Nama : Finkanita Salsabila

Kelas :A

NIM : 132021030036

Matkul : Keperawatan Gerontik

Dosen : Aprilia Ninda Giasma,S.Kep M.Hkes

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA Ny. A DENGAN PASCA STROKE DI PANTI

WERDHA

A. Pengkajian
1. Identitas
Nama : Ny. A
Umur : 80 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Jln. Dukman No.48 Bandung
Tanggal Masuk Panti : 25 Maret 2024
No.Register :-
Diagnosa Medis : Stroke
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. K
Umur : 45 tahun
Alamat : Jln. Dukman No.48 Bandung
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub.Dengan Klien : Anak Kandung
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan tangan dan kaki kanannya terasa nyeri dan sulit untuk digerakkan.
Pasien hanya berbaring di bed dan tidak melakukan aktifitas.
C. RIWAYAT KEPERAWATAN/KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan sekitar ± 5 tahun yang lalu pernah mengalami penyakit stroke.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan bahwa pernah memiliki riwayat penyakit darah tinggi dan stroke.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Dikeluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang diderita oleh pasien
seperti darah tinggi dan stroke.
D. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umur
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah/TD :150/90 mmHg
Suhu : 36°C
Nadi : 85x/menit
RR : 24x/menit
TB : 160 cm
BB : 58kg
B. Indeks Massa Tubuh (IMT)
IMT = BB (kg)/(TB (m) x TB (m))
= 60 kg/1,6 x 1,6
= 23,43
C. Head to Toe
• Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala : Kepala simetris,bentuk bulat,tidak ada lesi dan tidak ada nyeri,tidak ada
alopesia/kebotakan,tidak rontok,kulit kepala bersih serta tidak ada ketombe.
Rambut : Hitam
Mata : Tidak ada lesi,sclera tidak iterik,kebersihan mata besih,kelopak mata mampu
mengedip,konjungtiva tidak anemis,tidak nyeri tekan saat bola mata ditekan.
Hidung : Simetris,tidak ada lesi dan secret,septum simetris,mukosa hidung tidak
kemerahan.
Telinga : Simetris,tidak ada lesi dan kemerahan,pendengaran baik,terdapat sedikit
serumen.
Mulut : Bibir tidak simetris,mukosa bibir lembab,tidak ada lesi,gigi tidak
lengkap,tidak ada stomatitis/pembengkakan.
 Leher : Bentuk simetris,tidak ada pembengkakan,tidak ada peningkatan vena
jugularis,tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,reflex menelan baik.
• Pemeriksaan Dada
Bentuk dada simetris,tidak ada nyeri tekan,tidak ada kifosis,tidak ada suara nafas
tambahan.
• Abdomen
Bentuk simetris,tidak ada hiperpigmentasi,tidak ada lesi,didapati suara timpani,tidak
ada nyeri tekan.
• Sistem Genitouria
Genitalia bersih,tidak terpasang kateter,tidak ada lesi dan nyeri tekan.
• Ekstremitas atas dan bawah
Tidak ada benjolan,tidak ada pembengkakan dan kemerahan,reflek bisep dan trisep
(+),tidak ada fraktur,reflex plantar dan patella serta achilles (+).
• Integumen
Tidak terdapat luka dan lesi pada anggota tubuh,tekstur kulit tipis dan kering,warna
rambut beruban,kuku keras
E. Pola Aktivitas sehari-hari
1. Pola Nutrisi dan Metabolisme Nutrisi
Dalam panti,pasien makan 3x sehari dan selalu menghabiskan makanannya yang
disediakan oleh petugas panti.Namun pasien tampak kesulitan saat menguyah
karena banyak gigi yang sudah lepas.Gaya hidup pasien saat ini sering
mengkonsumsi minuman yang manis seperti teh.
2. Pola Aktivitas dan Istirahat
Aktivitas pasien saat ini terhambat karena kelemahan dan keterbatasan anggota
gerak badan kanan.Pasien tidak menggunakan alat bantu namun berjalan dengan
perlahan dan berpegangan pada dinding satu dengan lainnya.Pola tidur pasien
hanya 7 jam selama sehari,namun terkadang sehabis makan siang tidur 1-2
jam.Saat buang air kecil pasien mengatakan pada saat malam hari hanya 1-2 kali
saja.
3. Personal Hygiene
Pasien mandi 1x sehari dipagi hari saja,menggosok gigi 1x sehari,keramas 2x
sehari.Rambut pasien menipis,kuku jari tangan dan kaki panjang,hitam,dan kotor.
4. Pola Eliminasi
 Pola eliminasi klien dalam sehari terkadang buang air besar 1x saja, terkadang tidak
sama sekali dalam sehari. Pola buang air kecil klien tidak menentu ± 5x dalam
sehari, warna kuning jernih.
5. Pola Oksigenasi
Klien bernafas secara spontan.Pola nafas regular, frekuensi nafas19 x / menit, tidak
batuk dan tidak ada alergi.
F. Pengkajian Psikosisosial dan Spiritual
a. Pengkajian Emosi
Pasien mengatakan tidak mengalami susah tidur,tidak ada perasaan
gelisah,pasien jarang murung atau gelisah dan merasa tenang tidak ada
perasaan khawatir tanpa sebab.
b. Pengkajian Spiritual
Agama yang dianut oleh pasien adalah agama islam dan pasien selalu berdoa
setiap harinya kepada Allah SWT.Pasien mengatakan apabila dirinya telah
dipanggil Allah SWT,pasien hanya ikhlas dan menerima keputusan karena itu
merupakan takdir.
c. Pengkajian Fungsional
Pasien termasuk dalam kategori F ( KATZ indeks) karena pasien mampu makan
dan minum sendiri,kecuali mandiri berpakaian,kontinensia (BAB dan
BAK),berpindah-pindah dan mandi.

