LATIHAN DOKUMENTASI

PENGKAJIAN, DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN

Selamat Mengerjakan

Kasus

Ny. W, umur 35 tahun, seorang Ibu Rumah Tangga, suku Jawa, warna kulit sawo
matang, dibawa ke rumah sakit karena mengalami kecelakaan lalu lintas (diagnosa
medis Fraktur femur terbuka dekstra). Klien mengalami kecelakaan lalu lintas 4 hari
yang lalu. Saat terjadi kecelakaan kaki kanan klien tidak dapat digerakkan dan terdapat
luka di paha kanan dan tulang tampak keluar. Klien di bawa ke rumah sakit, tetapi
menolak dirawat dan memilih pengobatan alternatif (sangkal putung). Setelah perawatan
3 hari kondisi pasien tidak membaik bahkan mengalami luka infeksi dan demam.
Selanjutnya keluarga membawa kembali pasien ke RS. Keluarga mengatakan setahun
yang lalu klien pernah dirawat di rumah sakit selama 1 minggu dengan penyakit Thypoid
dan 3 tahun yang lalu dirawat karena melahirkan melalui sectio caesaria. Menurut
keluarga klien tidak menderita DM, tidak memiliki penyakit kelainan imun dan tidak
memiliki gangguan pembekuan darah.
Hasil pemeriksaan head to toe, tidak terdapat luka pada kepala, mengatakan belum
pernah mencuci rambut selama sakit, klien terlihat pucat, konjungtiva anemis, sklera
anikterik, tidak terdapat gangguan penglihatan (visus normal), tidak sedang flu (pilek),
tidak tampak pernafasan cuping hidung, distensi vena jugularis tidak ditemukan, tidak
terdapat pembesaran tonsil, tidak ada mastoiditis, terdapat jaringan parut bekas operasi
sectio caesaria pada abdomen. Paha kanan klien tampak bengkak, warna merah kebiruan.
Luka bau dan mengeluarkan pus, lebar luka 5 cm dan panjang 7 cm, dalam 2 cm, luka
grade III. Nyeri derajat 6 dan meningkat menjadi 8-9 bila digerakkan, pasien demam
suhu 39,2 0 C. TD: 110/70 mmHg, Nadi: 90 kali/menit, Pernafasan 26 kali/menit. CRT
kaki kanan: 3 detik, kaki kiri 2 detik, edema tungkai bawah kanan, kaki kanan agak pucat.
Kekuatan otot pada ekstremitas yang sehat yaitu 5.
Klien tidak mengalami gangguan menelan, tidak terdapat stomatitis, namun
mengatakan tidak nafsu makan, mengeluh mual, makan habis 1/4 porsi tiap kali makan,
minum air putih 4-5 gelas sehari. Buang air kecil menggunakan pispot. Klien mengeluh
susah tidur, hampir semua kebutuhan sehari-hari dibantu, tampak lemah, mengantuk dan
wajah pucat.
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS
Nama klien : ny. W
Usia : 35 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Suku : jawa
Dx Medis : fraktur femur terbuka dekstra
Tanggal masuk RS :-
Tanggal Pengkajian :-

B. PENGKAJIAN
1. Riwayat Penyakit
o Keluhan utama : nyeri di kaki kanan dan tidak dapat digerakkan
o Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
P : nyeri pinggul saat digerakkan
Q : nyeri saat digerakkan
R : nyeri di paha kanan
S : skala nyeri derajat 6 dan meningkat menjadi 8-9 bila digerakkan
T : 4 hari yang lalu

o Riwayat Kesehatan Dahulu

Thypoid

2. Pemeriksaan Umum
o Kesadaran : compos mentis
o Tanda – tanda vital
TD : 110/70 mmHg
RR : 26 x/menit
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 39,2 C
3. Pemeriksaan Fisik
o Kulit : sawo matang
o Kepala : tidak terdapat luka
o Rambut : kotor
o Mata : konjungtiva anemis , sklera anikterik , visus normal
o Hidung : tidak sedang flu ,tidak tampak pernafaan cuping
o Telinga : tidak ada mastoiditis
o Mulut : tidak terdapat pembesaran tonsil , tiak terdapat
stomatitis
o Leher : distensi vena jugularis tidak ditemukan
o Dada :-
o Abdomen : terdapat jaringan parut bekan operasi sc
o Genetalia :-
o Ekstremitas : paha kanan tampak bengkak,warna merah kebiruan, CRT kaki
kanan 3 detik,kaki kiri 2 detik , edema tungkai kanan ,kaki kanan agak pucat
4. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia

