Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang CURUP

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 070802071123P000308

*070802071123P000308*
FKTP : BUKIT SARI(07080207)

Kabupaten / Kota :
KAB. KEPAHYANG(0441)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD KEPAHIANG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ONEH Umur : 75 Tahun : 16-Jun-1948

No. Kartu BPJS : 0001507291604 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Follow-up examination after combined
treatment for other conditions (Z09.7)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

27 November 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 27-Nov-2023

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 13:00, 13:00 - 15:30

dr.AMALIA SITI ZULIASIH
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 24-Feb-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ONEH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)