Lampiran 1 Hasil Skrinning

FORMULIR SKRINING GIZI AWAL

MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST)

Nama : Ny.D Diagnosis/Penyakit : Chronic Kidney

Disease
Umur : 67 tahun Berat Badan : 48,1 kg
Jenis : Perempuan Tinggi Badan : 153,6 cm
Kelamin

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
direncanakan/ tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
· Tidak 0
· Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi lebih longgar) 2 2
· Ya, ada penurunan BB sebanyak:
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu
makan/kesulitan menerima makanan?
· Tidak 0
· Ya 1 1
3. Pasien dengan diagnosis khusus yaitu CKD
Total Skor 3

76
 77

Lampiran 2 Kebiasaan Makan Sebelum Masuk Rumah Sakit

Parameter Hasil
Pantangan Makanan -
Alergi Makanan -
Pola Makan Makan 2x sehari tidak teratur, setiap
kali makan tidak sesuai gizi seimbang,
konsumsi kopi dan jamu pahitan setiap
hari
Makanan Pokok Nasi 2x/hari @100 g
Lauk Hewani ikan bandeng (goreng) 1-2x/minggu
@50 gr
ikan laut (goreng) 1x/minggu
@50 gr
Lauk Nabati Tahu (kukus/penyet) 1-2x/minggu
@50gr
Tempe (goreng/penyet) 1-2x/minggu
@50gr
Sayur Kangkung (tumis)2x/minggu @50gr
Daun pepaya (rebus) 2x/minggu
@50gr
Bayam (bening) 3x/minggu @100 g

Buah Belimbing(1-2x/minggu) @100 gr

Pisang (1x/minggu) @100 gr.

Lainnya Kopi (2x/hari)@200 cc,

Jamu pahitan (1x/hari)@200 cc,
Obat pegel-pegel 1x/minggu.
 78

Lampiran 3 Pemesanan Diet Pasien

Tgl Bentuk Frekuensi Jumlah yang diberikan

makanan Pemberian

E P L KH Na K
Kkal gr gr gr mg mg

3 x makan
2 x snack
12/02/ Lunak 2 x enteral 1154 28,8 32,0 193,6 826,6 1240
2020 Bubur

3 x makan
2 x snack 822,6 1451
13/02/ Lunak 1443 28,8 40,0 242
2 x enteral
2020 Bubur

3 x makan
2 x snack
14/02/ Lunak 2 x enteral 1443 28,8 40,0 242 863,2 1339
2020 Bubur
 79

Lampiran 4 Asupan Energi Pasien

% ASUPAN ENERGI
Asupan Kebutuhan % kebutuhan

2000
1443 1443
1500 1154
796.8 836.6
1000 658.1
500 55.20% 57.90%
57%
0
12/02/2020 13/02/2020 14/02/2020

( SUMBER; DATA PRIMER TEROLAH, 2020)

Lampiran 5 Asupan Protein Pasien

% ASUPAN PROTEIN
Asupan Kebutuhan % kebutuhan
35
28.86 28.86 28.86
30
25 20.7
18.85 17.25
20
15
10
5 65% 71.70% 59.70%
0
12/02/2020 13/02/2020 14/02/2020

(SUMBER: DATA PRIMER TEROLAH,2020)

 80

Lampiran 6 Asupan Lemak Pasien

% ASUPAN LEMAK
Asupan Kebutuhan % kebutuhan
50
40 40
40 32
30 24.5 26.4
25.75
20
10 80.50% 61.20% 66%
0
12/02/2020 13/02/2020 14/02/2020

(SUMBER :DATA PRIMER TEROLAH,2020)

Lampiran 7 Asupan Karbohidrat Pasien

% ASUPAN KARBOHIDART
Asupan Kebutuhan % kebutuhan
300
242 242
250
193.6 150.15
200 136.5
150 100.5

100 62.00%
56.40%
50 51.90%

0
12/02/2020 13/02/2020 14/02/2020

(SUMBER: DATA PRIMER TEROLAH,2020)