Kebutuhan Oksigenasi Belum dikaji

Kebutuhan Nutrisi Belum dikaji

Kebutuhan Cairan & Elektrolit Minum 4-5 gelas perhari

Kebutuhan Eliminasi BAK mengguakan pispot

Kebutuhan Personal Hygiene belum dikaji

Hampir semua kebutuhan sehari-hari

Kebutuhan Aktivitas
dibantu

Kebutuhan Tidur & Istirahat Susah tidur

Kebutuhan Aman & Nyaman Tempat yang bersih

Kebutuhan Pembelajaran Mobilisasi bertahap dan mandiri

Bandar Lampung, .................

MARTINUS RONY KRISTIANTO

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal :- Jam : - Ruangan : - Kamar : -
Nama : ny . w Usia : 35 th Jenis Kelamin : perempuan No Registrasi : -
Keluhan Utama :
Riwayat penyakit Sekarang :

Riwayat Kesehatan Lalu

Sejak kapan :
Stroke :  Tidak, __ Ya, _______ Penemuan Lain :
Sejak kapan :
Jantung :  Tidak, __ Ya, _______
Sejak kapan :
Hipertensi :  Tidak, __ Ya, _______
Sejak kapan :
Asma : _ Tidak, __ Ya, _______
Sejak kapan :
Diabetes :  Tidak, __ Ya, _______

Riwayat Pembedahan : ___ Tidak Pernah,  Pernah, Tahun : 2021

Jelaskan : section cesaria
______________________________________________________________

Riwayat alergi : ___ Tidak ada alergi, ___ Ada Alergi

Jenis Alergi : -
Reaks
Alergen : - Reaksi : - Alergen : - i :-

Persepsi Kesehatan dan Pengelolaan Kesehatan

Alkohol :  Tidak, ___ Ya Berapa banyak : __________ Berapa Lama : ___________
Narkoba : ___ Menyangkal ___ Ya, Jelaskan : ___________________________________
Bantuan Perawatan : ___ Tidak ada ___ Pembantu. Anggota keluarga lain : __________
Tinggal serumah dengan : __ Sendiri __ Suami/Istri __ Orang Tua. Lainnya : __________
Penggunaan Obat-obatan/Resep/Non Resep/Herbal/Suplemen : ___ Tidak, ___ Ya
Nama : - Dosis : - Frekuensi :- Terakhir pakai : -

Status Kesehatan Umum

Keadaan/penampilan umum : __ sakit ringan, __ sakit sedang, __ sakit berat, Lainnya : ________
Kesadaran : ___ composmentis, ___ apatis, ___ somnolen, ___ sopor, ___koma
TD : _110/70____ mmHg, Suhu : _39,2__ ⁰ C, Nafas : _26__ x/mnt, Nadi :__90__ x/menit, GD : ____mg%
OKSIGENASI
Anamnesis Pemeriksaan Fisik (IPPA)
1. Kebiasaan sehari - hari : 1. Inspeksi :
Merokok : __ Tidak, __ Ya Bentuk dada : simetris
Berapa banyak : - Tipe pernafasan : -
Berapa lama : - __ Penggunaan otot tambahan, __ Retraksi
2. Keluhan - keluhan : __ Tidak ada __ Pernafasan cuping hidung
-sesak nafas (Dispnea) - Orthopnea __ Sianosis, dimana : __________________
- sesak timbul mendadak/ tiba-tiba Gerakan dada : __ Simetris, __ Asimetris
- sesak terjadi secara terus menerus 2. Palpasi : -
Waktu : __ Siang hari,__ Malam hari Nyeri tekan : __ Tidak, __ Ya
Pada saat : __ Istirahat, __ Aktivitas dimana : ________________
Sesak bertambah bila : - Taktil Fremitus : __ Normal, __ Kuat

