LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA 45 TAHUN DENGAN HIPERTENSI EMERGENSI,

ISKEMIA LATERAL, HIPERTENSI HEART DISEASE,
AKUTE KIDNEY INJURY, DAN DISLIPIDEMIA

Penyaji :
Yusuf Adi Gunawan

Pembimbing:
dr Tjoe Ivone W SpPD
dr Ratih Tri Kusuma Dewi SpPD 1
 DATA DASAR
IDENTITAS Nama : Ny A
PENDERITA
Umur : 45 tahun
Suku : Jawa
Alamat : Sarangmeduro, Rembang
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Masuk RS : 2 Desember 2017
Nomor CM : 392572
Ruang : ICU 1
Dikasuskan : 2 Desember 2017
2
 Keluhan Utama : Sesak napas sejak 1 hari SMRS

• Sesak napas, mendadak, terus menerus, tidak berkurang dengan perubahan posisi
setengah duduk. Sesak seperti ditindih, disertai nyeri dada. Tidak dipengaruhi udara
dingin / debu
• Batuk dan demam (-). Bunyi ngik-ngik (-)
1 hari SMRS • Riwayat sesak ketika beraktivitas disangkal

• Leher terasa kencang, hilang timbul, memberat ketika aktivitas, berkurang dengan
istirahat.
• Sakit kepala terasa berdenyut-denyut.
• Berobat ke puskesmas dan dinyatakan menderita penyakit kolesterol dan darah tinggi,
1 minggu mendapat obat sakit kepala, kolesterol dan captopril 25mg yang diminum hanya 1 kali
SMRS dan tidak kontrol lagi ke puskesmas.

3
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat Stroke : disangkal
Riwayat benjolan di leher : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat sakit ginjal : disangkal
Riwayat sakit kuning : disangkal
Riwayat perdarahan : disangkal
Riwayat transfusi : disangkal
Riwayat mondok : disangkal

4
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

5
 Riwayat Pribadi
Riwayat Alergi Debu (-), dingin (-), Makanan (-)
Riwayat Imunisasi Tidak tahu
Riwayat Kebiasaan  Riwayat olahraga: jarang berolahraga
 Merokok (-)
 Riwayat minum obat-obatan,obat bebas disangkal
 Konsumsi Alkohol (-)
 Riwayat sex bebas, ganti pasangan disangkal
 Riwayat tatto dan tindik tidak pernah

Riwayat Sosial ekonomi  Pasien bekerja sebagai Ibu rumah tangga

dan pekerjaan  Biaya pengobatan ditanggung BPJS
6
 III. DATA DASAR
Pemeriksaan Fisik tanggal 2 Desember 2017

Keadaan Umum : Tampak KU sesak, gizi cukup

Kesadaran : komposmentis, GCS : E4M6V5
Tanda Vital :
 Tekanan Darah :210/120mmHg
 Nadi : 85x/menit reguler,isi dan tegangan cukup
 Pernapasan : 32x/menit
 Temperatur : 36,8 oC (aksiler)
Status Gizi
 TB : 158 cm
 BB : 66 kg
 BMI : 26.4 kg/m2
 Status gizi : overweight
 VAS : 5 di dada
7
Jantung

Pa : Ictus cordis teraba di SIC VI 1

cm lateral LMCS

Pe : Batas jantung kanan bawah di

SIC IV linea parasternalis dextra.
Batas jantung kiri bawah di
SIC VI 1 cm lateral LMCS.
Kesan : konfigurasi jantung
kesan melebar caudolateral

8


DATA PENUNJANG
2/12/2017
Marker
Hasil Nilai Normal Satuan
Hb 10.7 12-15,6 g/dl
Hct 30.5 33-45 %
Eritrosit 3.7 4,1-5,1 x 106 /uL
Leukosit 10.28 4,5-11 x 103 /uL
Trombosit 182 150-450 x 103 /uL
MCV 82.4 80,0 – 96,0 /um
MCH 28.9 28,0 – 33,0 pg
MCHC 35.1 33,0 – 36,0 g/dl
RDW 12.9 11,6 – 14,6 %
MPV 11.2 7,2 – 11,1 fl
Netrofil 75.4 55,00 – 80,00 %
9
Eosinofil 1 1-3 %
Basofil 0 0–1
Gol. Darah A+
GDS 125 80-140 mg/dl
SGOT 20 0,0-38 u/l
SGPT 19 0,0-40 u/l
Ureum 44 10 - 50 Mg/dl
Kreatinin 1.55 0.5 – 0.9 Mg/dl
Natrium 138.0 135-147
Creatinine 3.32 3.5 – 5
Klorida 100.5 98 - 108
Troponin Negatif Negatif
Eosinofil 1 1-3 %
Basofil 0 0–1 10
 Urine 2.12.2017 Nilai Normal Satuan Epitel