NO Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi ✓
2 Berpakaian ✓
3 Ke kamar kecil ✓
4 Berpindah ✓
5 Kontinensia ✓
6 Makan ✓
7 Minum ✓

G. Status Mobilisasi
a. Tes Keseimbangan

No. Instruksi Reaksi Pasien Skor

1 Keseimbangan duduk Bersandar 0
Tenang dan Aman 1
 2 Duduk ke berdiri Tidak mampu tanpa bantuan Mampu 0
dengan lebih dari 1 kali upaya 1
Mampu dengan1 kali upaya 2
3 Upaya duduk bangkit (duduk ke Tidak mampu tanpa bantuan 0
berdiri) Mampu dengan lebih dari 1 kali upaya 1
Mampu dengan 1 kali upaya 2
4 Keseimbangan berdiri dari awal Goyah 0
(5 detik pertama) Stabil dengan bantuan 1
Stabil tanpa bantuan 2
5 Keseimbangan berdiri dari awal Goyah 0
(5 detik pertama) Stabil dengan base luas / bantuan 1
Stabil dengan base luas / tanpa bantuan 2
6 Berdiri kaki rapat, terapis Bereaksi akan jatuh 0
memberikan dorongan 3 kali di Terhuyung, goyah 1
dada stabil 2
7 Berdiri dengan kaki rapat dan Goyah 0
menutup mata Stabil 1
8 Berputar 360 derajat Langkah tidak kontinyu 0
Langkah kontinyu 1
Goyah 0
Stabil 1
9 Berdiri ke duduk Tidak aman (salah penempatan, duduk 0
dengan menjatuhkan diri ke kursi)
Menggunakan tangan dengan duduk 1
perlahan
Aman dan duduk perlahan 2
Skor Keseimbangan : 5

