KISTEKTOMI DENGAN

TEKNIK LAPAROSKOPI
Prof. Dr. dr. KRMT. Tedjo Danoedjo O, SpOG (K)

DEVISI FERTILITAS ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI

OBSTEETRI – GINEKOLOGI
KLINIK INGIN ANAK SEKAR MOEWARDI
RS. DR MOEWARDI/FK UNS
 Pendahuluan

Endoskopi moderen tidak hanya

sebagai diagnostik tetapi merupakan
cabang baru teknik operasi yang
disebut minimally invasive surgery

Alat yang dipergunakan cukup

Tujuan operasi ini untuk
banyak dan bervariasi maka perlu
memperbaiki disfungsi atau
dikenal oleh calon yang mau
malfungsi dari organ tersebut
melakukan operasi laparoskopi
Evaluasi Tumor Adneks (Ovarium)
 Jenis-jenis Masa Adneksa

Fungsional Ovarian Kista Inclusion Cysts

Epithelial Cysts Inflammatory Cysts

Germinal Cysts Solid Ovarian Masses

 Jenis-jenis Masa Adneksa

Fungsional Ovarian Kista

Pada umumnya akan menghilang

spontan atau setelah mendapat terapi
hormonal selama 8 minggu. Bila menetap ada
indikasi untuk dilakukan laparoskopi.
Kondisi ini juga disebut Follicular Cyst
yang merupakan akumulasi cairan di folikel
graafian. Diameternya 5-6cm, unilateral,
unilocular, dan dinding tipis. Permukaan licin
tembus pandang warna putih keabu-abuan
 Jenis-jenis Masa Adneksa

Epithelial Cysts

1. Serous Cysts 2. Mucinous Cysts 3. Endometriomas

 Jenis-jenis Masa Adneksa

Epithelial Cysts

Umumnya jinak, unilateral, dan unilocular,

tipis, licin dindingnya. Diameter bisa
1. Serous Cysts mencapai 15cm. Lapisan luar terlihat
vaskuler. Lapisan dalam licin (simple
cystadenoma) atau membuat struktur
papiler (papillary cystadenoma). Lapisan
luar menunjukkan banyak prolifrasi papiler
(surface papiloma of the ovary). Epitel
serosa bercampur dengan komponen stroma
dan rata-rata seperempat dari tumor massa
solid dan fibromatous, disebut
cystadenofibroma.
 Jenis-jenis Masa Adneksa

Epithelial Cysts
Lebih jarang daripada yang diatas,
unilateral, bertangkai, mudah
digerakkan, diameter 30-50cm
2. Mucinous Cysts
atau lebih (Giant cystadenomas).
Umumnya multilocular dengan
cavum yang kistik dengan
berbagai macam besarnya, septem
fibrous, komplit atau inkomplit.
Cairannya musinosa dan fibrous.
 Jenis-jenis Masa Adneksa

Epithelial Cysts

3. Endometriomas Dibicarakan tersendiri

 Jenis-jenis Masa Adneksa

Germinal Cysts

1. Dermoid Cysts 2. Ovarian Struma

 Jenis-jenis Masa Adneksa

Germinal Cysts
Frekuensi sangat tinggi pada wanita muda
gambarannya kistik membesar dan berwarna
kuning keruh. Isinya lemak, semi solid, material
1. Dermoid Cysts sebaseus dengan rambut kulit tulang kartilago
dan semua jaringan embrionik (ectodermal,
mesodermal, dan endodermal). Biasanya
dindingnya tebal diameter 6-10cm bahkan dapat
mencapai 15cm. Deseksi pada kista ini
sebaiknya dicegah supaya utuh kapsulnya.
Bilamana pecah cairannya masuk cavum
peritonii harus secepatnya diaspirasi sebersih
mungkin karena isinya : sebum, rambut, dll.
Untuk mencegah peritonitis karena material
cemis.
 Jenis-jenis Masa Adneksa

Germinal Cysts

Biasanya unilateral dan multilocular

2. Ovarian Struma diameter 6-8 cm, isinya koloidal dan
terdiri dari jaringan tiroid yang matur.
 Jenis-jenis Masa Adneksa

Inclusion Cysts

Parovarian/Tubal Cysts
Biasanya intraligamenter, tumbuh diantara lapisan
broad ligament menyebabkan tuba mengalami
deformitas. Ovarium biasanya sehat, asalnya dari sisa
embrionik dari mesonephric system atau wolffian
system. Biasanya berdekatan dengan hillus ovarii
(epoophoron atau parovarium). Kistanya unilateral dan
unilecular dinding tipis, ovoid bulat berisi cairan
jernih. Pada saat mengangkat kista dengan deseksi
awas jangan sampai cidera pada ureter, karena ureter
dapat berpindah, karena terangkat oleh kista sehingga
sebelum melakukan tindakan operasi ureter harus
diidentifikasi dahulu.
 Jenis-jenis Masa Adneksa