Makroskopis Squamous Negatif Negatif /LPB

Warna, kejernihan Kuning, jernih Transisional - Negatif /LPB

Kimia urine Bulat - Negatif /LPB

Berat jenis 1.020 1.015-1.025 Silinder

pH 5.5 4,5-8,0 Hyaline 0 0-3 /LPK

Leukosit Negatif Negatif /uL granulated 0 Negatif /LPK

Nitrit Negatif Negatif Lekosit - Negatif /LPK

Protein Negatif Negatif mg/dl Mukus 0 0 /uL

Glukosa Negatif Normal mg/dl Kristal Negatif 0 /uL

Keton Negatif Negatif mg/dl Yeast like cell 0 0 /ul

Urobilinogen Negatif Normal mg/dl

Bilirubin Negatif Negatif mg/dl
Eritrosit Negatif Negatif /uL
11
PARAMETER HASIL NILAI NORMAL Mikroskopis
Makroskopis Sel epitel Positif (+) Negative /
Konsistensi Lunak Lunak berbentuk ditemukan sedikit
Warna Cokelat Kuning cokelat Lekosit Negative Negative /
Darah Negative Negative ditemukan sedikit
Lendir Negative Negative Eritrosit Negative Negative
Lemak Negative Makanan tidak Negative Negative /
Pus Negative Negative tercerna ditemukan sedikit
Makanan tidak Negative Negative / ditemukan Telur cacing Negative Negative
tercerna sedikit Larva cacing Negative Negative
Parasit Negative Negative Proglotid cacing Negative Negative
Protozoa Negative Negative
Yeast / pseudohifa Negative Negative

12
Irama : Sinus, Frekuensi : 85x/mnt, Axis : normoaxis, Gelombang P : 0,04 detik, PR interval
: 0,14 detik, QRS komplek : Q patologis (-), 0,12 detik, ST segmen : ST depresi 1 & AVL, T
Inverted V5-V6, Zona transisi : di 4-V5, R di V5 dan R di V6 < 27 mm, S di V1+R di V5 < 35
mm, Kesimpulan : Sinus ritme : 85 X/menit, Iskemia Lateral 13
Rontgen Toraks 2.12.2017
Foto Thoraks PA :
Cor : bentuk membesar, CTR > 50%
Paru : corakan vaskuler paru tampak
normal
Tampak infiltrat pada hemitoraks kanan
Intercostal space tidak melebar.
Hemidiaphragma dan sinus kostofrenikus
baik

Kesimpulan :
Cardiomegaly
Pulmo dalam batas normal

14
15
15
 DAFTAR MASALAH

1. Hipertensi Emergency
2. Iskemia Lateral
3. Hipertensi Heart Disease
4. AKI dd acute on CKD

16
RENCANA PENGKAJIAN MASALAH

17
 Pengkajian Rencana
No. Masalah Rencana Terapi
(assesment) diagnosis
1 Hipertensi Anamnesis : sesak napas, sakit - ureum, - Tirah baring tidak total
Emergensy kepala,riwayat darah tinggi berobat tidak creatinin - Diet lunak 1700 kkal
rutin. - profil lipid - IVFD RL 20tpm
Px Fisik : TD 210 /120 - SP Nicardipin 1amp dalam
50cc NaCl 0.9%, dosis titrasi
mulai dari 0.1ug/kg BB
2 Iskemia Lateral Anamnesis : nyeri dada - Troponin I - ISDN 3x5mg
Px Penunjnag : EKG : ST depresi I, AVL (ulang) - Aspilet 1x320mg
dan T Inverted V5, V6 - EKG (ulang) - CPG 1x300mg
dd: NSTEMI lateral - Profil lipid

18
 Pengkajian Rencana
No. Masalah Rencana Terapi
(assesment) diagnosis
3 Hipertensi Heart Anamnesis : - - Profil lipid - bisoprolol 1x2.5mg
Disease Px Fisik : batas jantung melebar ke
caudolateral
Px penunjang : ro thorax : cardiomegali

Fungsional : compensated cordis

Anatomi : Cardiomegali
Etiologi : Hipertensi
4 AKI Anamnesis : - - Ulang ureum - SP Nicardipin 1 amp dalam
Px Penunjang : Creatinine 1.55, Ureum 44 creatinine 50cc Nacl 0.9%, dosis titrasi
dd : Acute on CKD setelah 3 hari mulai dari 0.1ug/kg BB