b. Tes berjalan

No. Instruki Reaksi Pasien Skor

1 Inisiasi berjalan dengan instruksi Memulai dengan ragu-ragu 0
Tanpa ragu 1
 2 Panjang dan tinggi langkah
❖ Ayunan kaki kanan Tidak melewati kaki kiri yang menumpu 0
Melewati kaki kiri yang menumpu 1
Kaki kanan menyentuh lantai 0
Kaki kanan tidak menyentuh lantai 1
Panjang dan tinggi langkah
❖ Ayunan kaki kiri Tidak melewati kaki kanan yang menumpu 0
Melewati kaki kanan yang menumpu 1
Kaki kiri menyemtuh lantai 0
Kaki kiri tidak menyentuh lantai 1
3 Kesimetrisan langkah Jarak langkah kanan dan kiri tidak sama 0
Jarak langkah kanan dan kiri sama 1
4 Kontinyuitas langkah Stop atau tidak kontinyu pada setiap 0
langkah
Kontinyu pada setiap langkah 1
5 Berjalan lurus pada jalur Terdapat deviasi 0
(estimasi jarak antar kaki Deviasi moderat/berjalan dengan alat bantu 1
sukuran tubuh) Berjalan lurus tanpa alat bantu 2
6 Trunk Badan badan instabil dan berjalan dengan 0
alat bantu
Badan tidak mengayun, tetapi lutut 1
menekuk/tanan melebar
Berjalan tanpa instabil, tanpa alat bantu, 2
tanpa kompensasi tangan
7 Posisi berjalan Tumit terangkat sepanjang berjalan 0
Tumit menyentuh lantai 1
Skor berjalan/gait : 5
Total nilai : skor keseimbangan + skor berjalan : 5+5 = 10

H. Data Fokus
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
Pasien mengatakan: ➢ Keadaan umum baik,composmentis.
➢ Tangan kanan nyeri dan sakit saat ➢ Kesulitan berjalan, berjalan berpegang
digerakkan. dengan dinding.
➢ Memiliki penyakit stroke sejak ± 5 ➢ Tanda-tanda vital:
tahun yang lalu. ❖ TD :150/90 mmHg
➢ Kesulitan berjalan dan apabila berjalan ❖ RR :24x/menit
dengan perlahan dan berpegangan. ❖ Suhu :36°C
➢ Aktivitas ada yang dilakukan secara ❖ Nadi :85x/menit
mandiri namun dengan perlahan. ➢ Makan 3x sehari
➢ Memakan makanan yang diberikan oleh ➢ BAK dan BAB masih dibantu
petugas panti. oleh petugas panti.

I. ANALISA DATA

No. Data Masalah Etiologi

1. Data Subyektif Gangguan Gangguan neuro
a. Tangan kanan nyeri dan sakit mobilitas fisik muskuler,Kelemahan fisik
saat digerakkan. (D.0054) pada ekstermitas kanan
b. Memiliki penyakit stroke
sejak ± 5 tahun yang lalu.
c. Kesulitan berjalan dan
apabila berjalan dengan
perlahan dan berpegangan.
d. Aktivitas ada yang dilakukan
secara mandiri namun
dengan perlahan.
e. Memakan makanan yang
diberikan oleh petugas panti.
Data Obyektif
a. Keadaan umum
baik,composmentis.
b. Kesulitan berjalan, berjalan
berpegang dengan dinding.
c. Tanda-tanda vital:
 • TD :150/90 mmHg
• RR :24x/menit
• Suhu :36°C
• Nadi :85x/menit
d. Makan 3x sehari
e. BAK dan BAB masih
dibantu oleh petugas panti.
2. Data Subyektif : Defisit Gangguan
Klien mengatakan merasa lemas perawatan diri musculoskeletal kelemahan fisik
dan tangan dan kaki kanannya (D.0109)
terasa nyeri dan sulit untuk
digerakkan.
Data Obyektif:
a. Pasien tampak lusuh
b. Kuku pasien tampak panjang
dan kotor.
c. Aktivitas pasien terbatas dan
dibantu oleh orang lain
d. Mulut dan gigi pasien kotor
e. Data pengkajian fungsional
pasien termasuk kategori
ketergantungan sebagian
3. Data Subjektif: Risiko jatuh Penurunan kekuatan otot
a. Pasien mengatakan memiliki (D.0143)
penyakit stroke sejak ± 5
tahun yang lalu.
b. Klien mengatakan kaki
kanan lemah dan terasa sulit
untuk dibawa berjalan.
c. Pasien mengatakan kesulitan
berjalan dan apabila berjalan
dengan perlahan dan
berpegangan.
 Data Objektif:
a. Pasien tampak kesulitan
meluruskan tangan kanan
dan kaki kanannya.
b. Pasien terdapat kelemahan
ekstermitas di sebelah kanan.
c. Pasien tampak berjalan
dengan perlahan dan
terkadang berpegangan.
d. Pasien berjalan
menggunakan kaki kirinya
dengan dominan.
e. Tonus otot melemah pada
kaki kanan.

