BAB III

LAPORAN KASUS
PENGKAJIAN BAYI
I. Biodata :
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : By.N
2. Tempat tgl lahir/usia : Kolaka, 24 November 2022
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Alamat : Kolaka
6. Tgl masuk : 30 November 2022
7. Tgl pengkajian : 15 December 2022
8. Diagnosa medik : Gagal nafas + BBLR + Kejang Neonatorum+
Ikterus Neonatorum

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a : Tn. U
b. U s i a : 31 tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Wiraswasta
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Kolaka
2. Ibu
a. N a m a : Ny. Y
b. U s i a : 29 tahun
c. Pendidikan : D3
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan : Bidan
e. Agama : Islam
f. Alamat : Kolaka

C. Identitas Saudara Kandung

No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
1. An. M 3 tahun Anak pertama Sehat
By. Ny. Y Anak
3 6 hari Sakit
(klien) kedua/terakhir

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

Tidak bernafas sejak tiba di NICU dan kejang

21
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Bayi masuk NICU dengan tidak bernafas, sesak nafas dialami sejak 1 hari yang lalu di
RS Kolaka, tidak demam, ada kejang, dan bayi kuning sejak 3 hari yang lalu, tidak ada
muntah tetapi ada riwayat muntah pada saat di rumah dan di RS Kolaka
B. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Prenatal care
Riwayat kehamilan: Ibu kontrol teratur di bidan dan mendapat vitamin dan obat
penambah darah, suntik TT 2 kali. Ibu memilki riwayat sakit selama kehamilan, ada
riwayat mengkonsumsi antibiotik pada trimester kedua, tidak ada riwayat minum
jamu/obat-obatan selama hamil.
2. Natal
Riwayat persalinan: Bayi lahir secara spontan dengan usia kehamilan 7 bulan (32
minggu), bayi segera menangis, Apgar score tidak diketahui. Air ketuban jernih
3. Post natal
Kondisi bayi : BB lahir: 2000 gram, PB: 45 cm, Lingkar kepala: 35 cm, Lingkar
dada: 32 cm, lingkar perut: 31 cm, sudah diinjeksi vit. K, ada riwayat diberikan
susu formula pada saat dirumah dan RS Kolaka

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada riwayat keluarga yang melahirkan atau lahir mengalami gangguan yang
sama ataupun kondisi yang lainnya. Tidak ada riwayat penyakit keturunan dari ayah
dan ibu seperti Hipertensi, DM, dan kanker. Ibu ada riwayat menderita penyakit
infeksi pada trimester kedua kehamilan dan mengkonsumsi antibiotik.

V. Pengkajian Primer
1. Airway
Jalan nafas tidak paten, ada lendir dan hipersaliva, terdapat lecet pada daerah septum
2. Breathing
Klien sesak nafas, RR: 68x/menit, terdapat retraksi dinding dada, memakai alat bantu
nafas melalui mode CPAP, saturasi 93%
3. Circulation
Nadi: 155x/menit, irama reguler, ekstremitas teraba hangat, tidak ada perdarahan,
lemah, terpasang infus intra vena di kaki kanan.
4. Disability
Nyeri skala 1 (NIPS) daerah hidung akibat pemasangan prong CPAP

VI. Pengkajian Sistem B6

1. B1 (Breathing/Pernafasan)
RR : 68 x/menit O2: - l/menit Ada Secret dijalan nafas: tidak ada

22
 2. B2 (Blood/Sirkulasi)
TD: - mmHg HR: 155 x/menit Nadi: - x/menit
Irama : reguler/irreguler Suhu: 36,6oC Konjungtiva: tidak anemis
CRT: <3 detik

3. B3 (Brain/Persarafan)
Tingkat kesadaran: Compos Mentis GCS: -
Pupil: isokor/anisokor Diameter: <3 mm Reaksi cahaya: Ada

4. B4 (Bladder/Perkemihan)
Urine output/jam : 2,5cc/jam
Distensi kandung kemih : Tidak Ada
Kebutuhan cairan : 286 cc/hari

5. B5 (Bowel/Pencernaan)
Peristaltik : kesan normal
Terpasang NGT : OGT untuk dekompresi
Residu NGT : 25 cc
Kebutuhan nutrisi paranteral : 221 cc/hari
Kebutuhan nutrisi enteral : stop/hari

6. B6 (Bone/Muskuloskeletal)
Edema pada : Tidak ada Tonus otot : Lemah
Massa : Tidak ada Pembengakakan di persendian otot: Tidak ada

