LAMPIRAN IV

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR TAHUN 2021
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : PANTE PISANG
KECAMATAN : Peusangan
KABUPATEN/KOTA : Bireuen

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Nomor : / /

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : Muna Rizki
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1111051109000001
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Pante Pisang, 11-09-2000
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Desa Pante Pisang Kec. Peusangan
Kab. Bireuen
9. Status pernikahan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, : Jejaka
atau beristri ke . . . . :
b. Perempuan : Perawan, Janda :

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : M. Yusuf (Alm)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

dengan seorang wanita

Nama Lengkap dan alias : Nurlaila
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1111055505620002
Tempat dan tanggal lahir : Pante Pisang, 15-05-1962
Kewarganegaraan : WNI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Pante Pisang Kec. Peusangan
Kab. Bireuen

Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pante Pisang, 09 Januari 2024

Kepala Desa

MARZUKI M. YUNUS
 LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2021
TENTANG https://nikahdikua.com/2020/07/07/formulir-permohonan-kehendak-nikah-model-n2/
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak nikah 19 Desember 2023

Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN
di
Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama
Calon suami : Muna Rizki
Calon istri : Maulina Ismayanti
Hari/Tanggal/Jam :
Tempat akad nikah :
Maskawin Berupa :

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut:
1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ..............................
8. ..............................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,

Wassalam,
Diterima Tanggal ................ Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN Luar Negeri

.................................................... Muna Rizki

 LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

https://nikahdikua.com/2020/07/08/blangko-model-n4-formulir-persetujuan-calon-pengantin/
FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Model N4

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon suami:
1. Nama : Muna Rizki
2. Bin : M. Yusuf
3. Nomor Induk Kependudukan : 1111051109000001
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Tempat dan tanggal lahir : Pante Pisang, 11-09-2000
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
9. Alamat : Gampong Pante Pisang Kec. Peusangan
Kab. Bireuen

B. Calon Istri:
1. Nama : Maulina Ismayanti
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1108146807010001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Cunda, 28-07-2001
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Isla
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Desa Gampong Baro Kec. Kota Juang
Kab. Bireuen

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian Surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Pante Pisang, 09 Januari 2024

Calon Suami Calon Istri

(Muna Rizki) (Maulina Ismayanti)

 LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

https://nikahdikua.com/2020/07/09/formulir-surat-izin-orang-tua-model-n5 Model N5

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Nama Lengkap dan alias : M. Yusuf (Alm)

Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

B. Nama Lengkap dan alias : Nurlaila

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1111055505620002
Tempat dan tanggal lahir : Pante Pisang, 15-05-1962
Kewarganegaraan : WNI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Pante Pisang Kec. Peusangan
Kab. Bireuen

Adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :

1. Nama : Muna Rizki
2. Bin : M. Yusuf
3. Nomor Induk Kependudukan : 1111051109000001
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Tempat dan tanggal lahir : Pante Pisang, 11-09-2000
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
9. Alamat : Gampong Pante Pisang Kec. Peusangan
Kab. Bireuen

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:

1. Nama : Maulina Ismayanti
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1108146807010001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Cunda, 28-07-2001
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Isla
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Desa Gampong Baro Kec. Kota Juang
Kab. Bireuen

Demikian Surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun
dan untuk digunakan seperlunya.

Pante Pisang, 09 Januari 2024

Ayah Ibu/wali/pengampu

Razali Usman NURLAILA

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muna Rizki

Bin : M. Yusuf
Nomor Induk Kependudukan : 1111051109000001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan tanggal lahir : Pante Pisang, 11-09-2000
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Gampong Pante Pisang Kec. Peusangan
Kab. Bireuen
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sampai saat ini Belum Pernah
Menikah/Jejaka. Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk melengkapi
persyaratan administrasi pernikahan, sesuai dengan Keputusan Dirjen Bimas Islam No : DJ.II/1142
Tahun 2013 Tentang Juknis Pengisin dan Penulisan Blangko Nikah, dengan calon istri saya :
Nama : Maulina Ismayanti
Binti :
Alamat : Desa Gampong Baro Kec. Kota Juang
Kab. Bireuen
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun juga. Dan bila dikemudian hari terbukti bahwa
pernyataan ini tidak benar/palsu, maka saya siap dituntut secara hukum menurut aturan yang
berlaku dan bersedia mengganti kerugian apabila dianggap merugikan.

Pante Pisang, 09 Januari 2024

Yang Membuat Pernyataan

Muna Rizki
Mengetahui,
Keuchik Gampong

MARZUKI M. YUNUS