Sesak berkurang bila : -
__ Batuk : __ Kering, __ Berdahak
Waktu: __ Pagi hari, __ Malam hari
Sputum : __ Ada darah, __ Bau busuk,
__ kuning kehijauan,__ berbusa
__ tidak berwarna/ transparan
3. Penemuan Lain : -
NUTRISI DAN CAIRAN
1. Kebiasaan sehari-hari : -
Jenis makanan sehari-hari : -
__________________________
frekuensi makan ___ x/hr
Diet khusus yang sedang dijalani : -
__ Tidak ada, __ Ada, Jelaskan :
____________________________
____________________________
2. Keluhan - keluhan : __ Tidak ada
Perubahan BB dalam waktu dekat
__ tidak, __ ya: ___ kg (naik/turun)
Nafsu makan : __ baik, __ menurun
__ Tidak ada (anoreksia)
Berapa lama : -
Porsi yang dihabiskan: _1/4 __ porsi
__ Mual, __ Muntah : ___ kali
Isi: __ Makanan, __ Bahan fekal
__ Darah : __ Terang, __ Gelap
__Sakit menelan, __ Sakit perut
__ Perut membesar
Lokasi: -
3. Penemuan Lain : -
1. Kebiasaan sehari-hari :
Jenis minuman sehari-hari
__________________________
Berapa banyak : 4-5 ___ gelas/ hari
2 Keluhan- keluhan : __ Tidak ada
__ Hipotensi ortostatik
__ Palpitasi (berdebar-debar)
__ Haus
3. Penemuan Lain :
__ Lemah, __ Unilateral, __ Bilateral
3. Perkusi :
__ Sonor/Resonan, __ Redup, __ Hiperesonan
4. Auskultasi
Suara nafas : ___ bersih di 4 kuadran paru
__ Ronki/Rales, dimana : ______________
__ Wheezing, dimana : ________________
__ Suara nafas menurun, dimana : -
Suara nafas tidak ada,dimana : -
5. Penemuan Lain : -
1. Inspeksi :
Konjungtiva : __ Anemis, __ Tidak
Sklera : __ Ikterik, __ Tidak
Stomatitis : __ Ya, __ Tidak ada
Gigi atas : __ penuh, __ parsial
Gigi bawah : __ penuh, __ parsial
Lidah : __ kotor, __ bersih
Tenggorokan : __ Hiperemia, __ Tidak
Abdomen : __ Simetris, __ Tidak
Jelaskan : -
Bentuk abdomen : __ Datar, __ Scaphoid,
__ Rounded, ___ Protuberan
2. Auskultasi : -
Bising usus:___Ada di 4 kuadran,___Tdk ada
Frekuensi :_____ x/ menit
3. Perkusi : -
Perkusi abdomen di 4 kuadran : ___ Timpani
__ Redup, dimana : ___________________
4. Palpasi : -
Pembesaran : __ Hepar, __ Lien, __ Tidak ada
__ Nyeri tekan, dimana : _____________
__ Massa, dimana : _________________
5. Penemuan Lain : -
1. Inspeksi :
Mukosa oral : __ Lembab, __ Kering
__ Perut Asites, __ Distensi vena jugularis
__ Odem, dimana : ______________
__ Kulit pucat __ Clubbing finger
2. Palpasi :
Nadi, Irama : __ Tidak Teratur, __ Teratur
Kualitas :__ Kuat,__Lemah,__Tidak teraba
__ Takhikardi, __ Bradikardi
__ Akral dingin, __ Kulit lembab/ basah
__ CRT : ___ detik, __ Pitting edema: ____
Turgor : __ Elastis, __ Menurun
3. Perkusi :
Abdomen : __ Shifting dullness
4. Auskultasi :
Bunyi jantung : __ S1/S2, __ Gallop
__ Murmur
5. Penemuan Lain :
 ELIMINASI
1. Kebiasaan BAK sehari-hari : 1. Inspeksi :
Frekuensi : ____ x/ hr, Jumlah ____ cc __ distensi kandung kemih
2 Keluhan - keluhan : __ Tidak ada __ terpasang folley kateter
Pancaran : __ Kuat, __ Lemah, Warna urin : ___________
__ Menetes Jumlah : ___________ cc/ 24 jam
__ Disuria : __ awal BAK, __akhir Bau : ___________
__ Rasa panas/terbakar Darah : __ Tampak, __ Tidak tampak
__ Sulit memulai BAK/ mengedan 2. Palpasi / Perkusi :
__ Nokturia, __ Inkontinensia urin Nyeri CVA : __ Ya, __ Tidak
__ Anuria, __Oliguria, ___ Poliuria Lokasi : __ Kanan, __ Kiri
__ Enuresis, __ Hematuri 3. Penemuan Lain :
__ Nyeri pinggang, dimana : _____
3. Penemuan Lain :

