Tata Naskah Puskesmas Manggis II Edit

TATA NASKAH
UPTD PUSKESMAS MANGGIS II
Ditetapkan di : Pesedahan
Pada tanggal : 31 Juli 2023
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Manggis II
dr. I Ketut Sadiarta

NIP. 19730223 200501 1 007
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATARBELAKANG
Pedoman Tata Naskah Dinas di UPTD Puskesmas Manggis II diperlukan dalam mendukung
tugas pokok dan fungsi UPTD Puskesmas Manggis II. Salah satu komponen penting dalam
penatalaksanaan kegiatan di UPTD Puskesmas Manggis II adalah administrasi umum. Ruang
lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah Dinas di UPTD Puskesmas Manggis II sebagai salah satu unsur administrasi
umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang puskesmas, logo,
stempel, penggunaan Bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan Tata Naskah Dinas di UPTD Puskesmas Manggis II sangat diperlukan untuk
menunjang kelancaran komunikasi tertulis dalam penyelenggaraan tugas UPTD Puskesmas
Manggis II secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Tata
Naskah Dinas di UPTD Puskesmas Manggis II sebagai acuan dalam melaksanakan tata
naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Manggis II.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Dinas dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan
pembuatan naskah dinas di lingkungan UPTD Puskesmas Manggis II
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Dinas bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tertulis
yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan
fungsi di lingkungan UPTD Puskesmas Manggis II
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan

tata naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas M anggis II
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan u n s u r lainnya

d a l a m lingkup administrasi umum
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi

tulis
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas

Manggis II yang efisien dan efektif
5. Berkurangnya tumpang tindih, salah tafsir dan pemborosan dalam

penyelenggaraan tata naskah
1
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna

Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi,
serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi
umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural,
kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas

Manggis II meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media),penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan UPTD Puskesmas Manggis II secara
vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh UPTD Puskesmas Manggis II dengan pihak lain di luar lingkungan UPTD
Puskesmas Manggis II
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab pada jabatannya
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas UPTD Puskesmas Manggis II.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
BAB II
TATANASKA H
A. JENIS
Tata Naskah di UPTD Puskesmas Manggis II terdiri dari dua jenis yaitu naskah yang
dirumuskan dalam produk hukum (Regulasi) dan naskah yang dirumuskan dalam bentuk
bukan produk hukum
1. Naskah yang dirumuskan dalam produk hukum (Regulasi) terdiri dari:
a. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Manggis II

Adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang•
undangan,
b. Surat Edaran
adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa berupa
perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
c. Surat Perjanjian
adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek yang
mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
d. Pedoman
Adalah naskah dinas yang memuat acuan yang bersifat umum dilingkungan
instansi pemerintah yang dijabarkan dalam bentuk petunjuk operasional/dan
penerapannya disesuaikan dengan karakteristik dari instalasi/unit/organisasi
yang bersangkutan
e. Panduan
Adalah merupakan petunjuk dalam melakukan suatu kegiatan
f. Standar Prosedur Operasional

Adalah naskah yang memuat serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan
suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh
individu, pejabat atau unit kerja.
g. Program ( Renstra, RKA, PTP, RUK, RPK, KAK)

Adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara rinci yang
dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga/unit kerja
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk hukum terdiri dari :
(1) Surat Keterangan;

Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
halatau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
(2) Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepadabawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan.
(3) Surat Tugas;
Surat Tugas adalah surat pernyataan pimpinan/pejabat atasan berwenang
yang isinya memberikan tugas kepada pejabat/pegawai untuk melaksanakan
suatu pekerjaan tertentu yang merupakan ruang lingkup tugasnya.
4
( 4) Surat Cuti;
Surat cuti adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian cuti kepada
seorang pegawai/staf, jenis surat cuti yang ada di UPTD. Puskesmas Manggis
II adalah Cuti Karena Ada Alasan Penting,Cuti Besar, Cuti Tahunan, dan Cuti
Bersalin
(5) Surat Izin

Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
(6) Surat Kuasa;

Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang daripimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain gunabertindak dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang
yang tersebut di dalamnya.
(7) Surat Undangan;

Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepadapejabat/pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan,
(8) Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta
keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
(9) Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain.Memorandum
memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan
disopsisi oleh pejabat yang dituju.Memorandum dibuat dengan menggunakan
kertas setengah folio.
(10) Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
pada pegawai di lingkunganUPTD Puskesmas Manggis II.
(11) Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai tanggung jawab
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/ dipercayakan kepadanya.Laporan
dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
(12) Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat
atau informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
(13) Lembar Disopsisi;
Lembar Disopsisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disopsisi dibuat diatas
kertas ukuran ¼ folio.
5
(14) Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-
lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan
maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
(15) Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-
saran tentang sesuatu masalah.
(16) Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan
atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan
yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
(17) Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat
dan mengetahui kehadiran seseorang.
(18) Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan.
(19) Notulen;
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
B. PRINSIP
Penyusunan naskah dinas memperhatikan prinsip :
1. Ketelitian berarti harus diselenggarakan secara teliti dan cermat dari
bentuk, susunan pengetikan ,isi struktur, kaidah bahasa dan penerapan
kaidah ejaan di dalam pengetikan ;
2. Kejelasan berarti diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek
fisik
dan materi dengan mengutamakan metode cepat dan tepat;
3. Singkat dan Padat berarti diselenggarakan dengan menggunakan
bahasa
Indonesia yang baik dan benar ;
4. Logis dan meyakinkan berarti dilaksanakan secara runut ,logis dan
meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif;
C. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk
hukum :
a. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Manggis II

1) Bentuk dan susunan naskah Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Manggis II
adalah sebagai berikut :
a)
Kepala
(1) Kop naskah keputusan terdiri atas lambang Pemda
Karangasem, Lambang Puskesmas, nama Pemerintah
Kabupaten Karangasem dengan ukuran 11, nama UPTD
Puskesmas Manggis II dengan ukuran 11, Alamat dengan ukuran
9, No telepon Puskesmas Manggis II dengan ukuran 9;
(2) Menggunakan huruf latin dan aksara Bali;
(3) Aksara Bali ditempatkan diatas huruf latin;
6
(4) Kata Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Manggis II di tulis
simetris di tengah margin dengan huruf capital;
(5) Penomoran SK diisi dengan ketentuan penomoran di UPTD
001 Tahun ....
N omor Urut SK ( Tiga Digit)
Tahun Ditetapkan
(6) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital di
tengah margin;
(7) Judul keputusan ditulis ditengah margin dengan menggunakan
huruf capital.
b) Pembukaan
(1) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris
ditengah dengan menggunakan huruf kapital
(2) Konsiderans
(a) Konsiderans menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok•
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian
kiri,
(3) Konsiderans mengingat memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat peraturan
/surat keputusan. Peraturan perundangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi kata mengingat ditaruh dibagian kiri sejajar dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai hirarki tata perundangan dengan tahun lebih
awal disebut lebih dulu diawali dengan 1,2 dst dan diakhiri dengan
tanda baca ( ; )
(a) Diktum memutuskan ditulis simetris di tengah seluruhnya
dengan huruf kapital.
(b) Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan,
sejajar kebawah dengan kata menimbang dan mengingat,
dengan huruf kata menetapkan ditulis dengan huruf capital dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)
c) Batang Tubuh
(1) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA
Dan seterusnya
(2) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan dan peraturan lainnya
(3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan
tersebut
d) Kaki
Memuat penandatangan penetapan keputusan yang terdiri dari tempat
dan tanggal penetapan, nama jabatan di akhiri dengan tanda (,),,
tandatangan pejabat dan nama lengkap pejabat yang menandatangani
e) Penandatangan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Manggis II ditandatangani oleh
Kepala UPTD Puskesmas Manggis II dituliskan nama tanpa gelar
7
f) Lampiran
Halaman pertama harus dicantumkan nomor lampiran diikuti dengan
kalimat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Manggis II UPTD Puskesmas
Manggis II, tanggal, nomor dan judul keputusan yang ditulis dengan
menggunakan huruf kapital.
Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPTD
Puskesmas
Manggis II
2) Tata cara penulisan :

a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Manggis II menggunakan kertas folio (F4) ukuran (215 x 330
mm) dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.
b) Penulisan :
Setiap keputusan Kepala UPTD Puskesmas Manggis II pengetikannya
menggunakan komputer dengan menggunakan bentuk huruf Time
New Roman ukuran 12.
Untuk keserasian dan kerapihan bentuk surat, perlu ditetapkan

ruang tepi (margin) sebagai berikut:
Margin atas : 2,5 cm
Margin kiri : 2,5 cm
Margin bawah : 4 cm
Margin kanan : 2 cm
Dengan single spasi before: 0 pt dan after :0

pt
8
FORMAT NASKAH SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGGIS II
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGGIS II

NOMOR: xxx TAHUNxxxx
TENTANG
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA EA
KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGGIS II
Menimbang a.
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXX XXXXXXX;
b.
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXX XXXXXXX;
Mengingat Dan seterusnya
1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
XXXXXX
X;
2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
XXXXXX
X;
3. Dan seterusnya
Menetapkan
KESATU MEMUTUSKAN :
KEDUA
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx
Dan seterusnya
9
LAMPIRA N : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
MANGGIS II
NOMOR : .......Tahun.......
TANGGAL :
TENTANG :
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXX
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGGIS II
............. (Nama Tanpa Gelar) ..

10
b. Surat Edaran
1) Bentuk dan susunan naskah Surat Edaran UPTD Puskesmas Manggis II
a) Kepala
(1) Kop Surat Edaran terdiri dari lambang UPTD Puskesmas Manggis II
dan lambang Kabupaten Karangasem
(2) Tulisan Surat Edaran ditulis di bawah logo dengan
menggunakan
huruf kapital
(3) Nomor surat edaran di tulis di bawah tulisan Surat Edaran
dengan menggunakan huruf kapital
(6) Penomoran Surat Edaran diisi dengan ketentuan penomoran di
UPTD Puskesmas Manggis II
Kode/Nomor Urut Surat Edaran/Pusk
(4) Kata tentang dicantumkan di bawah surat edaran di tulis
dengan huruf kapital
(5) Rumusan judul SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah kata tentang
b) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu
yang dianggap mendesak
c) Kaki
Kaki surat terletak disebelah kanan yang memuat:
(1) Tempat dan tanggal penetapan
(2) Nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awal kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma
(3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan
(4) Nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf
awal kapital
(5) Stempel UPTD Puskesmas Manggis II
d) Penandatanganan
Surat Edaran Kepala UPTD Puskesmas Manggis II ditandatangani oleh
a) Ukuran Kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Manggis II menggunakan kertas folio (F4) ukuran (215 x 330
mm) dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.
b) Penulisan :
Setiap keputusan Kepala UPTD Puskesmas Manggis II pengetikannya
menggunakan komputer dengan menggunakan bentuk huruf Time new
roman ukuran 12.

