TUTORIAL

I MADE ANDI SAPUTRA

DEWI KURNIA SARASWATI
CHINTHYA PERMATA LIPU
RAISHA TRIASARI
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. W
• Umur : 34 Tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Suku : Kaili
• Agama : Islam
• Status perkawinan : Menikah
• Pendidikan : D2
• Pekerjaan : PNS
• Alamat : Desa Lemo Parimo
• Tanggal masuk RS : 05 November 2018
• LAPORAN PSIKIATRI
Riwayat psikiatri diperoleh dari catatan medik,
autoanamnesis dan alloanamnesis pada
tanggal 05 November 2018
 RIWAYAT PENYAKIT

• Keluhan utama
Mendengar bisikan-bisikan
• Riwayat gangguan sekarang
Seorang pasien Ny. W datang ke Poliklinik Jiwa RSD Madani
Palu diantar oleh suaminya dengan keluhan mendengar
adanya bisikan-bisikan. Suara bisikan sudah ada sejak
kurang lebih 3 bulan yang lalu. Bisikan itu mengatakan “W
soe” dan “jangan mandi, kau mandi dengan tidak
mandipun sama saja”. Pasien sering mendengar bisikan saat
pasien sendiri, dan saat keadaan ramai pasien tidak
mendengar suara bisikan tersebut. Pasien menceritakan
bahwa awalnya pasien memiliki permasalahan rumah
tangga pasien (suami pasien).
Pasien juga mengatakan biasanya melihat ada
bayangan yang lewat. Pasien melihat
bayangan ketika pasien sendirian. Bayangan
hanya berupa bayangan hitam yang lewat.
Pasien merasakan keluhan ini, terjadi setiap
hari dan membuat pasien menjadi sulit untuk
tidur sejak 3 bulan yang lalu. Pasien
mengatakan bahwa keluhan ini membuat
pasien menjadi sulit untuk bekerja.
• Hendaya / disfungsi :
Hendaya sosial (-)
Hendaya pekerjaan (+)
Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)
• Faktor stressor psikososial :
Faktor stressor psikososial pasien adalah karna
permasalahan rumah tangga (suami pasien)
• Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit
psikis sebelumnya: pasien baru pertama kali berobat
dengan keluhan ini.
 Riwayat gangguan sebelumnya

• Riwayat penyakit terdahulu:

Tidak ada.
• Riwayat penggunaan zat psikoaktif:
– NAPZA (-)
– Merokok (-)
– Alkohol (-)
– Obat-obatan lainnya (-)

• Riwayat gangguan sebelumnya:

– Penyakit medis : tidak ada
– Riwayat Psikiatri sebelumnya : tidak ada
 Riwayat kehidupan pribadi :

• Riwayat Prenatal :
Pasien lahir normal dan tanpa penyulit apapun dalam
persalinan.
• Riwayat masa kanak awal (1-3 tahun)
Pertumbuhan pasien normal, sama seperti
pertumbuhan anak seusianya. Pasien dirawat oleh ibu
dan ayahnya.
• Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja awal (4-11
tahun)
Pasien sekolah di kampung, pasien memiliki banyak
teman, di sekolah.
• Riwayat Masa Remaja Akhir (12-18 tahun)
• Pasien melanjutkan sekolah SMP dan SMA di
Ampibabo, pasien merupakan anak yang pandai
sehingga kemudian melanjutkan sekolahnya di
Palu.
• Riwayat Masa Dewasa
• Pasien akhirnya selesai kuliah dan bekerja sebagai
Pegawai Negeri Sipil di Ampibabo, dan bertemu
dengan laki-laki yang menjadi suaminya sekarang
kemudian ia dilamar dan akhirnya menikah.
• Riwayat kehidupan keluarga :
• Pasien merupakan anak ke-3 dari 4 saudara, 1
saudaranya memiliki gejala yang sama dengan pasien.
Ayah dan ibu pasien telah meninggal. Pasien memiliki 2
orang anak, anak pertama sudah melanjutkan kuliah
dan anak yang kedua masih SD.
• Situasi hidup sekarang
• Saat ini pasien tinggal di rumah sendiri bersama suami
dan anaknya yang ke dua.
• Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
• Pasien mengetahui dirinya sakit dan ingin sembuh
 STATUS MENTAL

