RSU ISLAM CAWAS RM.

32 A

No RM : ………………………………
FORMULIR SKRINING
PASIEN MASUK Nama : ……………………...……….
RUANG ISOLASI Tgl Lahir/Umur : ................................/...............

No A. Gejala Tidak Ya Keterangan

Tgl mulai gejala
1 Demam
2 Sesak nafas
3 Batuk
4 Berkeringat saat malam hari
5 Berat badan turun
6 Sering merasa Lelah

No B. Tanda Fisiologis Nilai

1 Tekanan darah
2 Nadi
3 Suhu
4 Saturasi oksigen

No C. Faktor Risiko Tidak Ya Keterangan

1 Kontak erat (satu ruangan) dengan pasien
menular
2 Merokok

DIISI OLEH DOKTER

No D. Pemeriksaan Lanjutan Tidak Ya Keterangan
1 Darah rutin
2 RO thorax
3 Pemeriksaan lain (BTA)

No Tindak Lanjut Keterangan

1 Isolasi RS
2 Rujuk
Keterangan : Beri tanda check list (✔) pada kolom yang diperlukan.

Cawas, …………….……20…

( )

Rev : 0