Kepada Yth

Kepala Departemen Keperawatan

Di Tempat

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL

A. IDENTITAS PERAWAT
Nama Pemohon
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telepon : HP :
Email :
B. DATA PENDIDIKAN
Institusi Pendidikan :
Jurusan/Program :
Nomor Ijazah :
Tanggal Lulus :
C. DATA PEKERJAAN
Unit Kerja :
Jabatan :
Level Kompetensi : PK I/ PK II/ PK III/ PK IV/ PK V/ PM
D. STATUS KREDENSIAL YANG DI USULKAN (Chek list pada salah satu kotak)

Kredensial
Rekredensial
Pemulihan Kewenangan

E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU

a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tulis kapan dilakukanya
kredensialing terakhir.

Ya Tidak
…………………………………………………………………………….
b. Apakah anda pernah memliki Kewenangan penugasan klinis dan nomor surat penugasan

Ya Tidak
……………………………………………………………………………..
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

1 Dikurangi Ya Tidak
2 Dibekukan Ya Tidak
3 Dicabut Ya Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi ,………………
F. Tuliskan Program pengembangan professional berkelanjutan ( CPD ) bagi perawat yang anda
ikuti dalam 3 tahun terakhir, yang terkait dengan kewenangan klinis yang diajukan.

Nama CPD Institusi Waktu & SKP Kompetensi Bukti

Penyelengara Berapa Lama yang telah Fisik
dicapai
Saya menyatakan bahwa segala sesuatu yang saya tulis ini ialah benar adanya. Apabila di
kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala
konsekuensi sesuai dengan peraturan hukum yang berlaku.

Metro, 17 April 2024 Mengetahui,

Pemohon, Kepala Ruang,

(........................................) (Febri Krisdiyanto, S.Kep, Ns)