• A. Deskripsi Umum
• 1. Penampilan : Tampak seorang wanita berusia 34 tahun, memakai
baju berwarna merah, celana berwarna hitam, mengenakan jilbab
berwarna merah, cukup rapi dan tampak sesuai umur.
• 2. Kesadaran : compos mentis
• 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang
• 4. Pembicaraan : biasa, suara rendah, menjawab sesuai pertanyaan
• 5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
•
• Keadaan Afektif, Perasaan, dan Empati:
• Mood : Eutimia
• Afek : Appropriet
• Keserasian : Tidak serasi
• Empati : Tidak dapat di raba rasakan
 Fungsi Intelektual (kognitif)

• Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan

taraf pendidikan.
• Daya konsentrasi : cukup
• Orientasi :
• Waktu : Baik
• Tempat : Baik
• Orang : Baik
• Daya ingat:
• Segera : Baik
• Jangka pendek : Baik
• Jangka panjang : Baik
• Pikiran abstrak : Baik
• Bakat kreatif : Tidak ada
• Kemampuan menolong diri sendiri : Cukup
• Gangguan Persepsi
• Halusinasi : Ada
• Ilusi : Ada
• Depersonalisasi : Tidak ada
• Derealisasi : Tidak ada

• Proses Berpikir
• Arus pikiran:
• Produktivitas : Baik, pasien mampu menjawab spontan saat diajukan pertanyaan oleh
pemeriksa.
• Kontiniuitas : Baik, pembicaraan dengan pasien sampai ke tujuan, pasien menjawab
pertanyaan dengan cukup jelas dan koheren.
• Hendaya berbahasa : Tidak ada

• Isi pikiran :
• Preokupasi : Tidak terganggu
• Gangguan isi pikiran : Pasien selalu merasakan mendengarkan bisikan-bisikan dan
melihat bayangan-bayangan berwarna hitam.
• Pengendalian Impuls : Normal

• Daya Nilai
• Norma sosial : Baik
• Uji daya nilai : Baik
• Penilaian realitas : Tidak terdapat gangguan penilaian realitas
pada pasien, ditandai dengan tidak adanya waham pada pasien.

• Tilikan (insight) : Derajat 6 (Menyadari sepenuhnya

tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan)

• Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

 PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH
LANJUT
• Status internus
• T : 130/80 mmHg N : 80 x/menit P : 20 x/menit S : 37,5°C

• Pemeriksaan Fisik
• Kepala Leher : Dalam batas normal
• Thorax : Dalam batas normal
• Abdomen : Dalam batas normal
• Ektremitas : Dalam batas normal

• Pemeriksaan Neurologis
• GCS
• Eye :4
• Verbal :5
• Motorik :6
• Rangsang menings : tidak dinilai
• Reflex fisiologis : tidak dinilai
• Reflex patologis : tidak dinilai
 IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang pasien Ny. W datang ke Poliklinik Jiwa RSD Madani

Palu diantar oleh suaminya dengan keluhan mendengar adanya
bisikan-bisikan. Suara bisikan sudah ada sejak kurang lebih 3 bulan
yang lalu. Bisikan itu mengatakan “W soe” dan “jangan mandi, kau
mandi dengan tidak mandipun sama saja”. Pasien sering
mendengar bisikan saat pasien sendiri, dan saat keadaan ramai
pasien tidak mendengar suara bisikan tersebut. Pasien
menceritakan bahwa awalnya pasien memiliki permasalahan
rumah tangga pasien (suami pasien).
Pasien juga mengatakan biasanya melihat ada bayangan yang
lewat. Pasien melihat bayangan ketika pasien sendirian. Bayangan
hanya berupa bayangan hitam yang lewat. Pasien merasakan
keluhan ini, terjadi setiap hari dan membuat pasien menjadi sulit
untuk tidur sejak 3 bulan yang lalu. Pasien mengatakan bahwa
keluhan ini membuat pasien menjadi sulit untuk bekerja.
KEYWORD