Margin bawah : 2,5 cm
Margin kanan : 2,5 cm
Spacing : 1,5 lines
Before : 0 pt
After : 0 pt
11
FORMAT NASKA H SURA T EDARA N KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGGIS II
SURAT EDARAN
NOMOR : 440/Nomor urut surat edaran/Pusk
TENTANG
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Ditetapkan di Pesesdahan
pada tanggal, . ../bulan/tahun
Kepala UPTD Puskesmas Manggis II,
.............. Nama Kepala Puskesmas ..
12
c. Surat Kerja Sama
Di UPTD Puskesmas Manggis II surat kerja sama dapat berupa kesepakatan

bersama dan perjanjian kerjasama.
• Kesepakatan bersama dilakukan atas permohonan pihak luar

puskesmas, dalam hal ini UPTD Puskesmas Manggis II sebagai pihak I
• Perjanjian kerjasama dilakukan atas kebutuhan dan keperluan dari

UPTD Puskesmas Manggis II, dalam hal ini UPTD Puskesmas Sealat sebagai
pihak II
a) Bentuk dan susunan naskah kerja sama adalah sebagai berikut:

a) Judul Kesepakatan bersama/Perjanjian Kerjasama di tulis di
tengah dengan menggunakan huruf kapital dan di bold
b) Dibawahnya ditulis nomor kerjasama diikuti dengan hari, tanggal,
bulan
dan tahun perjanjian yang ditulis dengan
huruf
c) Pasal 1 berisi dasar kesepakatan berisi undang-undang atau
peraturan yang melandasi diadakannya kerjasama
d) Pasal 2 berisi tujuan diadakannya
kerjasama e) Pasal 3 berisi ruang lingkup
kerjasama
f) Pasal 4 berisi pelaksanaan kerjasama
g) Pasal 5 penutup
h) Naskah kerjasama di tanda tangani oleh kedua belah
pihak i) Setiap halaman harus di paraf oleh kedua belah
pihak
b) Tata Cara
Penulisan a) Ukuran
Kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat kerjasama
menggunakan kertas folio (F4) ukuran (215 x 330 mm) dengan jenis
kertas HVS putih
70 gram.
b) Penulisan
Pengetikannya menggunakan komputer dengan menggunakan
bentuk huruf Time new roman ukuran 11.

Margin bawah : 2,5
cm Margin kanan : 2,5
cm
Spacing : 1,5 lines
Before : 0 pt
After : 0 pt
13
KESEPAKATAN BERSAMA
DENGAN

KABUPATENKARANGASEM
NOMOR : Nomor Urut TAHUN....
TENTANG
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Pad a hari ini. , tanggal... , buIan , Tahun bertempat di Se lat, kami

yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama lengkap Kepala UPTD
Puskesmas Manggis II Kabupaten Kepala UPTD PUSKESMAS MANGGIS II
Karangasem KABUPATEN KARANGASEM, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Kepala UPTD
PUSKESMAS MANGGIS II KABUPATEN
KARANGASEM, berkedudukan di Br.Manggis II
Kelod, Desa Manggis II, Kecamatan Manggis II Telp
082341440012, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA
2. Nama lengkap pihak luar ............. (diisi nama lengkap pihak luar yang
puskesmas yang menandatangani menandatangani perjanjian), dalam hal ini
perjanjian bertindak untuk dan atas nama...... (nama
perusahaan/badan usaha yang diwakili),
berkedudukan di (alamat lengkap
perusahaan/badanusaha), Telp ,
selanjutnya disebut PIHAK KE DUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK, sepakat untuk
membuat Kesepakatan Bersama ten tang pelayanan kesehatan bagi.........dengan ketentuan
sebagai berikut :
Pasal 1
DASAR KESEPAKATAN
(Disebutkan Undang-Undang/Peraturan yang melandasi kesepakatan)
1. Xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx

xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx
xxxxxxx xx;
2. Xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx
xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx ;
tanggal Pihak
Pertama.......................
Paraf
Pihak
Kedua.........................
14
Pasal 2
TUJUAN
Kesepakatan Bersama ini bertujuan untuk meningkatkan dan membina

hubungan kelembagaan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA dalam bidang
.
Pasal 3
RUANG LINGKUP
Kesepakatan Bersama ini meliputi :

1.
2.
Pasal 4
PELAKSANAAN
Kesepakatan Bersama ini ditindaklanjuti dengan perjanjian

Kerjasama
Pasal 5
PENUTUP
Kesepakatan Bersama ini dibuat dan ditandatangani di Manggis II pada hari, tanggal, bulan
dan tahun sebagaimana disebutkan pada awal Kesepakatan Bersama dalam rangkap 3
(tiga), masing-masing sama bunyinya, bermeterai cukup pada rangkap pertama dan
kedua sebagai naskah asli serta semua rangkap mempunyai kekuatan hukum yang
sama sejak
ditandatangani oleh PARA PIHAK.
PIHAK PIHAKKEDUA
PERTAMA
KEPALA
........... Nama KEPALA........ Nama Lengkap

Pangkat
NIP
tanggal Pihak
Pertama.......................
Paraf
Pihak
Kedua.........................
15
FORMAT NASKA H PERJANJIAN KERJASAMA
PERJANJIAN KERJASAMA
...................................
DENGAN

KABUPATEN KARANGASEM
NOMOR : Kode/Nomor Urut/ TAHUN
TENTANG
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Pada hari ini ..... tanggal....... bulan......Tahun......bertempat di Manggis II, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama lengkap pihak luar ............. (diisi nama lengkap pihak luar
Puskesmas yang menandatangani yang menandatangani perjanjian), dalam ha! ini
perjanjian bertindak untuk dan atas nama ...... (nama
perusahaan/badan usaha yang diwakili), berkedudukan
di (alamat lengkap perusahaan/badanusaha), Telp
, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama lengkap Kepala UPTD Kepala UPTD PUSKESMAS MANGGIS II KABUPATEN

Puskesmas Manggis II KABUPATEN KARANGASEM, dalam ha! ini bertindak untuk dan atas
KARANGASEM nama Kepala UPTD PUSKESMAS MANGGIS II
KABUPATEN KARANGASEM, berkedudukan di Br
Kanginan, Desa Pesedahans II, Kecamatan Manggis II,
Kabupaten Karangasem selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK, sepakat untuk membuat
Perjanjian Kerjasama ten tang .......................................... dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
DASAR KESEPAKATAN
(Disebutkan Undang-Undang/peraturan yang melandasi kesepakatan)
1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
tanggal Pihak
Pertama.......................
Paraf
Pihak
Kedua.........................
16
Pasal 2
PENGERTI AN
Memuat definisi/pengertian dari istilah-istilah yang ada dalam perjanjian
Pasal 3
TUJUAN
Memuat tujuan diadakannya perjanjian kerjasama
Pasal 4
RUANG LINGKUP
Memuat ruang lingkup perjanjian kerjasama
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
Memuat hak dan kewajiban dari kedua belah pihak yang melakukan perjanjian kerjasam
Pasal 6
PROSEDUR
Memuat prosedur-prosedur dalam perjanjian kerjasama
Pasal 7
JANGKA WAKTU
Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu ( dengan huruf ) tahun sejak
ditandatangani, yaitu mulai tanggal sampai dengan ,dan dapat diperpanjang
berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK
Pasal 8
BERAKHIRNYA KERJA
SAMA
Memuat aturan-aturan yang mengakibatkan berakhirnya kerjasama
Pasal 9
PENYELESAIAN
PERSELISIHAN
Memuat aturan-aturan bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak
Pasal 10
PENUTUP
Perjanjian kerjasama ini dibuat dan di tandatangani di Bangli pada hari, tanggal, bulan dan
tahun sebagaimana disebutkan pada awal perjanjian kerjasama ini dalam rangkap 2 (dua)
masing - masing sama bunyinya, bermaterai cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PIHAKKEDUA
PERTAMA
KEPALA
UPTD Puskesmas Manggis
II
.........Nama Kepala......... Nama Lengkap

NIP
tanggal Pihak
Pertama .....................
Paraf
Pihak
Kedua .........................
17
d. Pedoman
Di UPTD Puskesmas Manggis II pedoman dapat berupa Pedoman Pengorganisasian

Unit Kerja dan Pedoman Pelayanan
1) Sistematika
a) Sistematika Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
: BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi
Puskesmas BAB V Struktur
Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian
Jabatan
BAB VII Tata Hubungan
Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi
Personil
BAB IX Kegiatan
Orientasi BAB X
Pertemuan/Rapat BAB XI
Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Triwulan
4. Laporan Tahunan
b) Sistematika Pedoman Pelayanan

BAB I
Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II Standar
Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. PengaturanJaga
BAB III Standar
Fasilitas
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV Tata Laksana
Pelayanan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan
Pasien BAB VII
Pengendalian Mutu BAB IX
Penutup

a) Ukuran Kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan naskah pedoman
menggunakan kertas F4 ukuran 216 x 330 mm dengan jenis kertas
HVS putih 70 gram.
b) Penulisan
(1) Setiap naskah pedoman penulisannya menggunakan
komputer dengan bentuk huruf Time new roman ukuran 12
(2) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk pedoman , perlu
ditetapkan ruang tepi (margin) sebagai berikut:
18
Margin bawah : 2,5 cm
Spacing : 1,5 lines
Before : 0 pt
After : 0 pt
(3) Nomor halaman diketik di pojok kanan bawah ukuran 10

pt
(4) Judul Bab ditulis dengan hurufkapital dan
bold
(5) Judul sub bab ditulis dengan huruf kapital hanya pada awal kata
dan
bold
(6) Kata-kata asing dicetak
miring
(7) Penomoran sub bab
:
A. Xxxxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxx
( 1) Xxxxxxxxx
(a) Xxxxxxxxx
3) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan pedoman

adalah:
a) Setiap pedoman harus dilengkapi dengan Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Manggis II untuk pemberlakuannya
b) Setiap pedoman dilakukan evaluasi minimal setiap 3 tahun sekali
c) Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka pedoman yang disusun oleh
Puskesmas wajib mengacu pada pedoman yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan Tersebut
e. Panduan
1) Sistematika
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
Sistematika panduan diatas bukanlah baku tetapi bisa ditambahkan

sesuai dengan materi/isi panduan

a) Ukuran Kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan naskah panduan
HVS putih 70 gram.
b) Penulisan
(1) Setiap naskah panduan penulisannya menggunakan komputer
dengan bentuk huruf Time new roman ukuran 12
(2) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk panduan , perlu
Margin bawah : 2,5
cm
19
Spacing : 1,5 lines
Before : 0 pt
After : 0 pt
(3) Nomor halaman diketik di pojok kanan bawah ukuran 10 pt
(4) Judul Bab ditulis dengan hurufkapital dan bold
(5) Judul sub bab ditulis dengan huruf kapital hanya pada awal kata dan
bold
(6) Kata-kata asing dicetak miring
(7) Penomoran sub bab :
A. Xxxxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxx
( 1) Xxxxxxxxx
(a) Xxxxxxxxx
4) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan panduan adalah:

a) Setiap panduan harus dilengkapi dengan Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Manggis II untuk pemberlakuannya
b) Setiap panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 3 tahun sekali
f. Standar Operasional Prosedur (SOP)

