a.

Pola kebiasaan sehari hari sebelum dan saat sakit

No. Jenis aktivitas Saat sehat Saat sakit

1. Nurisi
a. Makan Asupan : oral Asupan : oral
Frekuensi makan : Frekuensi makan :
3x/hari 3x/hari
Nafsu makan: baik Nafsu makan: baik
Jenis makanan: nasi Jenis makanan: nasi
lauk sayur lauk sayur

b. Minum
Jenis : air putih Jenis : air putih
Volume total : 1000- Volume total : 1000-
1500 cc/ hari 1500 cc/ hari
2. Eliminasi
a. BAB Frekuensi : 1x/ hari Frekuensi : 1x/ hari
Jumlah : 200 cc/ hari Jumlah : 200 cc/ hari
Warna : kuning Warna : kuning
kecoklatan kecoklatan
Bau: khas Bau: khas
Konsistensi : lembek Konsistensi : lembek

b. BAK
Frekuensi : 7x/ hari Frekuensi : 7x/ hari
Jumlah : 1500 cc/ hari Jumlah : 1500 cc/ hari
Warna : kuning jernih Warna : kuning jernih
Bau: khas Bau: khas
3. Personal hygiene
a. Mandi Frekuensi : 2x/hari Frekuensi : 2x/hari
b. Gosok gigi Frekuensi : 2x/hari Frekuensi : 2x/hari
c. Keramas Frekuensi : 2x/minggu Frekuensi : 2x/minggu
4. Istirahat dan Tidur
a. Siang Lama tidur: 1 jam/hari Lama tidur: 1 jam/hari
b. Malam Lama tiudr: 7 jam/ hari Lama tiudr: 7 jam/ hari
Kebiasaan sebelum Kebiasaan sebelum
 tidur: tidur:
Lampu dimatikan Lampu dimatikan
Kesulitan dalam tidur: Kesulitan dalam tidur:
Bila suhu dingin Bila suhu dingin
5. Aktivitas Pekerjaan pasien Pekerjaan pasien
mahsiswa mahsiswa
Pasien jarang Pasien jarang
berolahraga berolahraga
Pasien mengatakan Pasien mengatakan
sering sesak bila sering sesak bila
kecapean kecapean