LAMPIRAN

FORM PERHITUNGAN

No. Langkah/Tahap Satuan Data Rumus dan Perhitungan

1. IMT Kg/m2 BB (Kg) : TB (m2) =

BB Kg 48
TB cm 160
TB100 m 1.6
TB2 m2 2.56

2. BB IDEAL kg
Laki-laki (TB - 100)- (10%(TB-100)) =
TB cm 165
TB-100 65
BB kg 75

Perempuan (TB - 100)- (15%(TB-100)) =

TB cm 160
TB-100 60
BB kg 48

3. AKG KOREKSI kg (BB Aktual : BB AKG) x Energi/Zat Gizi AKG =

Usia Aktual Tahun 19
BB Aktual kg 48
BB AKG kg 55
TB AKG cm 159
Energi AKG kal 2250 (BB Aktual : BB AKG) x Energi AKG =
Protein AKG gr 60 (BB Aktual : BB AKG) x Protein AKG =
Lemak AKG gr 65 (BB Aktual : BB AKG) x Lemak AKG =
Karbohidrat AKG gr 360 (BB Aktual : BB AKG) x KH AKG =
 Ket.

18.7 Kg/m2

58.5 Kg

51.0 Kg

0.87 Kg

1963.64 Kal
52.36 gr
56.73 gr
314.18 gr
LAMPIRAN

FORM PERHITUNGAN ENERGI DAN ZAT GIZI

No. Langkah/Tahap Satuan Rumus dan Perhitungan Ket.

1. Basal Metabolisme Kalori BB Ideal x 24 = 1224.0 Kalori

Waktu Sehari Jam 24
Berat Ideal : (TB-100) Kg 51
BB Aktual Kg 48
2. Koreksi Tidur Konstanta x Waktu Tidur x BBI = 408.0 Kalori
Koefisien Konstanta 1
Waktu Tidur Jam 8
BB Ideal 51
Total A (1-2) = 816.0 Kalori

3. Aktivitas Presentase (%) Persentase Aktivitas x Total A = 244.8 Kalori

Ringan
Sedang 30%
Berat

Total B (A+3) = 1060.8 Kalori

4. SDA 10% x B = 106.1 Kalori

Standar Presentase 10%

Total C (B+4) = 1166.9 Kalori

5. Kebutuhan Energi 10% x C = 116.7 Kalori

Standar Presentase 10%
Total D (C-5) = 1050.2 Kalori

6. Kebutuhan Zat Gizi Makro

Protein 15% kalori = 157.5 = 39.4 gram
Lemak 20% kalori = 210.0 = 23.3 gram
Karbohidrat 65% kalori = 682.6 = 170.7 gram

Keterangan
: Tidak Diisi
: Otomatis akan Terisi
LAMPIRAN

SIMULASI PERHITUNGAN ENERGI DAN ZAT GIZI SEHARI

No. Langkah/Tahap Satuan Rumus dan Perhitungan

1. Basal Metabolisme Kalori BB Ideal x 24 = 1224.0 Kalori

Waktu Sehari Jam 24
Berat Ideal : (TB-100) Kg 51
BB Aktual Kg 48
2. Koreksi Tidur Konstanta x Waktu Tidur x BBI = 40.8 Kalori
Koefisien Kontanta 0.1
Waktu Tidur Jam 8
BB Ideal 51
Total A (1-2) = 1183.2 Kalori

3. Aktivitas Persentase Aktivitas x Total A = 591.6 Kalori

Ringan Presentase 20%
Sedang Presentase 30%
Berat Presentase 50%

Total B (A+3) = 1774.8 Kalori

4. SDA 10% x B = 355.0 Kalori

Standar Presentase 20%

Total C (B+4) = 2129.8 Kalori

5. Kebutuhan Energi 10% x C = 213.0 Kalori

Standar Presentase 10%
Total D (C-5) = 1916.8 Kalori

6. Kebutuhan Zat Gizi Makro

Protein 15% kalori = 287.5 = 71.9 gram
Lemak 15% kalori = 287.5 = 31.9 gram
Karbohidrat 70% kalori = 1341.7 = 335.4 gram