1) Bentuk dan susunan naskah Standar Operasional Prosedur
1) Logo:
Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten
Kota, dan lambang Puskesmas.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak di halaman pertama
b) Kotak FKTP diberi logo pemerintah daerah dan nama
Puskesmas c) Kotak Judul diberi judul /nama SOP sesuai proses
kerjanya.
d) Nomor dokumen : diisi sesuai ketentuan penomoran yang berlaku di
Puskesmas /FKTP bersangkutan, dibuat sistematis agar dokumen
seragam.
e) No revisi diisi dengan status revisi, dapat menggunakan angka
misalnya dokumen baru dapat diberi 0,sedangkan revisi pertama di
beri angka 1.
f) Tanggal terbit diberi tanggal sesuai terbitnya, atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga nomor
halaman untuk SOP tersebut, misalnya 1/5, namun pada setiap
halaman disebut footer misalnya pada halaman kedua 2/5, halaman
ketiga 3/5, halaman terakhir 5/5
h) Ditetapkan Kepala FKTP diberi tanda tangan oleh Kepala FKTP dan
nama jelasnya
3) Isi SOP
4) Tata Cara Penulisan
a) Isi SOP
Isi SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
Pengertian : di isi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian /menimbulkan multi persepsi.
Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik kata kunci
"sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk. ..."
20
Kebijakan : berisi kebijakan kepala FKTP yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut.
Referensi : berisi dokumen ekternal berisi acuan dalam penyusunan
SOP bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan atau
bentuk lain sebagai pustaka
Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu
b) Kotak nomor dokumen diisi dengan ketentuan penomoran di UPTD
Nomor SOP/Kode SOP/Tahun
(1) Tanggal terbit dituliskan di bawah nomor SOP

(2) Nomor revisi diisi dengan status revisi
(3 Halaman diisi dengan mencantumkan juga total halaman,
misalnya 1/2 artinya halaman 1 dari 2 halaman
(4) Tanggal terbit diisi dengan tanggal sesuai tanggal
diterbitkan/diberlakukannya SOP tersebut
(5) Kotak penetapan diisi dengan tanda tangan Kepala UPTD
Puskesmas Manggis II, nama jelasnya dan stempel puskesmas
c) Batang Tubuh
(1) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi dari judul SOP
(2) Tujuan : berisi tujuan Pelaksanaan SOP secara spesifik
(3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Manggis II
yang menjadi dasar disusunnya SOP tersebut,
dituliskan nomor kebijakan dan judul kebijakan
(4) Referensi : berisi peraturan perundangan atau sumber informasi
yang dijadikan acuan pelaksanaan kegiatan yang
dibuatkan SOPnya.
(5) Persiapan : Ketentuan Alat dan Bahan yang dipersiapkan terkait
pelaksanaan kegiatan
(6) Langkah-langkah :menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk

menyelesaikan proses kegiatan tertentu, tertulis jelas
siapa melakukan apa, dimana,kapan dan mengapa,
tidak boleh menggunakan kalimat majemuk, dan
menggunakan kalimat perintah/instruksi
(7) Diagram Alir :Berisi diagram alir yang mempertegas uraian proses
pelaksanaan kegiatan, sesuaikan penggunaan bentuk
bagan untuk menandakan rincian proses kegiatan
sesuai Permenpan No. 35 Tahun 2012.
(8) Hal-hal yang perlu diperhatikan : berisi hal-hal penting yang harus
diperhatikan dalam pelaksanaan SOP
(9) Unitterkait :berisi unit-unit yang terkait dengan pelaksanaan isi
SSOP tersebut
(10)Dokumen Terkait: dokumen yang berhubungan dengan
pelaksanaan kegiatan dalam SOP (bisa berupa namun
tidak terbatas pada Form dan Buku Catatan hasil
pelaksanaan kegiatan)
(11)Rekaman Historis Perubahan : berisi detil perubahan SOP yang
harus diisi sesuai kolom pada tabel.
21
a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan naskah SOP
HVS putih 70 gram.
b) Penulisan
(1) Setiap naskah SOP penulisannya menggunakan komputer dengan
bentuk huruf T i m e N e w R o m a n 12, untuk penulisan kepala
Puskesmas menggunakan Time New Roman 9, untuk penulisan
Puskesmas menggunakan Time New Roman 10.
(2) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk panduan, perlu ditetapkan
Atas : 2 cm
Kiri : 2 cm
Bawah : 2 cm
Kanan : 2 cm
Penulisan nama Puskesmas menggunakan huruf capital dan di
bold
Penulisan Kepala Puskesmas tidak capital dan di bold
c) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan SOP adalah:

(1) Evaluasi terhadap SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal
3 tahun sekali
(2) Perbaikan/revisi SOP bisa sebagian atau keseluruhan
(3) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
(a) Alur di SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
(b) Adan ya perkembangan IPTEK
(c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
( d) Adan ya perubahan fasilitas
(4) Apabila isi SOP masih sesuai maka tidak perlu di lakukan revisi bila
terjadi pergantian Kepala UPTD Puskesmas Manggis II
(5) Tanda romawi digunakan sebagai koda SOP dengan daftar sebagai
berikut:
22
FORMAT NASKA H STANDAR O P E R A S I O N A L PROSEDUR (SOP)
JUDUL SOP
No. Dokumen No.SOP/Kode/Tahun
SOP
No. Revisi
TanggalTerbit
Halaman 1/2
UPTD Puskesmas TTD Kapus dan Cap Puskesmas Nama Kapusk
Manggis II NIP .
1. Pengertian
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2. Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk................................................
3. Kebijakan
SK Kepala UPTD Puskesmas Manggis II No Tahun tentang
4. Referensi
1. PMK No. 43 Tentang Puskesmas .
2. Xxxxxxxxxxxxxx
3. Dst
5. Prosedur
1. Alat:
a. Xxxxxxxxx
b. xxxxxxxxx
2. Bahan:
a. Xxxxxxxx
b. Xxxxxxxxx
6. Langkah-langkah
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
7. Bagan Alir
8. Hal-hal yang perlu

diperhatikan
9. Unit Terkait
10. Dokumen Terkait
11. Rekaman historis No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai

perubahan diberlakukan
1
2
23
DAFTAR TI LIK
Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1. ..............................
2 . .............................
3 . .............................
Jumlah
Compliance Rate (CR)
Observer Tindakan
.....................................................
NIP .
24
g. Kerangka Acuan Kegiatan
1) Sistematika
A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
C. Tujuan (Tujuan Umum dan Tujuan Khusus)
D. Kegiatan dan Rincian Kegiatan
E. Cara Melaksanakan Kegiatan
F. Sasaran
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
H. Tata nilai
I. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan
Pelaporan J. Pencatatan, Pelaporan dan
Evaluasi Kegiatan K. Lokasi
L. Sumber Pendanaan
2) Tata cara penulisan

a) Ukuran Kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan naskah program
menggunakan kertas F4 ukuran 215 x 330 mm dengan jenis kertas HVS
putih 70 gram.
b) Penulisan
(8) Setiap naskah program penulisannya menggunakan komputer
dengan bentuk huruf Time new roman ukuran 12
(9) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk program , perlu
ditetapkan
Margin atas : 2 cm
Margin kiri : 2 cm
Margin bawah : 2 cm
Margin kanan : 2 cm
Spacing : 1,5 lines
Before : 0 pt
After : 0 pt
(10)Nomor halaman diketik di pojok kanan bawah ukuran 10
pt
(11)Judul Bab ditulis dengan huruf kapital dan bold dengan
ukuran Time New Roman 12
(12)Judul sub bab ditulis dengan huruf kapital hanya pada awal
kata
(13)Kata-kata asing dicetak miring
(14)Penomoran sub bab:
A. Xxxxxxxxxxx
1. Xxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxx
( 1) Xxxxxxxxx
(a) Xxxxxxxxx
3) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan program:

a) KAK Pelayanan disusun setiap satu tahun sekali
25
h. NASKAH PENYUSUNAN PTP
2.1. Bahan dan Ukuran

Naskah dan ukuran yang harus dipenuhi meliputi:
1. Diketik di atas kertas HVS 70 gram ukuran Folio (F4).
2. Di jilid dengan kertas buffalo atau sejenis.
3. Warna sampul memakai warna putih.
4. Warna tulisan pada sampul: Hitam.

5. Batasan Naskah antar Bab diberi sisipan kertas tipis warna merah muda
2.2. Pengetikan
1. Alat Pengetikan
Naskah diketik menggunakan komputer dengan program MS Word.
2. Huruf
Naskah menggunakan jenis huruf Time new roman 12 dan diketik rapi
(rata kiri kanan - justify). Pengetikan dilakukan dengan spasi 1.5 (1,5
lines spacing), kecuali daftar isi, daftar tabel, daftar gambar, dan daftar
lampiran dengan spasi 1 (single line spacing).
3. Format Pengetikan
Ketentuan pengetikan adalah sebagai berikut:
1. Batas kiri : 4 cm (termasuk 1 cm untuk penjilidan)
2. Batas kanan :3cm
3. Batas atas :4cm
4. Batas bawah :3cm
4. Penomoran Halaman
Penomoran halaman menggunakan angka Romawi kecil dan angka
Arab. Angka Romawi kecil digunakan untuk penomoran halaman judul
sampai dengan daftar isi. Halaman judul dihitung sebagai halaman pertama
angka Romawi kecil (i) tetapi tidak ditulis. Angka Arab digunakan untuk
penomoran halaman mulai bab 1 sampai dengan lampiran. Posisi nomor
halaman adalah pada bagian bawah tengah kertas untuk semua halaman
penelitian, baik yang menggunakan angka Romawi kecil maupun angka
Arab.
5. Ketentuan Penulisan untuk Tiap Bab
a. Tiap bab dimulai pada halaman baru.
b. Judul bab seluruhnya diketik dengan huruf besar (uppercase), simetris di
tengah (center), cetak tebal (bold), tanpa garis bawah, tidak diakhiri
tanda titik, dan dengan spasi 1,5 bila lebih dari satu baris.
26
c. Judul bab selalu diawali dengan angka Romawi yang menunjukkan angka
dari bab yang bersangkutan dan ditulis dengan huruf besar (uppercase),
Time new roman 12 dan cetak tebal (bold).
d. Jarak antara judul bab dengan teks adalah 2,0 lines spacing.
e. Penulisan nomor dan judul sub bab dimulai dari margin kiri, dimulai
dengan huruf besar pada setiap awal kata dan cetak tebal (title case,
bold).
f. PTP terdiri atas: Halaman Judul, Halaman Persetujuan, Kata Pengantar,
Daftar Isi, Bab I Pendahuluan, Bab II Visi, Misi, Kebijakan Mutu, Motto dan
Janji Layanan Puskesmas, Bab III Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat
Puskesmas, Bab IV Identifikasi dan Prioritas Masalah serta Pemecahan
Masalah, Bab V Penutup.
i. RENCANA 5 (LIMA) TAHUNAN PUSKESMAS
1. Matriks rencana lima tahunan puskesmas mempakan indikator kegiatan