VII. Pengkajian fisik

1. Berat badan : 1600 kg
2. Tinggi badan : 45 cm
3. Lingkar dada : 32 cm
4. Lingkar kepala : 35 cm
5. Lingkar perut : 31 cm
6. Suhu tubuh : 36,6˚C, Suhu Inkubator : 32,1 0C
7. Heart rate : 155 x/m
8. Respiratory rate : 68 x/m
9. Penampilan umum: Pasif
10. Kulit : warna kuning pada daerah wajah, dada dan perut , Turgor kulit
baik, kulit kering, terdapat bagian ektremitas kulit terkelupas, terdapat lanugo,
tidak ada edema disekitar mata, wajah, kaki, punggung tangan, telapak tangan dan
skrotum, tidak ada perdarahan pada kulit
11. Kepala : bentuk kepala mesosefal, ubun-ubun belum tertutup, rambut
hitam, lurus tidak mudah di cabut
23
12. Mata : simetris kiri & kanan, bisa membuka dan menutup mata, alis
mata tipis, pus/ kotoran (-), reflek kornea (+/+), reflek pupil (+/+), doll eye reflex
tidak dinilai, reflek memgedip (+/+), air mata ada
13. Telinga : bentuk telinga normal, tidak ada kotoran atau pun pus,
posisi pinna berada pada garis horizontal sejajar dengan bagian luar kantus mata,
reflek startle (+), pinna lentur
14. Hidung : septum lecet, refleks bersin (tidak dikaji), refleks glabela
(+), septum berada ditengah, tidak terdapat sekret
15. Mulut tenggorokan: palatum utuh, uvula berada digaris tengah,
refleks menghisap kurang, refleks rooting kurang, refleks gag tidak dikaji, reflek
menguap (+), refleks batuk tidak dikaji.
16. Leher : leher pendek, terdapat lipatan kulit
17. Dada : bentuk dada simetris kiri dan kanan, payudara tidak ada
kelainan, tidak terdapat retraksi dinding dada saat bernafas, bentuk dada
normochest, tidak ada lesi, warna dada gelap dan kering
18. Paru-paru : simetris kiri dan kanan, retraksi ada, sela iga simetris,
terdengar sonor pada kedua lapang paru, batas paru bawah hepar ICS 6 dextra,
bunyi nafas vesikuler, terdapat bunyi tambahan ronkhi
19. Jantung : thrill tidak ada, ictus cordis tidak tampak, batas atas jantung
pada ICS 3 kiri, batas kiri linea midclavikula kiri, batas kanan linea paresternalis
kanan, bunyi jantung S1/2 murni reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
20. Abdomen : bentuk abdomen supel (bulat), turgor baik, keadaan tali
pusat bersih bewarna kehitaman, nadi femoralis sama di kedua sisi, tidak teraba
hati dan lien, ginjal tidak teraba
21. Genetalia : lubang uretra terletak di belakang klitoris, terdapat klitoris
dan labia, terdapat verniks caseosa diantara labia, kliem berkemih dalam 24 jam
setelah kelahiran.
22. Punggung dan rektum : didaerah sepanjang punggung tidak ada
lubang, lesi atau pembengkakan, pengeluaran mekonium 24 jam setelah kelahiran,
terdapat lubang anus
23. Ekstremitas : jari kaki dan tangan lengkap dan tidak ada kelainan,
punggung kuku kemerahan, simetris kiri dan kanan pada kaki dan tangan,
pergerakan kaki tangan lemah

24
VIII. Pengkajian Reflek
A. Mata
1. Reflek kornea : tidak bisa dilakukan
2. Reflek pupil : (+)
3. Doll eye reflek : tidak bisa dilakukan
B. Hidung
1. Bersin : tidak terkaji
2. Glabellar : (+)
C. Mulut dan tenggorokan
1. Sucking : (+) lemah
2. Gag : tidak terkaji
3. Rooting : (+) lemah
4. Extruction : tidak dilakukan
5. Yawn : tidak dilakukan
6. Cough : tidak terkaji
D. Ekstremitas
1. Grasp : (+)
2. Babinski : (+) lambat
3. Ankle clonus : tidak dilakukan
4. Moro : (+)
5. Startle : tidak dilakukan
6. Perez : tidak bisa dilakukan
7. Tonic neck : tidak bisa dilakukan
8. Neck righting : tidak dilakukan
9. Otoligh righting ; tidak dilakukan
10. Trunk incurvation (gallant) : tidak bisa dilakukan
11. Dance (step) : tidak bisa dilakukan
12. Crawling : tidak dilakukan
13. Palcing : tidak dilakukan