Keterangan
: Tidak Diisi
: Otomatis akan Terisi

Bengkulu, …................................................. 2024

Mengetahui

Dosen Pengampu Mahasiswa

TTD TTD

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP NIM
LAMPIRAN

FORM-PERHITUNGAN ENERGI DAN ZAT GIZI

KLIEN IBU HAMIL A

NO TAHAPAN DAN RUMUS RINCIAN DAN PERHITUNGAN

1. Identifikasi Data Karakteristik Klien
Jenis kelamin Perempuan
Umur Tahun 19
BB Kg 48
TB Kg 160
Usia Kehamilan Mg 12

2. Identifikasi Antropometri & Kecukupan Energi menurut AKG

BB Kg 55
TB cm 159
Energi kalori 2250
Protein Gram 60
Lemak Total Gram 65
Karbohidrat Gram 360
Serat Gram 32
Air ml 2350

3. Hitung Kenaikan BB Sebelum-Hamil

BB Sebelum Hamil 48 -50.00
BB Sesudah Hamil 50

4. Kebutuhan Energi menurut Rumus Miflin

Rumus P : BMR = 5 + 10 x BBA(kg) + 6,25 x TB(cm) – 5 x umur (tahun) - 161 kalori 1551

5. Total Kebutuhan Energi Tidak Hamil FAF FS

Rumus TTE TTE = BMR x Faktor Aktivitas Fisik x Faktor Stress 1.4 1.2
Total Energi kalori 2605.68

6. Penambahan Energi menuut Usia Kehamilan FS

Trimester I 180 180
Trimester II 300
Trimester III 300

7. Total Kebutuhan Energi Ibu Hamil 2785.68

8. Kebutuhan Zat Gizi Makro

Protein 25% kalori 696.4
Lemak 20% kalori 557.1
Karbohidrat 55% kalori 1532.1

Keterangan
: Tidak Diisi
: Otomatis akan Terisi

LAMPIRAN

SIMULASI PERHITUNGAN ENERGI DAN ZAT GIZI SEHARI

KLIEN IBU HAMIL TM I

NO TAHAPAN DAN RUMUS RINCIAN DAN PERHITUNGAN

1. Identifikasi Data Karakteristik Klien
Jenis kelamin Perempuan
Umur Tahun 25
BB Aktual Kg 60
TB Aktual Kg 157

2. Identifikasi Antropometri & Kecukupan Energi menurut AKG

BB Kg 55
TB cm 159
Energi kalori 2250
Protein Gram 60
Lemak Total Gram 65
Karbohidrat Gram 360
Serat Gram 32
Air ml 2350

3. Kehamilan
Trimester I 180
Trimester II 300
Trimesteri III 300

4. BB Koreksi (BB Aktual : BB AKG) x Kebutuhan Energi atau Zat Gizi pada AKG 1.09

4. Total Kebutuhan Energi

Total Energi 2454.5

5. Kebutuhan Zat Gizi Makro

Protein 15% kalori 368.2 =
Lemak 15% kalori 368.2 =
Karbohidrat 70% kalori 1718.2 =

