SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Menyatakan bahwa :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Adalah istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum dan syariah Islam pada
tanggal………………………… dengan keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika di kemudian hari
terdapat hal-hal yang tidak diinginkan maka siap bertanggung jawab dan bersedia diproses secara
hukum menurut undang-undang yang berlaku serta tidak akan melibatkan pihak manapun.

Depok , ……………………….2023

Mempelai Pria Mempelai Wanita

………………………… …………………………

Wali Nikah Yang Menyatakan

……………………….. ………………………..