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik b.d Gangguan neuromuscular
2. Defisit perawatan diri
3. Risiko jatuh b.d Penurunan kekuatan otot
K. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tanggal No. Diagnosa Tujuan Kriteria Rencana Tindakan Paraf

Hasil dan
Nama
Jelas
28 1 Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Ambulasi Finkanita
Maret mobilitas fisik tindakan (I.06171) Salsabila
2024 b.d Gangguan keperawatan kepada Observasi
neuromuscular Ny. A selama 1 x 8 1. Identifikasi adanya
jam diharapkan nyeri atau keluhan
Mobilitas fisik fisik lainnya
menurun dengan
kriteria hasil sebagai 2. Identifikasi toleransi
berikut (L.05042): fisik melakukan
a. Pergerakan ambulasi
ekstremitas 3. Monitor frekuensi
menurun jantung dan tekanan
b. Kekuatan otot darah sebelum
menurun memulai ambulasi
c. Rentang gerak 4. Monitor kondisi
(ROM) menurun umum selama
d. Nyeri meningkat melakukan ambulasi
e. Gerakan terbatas
menurun Terapeutik
f. Kelemahan fisik 1. Fasilitasi aktivitas
meningkat ambulasi dengan alat
bantu (mis.tongkat,
kruk)
2. Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika
perlu
3. Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
2. Anjurkan melakukan
ambulasi dini
3. Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis.
berjalan dari tempat
 tidur ke kursi roda,
berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi,
berjalan
sesuai toleransi)
28 2. Defisit Setelah dilakukan Edukasi perawatan diri Finkanita
Maret perawatan diri tindakan (I.12420) Salsabila
2024 keperawatan kepada Observasi
Ny. A selama 1 x 8 1. Identifikasi
jam diharapkan pengetahuan tentang
Perawatan diri perawatan diri
meningkat dengan 2. Identifikasi
kriteria hasil sebagai kemampuan
berikut (L.11103): membaca, status
a. Kemampuan kognitif, psikologis,
mandi meningkat tingkat kecemasan
b. Kemampuan dan budaya
ketoilet 3. Identifikasi masalah
BAK/BAB dan hambatan
meningkat perawatan diri yang
c. Minat dialami
melakukan 4. Identifikasi metode
perawatan diri pembelajaran yang
d. Mempertahankan sesuai (mis. diskusi,
kebersihan diri tanya jawab,
meningkat. penggunaan alat
e. Mempertahankan bantu audio atau
kebersihan mulut visual, lisan, tulisan)
meningkat Terapeutik
1. Rencanakan strategi
edukasi, termasuk
tujuan yang realistis
2. Jadwalkan waktu dan
intensitas
pembelajaran sesuai
penyakit
3. Sediakan lingkungan
yang kondusif
pembelajaran optimal
(mis. ruang kelas atau
ruang terapi yang
kosong
4. Ciptakan edukasi
interaktif untuk
memicu partisipasi
aktif sama edukasi
5. Berikan penguatan
positif terhadap
kemampuan yang
didapat
Edukasi
1. Anjurkan perawatan
diri, praktek
perawatan diri, dan
aktivitas kehidupan
sehari-hari
2. Anjurkan
mendemonstrasikan
praktik perawatan diri
sesuai kemampuan
3. Anjurkan mengulang
kembali informasi
edukasi
tentang perawatan diri
28 3. Risiko jatuh Setelah dilakukan Pencegahan jatuh
Maret b.d Penurunan tindakan (I.14540)
2024 kekuatan otot keperawatan kepada Observasi
Ny. A selama 1 x 8 1. Identifikasi faktor
jam diharapkan risiko jatuh (mis. usia
Tingkat jatuh > 65 tahun,
menurun dengan penurunan tingkat
kriteria hasil sebagai kesadaran, defisit
berikut (L.14138): kognitif, hipotensi
a. Jatuh dari tempat ortostatik, gangguan
tidur menurun keseimbangan,
b. Jatuh saat berdiri gangguan
sedang penglihatan,
c. Jatuh saat di neuropati)
kamar mandi 2. Identifikasi risiko
menurun jatuh setidaknya
d. Jatuh saat sekali setiap shift
berjalan sedang atau sesuai dengan
e. Jatuh saat kebijakan institusi
dipindahkan 3. Identifikasi faktor
sedang lingkungan yang
meningkatkan resiko
jatuh (mis. lantai
licin, penerangan
kurang)
4. Hitung risiko jatuh
dengan menggunakan
skala (mis. Fall
Morse Scale, Humpty
Dumpty Scale), jika
perlu
5. Monitor kemampuan
berpindah dari tempat
 tidur ke kursi roda
dan sebaliknya
Terapeutik
1. Orientasikan ruangan
pada pasien dan
keluarga
2. Pastikan roda tempat
tidur dan kursi roda
selalu dalam kondisi
terkunci
3. Pasang handrall
tempat tidur
4. Atur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah
5. Tempatkan pasien
berisiko tinggi jatuh
dekat dengan
pantauan perawat
dari nurse station
6. Gunakan alat bantu
berjalan (mis. kursi
roda, walker)
7. Dekatkan bel
pemanggil dalam
jangkauan pasien
Edukasi
1. Anjurkan memanggil
perawat jika
membutuhkan
bantuan untuk
berpindah
 2. Anjurkan
menggunakan alas
kaki yang tidak licin
3. Anjurkan
berkonsentrasi untuk
menjaga
keseimbangan tubuh
4. Anjurkan melebarkan
jarak kedua kaki
untuk meningkatkan
keseimbangan saat
berdiri
5. Ajarkan cara
menggunakan bel
pemanggil untuk
memanggil perawat

L. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

Hari/Tanggal No. Dx Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

28 Maret 2024 Dx.1 13.30 WIB S: Pasien mengatakan mampu Finkanita
berjalan dan bangun, mengerakan Salsabila
kaki dan tangan kiri.
Pasien mengatakan sulit melatih
gerak dan jarang melakukan
ROM.
Pasien mengatakan dapat merubah
posisi Pasien mengatakan mampu
mengangkat tangan yang lemah
secara mandiri maupun bantuan
dengan perlahan
 O: Pasien tampak mampu
menggerakan ekstermitas, adanya
peningkatan pergerakan
mobilisasi
Pasien tampak tidak ada
keinginan dan kesadaran untuk
latihan ROM
A: Masalah teratasi sebagian
P: Modifikasi rencana
keperawatan
Motivasi pasien untuk latihan
gerak aktif dan pasif,
pergerakan sendi, ROM
28 Maret 2024 Dx.2 14.00 WIB S: Pasien mengatakan mampu Finkanita
melakukan kebutuhan sehari–hari Salsabila
secara mandiri
Pasien mengatakan sudah mandi
Pasien mengatakan menjaga
kebersihan diri dengan baik
O: Pasien mengatakan melakukan
perawatan dan pemenuhan
kebutuhan sehari–hari
Pasien tampak melakukan
aktifitas secara mandiri
Adanya perubahan yang baik
dalam pemenuhan kebutuhan
sehari–hari
Membantu mengunting kuku nail
care dan skin care
Kuku kaki dan kuku tangan sudah
dipotong
Pasien mampu melakukan
aktifitas sesuai kemampuan
 A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
keperawatan
Motivasi untuk tetap menjaga
personal hygiene dan kebersihan
diri serta perawatan
kebutuhan sehari-hari
28 Maret 2024 Dx.3 14.30 WIB S: Pasien mengatakan bila berdiri Finknita
bangun dengan perlahan Salsabila
Pasien mengatakan melakukan
pergerakkan dengan bertahap
Pasien mengatakan selalu
memakai alas kaki untuk
menghindari lantai licin
O: Pasien tampak bangun berdiri
secara perlahan
Pasien melakukan pergerakan
sendi ekstermitas atas dan bawah
Pasien tampak memakai alas
kaki ketika berjalan
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
keperawatan
Motivasi pasien untuk selalu
memakai alas kaki saat berjalan
Anjurkan pasien untuk selalu
berhati-hati saat melakukan
aktivitas
Anjurkan pasien memakai alat
bantu saat berjalan