Keterangan
: Perempuan
: Tidak Diisi
: Otomatis akan Terisi
LAMPIRAN

PERENCANAAN SUSUNAN HIDANGAN SEHARI DENGAN PATOKAN SATUAN PENUKAR BAHAN MAKANAN

ENERGI PROTEIN LEMAK KH

Persentase 2786 25% 20% 55%
Kalori 696 557 1532
Gram 174 62 383

Kelompok Energi dan Zat Makro 1 Satuan Penukar Satuan Penukar Energi Protein Lemak Karbohidrat Distribusi Satuan Penukar (SP)
Bahan Makanan Energi Protein Lemak KH (SP) (Kalori) (gram) (gram) (gram) Bahan Makanan Pagi Siang Malam Jumlah
MP/P 175 4 0 40 5 875 20 0 200 MP/P 1 2 2 5
LH/P 95 10 6 0 4 380 40 24 0 LH/P 1 2 1 4
LN/P 80 6 3 8 3 240 18 9 24 LN/P 1 1 1 3
SYR/P 50 3 0 10 3 150 9 0 30 SYR/P 1 1 1 3
Buah/P 40 0 0 10 3 120 0 0 30 Buah/P 1 1 1 3
Susu/P 110 7 7 9 1 110 7 7 9 Susu/P 0.5 0 0.5 1
Minyak/P 45 0 5 0 4 180 0 20 0 Minyak/P 1 2 1 4
Gula Pasir/P 30 0 0 7.7 1 30 0 0 7.7 Gula Pasir/P 1 0 0 1
Jumlah Jumlah 2085 94 60 300.7

SIMULASI-01 ENERGI PROTEIN LEMAK KH

Persentase 222 15% 15% 70%
Kalori 33 33 155
Gram 8 4 39

Kelompok Energi dan Zat Makro 1 Satuan Penukar Satuan Penukar Energi Protein Lemak Karbohidrat Distribusi Satuan Penukar (SP)
Bahan Makanan Energi Protein Lemak KH (SP) (Kalori) (gram) (gram) (gram) Bahan Makanan Pagi Siang Malam Jumlah
MP/P 175 4 0 40 7 1225 28 0 280 MP/P 2 3 2 7
LH/P 95 10 6 0 3 285 30 18 0 LH/P 1 1 1 3
LN/P 80 6 3 8 2 160 12 6 16 LN/P 0.5 1 0.5 2
SYR/P 50 3 0 10 2 100 6 0 20 SYR/P 0.5 1 0.5 2
Buah/P 40 0 0 10 3 120 0 0 30 Buah/P 1 1 1 3
Susu/P 110 7 7 9 1 110 7 7 9 Susu/P 1 1
Minyak/P 45 0 5 0 3 135 0 15 0 Minyak/P 1 1 1 3
Gula Pasir/P 30 0 0 7.7 1 30 0 0 7.7 Gula Pasir/P 1 1
Jumlah Jumlah 2165 83 46 362.7
SIMULASI-02 ENERGI PROTEIN LEMAK KH
Persentase 2130 0% 0% 0%
Kalori 0 0 0
Gram 0 0 0

Kelompok Energi dan Zat Makro 1 Satuan Penukar Satuan Penukar Energi Protein Lemak Karbohidrat Distribusi Satuan Penukar (SP)
Bahan Makanan Energi Protein Lemak KH (SP) (Kalori) (gram) (gram) (gram) Bahan Makanan Pagi Siang Malam Jumlah
MP/P 175 4 0 40 6 1050 24 0 240 MP/P 2 2 2 6
LH/P 95 10 6 0 4 380 40 24 0 LH/P 1 2 1 4
LN/P 80 6 3 8 2 160 12 6 16 LN/P 0.5 1 0.5 2
SYR/P 50 3 0 10 3 150 9 0 30 SYR/P 1 1 1 3
Buah/P 40 0 0 10 4 160 0 0 40 Buah/P 1 2 1 4
Susu/P 110 7 7 9 1 110 7 7 9 Susu/P 1 1
Minyak/P 45 0 5 0 3 135 0 15 0 Minyak/P 1 1 1 3
Gula Pasir/P 30 0 0 7.7 1 30 0 0 7.7 Gula Pasir/P 1 1
Jumlah Jumlah 2175 92 52 342.7