IX. Penilaian Ballard Score

1. Posture :3
2. Square Window :3
3. Arm Recoil :3
4. Popliteal Angel :3
5. Scarf Again :3
6. Heel to ear :3
Jumlahnya 18
X. Kematangan Fisik
1. Kulit : 2
2. Lanugo : 2
3. Permukaan plantar kaki : 2
4. Payudara : 2
5. Mata/daun telinga : 3
6. Kelamin perempuan : 3

25
 Jumlahnya 14
Total 32 maka hasilnya usia gestasi 32 minggu
XI. SKOR DOWNE
1. Pernapasan : 1
2. Retraksi :1
3. Sianosis :0
4. Air Entry :0
5. Merintih :0
Total 2 : Tidak ada gawat napas
XI. Test Diagnostik ( Laboratorium, Foto Rongent, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG, dll.)
1 Laboratorium Darah lengkap tanggal 13 December 2022
Laboratorium Nilai Normal
Pemeriksaan Hasil Interpretasi
- WBC 11.46 103/uL 4,00 – 10,00
- RBC 4.35 106/mm3 3.8 – 5.8
- HGB 15,0 gr/dL 12 – 16
- HCT 42.4 % 37 – 48
- MCV 97.5 µm3 80 – 97
- MCH 34.5 pg 26,5 – 35
- MCHC 35.4 g/dL 31,5 – 36
- PLT 409 103/mm3 150 – 400
Kesan : Leukositosis
2 Laboratorium Pemeriksaan Elektrolit tanggal 13 Decmber 2022
Laboratorium Nilai Normal
Pemeriksaan Hasil Interpretasi
- Natrium 138 136-145 mmol/l
- Kalium 5,6 3.5-5.1 mmol/l
- Clorida 111 97-111 mmol/l
3 Laboratorium tanggal 13 December 2022
Laboratorium Nilai Normal
Pemeriksaan Hasil Interpretasi
- Bilirubun Total 12,75 <11
- Bilirubin Direct 0.65 <0.30
4 Laboratorium tanggal 12 December 2022
Laboratorium Nilai Normal
Pemeriksaan Hasil Interpretasi
- Bilirubun Total 11,02 <11
- Bilirubin Direct 0.45 <0.30

26
 5 Laboratorium Analisa Gas Darah tanggal 13 December 2022
Laboratorium Nilai Normal
Pemeriksaan Hasil Interpretasi
- PH 7.696 7.35-7.45
- pCO2 17.4 mmHg
- SO2 95.9 %
- pO2 58.2 80-100 mmHg
- HCOO3 21.6 22-26 mmol/l
- BE 1.4 -2 s/d +2 mmol/l
Kesan: Alkalosis Respiratorik terkompensasi sebagian
6 Laboratorium Analisa Gas Darah tanggal 14 December 2022
Laboratorium Nilai Normal
Pemeriksaan Hasil Interpretasi
- PH 7.536 7.35-7.45
- pCO2 31.0 mmHg
- SO2 98.1 %
- pO2 92.7 80-100 mmHg
- HCOO3 26.5 22-26 mmol/l
- BE 3.7 -2 s/d +2 mmol/l
Kesan: Alkalosis Respiratorik dan Metabolik
7 Pemeriksaan Foto thraks tanggal 30 November 2022
Hasil : Ateletaksis pulmo sinistra dan Endotrakheal tube letak rendah
8 Pemeriksaan CT Abdomen tanggal 01 December 2022
Hasil: susp. Atresia pyloricum
9 Pemeriksaan Foto thraks tanggal 01 December 2022
Hasil : Pneumonia lobaris dextra

XII. Diet
1 Nutrisi Parenteral : Parenteral : 261 cc/24 jam
2 Nutrisi Enteral (ASI via OGT) : 0
3 Kebutuhan kalori : 166 kkal

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

1 Fentanil 0,03 mg dalam 20 cc Nacl 0,9%
2 Medazolam 2,8 mg/24 jam/IV
3 Nebulizer 3 cc NaCl 0,9%/ 6 jam/Nebu
4 Omeprazole 1,5 mg/24 jam/IV
5 Domperidone 0,5 mg/8 jam/IV
6 Meropenem 40 mg/8 jam/IV

27
XIV. Alat-alat yang digunakan
- Klien terpasang alat bantu nafas CPAP dengan FiO2 (21 %),PEEP 5 cmH2O,
- Terpasang Orogastrik tube (OGT) untuk dekompresi, residu ada 25 cc
- Terpasang infus di kaki kanan dengan cairan nutrisi parenteral (9,2 cc/jam) melalui
infus pump
- Rawat inkubator dengan suhu 32,1oC

28