ELIMINASI (Lanjutan)
1. Kebiasaan BAB sehari -hari : 1. Inspeksi :
Frekuensi ___x/hr __ distensi abdomen
2. Keluhan - keluhan : __ Tidak ada Konsistensi feses : __ Lunak berbentuk
__ Diare, __ Konstipasi, __ Mules __ Cair, __ Sedikit ampas, __ Lendir
__ Hemorhoid, __ Melena, __ Darah
__ Inkontinensia alvi Bau : __ khas, __ Busuk, Warna : _______
__ Tidak bisa flatus 2. Auskultasi
__ Perut kembung Peristaltik usus : __ Meningkat
3. Penemuan Lain : 3. Penemuan Lain :

AKTIVITAS/MOBILISASI
1. Aktivitas sehari-hari : 1. Inspeksi :
(makan, mandi, toileting, berhias Status mobilitas : __ Ambulasi
berpakaian): __ Mandiri, __ dengan __ ambulasi dengan bantuan,
bantuan, __ Tergantung penuh __ berpindah dengan bantuan, __ Bedrest
Pemakaian alat bantu : __ Tidak, Berjalan : __ Normal, __ Pincang
__ Ya: __ Kruk,__ Walker __ Tidak mampu berdiri sendiri
__ Kursi roda ROM: __ Aktif penuh, __ Pasif, __ Terbatas
Tingkat aktivitas : __ Ringan, __ Immobil
__ Fraktur, di :paha kanan
__ Sedang, __ Berat ______________________
2. Keluhan-keluhan : __ Tidak Ada __ Parese, di : ______________________
__ Lemah __ Plegi, di : ______________________
3. Penemuan Lain : Kekuatan otot : _____________________
2. Penemuan Lain :
ISTIRAHAT DAN TIDUR
1. Kebiasaan sehari - hari : 1. Inspeksi :
Tidur siang : __ jam,Malam : __ jam __ Sering menguap
2. Yang memudahkan tidur : _______ __ Kelihatan mengantuk
____________________________ __ Lingkaran hitam sekitar mata
3. Keluhan - keluhan : __ Tidak ada __ Gelisah
__ Tidur tidak nyenyak, __ Sering 2. Penemuan Lain :
terbangun, __ Sulit memulai tidur
Apa yang mengganggu tidur :
__ Lingkungan, __ Suara
__ Rasa sakit, __ Lampu
4. Penemuan Lain :
 KEBERSIHAN TUBUH DAN KULIT
1. Kebiasaan sehari - hari :
Mandi: __ x/ hr,Cuci rambut: __/mg
Gosok gigi : __ x/hr, Waktu :
__ Sebelum tidur,__Sesudah makan
Potong kuku : __ x/mg
2. Keluhan - keluhan : __ Tidak ada
__ Luka, di _______________
__ Gatal-gatal, __ Eritema
__ Echymosis, __ Petekhie
__ Bula,
Tunjukkan lokasi perubahan kulit
dengan gambar (jika diperlukan) :
3. Penemuan Lain :
AMAN DAN NYAMAN
1. Kebiasaan sehari-hari :
Perilaku terhadap nyeri : __________
Penggunaan alat bantu : __ Tidak,
Ya, Jelaskan : __________________
2. Keluhan - keluhan : __ Tidak ada
Gangguan penglihatan: __ Tidak,
Ya, Jelaskan : __________________
Gangguan pendengaran : __ Tidak,
Ya, Jelaskan : _______________
__ Nyeri, Lokasi : _____________
Nyeri bertambah bila : _________