19
 DPH 1 DPH 2 DPH 5 DPH 6 11.12.2017
Sesak +↓ +↓ ↓↓ - -
S Nyeri dada +↓ - - - -
TD 180/100 160/100 150/90 140/90 150/90

O Lab
Radiologi
Lain-lain
Lab
-
EKG EKG
Lab

Hipertensi Emergency (teratasi) Hipertensi Stg II

Iskemia Lateral
A Hipertensi Heart Disease
AKI dd acute on CKD AKI
Dislipidemia
Tirah baring tidak
Tirah baring total di ICU Pasien Lisinopril 1 x
total di bangsal non
Diet lunak 1700 kkal dipulangkan 10mg,
ICU
IVFD RL 20tpm Amlodipin
SP Nicardipin 1amp dalam 50cc NaCl 0.9%, 10cc/jam Lisinopril 1x5mg, ISDN 3 x
SP Nicardipin 1amp
P ISDN 3x5mg
Aspilet 1x80mg
CPG 1x75mg
dalam 50cc NaCl 0.9%,
tappering off 
1x10mg, ISDN 3 5mg, Aspilet 1 x
x 5mg, Aspilet 1 80mg, CPG 1 x
x 80mg, CPG 1 x 75mg,
Lisinopril 1 x10mg,
Bisoprolol 1x2.5mg 75mg, Simvastatin
Amlodipin 1 x 10mg,
Simvastatin 20mg 0-0-0-1 Simvastatin 20mg 0-0-0-1
Clonidine 2 x 015mg
Lactulax syr 3x 10ml 20mg 0-0-0-1
Terapi lain dilanjutkan
20
 Prognosis

No Dignosa Prognosis
1 Vitam Dubia ad Bonam
2 Functionam Dubia ad Bonam
3 Sanationam Dubia ad Bonam

21
Alur Keterkaitan Masalah

22
23
TERIMA KASIH
24
 Laboratorium 3.12.2017
3.12.2017
Marker
Hasil Nilai Normal Satuan
Troponin Negatif Negatif
Kolestrol tot 224 50-200 mg/dl
LDL 217 0-130 mg/dl

25
 EKG 3.12.2017

Irama : Sinus, Frekuensi : 75x/mnt, Axis : normoaxis, Gelombang P : 0,04 detik, PR interval : 0,14 detik,
QRS komplek : Q patologis (-), 0,12 detik, ST segmen : ST depresi 1 & AVL, T Inverted V5-V6,
Zona transisi : di 4-V5,
R di V5 dan R di V6 < 27 mm, S di V1+R di V5 < 35 mm
26
Kesimpulan : Sinus ritme : 75 X/menit, Iskemia Lateral
 EKG 4.12.2017

Irama : Sinus, Frekuensi : 75x/mnt, Axis : normoaxis, Gelombang P : 0,04 detik, PR interval : 0,14 detik,
QRS komplek : Q patologis (-), 0,12 detik, ST segmen : ST depresi 1 & AVL, T Inverted V5-V6,
Zona transisi : di 4-V5,
R di V5 dan R di V6 < 27 mm, S di V1+R di V5 < 35 mm
27
Kesimpulan : Sinus ritme : 75 X/menit, Iskemia Lateral
 Lab 7.12.2017
7.12.2017
Marker
Hasil Nilai Normal Satuan
Ureum 47 10 - 50 Mg/dl
Kreatinin 0.75 0.5 – 0.9 Mg/dl

28
Backup Slide

29
 Endocrine Essential
disorder
Severe Hypertension
Hypertension
Renal
Pregnancy
Disorders
Critical level
Drugs
or
Rapid rate or rise and increased
vascular resistance
Endothelial damage Spontaneus natriuresis

↑ Endothelial permeability Intravascular volume depletion

Platelet and fibrin deposition ↑ Renin-angiotensin, catecholamin

Fibrinoid necrosis and ↑ severe blood ↑ blood pressure further

intimal proliferation pressure elevation

Tissue ischaemia

Kitiyakara C, Guzman NJ. Malignant

hypertension and hypertensive emergencies. End organ disfunction 30
J Am Soc Nephrol. 2008;9:135
31
32
33
34
35
36
37
Target Hipertensi tidak <140/90mmHg
terkomplikasi Jika TD masih >20/10MMhG DARI target  2 obat (terapi
individual)

38
39
40
41
42
43
44
120’

Delay sistem 60’- 90’ Delay sistem 30’

45
46
47
48
49
50