prioritas yang dilakukan puskesmas di dalam penyelesaian masalah kesehatan di
wilayah kerjanya untuk lima tahun ke depan.
2. Renstra dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak
mengurangi variabel kolom yg ada.
3. Kolom (2) Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian,
keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang
dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3) Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap upaya kesehatan
5. Kol om (4) Indikator kinerja diisi dengan indikator pencapaian upaya kesehatan.
Indikator kinerja ditentukan berdasarkan masalah prioritas kesehatan di wilayah
kerja Puskesmas, dimana pencapaiannya dapat didukung oleh beberapa upaya
yang dilaksanakan Puskesmas, sehingga tidak setiap upaya hams mempunyai
indikator sendiri, mengingat prinsip integrasi program dalam pendekatan siklus
kehidupan.
6. Kolom (5) cara penghitungan diisi dengan cara perhitungan masing-masing
target indikator kinerja yang telah ditetapkan
7. Kolom (6) Target diisi dengan target pencapaian setiap indikator kinerja yang telah
ditetapkan.
8. Kolom (7) Rincian kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-
masing upaya yang hams dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang
telah ditetapkan.
9. Kolom (8) Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan
untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
27
RENCANA 5 (LIMA) TAHUNAN PUSKESMAS
INDIKATOR CARA
NO UPAYA KESEHATAN TUJUAN TARGET RINCIAN KINERJA KEBUTUHAN ANGGARAN
KINERJA PERHITUNGAN
1 2 3 4 5
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
UKM ESENSIAL
UKM PENGEMBANGAN
1 Dst
UKP
1 Dst
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Dst
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Dst
Pesedahan,..................
Mengetahui
..............Nama kapus..............
NIP.................................
28
j. RENCANA USULAN KEGIATAN ( RUK) PUSKESMAS MANGGIS II
1. Rencana Usulan Kegiatan (Ruk) merupakan kegiatan yang dilakukan
puskesmas. selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas
kesehatan diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu
pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dapat dikembangkan sesuai kebutuhan
dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2) Upaya Kesehatan di isi dengan UKM, UKP, Pelayanan kefarmasian,
keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium
yang dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3) kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing
upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah
ditetapkan.
5. Ko lorn (4) Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilakukan.
6. Kolom (5) sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang
akan dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan
diberikan pelayanan oleh puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi
kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja dan pencapaian
terdahulu.
8. Kolom (7) Penanggung jawab diisi penanggungjawab kegiatan di Puskesmas
9. Kolom (8) Kebutuhan sumber daya diisi sumber daya yang dibutuhkan
untuk dapat melaksanakan kegiatan, diluar pembiayaan (Man, Method,
Material, Machine)
10. Kolom ( 9) Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat
untuk mendukung pelaksanaan kegiatan
11. Kolom (10) Waktu pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan
dalamsatu tahun
12. Kolom (11) Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran
yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan
13. Kolom (12) Indikator Kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung
oleh pelaksanaan kegiatan tersebut.
14. Kolom (13) Sumber pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta,
JKN, masyarakat atau sumber pendanaan lain yang sah.
29
k. RENCANA PELA KSANAA N KEGIATAN (RPK) TAHUNAN PUSKESMAS
1. Rencana Pelaksanaan Kegiatan ( RPK) Tahunan Puskesmas merupakan kegiatan
yang dilakukan Puskesmas. Target indikator kegiatan selanjutnya dapat
ditambah berdasarkan dengan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja
Puskesmas sesuai RUK Puskesmas yang telah disetujui.
2. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan
kebijakan daerah dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP,pelayanan keparmasian,
keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang
dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya
yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan
5. Kol om (4) Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan
6. Kolom (5) sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan
dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan
pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi
geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian
terdahulu.
8. Kolom (7) Penanggung jawab diisi penanggungjawab kegiatan yang
dilaksanakan.
9. Kolom (8) Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun
waktu 1 (satu) tahun.
10. Kolom (9) Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1
(satu) tahun.
11. Kolom (10) Rincian pelaksanaan diisi rincian kegiatandalam 1 (satu) tahun yang
disesuaikan dengan jadwal kegiatan
12. Kolom (11) Lokasi pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
13. Kolom (12) Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan
yang telah dirumuskan.
30
PENYU SUNAN RENCANA USULAN KEGIATAN ( RUK)
KEBUTUHAN
UPAYA TARGET PENANGGUNG SUMBER MITRA WAKTU KEBUTUHAN INDIKATOR SUMBER
NO KEGITAN TUJUAN SASARAN DAYA
KESEHATAN SASARAN JAWAB KERJA PELAKSANAAN ANGGARAN KINERJA PEMBIAYAAN
1 2 3 4 5
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
UKM PENGEMBANGAN
1 Dst
UKP
1 Dst
1 Dst
1 Dst
Penanggung Jawab Mengetahui, Pesedahan, .......................................

Upaya Kesehatan ...................... Kepala UPTD Puskesmas Manggis II Koordinator Pelayanan .........
.............. nama PJ......................... .............nama kapusk............. .. .............. nama [elas .................

NIP ................................................ NIP .............................................. NIP ..............................................
3l
FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN PUSKESMAS
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN PELAYANAN.....................TAHUN...........

VOLUME
UPAYA TARGET PENANGGUNG KEGIATAN RINCIAN LOKASI SUMBER
NO KEGITAN TUJUAN SASARAN JADWAL BIAYA
KESEHATAN SASARAN JAWAB PELAKSANAAN PELAKSANAAN PEMBIAYAAN
1 2 3 4 5
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
UKM PENGEMBANGAN
1 Dst
UKP
1 Dst
1 Dst
1 Dst
Penanggung Jawab Mengetahui, Pesedahan, .......................................

Upaya Kesehatan ...................... Kepala UPTD Puskesmas Manggis II Koordinator Pelayanan .........
.............. nama PJ......................... .............nama kapusk............. .. .............. nama [elas .................

NIP ................................................ NIP .............................................. NIP ..............................................
32
I. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN ( RPK) BULANAN PUSKESMAS
1. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Bulanan dibuat dan diisi oleh masing•
masing penanggungjawab program/kegiatan berdasarkan RPK Puskesmas
yang telah di susun
2. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Bulanan dapat dikembangkan sesuai
kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom
yang ada.
3. Kolom (2) kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya
yang ada pada RPK Puskesmas.
4. Kolom (3) Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
5. Kolom (4) Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang
akan dicakup dalam kegiatan.
6. Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran atau area yang akan
diberikan pelayanan oleh puskesmas dihitung berdasarkan faktor koreksi
kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian
terdahulu
7. Kolom (6) Penanggungjawab diisi penanggaung jawab Puskesmas.

8. Kolom (7) Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam
kurun waktu 1 (satu) tahun
9. Kolom (8) jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu
1 (satu) tahun
10. Kolom (9) Rincian pelaksanaan diisi rincian kegiatan tanggal dan bulan
pelaksanaannya dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan jadwal
kegiatan.
11. Kol om (10) Lokasi pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan
12. Kolom (13) Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan
kegiatan yang telah dirumuskan
33
FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN PUSKESMAS
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN PELAYANAN.....................BULAN...........

VOLUME
UPAYA TARGET PENANGGUNG KEGIATAN JADWA RINCIAN LOKASI SUMBER
NO KEGITAN TUJUAN SASARAN BIAYA
KESEHATAN SASARAN JAWAB L PELAKSANAAN PELAKSANAAN PEMBIAYAAN
1 2 3 4 5
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
Penanggungjawab Pesedahan,............................
Upaya Kesehatan............................ Koordinator Pelayanan......................
.............nama PJ.......................
NIP.............................................. .................nama jelas.........................
NIP....................................................
34
m. PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
A. PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN
1. Penilaian cakupan kegiatan merupakan beberapa contoh kegiatan yang
dilakukan
Puskesmas, kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2. Penilaian cakupan kegiatan dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan
kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian,
keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan di
Puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK Puskesmas.
4. Kolom (3) kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang
hams dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5. Kol om (4) satuan diisi dengan satuan kegiatan, seperti orang, ibu hamil, bayi, balita, dan
lainnya sesuai dengan NSPK masing-masing program.
6. Kolom (5) target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan
pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis,
jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
7. Kolom (6) pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah
ditentukan.
8. Kolom (7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan (kolom 6)
dibagi dengan target sasaran (kolom 5). Cakupan dihitung reratanya dari hasil masing•
masing variabel, sedangkan tiap variabel dihitung dari rerata sub variabel. Penetapan
kelompok variabel dan sub variabel dilaksanakan oleh puskesmas bersama dengan dinas
kesehatan kabupaten/kota, dengan mengacu pada NSPK program.
35
A . FORMULI R PENILA IAN CAKUPAN KEGIATAN
PENILAIAN CAKUPAN KINERJA PELAYANAN PROGRAM UPTD PUSKESMAS
Cakupan
No Upaya Kesehatan Kegiatn Satuan Target Pencapaian
Variabel Sub. Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB
2 PROMKES
3 KESLING
4 GIZI
5 P2P
UKM PENGEMBANGAN
1
Mengetahui, Pesedahan,.................................
Kepala UPTD Puskesmas Manggis II . .
PJ UKM
..........nama Kapusk..............
NIP............................... ................nama PJ............
NIP................................
36
PENILAIAN CAKUPAN KINERJA PELAYANAN UPTD PUSKESMAS
Cakupan
No Upaya Kesehatan Kegiatn Satuan Target Pencapaian
Variabel Sub. Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan Rawat Jalan
1. Rawat jalan umum
2. Rawat jalan gigi dan
mulut
PELAYANAN PERKESMAS
1 dst
1 dst
1 dst
Mengetahui, Pesedahan,.................................
Kepala UPTD Puskesmas Manggis II . .
PJ UKP
..........nama Kapusk..............
NIP............................... ................nama PJ............
NIP................................
37
B. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
DEN GAN FORMULIR SEBAGAI BERIKUT
SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10 HASIL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
1
2
3
4
5
B. MANAJEMEN SUMBERDAYA
6
7
8
9
10
C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMD/BMN
13 dst
D. MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI
14 dst
E. MANAJEMEN PROGRAM
15 dst
38
FORMULIR 14
ITEM BLANGKO
PENCAPAIAN
KINERJA
PENCAPAIAN KINERJA
PELAYANAN.......................
BULAN...............TAHUN.........................
PENCAPAIAN
NO KEGIATAN INDIKATOR KINERJA TARGET TAHUNAN TARGET BULANAN
BULAN INI KOMULATIF KESENJANGAN
ABSOLUT % ABSOLUT % ABSOLUT % ABSOLUT %
Penanggung Jawab Mengatahui Pesedahan,......................................