SIMULASI-03 ENERGI PROTEIN LEMAK KH

Persentase 1800 15% 20% 65%
Kalori 270 360 1170
Gram 68 40 293

Kelompok Energi dan Zat Makro 1 Satuan Penukar Satuan Penukar Energi Protein Lemak Karbohidrat Distribusi Satuan Penukar (SP)
Bahan Makanan Energi Protein Lemak KH (SP) (Kalori) (gram) (gram) (gram) Bahan Makanan Pagi Siang Malam Jumlah
MP/P 175 4 0 40 5 875 20 0 200 MP/P 1 2 2 5
LH/P 95 10 6 0 3 285 30 18 0 LH/P 1 1 1 3
LN/P 80 6 3 8 2 160 12 6 16 LN/P 0.5 1 0.5 2
SYR/P 50 3 0 10 3 150 9 0 30 SYR/P 1 1 1 3
Buah/P 40 0 0 10 3 120 0 0 30 Buah/P 1 1 1 3
Susu/P 110 7 7 9 1 110 7 7 9 Susu/P 1 1
Minyak/P 45 0 5 0 3 135 0 15 0 Minyak/P 1 1 1 3
Gula Pasir/P 30 0 0 7.7 1 30 0 0 7.7 Gula Pasir/P 1 1
Jumlah Jumlah 1865 78 46 292.7
LAMPIRAN

MENU DAN ANALISIS ENERGI SERTA ZAT GIZI SEHARI

DATA KLIEN :

Waktu Pola Penukar Hidangan Bahan Makanan BB (gr) Energi Protein Lemak KH BDD (%) BK Harga
Pagi MP 2 Nasi Uduk Beras 100 100% 100
Pkl. 07.00
LH 1 Ayam Bumbu Kuning Daging Ayam 100 85% 117.6

LN 1 Tempe Orek Tempe 50 100%

Minyak Goreng 2.5 100%
SAYUR 1 Cah Sayur Buncis 40 95%
Toge 40 90%
Wortel 20 95%
Margarin 2.5 100%
BUAH 1 Buah Potong Melon 50
Pepaya 25
Semangka 25

Jumlah 0 0 0 0 7.65 217.64706 0

Selingan Susu 1 Susu Milo Susu Milo Bubuk 3
Pkl. 10.00
Jumlah 3 0 0 0 0 0 0

Jumlah Makan Pagi dan Selingan Pagi 3 0 0 0 7.65 217.6471 0

Siang MP 2 Nasi Putih Beras 150
Pkl. 12.00
LH 2

LN 2

SAYUR 1

BUAH 1

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0
Selingan
 Waktu Pola Penukar Hidangan Bahan Makanan BB (gr) Energi Protein Lemak KH BDD (%) BK Harga
Pkl. 16.00
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Makan Siang dan Selingan Sore 0 0 0 0 0 0 0

 Waktu Pola Penukar Hidangan Bahan Makanan BB (gr) Energi Protein Lemak KH BDD (%) BK Harga
Malam MP 2
Pkl. 19.00
LH 2

LN 1

SAYUR 1

BUAH 1

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0
Selingan
Pkl. 21.00
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Makan Makam dan Selingan Malam 0 0 0 0 0 0 0

Total Sehari 3 0 0 0 7.65 217.6471 0

Bengkulu, …...................................................... 2024

Mengetahui

Dosen Pengampu Mahasiswa

TTD TTD

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP NIM
 KETERANGAN pasien
Diet NB, DL IV, TKTP 10 5 3 18 1800
LAMPIRAN

DAFTAR BELANJA BAHAN MAKANAN

NO BAHAN MAKANAN SATUAN SPESIFIKASI HARGA SATUAN VOLUME JML.HARGA KET.

A. Sumber Karbohidrat
1 Beras Kilogram Bersih, pulen, Ramos Rp 20,000 0.3 Rp 6,000
2
3
4
5
6
7
8
9
10

B. Lauk Hewani
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

C. Lauk Nabati
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

D. Sayuran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

E. Buah-Buahan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NO BAHAN MAKANAN SATUAN SPESIFIKASI HARGA SATUAN VOLUME JML.HARGA KET.
F. Serba Serbi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Bengkulu, …...................................................... 2024

Mengetahui

Dosen Pengampu Mahasiswa

TTD TTD

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP NIM