2kl Rp. 4160.000
ABMS SD

ABMS Anak sekolah 2 kl Rp 6.4000
SMP/SMA/SMK
Pembinaan UKS Kader UKS 1kl Rp 1.040.000
Pertemuan guru UKS Kader dan Guru 1kl Transport
SD Rp 390.000
Snack
Rp 510.000
Pertemuan guru UKS Kader dan guru 1kl Transport
SMP/SMA/SMK Rp 480.000
Snack
Rp 600.000
Cakupan 10% UKGS :
penduduk Sikat gigi masal siswa 1kl RP. 1.040.000
mendapat
pelkes gigi
dan mulut
Pemeriksaan gigi siswa 1kl Rp 1.040.000
PKPR pembinaan Kader PKPR 1kl Transpor
PKPR Rp 480.000
Snack
Rp 300.000
7 P2PM Pelayanan dan Petugas dan
TB dan pencegahan malaria masyarakat 2kl Rp 320.000
Survailens
Pelacakan kasus Petugas dan 2kl Rp 400.000
pasien di gigit HPR masyarakat
Cakupan 100% Penyelidikan 5kl Rp 4.800.000
penemuan epidemiologi Petugas dan
dan penyakit menular masyarakat
penangana
n kasus
IMS
Pemantauan jentik masyarakat 3kl Rp 3.960.000
berkala
Pembinaan siswa Anak sekolah 1kl Rp 400,000
mandiri PSN
BIAS DT/TD Masyarakat 1kl Rp 6.240.000

BIAS CAMPAK Masyarakat 1kl Rp 2.080.000
Swiping imunisasi Bayi 4kl Transport Rp

bayi 1.600.000
Makan :
Rp 920.000
Pendataan sasaran Petugas 1kl Rp 240.000
PIN
Penarikan TOVP ke Petugas 1kl Rp 240.000
BPS
Transport petugas 9kl Rp 800.000
pengambilan vaksin
dan logistik
Transport petugas masyarakat 1kl Rp 80.000
pelaksanaan PIN
Transport kader Kader 1kl Rp 60.000
pelaksanaan PIN
Transport petugas Petugas 1kl Transport Rp
swiping PIN Polio 2.640.000
Snack :
462.000
Makan1.518.0
00
Distribusi obat cacing petugas 1kl Rp 2.040.000
Transport sweping kader 1kl Rp 1.500.000
Pos tambahan

PTP Pusk Kapau 19 Ok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PTP Pusk Kapau 19 Ok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang

Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan adalah upaya kesehatan yang ditetapkan

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 1

B. VISI DAN MISI

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 2

1. Perencanaan dapat memberikan petunjuk untuk menyelenggarakan upaya kesehatan secara

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 3

- Sebelah Utara dengan wilayah kerja Puskesmas Pekan Kamis.

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 4

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 5

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 6

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 7

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 8

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 9

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 10

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 11

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 12

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 13

87 Glimepirid 1 mg tab 0 1000 1000 0

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 14

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 15

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 16

NO NAMA OBAT Stok Penerimaan Pemakaia Stok

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 17

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 18

NO NAMA OBAT Stock Penerimaan Pemakaian Stock

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 19

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 20

Keadaan Peralatan Kesehatan di Puskesmas Kapau Tahun 2017

Peralatan Untuk Pelayanan Luar Gedung Puskesmas

- Ruangan Pemeriksaan Umum

NO JENIS PERALATAN JUMLAH PERALATAN

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 21

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 22

1. Buku register pelayanan Sesuai √

- Ruangan Tindakan / Ruangan Gawat Darurat

NO JENIS PERALATAN JUMLAH PERALATAN

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 23

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 24

II. Bahan Habis Pakai

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 25

26. Kapas Sesuai √

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 26

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 27

- Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 28

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 29

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 30

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 31

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 32

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 33

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 34

- Ruangan Rawat Pasca Persalinan (tidak ada)

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 35

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 36

- Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut

7. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 Buah 3

8. Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 1 Buah 1

9. Handpiece Contra Angle 1 Buah 1

10. Handpiece Straight 1 Buah 1

11. Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 5 buah 5

Perencanaan Tingkat Puskesmas Kapau Page 37

40. Set Tang pencabutan gigi anak