FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL PERAWAT/BIDAN

A. IDENTITAS PERAWAT
Nama Pemohon : <<Nama>>
Tempat, Tanggal Lahir : <<Tempat>, <<Tanggal>>
Alamat : <<Alamat>>
Telepon : <<Kontak>>
Email : <<Email>>

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan : <<Pendd>>

C. STATUS REGISTRASI
Nomor STR : <<No STR>>
Masa Berlaku STR : <<ED STR>>
Nomor SIP : <<SIP>>
Masa Berlaku SIP : <<ED SIP>>
Penjenjangan Karir : <<PK>>

D. STATUS KREDENSIALING
- Jenis kredensialing yang diusulkan : <<Jenis Kred>>
- Apakah anda pernah dilakukan kredensial sebelumnya? <<Pernah Kred>>
Jika ya ,tuliskan kapan dilakukan kredensial terakhir (tahun) : <<Ya Kred>>
- Apakah anda memiliki surat penugasan klinis? <<SPK>>
- Jika ya ,tuliskan tanggal dan nomor SPK yang anda miliki :
<<Ya SPK>>
- Apakah kewenangan klinis anda pernah dikurangi? <<RKK Kurangi>>
Jika ya ,tuliskan kapan hal tersebut terjadi (tahun) : <<Ya Kurangi>>
- Apakah kewenangan klinis anda pernah dibekukan? <<RKK bekukan>>
Jika ya ,tuliskan kapan hal tersebut terjadi (tahun) : <<Ya bekukan>>
- Apakah kewenangan klinis anda pernah dicabut? <<RKK Cabut>>
Jika ya ,tuliskan kapan hal tersebut terjadi (tahun) : <<Ya Cabut>>
- Tuliskan program pelatihan yang anda ikuti beserta tahun penyelenggaraan :
<<Diklat>>
- Tuliskan program pelatihan yang anda ikuti beserta tahun penyelenggaraan :
<<Sem>>
E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segalah hal yang tertulis dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar, maka saya bersedia menanggung
segalah konsekuensi sesui dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan : <<TTD>>

Nama : <<Nama>>
Tanggal : <<Tanggal>>

Mengetahui,
Atasan Langsung,
Tanda Tangan : <<TTD ATASAN>>
Nama : <<Nama Atasan>>
Tanggal : <<Tanggal>>