 81

Lampiran 8 Asupan Natrium Pasien

%ASUPAN NATRIUM
Asupan Kebutuhan % kebutuhan

1400 1200 1200 1200

1200
1000
800
395.9 371.18 333.06
600
400
200 32.90% 30.90% 27.80%
0
12/02/2020 13/02/2020 14/02/2020

(SUMBER: DATA PRIMER TEROLAH,2020)

Lampiran 9 Asupan Kalium Pasien

% ASUPAN KALIUM
Asupan Kebutuhan % kebutuhan
2000 1875 1875 1875
1800
1600
1400
1200 612.7
1000 593.9
800 412.69
600
400
200 31.60% 32.60% 22.20%
0
12/02/2020 13/02/2020 14/02/2020
(SUMBER: DATA PRIMER TEROLAH)
 82

Lampiran 10 Monitoring balance cairan

Cairan Cairan
Tanggal BC
masuk keluar IWL
pemantauan Target
(Oral) (OUP)
11/02/2020 700 525 500 -175
12/02/2020 750 600 500 -150
13/02/2020 725 525 500 -200
14/02/2020 650 500 500 -150

Lampiran 11 Monitoring data klinis

DATA K LINIS
Nadi (x/menit) Suhu (0C) Respirasi Rate (x/menit)
104 104
120
100 80

80
60 36
36.4 36
40
20 20 20
20
0
90/60 94/60 90/60
12/02/2020 13/02/2020 14/02/2020
(SUMBER: DATA REKAM MEDIS RSUD RAA SOEWONDO
PATI)
 83

Lampiran 12 Perencanaan Dan Asupan Hari ke 1

Berat E P L KH Na K
Waktu Menu BM
(gram) (kkal) (gr) (gr) (gr) (mg) (mg)
Beras
Pagi Bubur giling 200 175 4 0 40 7 32
masak
ceplok
telur ayam 50 37,5 3,5 2,5 0 62 63
dorayaki
Minyak 5 50 0 9 0 0 0
lodeh Terong 50 12,5 0,5 0 2,5 1,5 124
lb.kuning 50 12,5 0,5 0 2,5 5 218
nephrisol
enteral 15 130 2,5 3 23,5 22,1 11
D 100 cc
sirup 100
snack 15 50 0 0 12 9,9 1,1
cc
puding agar-agar 2 0 0 0 0 0 0
krakers 50 43,75 1 0 10 289,5 50
Beras
siang Bubur giling 200 175 4 0 40 7 32
masak
Telur opor telur ayam 50 37,5 3,5 2,5 0 62 76
santan 40 50 0 9 0 4,5 68,5
putren 50 12,5 0,5 0 2,5 17,5 83
capcay
wortel 50 12,5 0,5 0 2,5 2,2 19,7
nephrisol
enteral 15 130 2,5 3 23,5 22,1 11
D 100 cc
sirup 100
snack 15 50 0 0 12 9,9 1,1
cc
puding agar-agar 2 0 0 0 0 0 0
krakers 50 43,75 1 0 10 289,5 50
Santan 10 5 0 0,9 0 0,9 10
beras
sore Bubur giling 200 175 4 0 40 0 32
masak
Pepes ikan
40 50 7 2 0 10,5 49,8
presto bandeng
Sup wortel 50 12,5 0,5 0 2,5 0,4 76,8
oyong 30 7,5 0,3 0 1,5 2,7 47,4
prei 20 5 0,2 0 1 0,4 171
1154 28,9 32 193,6 826,6 1240
Asupan Hari ke-1
Energi :658,1 kkal Karbohidrat: 100,5 gram
Protein : 18,85 gram Natrium: 395,9 mg
Lemak : 25,75 gram Kalium : 593,9 mg
 84

