DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA RSUP DR. SARDJITO INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK Jl. Kesehatan no 1. Yogyakarta Telp.

587333 psw 351-352

Yogyakarta, 18 Agustus 2008

PRO JUSTICIA VISUM ET REPERTUM No.

Yang bertandatangan di bawah ini, dr. X, dokter spesialis forensik pada RSUP DR SARDJITO, atas permintaan kepolisian sektor Kebayoran Baru dengan suratnya nomor 5531/POLRI/2008 tertanggal 18 Agustus 2008 maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal 18 Agustus 2008 pukul 14.30 bertempat di RSUP DR SARDJITO, telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi 42-22-45 yang menurut surat tersebut adalah: Nama: Sdr. D Umur: 5 th Jenis kelamin: laki-laki Warga negara: Indonesia Pekerjaan: pelajar Agama: islam Alamat: Kebayoran Baru, Jakarta

III. HASIL PEMERIKSAAN 1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum tampak kesakitan. Korban mengeluh nyeri lengan kiri. 2. Pada korban ditemukan a. Pada lengan kanan atas, tampak tiga buah memar berwarna merah kecoklatan diameter satu cm.

b. Lengan kiri atas, tampak bengkak, perubahan bentuk lengan sebelah atas, dan nyeri saat digerakkan. c. Tungkai kiri, tampak luka lecet-lecet kecil dan bagian kulit ari mengelupas. d. Pada pantat sebelah kiri, tampak dua buah memar ukuran satu cm warna kebiruan. e. Pantat sebelah kanan, tampak satu buah memar memanjang ukuran satu setengah cm kali empat cm warna merah kebiruan dengan nyeri tekan. 3. Pemeriksaan foto rontgen lengan kiri menunjukkan adanya pergeseran sendi antara tulang lengan atas dengan tulang pengumpil dan patah pada sepertiga atas tulang pengumpil. 4. Pemeriksaan darah rutin menunjukkan penurunan zat darah, peningkatan sel darah putih. 5. Terhadap korban dilakukan perbaikan posisi sendi antara tulang lengan atas kiri dengan tulang pengumpil dan pembebatan, pemberian antibiotik, dan suplemen zat besi.

IV. KESIMPULAN Pada pemeriksaan korban laki-laki berusia lima tahun ditemukan bengkak dan perubahan bentuk lengan kiri atas, memar berwarna merah kecoklatan pada lengan kanan atas, memar berwarna kebiruan pada pantat sebelah kiri dan kanan, luka lecet kecil pada tungkai kiri akibat kekerasan tumpul. Pada pemeriksaan foto rontgen lengan kiri ditemukan pergeseran sendi antara tulang lengan atas dengan tulang pengumpil dan patah pada sepertiga atas tulang pengumpil akibat kekerasan tumpul.

V. Penutup Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan dan berdasarkan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 serta Undang-undang No. 8 tahun 1981.

Tandatangan,

Nama Pemeriksa NIP.

Terang

Dokter