Inflammatory Cysts

3. Tubo-Ovarian
1. Pyosalpinx 2. Hydrosalpinx
Abscess (TOA)
 Jenis-jenis Masa Adneksa

Inflammatory Cysts

Terkumpulnya eksudat purulen pada lumen

1. Pyosalpinx tuba karena oklusi komplit pada ostium
sebagai akibat salpingitis purulen. Tuba
mengembang berisi eksudat seperti creame
berwarna kuning kehijauan. Dinding tuba
tebal dan terjadi perlekatan dengan jaringan
sekitar
 Jenis-jenis Masa Adneksa

Inflammatory Cysts

Berkumpulnya cairan serosa pada lumen

tuba falopii oleh karena oklusi komplit
2. Hydrosalpinx ostium distam karena inflamasi kronik yang
ringan. Tuba melebar berisi cairan jernih,
diameter bisa mencapai 2-5cm, rata
permukaannya, tipih dan putih jernih serta
transparan. Adanya hydrosalpinx bila
direkonstruksi tidak menghasilkan
kehamilan. Pada kasus seperti ini assisted
reproduction technology (ART) program
pilihan utama. Pengangkatan dengan teknik
salpingektomi dikerjakan atau dapat
dilakukan kauterisasi intramural dan isthmix
tubal portion.
 Jenis-jenis Masa Adneksa

Inflammatory Cysts
Proses infeksi menyebabkan eksudat purulen pada
tuba, ovarium karena salpingo-oophoritis. Hal ini
3. Tubo-Ovarian karena salpingitis kronis. Pasien dengan TOA
adneksa berupa massa yang komplek sehingga
Abscess (TOA)
kadang sulit dibedakan pada gambaran laparoskopi
merupakan pembesaran yang irregular dengan
warna merah kecoklatan. Penanganan TOA pada
laparskopi dengan aspirasi dan drainase dari sekret
yang purulen. Cairan tersebut dikirim untuk
pemeriksaan bakteriologi. Cavum pelvis
dibersihkan dengan saline. Adesiolisis dilakukan
untuk memisahkan organ reproduksi dari proses
inflamasi. Kadang pada kondisi seperti ini tidak
bisa dipertahankan, bahaya sepsis maka pada
akhirnya dilakukan adnexectomy
 Jenis-jenis Masa Adneksa

Solid Ovarian Masses

Perlu dipikirkan massa ovarium yang

solid atau padat kemungkinan
keganasan cukup besar
 Diagnosa

Riwayat USG Tumor Intra-

Marker Operative
Assessment

Pemeriksaan Color CT and

Klinis Doppler MRI
 Diagnosa

Riwayat

Menstruasi teratur dan irregular

Gangguan saluran usus dan urine

Nyeri pelvis (bisa karena torsi atau

ruptur)
 Diagnosa

Pemeriksaan
Klinis

Nyeri pada pemeriksaan Masa besar, mobil, atau

superfisial atau dalam terfiksasi
 Diagnosa

USG

Masa adneksa jinak Masa adneksa curiga ganas

masa terfiksasi
unilateral, mobil, permukaan batas kurang
rata, besar, ireggular umumnya,
bilateral, septa ada
6cm, unilokuler, homogen,tidak intracysts (lebih dari 4mm),
proliferasi
multiple cysts, papiler, ada bagian padat dan
internal dan septa (biasanya tipis kurang 2-
disertai asites.
3mm), dinding rata batas jelas . Dermoid cysts :
Struktur hyperechogenic karena ada tulang dan
kartilago. Kista hemoragi dapat terlihat echo
internal dengan intensitas bervariasi bisa lokal
atau difus
 Diagnosa
Color
Doppler

Masa adneksa jinak Masa adneksa curiga ganas

vaskularisasi vaskularisasi baru terutama pada

sedikit, pembuluh
sentral
darah terisoler, pada septa, pada
terlokalisasi ploriferasi, tersusun
abnormal blood
tepi, peningkatan (pelebaran pembuluh darah,
flow
impedance (RI hubungan
> 0,55) arterio venous) penurunan
flow impedance (RI < 0,45)
 Diagnosa

Tumor
Marker

Untuk ovarium tumor marker terdiri

dari : CEA, CA 19-9, CA 125, aFP.