Lampiran 13 Perencanaan Dan Asupan Hari ke 2

E P L KH Na K
waktu Menu BM Berat
(kkal) (gr) (gr) (gr) (mg) (mg)
beras
Bubur giling 180 131,3 3 0 30 0 32
pagi masak
Ayam
ayam 40 25 3,5 1 0 62 63
swike
sayur
lb.putih 40 12,5 0,5 0 2,5 125 18
kare
buncis 40 12,5 0,5 0 2,5 1,5 124
susu
enteral nephrisol 15 130 2,5 3 23,5 0,5 218
100 cc
sirup 100
sirup 15 50 0 0 12 0 0
snack cc
puding
agar-agar 2 0 0 0 0 0 0
roti
roti 25 87,5 2 0 20 9,9 1,1
beras
Bubur giling 180 131,3 3 0 30 0 32
siang masak
otak- Otak-otak
otak ikan 40 25 3,5 1 0 62 63
ikan bandeng
soto taoge 40 10 0,4 0 2 4,5 68,5
wortel 30 7,5 0,3 0 1,5 15,5 73
prei 10 2,5 0,1 0 0,5 2,2 19,7
susu
enteral nephrisol 15 130 2,5 3 23,5 0,5 218
100 cc
sirup 100
sirup 15 50 0 0 12 9,9 1,1
snack cc
tepung
lapis 25 87,5 2 0 20 0 13
beras
santan 60 75 0 13,5 0 0 0
beras
Bubur giling 180 131,3 3 0 30 0 32
sore masak
rollade ikan
50 50 7 2 0 10,5 49,8
kukus bandeng
sayur
lung 40 10 0,4 0 2 0,4 76,8
bening
lab.putih 40 10 0,4 0 2 2,7 47,4
1443 28,8 40 242 823 1451
Asupan Hari ke-2
Energi : 796,8 kkal Karbohidrat: 136,5 gram
Protein : 29,7 gram Natrium: 371,8 mg
Lemak : 24,5 gram Kalium : 612,7 mg
 85

Lampiran 14 Perencanaan Dan Asupan Hari ke 3

E P L KH Na K
waktu MENU BM Berat
(kkal) (gr) (gr) (gr) (mg) (mg)
beras giling
Bubur 180 131 3 0 30 17,5 0,5
pagi masak
ayam bakar ayam 50 25 3,5 1 0 63 62
margarin 5 50 0 9 0 0,05 0,1
sayur kare kac.panjang 40 10 0,4 0 2 57,25 156
putren 40 10 0,4 0 2 85 192
nephrisol d
enteral 15 130 2,5 3 23,5 44,2 22
100 cc
sirup 100
sirup 15 50 0 0 12 0 0
snack cc
jentik
mutiara 25 43,8 1 0 10 2,5 0,5
manis
tepung
25 43,8 1 0 10 0 15
beras
santan 40 50 0 9 0 87 0,35
beras giling
Bubur 180 131 3 0 30 8,75 0,25
siang masak
rollade Daging sapi 50 25 3,5 1 0 278 62
Oseng lb
labu siam 40 10 0,4 0 2 35 245
siam,wortel
wortel 40 10 0,4 0 2 3,6 175
minyak 5 50 0 9 0 32 67
susu
enteral nephrisol 15 130 2,5 3 23,5 22,1 11
100 cc
sirup 100
sirup 15 50 0 0 12 0 0
snack cc
pudimg roti agar-agar 2 0 0 0 0 26 8
roti 25 43,8 1 0 10 6,7 37
Bubur beras giling
180 131 3 0 30 8,79 0,3
sore Kasar masak
Sayur asem wortel 40 10 0,4 0 2 11,5 175
terong 40 10 0,4 0 2 75 75
nephrisol d
enteral 15 130 2,5 3 23,5 6 35
100 cc
1443 29 40 242 863 1339
Asupan Hari ke-3
Energi : 836,6 kkal Karbohidrat: 150,1 gram
Protein : 17,25 gram Natrium: 333 mg
Lemak : 16,4 gram Kalium : 412,9 mg
 86

Lampiran 15 Leaflet Konseling Gizi