RESUME TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tanggal Pengkajian : Kamis, 26 Oktober 2023

Tempat : Ruang Poli Klinik Jiwa RSJD Dr. Amino Gondohutomo

I. PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien
a. Nama Pasien : Ny. R
b. Umur : 42 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Pekerjaan : IRT
e. Alamat : Kebon Agung, Sleman, Yogyakarta
2. Alasan Masuk : Klien datang didampingi ibunya ke Poli Rumah Sakit Jiwa
Daerah Dr. Amino Gondohutomo Semarang pada hari kamis
tanggal 26 Oktober 2023 pukul 10.25 pagi, dengan keluhan
halusinasi pendengaran. Klien mengaku hanya ingin kontrol
rutin saja.
3. Faktor Predisposisi : Klien merasa tertanggu dengan adanya suara tersebut
4. Faktor Presipitasi : Klien mengatakan
5. Pemeriksaan Fisik a. TD : 131/80 mmHg
b. N : 75 x /menit
c. S : 36,5
d. RR : 20x/menit
e. BB : 73 kg
f. TB : 164 cm
6. Status Mental : Klien terlihat tenang
7. Analisa Data Tgl/
Data Diagnosis Paraf
Jam
Rabu DS : Klien mengatakan Gangguan
, 26 sering mendengar Persepsi Sensori :
Okt, suara kakek-kakek Halusinasi
2023 yang mengomentari Pendengaran
 dirinya. Residual
DO : Klien tampak Schizophrenia
10.25 tenang
WIB TD : 131/80 mmHg
N : 75 x /menit
S : 36,5
RR : 20x/menit
BB : 73 kg
TB : 164 cm

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

III. RENCANA TINDAKAN

1. Sapa klien dengan ramah, baik verbal maupun non verbal
2. Perkenalkan diri dengan sopan
3. Tanyakan nama lengkap klien & nama panggilan yang disukai klien
4. Jelaskan tujuan pertemuan
5. Jujur dan menepati janji
6. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
7. Beri perhatian pada klien dan perhatian kebutuhan dasar pasien
8. Diskusikan cara baru untuk memutuskan atau mengontrol halusinasi :
Katakan “saya tidak mau dengar kamu” (pada saat halusinasi)

IV. TINDAKAN KEPERAWATAN

Implementasi SP 1:
1. Membantu klien untuk membina hubungan saling percaya
2. Menyapa klien dan saling memperkenalkan diri dengan sopan
3. Membantu klien untuk mengetahui jenis halusinasi/gangguannya
4. Membantu klien untuk menceritakan isi halusinasi/ gangguannya
5. Membantu klien mengungkapkan waktu muncul halusinasi/gangguannya
6. Membantu klien untuk mengungkapkan frekuensi halusinasi
7. Membantu klien untuk menceritakan situasi yang menimbulkan halusinasi atau
gangguannya muncul
 8. Membantu klien untuk mengontrol halusinasi dengan menghardik yaitu berkata
“Saya tidak mau dengar kamu, kamu tidak nyata, Pergi!!”

V. TERAPI

Nama Obat Dosis Rute Pemberian

Risperidone 2 mg 2 x 1 Oral

VI. EVALUASI
S : Pasien mengatakan sudah mencoba dan akan diterapkan saat di rumah
O:
a. Pasien terlihat lebih tenang
b. Pasien kooperatif
c. Kesadaran : compos mentis
d. TD : 131/80 mmHg
e. N : 75 x /menit
f. S : 36,5
g. RR : 20x/menit

A : Masalah halusinasi : Klien mampu memperagakan cara mengontrol halusinasi

dengan menghardik

P : Lanjutkan intervensi dan latih kontrol halusinasi dengan minum obat

Nama CI Nama Mahasiswa

(……………………..………..) (..……..…………………………)