Pada umumnya yang dipergunakan

adalah CA 125: Kadar diatas 35U/ml
kemungkinan positif ganas
 Diagnosa

CT and
MRI

Dikerjakan bila pemeriksaan

diatas meragukan
 Diagnosa

Intra-Operative
Assessment
Alur Penanganan Tumor Ovarium
USG
USG TRANSVAGINAL
TRANSVAGINAL
Ca-125
Ca-125

TUMOR
TUMOR TUMOR
TUMOR OVARIUM
OVARIUM TUMOR
TUMOR OVARIUM
OVARIUM TUMOR
TUMOR OVARIUM
OVARIUM
OVARIUM
OVARIUM KOMPLEK
KOMPLEK KOMPLEK
KOMPLEK KOMPLEK
KOMPLEK
UNILOKULARE
UNILOKULARE <
< 55 CM
CM DIAMETER
DIAMETER <
< 55 CM
CM DIAMETER
DIAMETER >
> 5 CM DIAMETER
5 CM DIAMETER
<
< 55 CM
CM Ca-125
Ca-125 NORMAL
NORMAL Ca-125 MENINGKAT
Ca-125 MENINGKAT
DIAMETER
DIAMETER
OPERATIF
OPERATIF
44 MINGGU
MINGGU OPERATIF
OPERATIF
KONTROL
KONTROL JARAK
JARAK 66
BULAN
BULAN
DGN
DGN USG TV,
USG TV, Ca-125
Ca-125 ULANG
ULANG USG
USG
TV
TV
Ca-125
Ca-125

RESOLUSI
RESOLUSI TUMOR
TUMOR OVARIUM
OVARIUM KOMPLEK
KOMPLEK
SPONTAN
SPONTAN MENETAP
MENETAP
<
< 5 CM DIAMETER
5 CM DIAMETER

Ca-125
Ca-125 MENURUN
MENURUN Ca-125
Ca-125 MENINGKAT
MENINGKAT

KONTROL OPERATIF
KONTROL JARAK
JARAK 3-6
3-6 OPERATIF
BULAN
BULAN
DGN
DGN USG
USG TV
TV Ca-125
Ca-125 TEDJO DANUDJO OEPOMO
Teknik Operasi pada Endometrioma
(Endometriosis Ovarii) dan Operasi
pada Simtomatik Endometriosis

Merupakan tindakan memakai seni

 Endometriosis Berkembang

Endometriosis pelvik

Endometrioma

Endometriosis septum
rektovaginal Endometrioma
 Yang harus dipikirkan pada operasi
Endometriosis

 Infertilitas
- Usia (Reproduksi)
- Lama infertilitas > 2 tahun
- Endometrioma unilateral atau bilateral

 Nyeri

 Tumor
Operasi endometriosis dikerjakan tanpa
resiko

 Usia > 45 tahun (kriteria jinak)

 Sudah mempunyai anak

 Kista unilateral

 Perlekatan minimal
 Operasi endometrosis yang memiliki
resiko

 Usia reproduksi (harus bisa mengembalikan fungsi

reproduksi)

 Belum mempunyai anak

 Infertil > 2 tahun

 Endometrioma bilateral

 Perlekatan hebat
Macam-Macam Endometriosis
 Laparoskopi Operatif

Pada Implant
Peritonial

Koagulasi dengan unipolar Ringer’s lactate atau saline Pada implant endometriotik
atau bipolar electrosurgary, solution disuntikkan supaya yang besar sebaiknya
vaporized dengan laser lesinya terangkat untuk dilakukan coagulation atau
application atau dieksisi. mencegah lesi itu dari jaringan vaporization
Hydrodissection dipergunakan dibawahnya (ureter, kandung
implan endometriotik daerah kemih, pembuluh darah besar)
ureter pembuluh darah besar.
 Operasi endometrioma masih banyak
silang pendapat

Tidak Setuju Dilakukan

Setuju Dilakukan Operasi
Operasi
1. Infertilitas dengan endometrioma bila dilakukan
operasi dapat menurunkan ovarian reserve dan resiko
1. Keluhan nyeri menghilang sesudah operasi
terjadinya premature ovarian failure
2. Kehamilan meningkat
2. Pada waktu 52% pada
pengangkatan kistamoderate endometriosis
ovarii akan terambil kortek
sesudah dilakukan
ovarii yang operasi
normal lebih dan 6%
kurang pemberian hormonal.
kasus, jaringan ovarium
Kehamilan
normal yangmeningkat 45% saat
terangkat pada padapengangkatan
severe endometriosis
endometrioma
dengan
hampir prosedur
50% seperti diatas

3. Ada3. hubungan
Penggunaan
antaraelectrosurgical
endometriosis coagulation saat
dengan kanker hemostasis
ovarium
bisa menimbulkan kerusakan stroma ovarium dan
faskularisasinya
4. Pada FIVwanita dengan endometrioma akan
mengalami kesulitan mencapai folikel karena terhalang
4. Pada kasus-kasus yang dilakukan operasi : volume
endometrioma sehingga dapat menimbulkan infeksi
ovarium, antral follicle count (AFC), antimullerian
bila cairan endometrioma teraspirasi dan infeksi
hormone (AMH) akan menurun sesudah operasi
tersebut dapat mempengaruhi kulitas oosit
Apa yang Harus Kita Lakukan?