Upaya Kesehatan........................ Kepala UPTD Puskesmas Manggis II Koordinator Pelayanan......................
.................nama PJ........................ ......................nama Kapusk................ ...................nama jelas.............................

NIP.................................................. NIP.................................................... NIP..........................................................
3
9
MONITORING KEGIATAN TERHADAP AKSES

....................nama program terkait.......................
KEGIATAN UKM : .......................

BULAN :........................
NO KEGIATAN
AKSES
WAKTU TEMPAT SASARAN RENCANA TINDAK
ANALISIS
LANJUT
TIDAK TIDAK TIDAK
SESUAI SESUAI SESUAI
SESUAI SESUAI SESUAI


NIP.................................................. NIP.................................................... NIP..........................................................
4
0
JADWAL KEGIATAN BULANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
KEGIATAN UKM :.................................

BULAN :...........TAHUN.........
NO KEGIATAN TANGGAL WAKTU TEMPAT SASARAN


NIP.................................................. NIP.................................................... NIP..........................................................
41
BUKTI IDENTIFIKASI UMPAN BALIK, ANALISA, RENCANA TINDAKLANJUT, TINDAK LANJUT DAN EVALUASI
KEGIATAN UKM :.................................

BULAN :...........TAHUN.........
NO IDENTIFIKASI UMPAN BALIK ANALISA RENCANA TINDAK TINDAK LANJUT KESIMPULANN

LANJUT


NIP.................................................. NIP.................................................... NIP..........................................................
42
BUKTI IDENTIFIKASI ANALISA, RENCANA TINDAKLANJUT, DAN EVALUASI KEGIATAN UKM
KEGIATAN UKM :.................................

BULAN :...........TAHUN.........
NO IDENTIFIKASI MASALAH ANALISA RENCANA TINDAK TINDAK LANJUT EVALUASI KESIMPULANN

MASALAH LANJUT


NIP.................................................. NIP.................................................... NIP..........................................................
43
PERAN LINTAS PROGRAM
PADA PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN.................
KEGIATAN UKM :.................................

BULAN :...........TAHUN.........
NO KEGIATAN LINTAS PROGRAM YANG BERPERAN URAIAN PERAN


NIP.................................................. NIP.................................................... NIP..........................................................
44
PERAN LINTAS SEKTOR
PADA PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN.................
TAHUN.................
NO KEGIATAN LINTAS SEKTOR YANG BERPERAN URAIAN PERAN


NIP.................................................. NIP.................................................... NIP..........................................................
45
HASIL EVALUASI TENTANG METODA DAN TEKNOLOGI DALAM PELAKSANAAN PELAYANAN UKM TAHUN................
KEGIATAN UKM :.................................
NO RENCANA KEGIATAN METODA TEKNOLOGI HASIL EVALUASI TINDAK LANJUT

1
2 DST


NIP.................................................. NIP.................................................... NIP..........................................................
46
HASIL IDENTIFIKASI RESIKO TERHADAP LINGKUNGAN DAN MASYARAKAT AKIBAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
TAHUN........
KEGIATAN UKM :.................................
NO KEGIATAN PROGRAM HASIL IDENTIFIKASI RESIKO HASIL ANALISIS RESIKO RENCANA UPAYA HASIL EVALUASI BUKTI PELAPORAN
LINGKUNGAN DAN PENCEGAHAN DAN TERHADAP UPAYA DAN TINDAK LANJUT
MASYARAKAT MINIMALISASI RESIKO PENCEGAHAN DAN
DENGAN BUKTI MINIMALISASI RESIKO
PELAKSANAAN
1
2 DST


NIP.................................................. NIP.................................................... NIP..........................................................
47
b. Surat
Tugas
1) Bentuk dan susunan naskah surat ijin adalah sebagai
berikut:
a) Kepala
Kepala surat tugas terdiri atas logo dan nama UPTD Puskesmas Manggis
II dan logo Pemerintah Kabupaten Karangasem, diletakkan di tengah
margin, di bawahnya ditulis SURAT PERINTAH TUGAS (menggunakan
huruf kapital,BOLD dan bergaris bawah),nomor surat berada di
bawah di bawah tulisan surat perintah tugas
b) Batang Tubuh
Batang tubuh surat tugas dimulai dengan kalimat "yang bertanda
tangan di bawah ini" diikuti dengan Nama, NIP, Pangkat/Golongan,
Jabatan dan Unit Kerja pemberi perintah tugas (dalam hal ini Kepala
UPTD Puskesmas Manggis II)
Diikuti dengan kalimat "memberikan tugas dinas kepada:" diikuti

dengan identitas pegawai yang ditugaskan, tugas yang harus
dilaksanakannya,hari/tanggal dan tempat tugas dinas dilaksanakan
c) Kaki
Bagian kaki terdiri
atas.
(a) tempat dan tanggal surat
perintah;
(b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
(c) tanda tangan pejabatyang
memerintahkan;
(d) nama lengkap pejabat yang menandatangani
surat; (e) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai

berikut.
(a) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri
atas kolomnomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
(b) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah
dilaksanakanatau
masa berlakunya berakhir.
2) Tata Cara
Penulisan a)
Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat tugas menggunakan
kertas folio (F4) ukuran (215 x 330 mm) dengan jenis kertas HVS
putih 70 gram.
b) Penulisan :
Setiap surat tugas pengetikannya menggunakan komputer dengan
menggunakan bentuk huruf Time New Roman ukuran 12.
c) Penomoran surat tugas

Nomor: 893.3/xxxx/Pusk
Manggis II
Kode surat tugas
Nomor urut surat
Singkatan UPTD Puskesmas Manggis II
48
FORMAT SURAT TUGAS
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :xxx/xxxx/Pusk
Dasar :.................................................................................................................................................................
Memerintahkan
Nama :...................................................
NIP :.........................................................
Pangkat/Golongan :........................................................
Jabatan :......................................................
Untuk :.......................................................................................................
pada :
Hari/Tanggal :................................................................
Tempat :..........................................
Waktu :.........................................................
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Pesedahan
Pada Tanggal
Kepala UPTD Puskesmas Manggis II,
....................NamaKepala.............
NIP
49
c. Surat Ijin
a) Bentuk dan susunan naskah surat ijin adalah sebagai berikut:
(1) Kepala
(a) Kepala surat ijin terdiri atas logo dan nama UPTD Puskesmas
Manggis II
dan logo Pemerintah Kabupaten Karangasem, diletakkan di tengah
margin
(b) Perihal ditulis di kiri atas sejajar dengan tempat dan tanggal
pembuatan surat
(c) Alamat tujuan di letakkan di sebelah kanan di bawah tempat dan
tanggal pembuatan surat
(2) Batang Tubuh

Batang tubuh surat ijin terdiri atas :
(l) Kalimat pembuka
(2) Isi terdiri atas identitas pemohon ijin meliputi nama,
NIP,
pangkat/Golongan, Tempat Kerja, tanggal dan alasan mengajukan
surat ijin
(3) Kaki terdiri atas nama dan tanda tangan atasan langsung di sebelah
kiri bawah, nama dan tanda tangan pemohon ijin di sebelah kanan
bawah
b) Tata Cara Penulisan
d) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat ijin menggunakan kertas
folio (F4) ukuran (215 x 330 mm) dengan jenis kertas HVS putih 70
gram.
e) Penulisan :
Setiap surat ijin pengetikannya menggunakan komputer dengan
menggunakan bentuk huruf Time New Roman ukuran 12.
50
FORMAT SURAT IJIN
IJIN MENINGGALKAN TUGAS
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

NIP :..........................................................................
Pangkat/Golongan Ruang :.........................................................................
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Manggis II
Mahon ijin meninggalkan tugas pada :

Hari /Tanggal :..........................................................................
Jam :.....................................................................
Keperluan :.....................................................................
Mengetahui Hormat Saya

Kepala UPTD Puskesmas
Manggis II
............................ nama .
...................... nama . NIP .
NIP .
51
d. Surat Cuti
1) Bentuk dan susunan naskah surat cuti adalah sebagai berikut:
a) Kepala
(1) Kepala surat cuti terdiri atas logo dan nama UPTD Puskesmas
Manggis II dan logo Pemerintah Kabupaten Karangasem, diletakkan
di tengah margin
(2) Tempat dan tanggal pembuatan surat di tepi sebelah kanan
(3) Alamat tujuan di letakkan di sebelah kanan di bawah tempat dan
b) Batang Tubuh
Batang tubuh surat cuti terdiri dari
(1) Kalimat pembuka
(2) Identitas pemohon cuti
(3) Jenis cuti yang diajukan
(4) Tanggal cuti
(5) Alamat selama cuti
(6) Kalimat penutup
c) Kaki
Kaki surat cuti terdiri dari
(1) Nama dan tanda tangan pemohon cuti
(2) Nama dan tanda tangan atasan langsung yang mengetahui dan pejabat
yang menyetujui permohonan cuti
(3) Kolom yang berisi catatan jumlah cuti yang sudah diambil oleh
pegawai yang bersangkutan, dan catatan dari atasan yang menyetujui
surat cuti

a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat cuti menggunakan kertas
folio (F4) ukuran (215 x 330 mm) dengan jenis kertas HVS putih 70
gram.
b) Penulisan :
Setiap surat cuti pengetikannya menggunakan komputer dengan
menggunakan bentuk huruf Time new roman ukuran 10.
c) Jenis cuti yang diajukan diisi dengan : cuti tahunan, cuti karena alasan
penting, cuti besar, cuti sakit, cuti melahirkan dan cuti diluar tanggungan
negara.
52
FORMAT SURAT CUTI
PesedahanI, ..
Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten
Karangasem di_
Amlapura
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. Data Pegawai
Nama NIP
Jabatan Masa Keria
Unit Kerja:
II. Jenis Cuti vang diambil **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
I III. Alasan Cuti
I IV. Lamanya Cuti

Selama s/d
V. Catatan Cuti ***

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Basar
Tahun 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara
VI. Alamat Selama Menjalankan Cuti

Telp/HP I
HormatSaya
........................ nama ........................