Nyeri berkurang bila : _________
Skala nyeri (1-10) :6-8 ___, Intensitas :
__ Hilang timbul, __ Terus menerus
3. Penemuan Lain :
1. Kebiasaan sehari-hari :
Kesulitan berbicara : __ Tidak, __Ya
Dapat memahami pembicaraan
__ Tidak, __ Ya
Menjawab sesuai pertanyaan :
__ Tidak, __ Ya
2. Penemuan Lain :
1. Kebiasaan sehari-hari :
Praktik budaya/ibadah yang biasa
dilakukan setiap hari : __ Tidak ada
__ Ada, Jelaskan : ___________
2. Permintaan khusus : __ Tidak ada,
__ Ada, Jelaskan : ___________
Penemuan Lain :
1. Inspeksi :
Kulit : __ Bersih, __ Kotor
Kuku : __ Panjang, __ Pendek, __ Bersih
__ Kotor
Gigi dan mulut : __ Bersih, __ Kotor
Rambut : __ Bersih, __ Kotor
Warna dasar luka : __ Merah, __ Kuning
__ Hitam, __ Pucat, Pus : __ Ada, __ Tidak
Panjang Luka : 7____ cm, Lebar : 5____ cm
Kedalaman :2 ____ cm, __ Krepitasi
2. Palpasi :
Tekstur : __ Halus, __ kasar/ bersisik
3. Penemuan Lain :
1. Inspeksi :
Dapat membaca tulisan : __ Tidak, __ Ya
Visus mata kanan : ___, Visus mata kiri : ____
Telinga: mendengar bisikan:__Tidak, __ Ya
Disorientasi : __ Tidak, __ Ya , Jelaskan :
__ Waktu, __ Tempat, __ Orang
Keseimbangan : __ Stabil, __ Tidak stabil
__ Tidak mampu berdiri, __ Pusing
__ Pingsan, __ Menggigil.
__ Kejang : (__ Umum, __ Lokal)
Berapa kali : ___
2. Palpasi :
__ Kulit teraba hangat
3. Penemuan Lain :
KOMUNIKASI
1. Inspeksi :
__ Suara tidak jelas
__ Afasia : __ Reseptif, __ Ekspresif
2. Penemuan Lain :
BERIBADAH
1. Inspeksi :
Perlu dibantu dalam beribadah :
__ Ya, __ Tidak
2. Penemuan Lain :
 PERAN (BEKERJA/ BERMAIN)
1. Kebiasaan sehari-hari : 1. Inspeksi :
Peran : ____________________ Status emosi : __ Kooperatif, __ Tidak
2. Keluhan - keluhan : __ Tidak ada __ Menarik diri, __ Merasa bersalah,
__ Merasa tidak berguna __ Bingung, __ Depresi, __ Mudah marah
__ Perubahan gaya hidup / pola __ Rendah diri, __ Sedih, __ Takut,
interaksi __ Mudah tersinggung, __ Acuh tak acuh
__ Mengungkapkan ketidaknyamanan 2 Penemuan Lain :
dalam situasi sosial
3. Penemuan Lain :
BELAJAR / KOGNITIF
1. Kebiasaan sehari-hari : 1. Inspeksi :
Metode belajar yang paling mudah Kesiapan untuk belajar/ motivasi :
__ Membaca, __ Gambar, __ Mengajukan pertanyaan
__ Demonstrasi, __ Video/ TV __ Semangat untuk belajar
Jelaskan : __________________ __ Menolak kebutuhan belajar
Harapan terhadap perawatan yang Memori jangka pendek : ________________
diterima di RS : _________________ 2. Penemuan Lain :

Bandar Lampung, ...................

