ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP GERIATRI (USIA > 60 TAHUN)

(Dilengkapi dalam 24 jam pertama setelah pasien masuk ruang rawat)

Ruang Rawat : Dokter yang mengirim :

Kelas / No. TT: Dokter yang merawat :

I. DATA UMUM
Tgl Masuk Pendidikan
Tgl/Jam Pengkajian Pekerjaan
Diagnosis Medik Berat Badan
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Tinggi badan
Status Perkawinan Kawin / Tdk Kawin / Duda / Janda* Agama

Alamat Kondisi saat masuk Mandiri Kursi Roda

Dipapah Tempat tidur
Lainnya :
No. Telp. Data diperoleh dari Pasien
Orang Lain
Yg dapat dihubungi
Hubungan Asal pasien Poliklinik IGD
No. Telp. Bahasa yg digunakan

Bila diagnosa medik sudah tegak merupakan infeksi, lanjutkan ke “A sesmen Pasien dengan Infeksi atau
Penyakit Menular (RM.C.23)”

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama ( Alasan masuk RS )

Keluhan yang menyertai

Riwayat penyakit sekarang

Waktu dan tempat pengobatan terakhir :

Riwayat alergi Tidak ada Makanan : …………………….. Obat :………………………………..

Reaksi :
Riwayat penyakit dahulu :
Penyakit jantung Diabetes TB Ginjal
Gangguan jiwa Kanker Stroke Asma
Gangguan hematologi Hipertensi Infark Hepatitis
Miokard Lain-lain :
Riwayat Imunokompromais:
☐ Infeksi telinga baru sebanyak 8 (delapan) kali atau lebih dalam setahun
☐ Terdapat 2 (dua) atau lebih infeksi dalam (misalnya meningitis, osteomielitis, selulitis, sepsis)
☐ Adanya riwayat keluarga terhadap imunodefisiensi primer
☐ Adanya infeksi yang tidak berespon dengan terapi antibiotika
☐ Adanya proses pemulihan yang terlambat atau tak sempurna
☐ Adanya jenis kanker (misalnya sarkoma Kaposi atau limfoma Non-Hodgkins)
☐ Adanya infeksi oportunistik (misalnya pneumonia Pneumocystis carinii atau infeksi jamur berulang)
Jika ada satu yang dicentang, lanjut ke “Asesmen Pa sien dengan Daya Imun yang
Dilemahkan/Imunosupresi (RM.C.24)”
Riwayat penyakit keluarga :
Penyakit jantung Diabetes TB Ginjal
Gangguan jiwa Kanker Stroke Asma
Gangguan hematologi Hipertensi Infark Hepatitis
Pernah dirawat : Tidak Ya, Kapan :
Dimana :
Sakit apa
: Pernah operasi : Tidak Ya : Kapan
Dimana
Sakit Apa

III. SKRINING NYERI

Nyeri: □Ya □ Tidak □ Tidak bisa dinilai Jenis: □ Akut □ Kronis Intensitas :
Function Pain Scale :
Skala Nyeri Keterangan
0 Tidak nyeri
1 Dapat ditoleransi (aktivitas tidak terganggu)
2 Dapat ditoleransi (beberapa aktivitas sedikit terganggu)
3 Tidak dapat ditoleransi (tetapi masih dapat menggunakan telepon, menonton TV, atau
4 Tidak dapat ditoleransi (tidak dapat menggunakan telepon, menonton TV, atau membaca)
5 Tidak dapat ditoleransi (dan tidak dapat berbicara karena nyeri)
Bila ada keluhan nyeri, maka lanjutkan dengan “Asesmen Nyeri (RM. C.22.1)”!

IV. PEMERIKSAAN FISIK

TD : mmHg Suhu : °C N: x/mnt P: x/mnt

Kesadaran : CM Apatis Somnolent Soporous Koma

Glasgow Coma Scale Dewasa :
Mata (E) Terbuka Spontan 4
Terbuka saat dipanggil / diperintah 3
Terbuka saat rangsang nyeri 2
Tidak merespon 1
Verbal (V) Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan / 2
Tidak merespon 1
Motorik (M) Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri ( withdraw) dari rangsangan nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang 2
Tidak merespon 1
TOTAL GCS
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP GERIATRI (USIA > 60 TAHUN)
(Dilengkapi dalam 24 jam pertama setelah pasien masuk ruang rawat)

Kepala : t.a.k Asimetris Haematom, Lokasi : Lesi, Lokasi :