NIP...............................................
..
VII. Pertimbangan Atasan Langsung ** Perubahan **** Ditangguhkan Tidak Disetujui

****
Disetujui
Mengetahui,
Manggis II
..........nama kapusk...........
NIP........................................
VIII. Pertimbangan Atasan Langsung Perubahan **** Ditangguhkan Tidak Disetujui

Disetuiui
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten
Karangasem
........................ nama ....................
NIP..............................................
..
e. Surat Kuasa
1) Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
a) Kepala
(1) Kop surat kuasa terdiri atas logo UPTD Puskesmas Manggis II.
(2) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital
dandiletakkan di tengah margin.
b) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP
pihak pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek
yangdikuasakan.
c) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
(1) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
(2) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan
penerimakuasa;
(3) materai.
2) Tata cara penulisan

a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat undangan menggunakan
kertas folio (F4) ukuran (215 x 330 mm) dengan jenis kertas HVS putih
70 gram.
b) Penulisan :
Setiap surat undangan pengetikannya menggunakan komputer dengan
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.

1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak
disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa
.
54
FORMATNASKAH SURAT KUASA
SURAT
KUASA
NO: ..
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :.........................................
NIP :.............................................
Jabatan :........................................
Selanjutnya disebut PEMBER! KUASA
Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada
Nama :....................................
NIP :.........................................
Jabatan :.........................................
Alamat Kantor:...................................
Selanjutnya disebut dengan PENERIMA KUASA
UNTUK
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Demikian
surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
..................... , .
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
(NAMA JELAS) (NAMA JELAS)
55
f. Surat Undangan
1) Bentuk dan susunan naskah surat undangan adalah sebagai berikut:
a) Kepala
(l)Kepala surat undangan terdiri atas logo dan nama UPTD Puskesmas
Manggis II dan logo Pemerintah Kabupaten Karangasem, diletakkan
di tengah margin
(2)Nomor, Lampiran dan Hal di tulis di sebelah kiri undangan
(3)Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan sejajar
dengan nomor
(4)Alamat tujuan di letakkan di sebelah kanan di bawah tempat dan
b) Batang Tubuh
Batang tubuh surat undangan terdiri atas :
(3)Kalimat pembuka
(4)lsi undangan terdiri atas hari/tanggal, jam, tempat dan acara
(5)Kalimat penutup
c) Kaki
Kaki terdiri atas
(1) Nama jabatan pembuat undangan
(2) Tanda tangan
(3) Nama jelas dan NIP
(4) Stempel instansi
(5) Tembusan jika perlu diletakkan di sebelah kiri bawah

a) Ukuran kertas
70 gram.
b) Penulisan :
Penomoran surat undangan :

005/xxxx/Pusk
Kode surat undangan

Nomor urut Surat undangan
. : Singkatan nama puskesmas
Pengkodean surat di masing-masing pokja
No POKJA KODE
1 MUTU 001/ .............. ./Pusk
2 ADMEN 002/ ............. ./Pusk
3 UKM ESENSIAL 003.1/ ........... /Pusk
4 UKM PENGEMBANGAN 003.2/ ........... /Pusk
5 UKP 004/ ............. ./Pusk
6 JEJARING DAN JARINGAN 005/ ............ ./Pusk
7 AUDIT INTERNAL 006/ ........... ./Pusk
8 KESELAMATAN PASIEN 007/ ........... ./Pusk
9 PPI 008/ ............ ./Pusk
56
FORMAT NASKA H SURA T UNDANGAN
Nomor : 005/xxxx/Pusk
Lampiran Kepada:
Hal Yth, .
di
Dengan Hormat,
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Hari/Tanggal
Jam
Tempat
Acara
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Nama Jabatan
STEMPEL
Nama Jelas
NIP
Tembusan:
1. Yth.Xxxxxxxxxxx
2. Xxxxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxxxx
57
g. Surat Panggilan
1) Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut:

a) Kepala surat panggilan terdiri dari
(1) Tempat dan tanggal pembuatan surat (2)
Nomor surat, sifat, lampiran dan perihal (3)
Nama perorangan yang dipanggil
b) Isi surat panggilan terdiri dari

(1) Hari, tanggal,waktu, tempat, menghadap kepada, alamat
pemanggil
(2) Maksud surat panggilan tersebut
c) Bagian akhir surat panggilan terdiri dari

(1) Nama jabatan
(2) Tanda tangan pejabat
(3) Nama pejabat
(4) Stempel instansi
(5) Tembusan apabila diperlukan

a) Ukuran kertas
70 gram.
b) Penulisan :
58
FORMAT SURAT PANGGILAN
Pesedahan,......................................
Nomor : Kode surat/N omor urut surat/Pusk Kepada

Sifat : Rahasia Yth. ....................................
Lampiran :................... di-
Perihal :.............................................. Tempat
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor ........................ pada :

Hari
Tanggal
Pukul
Tempat
Menghadap
Kepada
Alamat
Untuk
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Demikian untuk dilaksanakan
Jabatan
Nama jelas
Tembusan:
l.Ythxxxxxx
2 .xxxxxxxxx
3 .xxxxxxxxx
59
h. Memorandum
1) Bentuk dan susunan naskah memorandum adalah sebagai berikut:

a) Kepala
1) Kepala memorandum terdiri atas logo UPTD Puskesmas
Manggis IIKabupaten Bangli
2) Kata memorandum di tulis di tengah margin, dengan huruf
kapital dan di- bold
3) Tempat dan tanggal di tulis di sebelah kanan
4) Kata kepada di tulis di sebelah kiri
b) Batang Tubuh
Batang tubuh terdiri dari alenia pembuka, isi dan penutup
c) Kaki
Bagian kaki terdiri dari
(1) Nama jabatan
(2) Tanda tangan pejabat
(3) Nama lengkap
(4) Stempel
(5) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima

a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, memorandum menggunakan
70 gram.
b) Penulisan :
Setiap naskah memorandum pengetikannya menggunakan komputer
dengan menggunakan bentuk huruf Time new roman ukuran 12.
59
FORMAT NASKA H MEMORA NDUM
MEMORAN
DUM
Pesedahan,..................... .
Kepada
Yth ..
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Nama J abatan
Nama jelas
Tembusan:
60
i. Pengumuman
1) Bentuk dan susunan naskah pengumuman adalah sebagai berikut:
a) Kepala
(1) Kop surat terdiri dari logo UPTD Puskesmas Manggis

IIKabupaten
Karangasem
(2) Kata pengumuman ditulis di tengah margin, dengan huruf
kapital dan di-bold
(3) Kata tentang dicantumkan di bawah kata pengumumandirulis
dengan huruf kapital
(4) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris
di bawah kata tentang
b) Batang Tubuh memuat:

(1) Alasan tentangperlunya dibuat pengumuman
(2) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman
(3) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak
(4) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman
c) Kaki
(1) Tempat dan tanggal penetapan
(2) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma
(3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan
(4) Nama lengkap yang menandatangani
(5) Stempel

a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, naskah pengumuman
kertas HVS putih 70 gram.
b) Penulisan :
Setiap naskah pengumuman pengetikannya menggunakan komputer
61
FORMAT NASKA H PENGUMUMAN
PENGUMUMAN
TENTANG
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Ditetapkan di : .
Pada tanggal
Nama Jabatan:
Stempel
Nama jelas
62
j. Laporan
1) Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai

berikut:
a) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan di tulis dengan
huruf kapital, logo UPTD Puskesmas Manggis II, sampul dapat
ditambahkan dengan foto/gambar yang berkaitan dengan laporan
b) Halaman Judul
Halaman judul memuat judul laporan, ditulis dengan huruf
kapital,
nama unit/instalasi/pejabat yang menyusun laporan, tanggal
penyusunan laporan, dan jumlah halaman laporan
c) Isi Laporan
BAB I Pendahuluan memuat latar belakang dan tujuan penyusunan
laporan
BAB II Jenis kegiatan yang
dilaporkan
BAB III Hasil kegiatan
BAB IV Pembahasan memuat pembahasan hasil kegiatan
yang dilaporkan dan rekomendasi dari atasan
BAB V Penutup
2) Tata Cara
Penulisan a)
Ukuran Kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan naskah pedoman
menggunakan kertas F4 ukuran 215 x 330 mm dengan jenis kertas HVS
putih 70 gram.
b) Penulisan
(1) Setiap naskah laporan penulisannya menggunakan
komputer dengan bentuk huruf Time new roman ukuran 12
(2) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk pedoman, perlu
Margin atas : 2 cm
Margin kiri :2,5 cm
Margin bawah :2,5 cm
Margin kanan : 2 cm
Spacing : 1,5 lines
Before : 0 pt
After : 0 pt
(3) Nomor halaman diketik di pojok kanan bawah ukuran 10 pt
(4) Judul Bab ditulis dengan hurufkapital dan bold
(5) Judul sub bab ditulis dengan huruf kapital hanya pada awal
kata dan bold
(6) Kata-kata asing dicetak miring
(7) Penomoran sub bab :
A. Xxxxxxxxxxx
1. Xxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxx
( 1) Xxxxxxxxx
63
FORMAT HALAMAN JUDUL LAPORA N
JUDUL LAPORAN
Tanggal 4 JUN! 2022
Disetujui Oleh Disusun Oleh
Nomor Salinan:
64
LAPORA N TRI WULANAN BALA I PENGOBATAN GIGI
Puskesmas Kepada Yth.
Laporan Triwulan Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Bali
Jumlah Penduduk : Di Denpasar
L p JML
DIAGNOSE
Caries dentis -Irritasi Pulpa
-Hyperaemia Pulpa
(media)
Kelainan Pulpa - HP Profunda

-Pulpitis
-Pulpa Polip
Abses
Kelainan Periodontal -Periodontitis
-Gingivitis
-Paradontose
Persistensi/GF
Maloklosi
Lain-lain
PERAWATAN
Tumpatan Amalgam -Tetap
-Sulung
Tunpatan Silikat/Gl
Pengobatan Pulpa
Pencabutan -Tetap
-Sulung
Pengobatan abses
Tindakan Operatif
Pengobatan Periodental
Protese Penuh
Mahkota/Jembatan
Pembersihan Karang
Gigi Lain-lain
Jumlah Kunjungan -Baru

-Lama
Jumlah Kunjungan Anak (<14th) -Umum

-Peg.Neg/BPJS
JUMLAH YANG
DIRUJUK Kunjungan PNS
+ Keluarga
Mengetahui Yang Membuat daftar

Kepala UPTD Puskesmas Manggis II Pemegang Program
65
USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH
Puskesmas Kepada Yth.

