Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGANJUK

PUSKESMAS PACE

Jl.Nglirang-Berbek No.2

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomer :……………………………/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD TAUFIIQURROHMAN

Umur : 42 Tahun

Alamat : GONDANG,RT : 015 RW :006, KODEPOS :64472

Desa GONDANG

Kecamatan PACE

Tinggi Badan : 160 Cm

Berat Badan : 55 Kg

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

Keterangan Buta warna : Buta Warna / Tidak Buta Warna


Telah diperiksa kesehatannya dan berpendapat bahwa keadaannya SEHAT
Untuk Keperluan PERSYARATAN MITRA KERJA KURIS SHOPEE
Yang diperiksa

AHMAD TAUFIIQURROHMAN

Anda mungkin juga menyukai