ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN NYG.R.D DENGAN DYSPEPSIA c.c.TB PARU

DI RUANG PRIA PUSKESMAS WEDUAR

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Biodata
Nama : NYG.R.D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 27 Tahun
Agama : Kristen
Pekerjaan :-
Alamat : Sather
Tanggal Masuk : 05 November 2019
Tanggal pengkajian : 06 November 2019
Ruangan : Pria
No RM : P21/03/054

b. Diangnosa Medis : Dyspepsia c.c TB Paru

c. Keluhan Utama : Sesak, batuk
d. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum masuk rawat inap klien merasa tidak enak badan dan merasa sesak napas,pada
tanggal 05 november 2019 klien merasa lemas,sesak bertambah sehingga keluarga
membawa klien ke rawat inap untuk mendapat perawatan dan pengobatan
e. Riwayat kesehatan yang lalu
Klien mengatakan pernah minum obat program namun putur obat
f. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan di dalam anggota keluarga tidak pernah mendapat penyakit seperti
itu

g. Pola Aktivitas sehari-hari

NO ADL Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Nutrisi
Makanan
- Pola Makanan Nasi,Ikan,Sayur Bubur,Ikan,Sayur
- Frekwensi 3x/hari 2x/hari
- Porsi makan dihabiskan tidak dihabiskan
Minum
- Jenis minuman Air Air
- Frekwensi 6-8 gelas/hari 2-4 gelas/hari
2 Pola Eliminasi
BAK
- Frekwensi 3-4 x/hari 2 x/hari
 - Warna kuning kuning
- Bau khas khas obat
BAB
- Frekwensi 2x/hari 1x/hari
- Warna kuning kuning
- Bau khas khas
- Konsistensi padat,lunak padat
3 Pola Istiharat dan Tidur
- Tidur siang 1-2 jam 15 menit sering
- Tidur malam 6-8 jam terjaga
1-2 jam
4 Personal Hygiene
- Mandi 2x/hari waslap
- Keramas 3x/minggu -
- Sikat gigi 2x/hari 2x/hari
Aktvitas aktif di bantu keluarga

h. Riwayat Psokososial
 Klien mengatakan kuatir denga penyakitnya
 Hubungan klien dan perawat baik
 Klien selalu bertanya tentang penyakitya
i. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : lemah
2. Tanda –tanda vital
 Nadi : 122 x/m
 TTD : 120/80 hhmg
 Respirasi : 46x/m
 Suhu : 36,1 c
3. Pemeriksaan Kepala,Leher
Inspeksi : Bentuk kepala bulat,rambut hitam,penyebaran merata
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
4. Pemeriksaan Integumen
Inspeksi : kulit tampak pucat
Palpasi : tugor kulit halus dan baik
5. Pemeriksaan Mata
Inspeksi : simetris kiri kanan,penglihatan baik,konjungtiva pucat
6. Pemeriksaan Teliga
Inspeksi : simetris kiri kanan pendengaran baik
7. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi : simetris
8. Pemeriksaan Mulut
Inspeksi : bibir kering,pucat,keadaan gigi kotor,gigi utuh
9. Pemeriksaan Dada
Inspeksi : simetris
Auskultasi : adanya nyeri tekan
10. Pemeriksaan Abdomen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
11. Pemeriksaan Ekstremitas
Atas : Inspeksi : simetris fingsi pergerakan baik,tangan kanan terpasang infus
Bawah : Inspeksin: simetris pergerakan baik

j. Terapi / Pengobatan
1. IVFD Nacl 30 tts/m
2. Obat :
 inj aminopilin 240 mg/iv/dosis
 Vit B12 1 ampl /iv/8 jam
 Dexa 1 ampl /iv/8jam
 Oat kategori I fase awal
 Salbutamol 3x1
B. ANALISA DATA

Data Penunjang Masalah Penyebab

 Data Subyektif
- klien mengatakan
kepala terasa sakit
- klien mengatakan Nyeri ( Sakit Kepala ) peningkatan tekanan vaskuler
pusing serebral
 Data Objektif
- Klien tampak
meringgis kesakitan
- Klien tampak
memegang kepalanya
 Data Subyektif
- kien mengatakan
merasa pusinh resiko ketidakefektifan perfusi sirkulasi darah yang kurang ke
 Data Obyektif jaringan otak otak
- TD : 190/80 mmHg

 Data Subyektif
- kien mengatakan tidak
tahu apa yang terjadi kecemasan koping individual in efektif
pada dirinya
 Data Obyektif
- Klien sering bertanya
tentang penyakitnya

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri ( sakit kepala )b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
Data subyektif
klien mengatakan kepala terasa sakit
klien mengatakan pusing

Data objektif

Klien tampak meringgis kesakitan

Klien tampak memegang kepalanya
2) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b/d sirkulasi darah yang kurang ke otak
Data subyektif
klien mengatakan merasa pusing

Data objektif

TD : 190/80 mmHg
3) Kecemasan b/d koping individual in efektif
Data subyektif
Klien mengatakan tidak tahu dengan apa yang terjadi pada dirinya

Data objektif

Klien sering bertanya tentang penyakitya

D. PERENCANAAN

DAFTAR MASALAH
Nama Klien : Ny.M.H
Ruangan : Wanita

NO TANGGAL MUNCUL DIAGNOSA KEPERWATAN TANGGAL TERATASI TTD

1 22 september 2019 nyeri ( sakit kepala ) b/d 22 september 2019
peningkatan tekanan
vaskuler serebral

2 22 september 2019 resiko ketidakefeftifan 23 september 2019

3 22 september 2019
perfusi jaringan otak b/d
sirkulasi darah yang kurang
ke otak
kecemasan b/d koping 23 september 2019
individual in efektif

E. PELAKSANAAN
CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.M.H

Umur : 81 Tahun
Ruangan : Wanita

NO TANGGA NO Ind TINDAKAN TTD

L
22-09- I 1. Teliti keluhn nyeri
2019 2. Catat intensitanya,lokasi dan lamanya
- Kepala kiri dan kanan
- 1-2 jam
-
22-09- II 1. Pertahankan tiraih baring
2019 2. Monitor TTV tiap 2 jam
- 11,51 wit TD : 190/100
- 13,52 wit TD : 170/80
- 15,51 wit TD : 120/80

22-09- III 1. Memberitahukan pada pasien agar tidak cemas

2019 dengan penyakitnya

F. EVALUASI

I S
Klien mengatakan sakit kepala berkurang
Klien mengatakan tidak pusing lagi
O
Ekspresi wajah ceria
TD : 120/80

A
Masalah teratasi
P
Intervensi dihentikan
S
Klien mengatakan tidak merasa pusing lagi

O
TD : 120/80

A
Masalah teratasi
P
Intervensi dihentikan

S
Klien mengatakan klien sudah mengetahui penyakit apa yang di alaminya

O
Klien tidsk bertanya lagi tentang penyakinya

A
Masalah teratasi
P
Intervensi dihentikan