SD Tahap I Jumlah Murid Kepala Dinas Kesehatan
SD Tahap II Jumlah Murid Provinsi Bali
SD Tahap III Jumlah Murid Di Denpasar
Laporan Kegiatan Triwulan
I
L p JML
1 Pemeriksaan
1 1 Pemeriksaan Lama
1 2 Pemeriksaan Barn
2 Diagnose -Irritasi Pulpa =

2 1 Caries dentis -Hyperaeminia Pulpa (media)
-HP Pro funda

2 2 Kelainan Pulpa -Pulpitis
-Pulpa Polip
-GP,Necrose,GR
-Periodontitis
2 3 Kelainan Periapikal -Gingivitis
-Paradontose
2 4 Abses
2 5 Persistensi / GF
3 Perawatan -Amalgam
3 1 Koservasi
-Silikat
-Endodontik
3 2 Perawatan Periodontal
3 3 Perawatan Abses -Tetap
3 4 Perawatan Chirurgis/ -Sulung
3 5 Konsultasi
66
k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo UPTD Puskesmas Manggis
IIKabupaten
Karangasem.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Alamat tujuan ditulis di bawah tempat dan tanggal pembuatansurat.
d) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
e) N omor surat di tulis di bawah tulisan surat pengantar
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)

a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap
dua, lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk
pengirim.
67
F0RMATSURAT PENGANTAR
Nomor xxx/ xxxx /Pusk

Pengantar surat-surat dikirim dengan Pos pada tanggal ..................................... .
Kepada Yth :Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem di Amlapura
NO JENISNYA BANYAKNYA KETERANGAN
Tembusan dikirim kepada Yth :

Pesedahan, .
1. . . Kepala UPTD Puskesmas
2. Manggis II,
3.
. nama kapus
.
NIP .
68
I. Lembar Disopsisi
Bentuk dan susunan naskah lembar disopsisi

1) Kata Lembar Disopsisi di tulis di tengah margin menggunakan huruf
kapital dan di- bold
2) Dibawahnya dicantumkan Indeks, kode surat, nomor urut, tgl. Penyelesaian
3) Di kolom tengah marjin lembar disopsisi ditulis perihal/ isi ringkasan
surat diterima
4) Dibawah marjin perihal dicantumkan asal surat, tanggal surat
diterima, nomor surat diterima, Lampiran, diteruskan kepada,
Intruksi/lnformasi
FORMAT NASKAH LEMBAR DISOPSISI
LEMBAR DISOPSISI
Indeks kode NomorUrut Tgl. Penyelesaian
Perihal
Isi Ringkas
Asal Surat Tanggal NomorSurat Lampiran
Ditujukan/Diteruskan Intruksi/ Informasi

Kepada:
69
m.Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
Bentuk dan susunan naskah pengajuan konsep naskah dinas adalah :

1) Kop surat terdiri dari logo UPTD Puskesmas Manggis
IIKabupatenKarangasem
2) Tanggal pembuatan surat
3) Tujuan surat
4) Kalimat "Nota Pengajuan Naskah Dinas" di tulis di tengah margin
dengan huruf kapital dan di-bold
5) Maksud pembuatan surat
6) Nama dan tanda tangan pembuat surat
7) Disopsisi atasan
8) Tindak lanjut
FORMAT NASKAH NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Pesedahan,.................
Kepada
. yth.
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat

Tentang
Lampiran
Untuk mohon koreksi/persetujuan
dan tanda tangan atas
Kabag/Kabid
Disopsisi Pimpinan
Tindak lanjut staf
70
n. Berita Acara
1) Bentuk dan susunan naskah berita acaraadalah sebagai
berikut. a) Kepala
(1) Kop berita acara terdiri atas logo UPTD
Puskesmas
Manggis IIKabupatenKarangasem.
(2) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin.
b) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal
berikut.
(1) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti
dengantanggal, bulan, dan tahunyang ditulis dengan huruf bukan
dengan angka
(2) Identitas para pihak yang melaksanakan
kegiatan;
(3) Kegiatan yang
dilaksanakan;
(4) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
c) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal
berikut
(1) Tanda tangan para
pihak;
(2) Nama jelas penanda
tangan; (3) Stempel jabatan/
instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada
bagiantengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda
tangan. Saksi adalah pejabat terkait dengan berita acara yang disusun

a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, naskah berita acara
b) Penulisan :
Setiap naskah berita acara pengetikannya menggunakan
komputer dengan menggunakan bentuk huruf Time new roman ukuran 12.
71
FORMAT NASKAH BERITAACARA
BERITA A CARA.......................
.. UNIT ....................................
..
Pada hari ini, hari, tanggal........ Bulan........tahun.......kami yang bertandatangan di bawah

ini, masing-masing:
1. Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama............................... , selanjutnya disebut PIHAK
namanama...................................................
PERTAMA ..........................
2. Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama........................ , selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA
Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan
.............................................................................................................................................................
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
PARA PIHAK
PIHAKKEDUA PIHAK PERTAMA
(NAMA JELAS) (NAMA JELAS)
Mengetahui
(NAMA JELAS)
72
o. Telaahan Staf
1) Bentuk dan susunan naskah pengumuman adalah sebagai
berikut:
a) Kepala
Bagian kepala memuat
:
(l)Kop surat terdiri dari logo UPTD Puskesmas Manggis
IIKabupaten
Karangasem
(2) Judul telaahan diletakkan di tengah margin ditulis dengan
menggunakan huruf kapital dan di- bold
(3) Telaahan ditujukan kepada,tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal
dan uraian singkat permasalahan
b) Batang tubuh
Batang tubuh memuat
:
(1) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan
jelas tentang permasalahan/persoalan yang akan dipecahkan.
(2) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data
yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi,
dan merupakan kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
(3) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan
landasan analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.
(4) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan
fakta terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan
serta keuntungan dan kerugian, pemecahan atau cara bertindak
yang mungkin atau dapat dilakukan.
(5) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan
cara
bertindak atau jalan keluar.
(6) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang
disarankan untuk mengatasi permasalahan/persoalan yang
dihadapi.
c) Kaki
:
(1) Jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal
kapital; (2) Tanda tangan;
(3) Nama lengkap
(4) Tembusan
2) Tata Cara
Penulisan a)
Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, naskah telaahan staf
menggunakan kertas folio (F4) ukuran (215 x 330 mm) dengan
jenis kertas HVS putih 70 gram.
b) Penulisan :
Setiap naskah telaahan staf pengetikannya menggunakan
komputer dengan menggunakan bentuk huruf Time new roman ukuran 12.
73
FORMAT NASKAH TELAAHAN STAF
TELAAHAN STAF
Kepada :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Perihal :
I. Pokok Persoalan :
II. Pra Anggapan :
III. Fakta dan Data Yang Berpengaruh Terhadap Persoalan:
IV. Pembahasan/Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :
N ama J abatan
Nama Jelas
Tembusan:
74
p. Rekomendasi
1) Bentuk dan susunan naskah pengumuman adalah sebagai berikut:

a) Kepala
(1) Tulisan "Rekomendasi " ditempatkan ditengah-tengah isi naskah
ditulis dengan huruf kapital dan di-bold;
(2) Nomor ditempatkan dibawah tulisan "Rekomendasi ";
(3) Tulisan "Tentang ";
(4) Nama / Judul Rekomendasi.
b) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :

(1) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
(2) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
(3) Tanda tangan pejabat;
(4) NamaJelas;
(5) Stempel jabatan/instansi.

a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, naskah rekomendasi
b) Penulisan :
Setiap naskah rekomendasi pengetikannya menggunakan komputer
75
FORMAT NASKA H REKOMENDASI
Nomor Koda/xxxx/Pusk Kepada
Lamp Yth.
Perihal
REKOMENDASI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ......................nama kapus............... ..
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada

: Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Jabatan :
Unit Kerja :
Untuk..................................................................................................................................
.
Demikian surat rekomendasi ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pesedahan, ..
Manggis II
................ nama kapus........ ..

NIP .........................................
.
76
q. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas

1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas
a)Tulisan "Daftar Hadir" ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b)Hari, Tanggal, Waktu,Tempat, dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolorn nomor urut; b)
Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan
FORMAT NASKAH DAFTAR HADIR
DAFTAR HADIR
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
No Nama Jabatan Gol/Ruang Tanda Tangan Ket
1..........
2...........
3...........
4...........
5...........
6............
7...........
8............
9............
10.........
11.........
12.........
13.........
14..........
15.........
77
s. Notulen
1) Bentuk dan susunan naskah notulen adalah sebagai berikut:

a) Kepala
(1) Tulisan "notulen " ditempatkan ditengah-tengah isi naskah
ditulis dengan huruf kapital dan di-bold;
(2) Agenda merupakan acara rap at yang diadakan
(3) Hari/Tanggal pelaksanaan rapat
(4) Tempat diadakan rapat
(5) Waktu pelaksanaan rapat
(6) Penyelenggara rapat
(7) Peserta Rapat
b) Kegiatan rapat meliputi pembukaan, pembahasan materi rapat,

diskusi dan penutup
c) Bagian Akhir notulen meliputi nama dan tandatangan

penyelenggara rapat dan nama tanda tangan notulis

a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, naskah notulen menggunakan
70 gram.
b) Penulisan :
Setiap naskah notulen pengetikannya menggunakan komputer
dengan menggunakan bentuk huruf Time New Roman ukuran 12.
78
FORMAT NASKAH NOTULEN
NOTULEN
Agenda : Rapat ................................... .