MARTINUS RONY KRISTIANTO

ANALISIS DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS : Agen pencedera fisik
1. Pasien mengeluh nyeri Nyeri akut (mis,abses,amputasi,terbakar
derajat 6 dan meningkat ,terpotong,
menjadi 8-9 bila digerakkan Mengangkat berat,prosedur
2. pasien mengeluh sulit tidur operasi,trauma,latihan fisik
brlebihan)
DO :
1. TD : 110/70 mmHg
2. Nadi : 90 x/menit
3. suhu : 39,2 0C.
4. pernafasan : 26 x/menit
2 DS : Terdapat gangguan
1.pasien mengatakan kaki muskuloskiletal
kanan klien tidak dapat Gangguan mobilitas
digerakkan dan terdapat luka di fisik
paha kanan dan tulang tampak
keluar.

DO :
1. Paha kanan klien tampak
bengkak, warna merah
kebiruan. Luka bau dan
mengeluarkan pus, lebar luka 5
cm dan panjang 7 cm, dalam 2
cm, luka grade III.

3. DS :- Gangguan integritas Faktor mekanis

kulit dan jaringan (nis,penekanan pada
DO : tonjolan tulang, gesekan)
1. Terdapat luka dipaha kanan atau faktor elektris
pasien dan tulang tampak (elektrodiatermi, energy
keluar listrik bertegangan tinggi)
2. paha kanan klien tampak
bengkak,warna merah kebiruan
3. nyeri derajat 6 dan
meningkat menjadi 8-9 bila
digerakkan
4. luka baud an mengeluarkan
pus lebar luka 5cm, panjang
7cm,dalam 2cm,dan luka grade
3
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS DAN DATA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA INTERVENSI

1 Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi keperawat Intervensi utama :
selama 2 jam, maka tingkat nyeri 1. manajemen nyeri
menurun dengan kriteria hasil : 2. pemberian analgesic
DS: 1. mengeluh nyeri
1. Pasien mengeluh nyeri derajat 6 dan 2. tampak meringis Intervensi pendukung
meningkat menjadi 8-9 bila digerakkan 1. pemantauan nyeri
2. pasien mengeluh sulit tidur

DO:

1. TD : 110/70 mmHg
2. Nadi : 90 x/menit
3. suhu : 39,2 0C.
4. pernafasan : 26 x/menit

2 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan intervensi 2 jam, Intervensi utama :

maka tingkat nyeri menurun dengan 1. dukungan ambulansi
DS : kriteria hasil : 2. dukungan mobilisasi
1.pasien mengatakan kaki kanan klien tidak 1. pergerakan ekstremitas
dapat digerakkan dan terdapat luka di paha 2. kekuatan Intervensi pendukung :
kanan dan tulang tampak keluar. 3. rentang Gerang (ROM) 1.edukasi latihan fisik
2.manajemen nyeri
DO :
1. Paha kanan klien tampak bengkak, warna
merah kebiruan. Luka bau dan mengeluarkan
pus, lebar luka 5 cm dan panjang 7 cm, dalam 2
cm, luka grade III.

Gangguan integritas kulit dan jaringan Setelah dilakukan intervensi selama Intervensi utama :
2jam maka integritas kulit dan jaringan 1. perawatan integritas kulit
DS :- meningkat dengan kriteria hasil:
1. kerusakan jaringan Intervensi pendukung:
DO : 2. kerusakan lapisan kulit 1. edukasi pencegahan infeksi
1. Terdapat luka dipaha kanan pasien dan tulang 2.edukasi perawatan kulit
tampak keluar 3. pemberian obat kulit
2. paha kanan klien tampak bengkak,warna
merah kebiruan
3. nyeri derajat 6 dan meningkat menjadi 8-9 bila
digerakkan
4. luka baud an mengeluarkan pus lebar luka
5cm, panjang 7cm,dalam 2cm,dan luka grade 3