Rambut : t.a.k Kotor Berminyak Kering Rontok
Muka : t.a.k Asimetris
Mata : t.a.k Gangguan Penglihatan Sklera Ikterik Konjungtiva merah
Konjungtiva Anemis
Pupil : Isokor Anisokor Midriasis Miosis
Refleksi Cahaya : Positif Negatif
Telinga : t.a.k Berdengung Penurunan pendengaran Keluar
cairan Serumen Nyeri Memakai alat
bantu dengar
Hidung : t.a.k Asimetris Epistaksis Lain-lain :
Mulut : Simetris Asimetris Pucat Sianosis
Gigi : t.a.k Karies Goyang Tambal Gigi palsu
Geraham Asimetris Lain-lain :
Lidah : t.a.k Kotor Mukosa Kering Deviasi lateral/Asimetris
Tenggorokan : t.a.k Faring merah Sakit menelan Tonsil membesar
Lainnya :
Leher : t.a.k Pembesaran Tiroid Bendungan vena Jugularis Kaku kuduk
Keterbatasan gerak Lain-lain :
Dada : t.a.k Asimetris Retraksi Ronchi Rales
Wheezing Murmur Nyeri dada Aritmia Takikardia
Bradikardia Palpitasi Lain-lain :
Abdomen : t.a.k Kembung Ascites Benjolan/Massa, lokasi :
Nyeri tekan, lokasi : Bising Usus : x/mnt
Genetalia, Anus dan rectum :
Wanita : t.a k Sekret : warna Prolaps uteri Fistula Anal
Fisura Anal Haemoroid Hamil : Ya Tidak
Menopause Menstruasi terakhir :
Keluhan menstruasi : Tidak Ya, sebutkan :
Pria : t.a.k Phimosis Hernia Haemoroid
Orchitis Sekret Warna :
Integumen : t.a.k Turgor jelek Dingin Bullae Fistula Ikterik
Diaforesi Pucat Dekubitus, derajat : Lokasi
Luka Tidak ada Ada : Lokasi :
Kondisi :
Balutan: Bersih Kotor Jahitan luka : Ada Tidak ada
: Bersih Kotor Tremor Plegi di
Extremitas : t.a.kKelemahan otot Kejang Tremor Plegi di
Parese di Inkoordinasi Kelainan Kongenital
Deformitas/atropi Fraktur, Lokasi :
Lain-lain :
Eliminasi : t.a.k Diare Konstipasi Inkontinentia alvi/Uri Colostomi
Retensia Urine Hematuri Anuria Dysuria
Kandung Kemih : Penuh Kosong
Lain-lain :
Obat – obatan di rumah ( daftar obat, dosis, frekuensi, kapan terakhir kali dikonsumsi )
Nama Obat Dosis / Frekuensi Kapan terakhir kali
diberikan
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP GERIATRI (USIA > 60 TAHUN)
(Dilengkapi dalam 24 jam pertama setelah pasien masuk ruang rawat)

XIV. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

Merokok : Tidak Ya, btg/bks/hari, selama th
Kopi : Tidak Ya, gelas/hari
XV. KETERGANTUNGAN TERHADAP ZAT / OBAT TERTENTU
Alkohol : Tidak Ya, gelas/hari

Obat-obatan : Tidak Ya, Jenis :

Metadon Kokain Opiat lain/Analgesik
Heroin Amfetamin
Lain-lain: _
Jika ya , lanjutkan dengan “Asesmen Pasien yang Diduga Ketergantungan Narkotika dan Zat Adiktif” (
RM.G.18)
XVI. DATA PENUNJANG (EKG, LAB, RADIOLOGI)
a.

b.

XVII. ORIENTASI PADA PASIEN DAN KELUARGA

Ruangan/kamar Pengatur tempat tidur Lemari WC/kamar mandi Sistem bel
Pengaman tempat tidur TV dan remote control Telepon Koran untuk VIP
ATM dan Bank Apotek
XVIII. INFORMASI PADA PASIEN / KELUARGA
Perawat yang melakukan perawatan Waktu dokter visite dan konsultasi Jam berkunjung

XIX. PENGGUNAAN ALAT MEDIK

Tidak Ya : Infus : Tgl pasang Kateter : Tgl pasang NGT : Tgl pasang

XX. MASALAH KEPERAWATAN

Ansietas Keterbatasan /intoleransi Risti /Kekurangan /kelebihan
(Depresi / Hipertermi) aktivitas cairan
Bersihan jalan napas tidak Infeksi Perubahan eliminasi : Kurang pengetahuan
efektif Uri/Alvi Penurunan curah jantung
Perubahan nutrisi Defisit perawatan diri Perubahan eliminasi : Uri/Alvi
: kurang/lebih Depresi Nyeri
Gangguan perfusi jaringan Gangguan pertukaran gas Risiko perdarahan
cerebral Risti /kerusakan integritas Risiko cedera pada
Risti Jatuh / kulit janin
Cedera Hipertermi
Lainnya :
Lanjutkan dengan mengisi formulir Rencana Keperawatan (RM.C.08)
No. Nama perawat yang mengkaji Tanggal Jam Tanda Tangan
1.

2.

3.