Hari/Tanggal : ....................................................
Tempat : Ruang pertemuan ...........UPTD Puskesmas Manggis II
Waktu :
Penyelenggara :
Peserta Rapat :
:
Kegiatan
A. Pembukaan...
B. Pembahasan
C. Diskusi
D. Penutup
Penyelenggara rapat Notulis
(nama jelas) ( nama jelas)
79
BAB III
PENYUSUNAN NASKA H/SURA T DINAS
A. Susunan N askah Dinas

Susunan naskah/surat dinas terdiri dari kepala, isi dan penutup naskah dinas,
sedangkan susunan surat terdiri dari kepala, pembuka, isi dan penutup.
1. Kepala Surat Dinas
Pada kepala surat dinas dicantumkan lambang UPTD Puskesmas Manggis II disisi
kiri, lambang Pemerintah Kabupaten Karangasem disisi kanan, alamat lengkap tanpa
singkatan, telepon, faximile, web site, surat elektronik (e-mail), serta garis
penutup tebal tunggal.
2. Pembuka Naskah/Surat
Pembuka terdiri dari unsur-unsur sebagai berikut :
a. Nomor
Nomor berisikan kode klasifikasi, kode unit, nomor urut surat dan tahun
pembuatan surat. Nomor surat diketik diseblah kiri dibawah garis penutup
kepala surat
b. Lampiran
Lampiran diketik dibawah kata nomor dan menyebutkan jumlah lampiran. Jika
tidak ada yang dilampirkan, kata lampiran tidak diketik.
c. Hal
Hal memuat inti keseluruhan surat. Oleh karena itu inti surat harus dirumuskan
sesingkat mungkin tetapi dapat dimenerti oleh penerima surat. Kata hal diketik
dibawah lampiran dan atau dibawah kata nomor, isi hal diketik tidak melebihi
batas tengah kertas.
d. Tanggal
Pengetikan tanggal disebelah kanan sejajar dengan nomor surat.
e. Alamat tujuan
Alamat tujuan surat didahului frasa yang terhormat atau Yth. Kemudian nama
jabatan atau nama orang yang dituju. Jika menggunakan frasa yang terhormat
diakhiri dengan tanda koma dan jika menggunakan singkatan Yth diakhiri
dengan tanda titik. Untuk memudahkan petugas pengantar surat, alamat tujuan
hendaknya ditulis secara jelas baik disurat maupun pada sampul surat.
3. Isi
Isi naskah/surat dinas terdiri dari :
a. Pendahuluan, merupakan kalimat pembuka surat
b. Isi pokok, merupakan inti surat
c. Kalimat penutup, merupakan kalimat yang mengakhiri isi surat
4. Penutup
Penutup naskah/surat dinas terdiri dari unsur-unsur sebagai berikut:
a. Paraf Persetujuan
Paraf persetujuan diberikan oleh pejabat setingkat dibawah penandatangan
surat sebagai pertanda naskah/surat dinas tersebut sudah dikoreksi. Paraf
dituliskan pada huruf awal jabatan penanda tangan naskah/surat tersebut.
80
b. Nama jabatan penandatangan
Nama jabatan penandatangan diketik dibagian kanan bawah, diakhiri tanda
baca koma, diketik dengan huruf kapital pada setiap awal kata kecuali kata
penghubung.
c. Nama pejabat penandatangan

Nama pejabat penandatangan diketik dibawah dan sejajar dengan nama jabatan
penandatangan dengan huruf kapital pada setiap awal kata dan mencantumkan
gelar akademik.
d. Tanda tangan
Tanda tangan dibubuhkan diantara nama jabatan dan nama pejabat
e. Nomor Induk Pegawai (NIP)

NIP diketik dibawah dan sejajar dengan nama pejabat penandatangan
f. Cap dinas
Cap dinas dibubuhkan dengan menyentuh bagian sisi kiri tanda tangan pejabat
penandatangan surat.
g. Tembusan
Kata tembusan diikuti tanda baca titik dua, sejajar dengan nomor surat. Pihak
yang diberi tembusan diketik dibawah kata tembusan, apabila yang diberi
tembusan lebih dari satu diberi nomor urut.
B. Penerapan Tata Persuratan di lingkungan UPTD Puskesmas Manggis IIharus

memperhatikan beberapa hal berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat menyurat harus dilaksanakan

secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan

metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan
jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi,
pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft, untuk
menghindari perbaikan setelah konsep final.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan prosedur
surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan :
a. Amat segera/kilat dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima
b. Segera dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima
c. Biasa dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja
5. Waktu penandatangan surat harus memperhatikan jadwal pengiriman surat yang

berlaku di UPTD Puskesmas Manggis IIKabupaten Karangasem dan segera dikirim
setelah ditanda tangani.
6. Penggandaan/salinan surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan,

dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam "Tembusan". Salinan
surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut:
a. Salinan Tembusan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat
yang secara fungsional terkait
81
b. Salinan laporan adalah salinan yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan
pengelolaan arsip
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran hanya
disampaiakn kepada unit yang bertanggungjawab.
8. Tingkat keamanan
a. Sangat Rahasia disingkat "SR", tingkat keamanan isi surat yang tertinggi
sangat erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan UPTD Puskesmas
Manggis II. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak,
akan membahayakan keamanan dan keselamatan UPTD Puskesmas Manggis II.
b. Rahasia disingkat "S", tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat dengan
keamanan dan keselamatan UPTD Puskesmas Manggis II. Jika disiarkan secara
tidak sah atau jatuh ketangan yang tidak berhak akan merugikan UPTD
Puskesmas Manggis II.
c. Biasa disingkat "B", tingkat keamanan isi surat yang tidak termasuk dalam butir
a dan b, tetapi tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan kepada
yang tidak berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian
a. Amat segera/kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim/ disampaikan pada
hari yang sama dengan batas waktu 24 jam.
b. Segera, surat harus diselesaikan/ dikirim/ disampaiakn dalam waktu 2 x 24 jam.
c. Biasa, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan menurut yang diterima
oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5
hari.
10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia) harus
dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik),
berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika surat
tersebut dibuat salinan, cap tingkat keamanan pada salinan harus dengan warna
yang sama dengan warna cap pada surat asli.
11. Penggunaan kertas surat

Kertas yang digunakan adalah folio (F4) ukuran (215 x 330 mm) dengan jenis
C. Stempel UPTDPuskesmas Manggis IIadalah :
1. Bentuk : berbentuk lingkaran dengan ukuran diameter 4 cm, terdapat tulisan

"PEMERINTAH KABUPATEN KarangasemUPTD PUSKESMAS MANGGIS II"
2. Warna : warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna ungu.
3. Gambar:
4. Kepala Bagian Tata Usaha dibawah Direktorat Administrasi Umum
bertanggungjawab atas penggunaan stempel instansi dilingkungan UPTD
Puskesmas Manggis II.
82
D. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan UPTD Puskesmas
Manggis II
1. Kepala UPTD Puskesmas Manggis II menandatangani naskah di lingkungan
Puskesmas dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang yang
materinya memuat kebijakan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi.
2. Naskah sebagaimana yang dimaksud pada huruf a, ditujukan untuk
kebutuhan
komunikasi internal dan eksternal UPTD Puskesmas Manggis II.
E. Pembubuhan paraf
Naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Manggis IIsebelum ditandatangani oleh Kepala
UPTD Puskesmas Manggis II atau pejabat lainnya harus di paraf terlebih dahulu oleh
pejabat terkait yang jabatannya setingkat lebih rendah.
F. Penggunaan istilah "a.n" dan "plh"

1. Atas nama (a.n) digunakan jika yang berwenang menandatangani surat/dokumen
melimpahkan wewenang kepada pejabat dibawahnya. Persyaratan yang harus
dipenuhi adalah sebagai berikut
a. Telah mendapat mandat dari pejabat atasannya
b. Materi wewenag yang dilimpahkan benar - benar menjadi tugas dan
tanggungjawab yang diberi pelimpahan tugas
c. Pertanggungjawaban materi surat tetap berada di tangan yang memberi
mandat
d. Pejabat yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang
isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat
e. Contoh:
a.n. Kepala UPTD Puskesmas Manggis II

Nama jabatan
Nama Jelas
NIP
2. Pelaksana harian (plh), ditulis didepan nama jabatan yang menjadi

wewenangnya
Contoh:
Pih Kepala UPTD Puskesmas Manggis II
Nama Jelas
NIP
G. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat

1. Pengertian :
a. Perubahan adalah merubah sebagian dari suatu naskah dinas
b. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu naskah
dinas
terhitung m,ulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut
c. Pembatalan adalah suatu pernyataan yang menyatakan bahwa suatu naskah
dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan
d. Ralat adalah merubah kekeliruan kecil dalam naskah dinas, misalnya salah
ketik
83
2. Tata cara merubah, mencabut, membatalkan atau meralat naskah dinas
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus
dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan
Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan
adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh
pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh
pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat
lebih rendah.
84

Tata Naskah Puskesmas Manggis II Edit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Anda mungkin juga menyukai

Tata Naskah Puskesmas Manggis II Edit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Puskesmas Manggis II Edit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA NASKAH

UPTD PUSKESMAS MANGGIS II

dr. I Ketut Sadiarta

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan

2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan u n s u r lainnya

3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi

4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas

5. Berkurangnya tumpang tindih, salah tafsir dan pemborosan dalam

1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna

Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas

1. Naskah yang dirumuskan dalam produk hukum (Regulasi) terdiri dari:

a. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Manggis II

f. Standar Prosedur Operasional

g. Program ( Renstra, RKA, PTP, RUK, RPK, KAK)

(1) Surat Keterangan;

(5) Surat Izin

(6) Surat Kuasa;

(7) Surat Undangan;

a. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Manggis II

2) Tata cara penulisan :

Untuk keserasian dan kerapihan bentuk surat, perlu ditetapkan

Dengan single spasi before: 0 pt dan after :0

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGGIS II

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA EA

KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGGIS II

KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGGIS II

............. (Nama Tanpa Gelar) ..

2) Tata cara penulisan :

Untuk keserasian dan kerapihan bentuk surat, perlu ditetapkan

.............. Nama Kepala Puskesmas ..

Di UPTD Puskesmas Manggis II surat kerja sama dapat berupa kesepakatan

• Kesepakatan bersama dilakukan atas permohonan pihak luar

• Perjanjian kerjasama dilakukan atas kebutuhan dan keperluan dari

a) Bentuk dan susunan naskah kerja sama adalah sebagai berikut:

Untuk keserasian dan kerapihan bentuk surat, perlu ditetapkan

UPTD PUSKESMAS MANGGIS II

NOMOR : Nomor Urut TAHUN....

Pad a hari ini. , tanggal... , buIan , Tahun bertempat di Se lat, kami

(Disebutkan Undang-Undang/Peraturan yang melandasi kesepakatan)

1. Xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx

Kesepakatan Bersama ini bertujuan untuk meningkatkan dan membina

Kesepakatan Bersama ini meliputi :

Kesepakatan Bersama ini ditindaklanjuti dengan perjanjian

........... Nama KEPALA........ Nama Lengkap

UPTD PUSKESMAS MANGGIS II

NOMOR : Kode/Nomor Urut/ TAHUN

2. Nama lengkap Kepala UPTD Kepala UPTD PUSKESMAS MANGGIS II KABUPATEN

(Disebutkan Undang-Undang/peraturan yang melandasi kesepakatan)

Memuat definisi/pengertian dari istilah-istilah yang ada dalam perjanjian

Memuat prosedur-prosedur dalam perjanjian kerjasama

Memuat aturan-aturan yang mengakibatkan berakhirnya kerjasama

.........Nama Kepala......... Nama Lengkap

Di UPTD Puskesmas Manggis II pedoman dapat berupa Pedoman Pengorganisasian

b) Sistematika Pedoman Pelayanan

2) Tata cara penulisan :

(3) Nomor halaman diketik di pojok kanan bawah ukuran 10

3) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan pedoman

Sistematika panduan diatas bukanlah baku tetapi bisa ditambahkan