SURAT PERNYATAAN

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM,
Dengan nama Allah dan dengan niat yang tulus saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : apt. Rara Dwi Kartika, S.Farm
NIP : 198812132022032002
Pangkat/Gol : III.b (Penata Muda Tk. I)
Jabatan : Ahli Pertama - Apoteker
Instansi : UPTD. Puskesmas Batang Pane II
Alamat : Desa Batang Pane II Kec. Halongonan Timur
No. HP : 082259850568

Menyatakan menyerahkan Iuran Korpri saya melalui pemotongan rekening/non tunai setiap
bulannya guna di manfaatkan untuk kegiatan Korpri sebagaimana diatur dalam peraturan
Bupati No.65 tahun 2023 tentang Iuran Anggota Korpri Kabupaten Padang Lawas Utara.

Diketahui Oleh, Batang Pane II, 21 September 2023

Pimpinan OPD Saya yang menyatakan

(dr. Sri Prihatin KN Harahap, M.K.M)) (apt. Rara Dwi Kartika, S.Farm)
NIP. 19760821 200907 2 00 1 NIP. 19881213 202203 2 002