DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1
BANDUNG
Ds. Bantengan, Kec.Bandung, Telp.(0355) 531899, Fax. (0355) 534883
Web : www.smknbandung.sch.id Email : smknbandung@smknbandung.sch.id
TULUNGAGUNG Kode Pos 66274
Mengetahui,
Kepala Sekolah Guru BK
Lampiran:
1. Lembar komitmen konseli
2. Lembar kepuasan konseli
3. Instrumen evaluasi
4. Form rencana konseli
5. Kontrak perilaku
LEMBAR KOMITMEN KONSELI
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti proses konseling dari awal sampai akhir tanpa
paksaan dari siapapun dan terjadwal sesuai dengan kesepakatan bersama. Saya juga bersedia untuk
terbuka terhadap masalah saya dan siap menjaga rahasia apapun dalam konseling ini.
Tulungagung, ……………………
Konselor Konseli
( ) ( )
KEPUASAN KONSELI TERHADAP PROSES KONSELING INDIVIDUAL
A. IDENTITAS
1) Nama :
2) Kelas :
3) Tanggal :
B. PETUNJUK PENGISIAN
1) Beri tanda centang (√ ) pada kolom skor sesuai dengan hasil penilaian dan pengamatan
anda
2) Kolom skor angka 1 = Kurang baik, 2 = Cukup baik, 3 = Baik, 4 = Sangat baik
SKOR
No PERNYATAAN
1 2 3 4
1 Konseli mengikuti kegiatan konseling dari awal sampai
akhir
2 Konseli mengungkap permasalahan dengan terbuka
3 Konseli mampu menemukan alternatif pemecahan
masalah
4 Konseli mampu merencanakan langkah yang akan
dilaksanakan dalam meningkatkan percaya diri
5 Konseli dapat menyimpulkan hasil kegiatan konseling
yang telah dilaksanakan
6 Konseli membuat kesepakatan untuk mengikuti konseling
lanjutan
Total Skor =
Tulungagung, 2023
Guru BK
Keterangan :
a. Skor minimal yang akan dicapai adalah 1 x 6 = 6
b. Skor tertinggi yang akan dicapai adalah 4 x 6 = 24
c. Kategori hasil :
1) Sangat baik : 19 - 24
2) Baik : 13 - 18
3) Cukup : 7 - 12
4) Kurang :1-6
LEMBAR EVALUASI HASIL
KONSELING INDIVIDU
A. IDENTITAS
1) Nama :
2) Kelas :
3) Tanggal :
B. PETUNJUK PENGISIAN
1) Berilah tanda ( √ ) pada kolom skor
2) Penilaian berdasakan indicator/penilaian yang terlihat ketika guru BK mengajar di kelas
Anda atau di ruang virtual
SKOR
NO INIDIKATOR TIDAK TERPPENUHI TERPENUHI
TERPENUHI SEBAGIAN SELURUHNYA
(0) (1) (2)
1 Saya mendapatkan pemahaman baru
mengenai kegiatan konseling individu
2 Saya mampu menjelaskan kembali
mengenai topik/permasalahan terkait
yang dibahas dalam konseling individu
3 Saya mampu mendiskusikan inti
permasalahan dari kegiatan konseling
individu
4 Saya mampu menganalisis
penyebab masalah yang saya
alami
5 Saya mampu merubah perilaku
gugup menjadi tenang saat
berbicara di depan kelas
6 Saya mampu berbicara didepan kelas
dengan keinginan sendiri tanpa
paksaan
7 Saya mampu bergaul dengan teman
sekelas sehingga membuat rasa
percaya dirinya semakin bertambah
8 Saya mampu menunjukkan
kepercayaan diri saat di depan kelas
9 Saya mampu membangun rasa
percaya diri saat tampil di depan kelas
10 Saya dapat menyimpulkan mengenai
manfaat dan hasil konseling individu
Total Skor ……..
Tulungagung, 2023
Guru BK
Silahkan anda membuat rencana sebagai bentuk solusi untuk permasalahan yang sedang anda alami
dalam Konseling kali ini. Uraikan dibawah ini secara detail dan berikan waktu/kapan pelaksaan
dalam rencana tersebut.
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
........................................................................................