Pendapat operatif pada endometrioma

sangat dihubungkan dengan usia
wanita, gejala, keinginan hamil,
operasi sebelumnya, besarnya
endometrioma.

ESHRE guidelines endometrioma ≥ 3

cm harus diangkat sebelum FIV
 Macam Teknik Operasi Laparoskopi
pada Kistektomi

Kistektomi Teknik 2 Teknik

Operasi Ablasi
Ovarium Langkah kombinasi

1.1. Sesudah adhesiolisis

Adhesiolisis ---1.
supaya dari ovarium,
ovarium
1.Eksisi ini3-4
mudah
dan ablasi
Prosedur mm daribersamaan
digerakkan
dikerjakan
dipergunakan kistapada
dieksisi
endometrioma diatas 6 cm.
2. dan cairan
Kortek yang berwarna
dipegang 2.dengan coklat diaspirasi,
forceps
Endometrioma
Dilakukan yang besar
pengosongan kista dibuka, dicuci
dieksisikista
cairan kemudian dibukadengan
dan diirigasi kistanya dan
saline
3. dan diirigasi.
Insisi dilakukan pada permukaan
dicuci. juga antimesenteric
Kemudian
solution, dipisahkan
dilakukan sejauh
dinding
biopsi mungkin
untukkista dengan
dikonfirmasi dari hilus ovarium
jaringan
diagnostiknya
2. Sesudah dicuci laser,
mempergunakan dinding
2.dengan sebelah
gunting,
traksi
Selanjutnya atau dalam
unipolar
bimanuel
selama 12 diawasi
secaraneedle untuk---
hook
berlawanan
minggu diberi insisimempergunakan
dengan
GnRH diperlebar
agonist dengan
tujuannyadua
dikonfirmasi endometrioma
gunting dan hydrodissection untukuntuk
grasping danmemisahkan
forceps ---kemungkinan
mengecilkan kista.dinding
dinding kista adanya
kista daridari
distripping
Menurut stroma
pengamatan ovarium
jaringan
mengecilovarium.
50% dari
4. keganasan
Bila cairan kista3.keluar dilakukan
Bilamana
sebelumnya. saatirigasi pada
tidakcavum
stripping
Bila menjadi peritonii
menggunakan untuk
jelas mengaspirasi
tidak GnRH agonist tidakseluruh
perbedaannya maka
akan
3. Dinding kistaberwarna
cairan yang dirusak dengan
coklat bipolar coagulation
terjadikehitaman
prosedur dihentikan
pengurangan danbesarnya atau kista
sisa dinding
kista laseryang tertinggal dibipolar atau
5. vaporization
Kista kemudian dengan 3.Co2
dilakukan laser,
dilaser
Sesudah power
dekompresi setting
tiga bulan dengan 40 W suction
dilakukan drainage dan
laparoskopi dicuci.
lagi dan Dinding
ternyata kista
dinding
diamati untuk melihat
4. Pada ada
kistakelainan
teknik
menipis,atau kista
stripping tidakinimengecil
sebaiknya danterambil 80-90%dan
epitel atropi dinding kista
memutih.
6. Dilakukan pemisahan antara
sisanya
Langkah dinding
dibipolar
ini bisakista
koagulasidan atau
dilanjutkanjaringan ovarium
Co2 laser
dengan untuk
langkah dengan grasping jaringan
melumpuhkan
ketiga. forceps
(disebut teknik stripping). Perdarahan
kista yang dirawat dengan bipolar forceps
tersisa (10-20%)
7. Bila volume kista 5. ituSesudah
besar maka dipergunakan
prosedur ini tidak endobag untuk mengeluarkan.
perlu dilakukan penjahitan
8. Ovarium yang tersisa kadang tidak perlu dijahit
Kistektomi Ovarium
Operasi Ablasi Teknik 2 Langkah
Teknik kombinasi
 Teknik Mana yang Dipilih?

Teknik Operasi : kistektomi,

fenestrasi dan koagulasi
bipolar, fenestrasi dan laser
Teknik tersebut selalu
vaporization dinding kista.
dievaluasi efek pada
ovarian reserve dan
kekambuhan Kekambuhan setelah 4 tahun
kistektomi sekitar 23%.
Kekambuhan bisa dicegah
dengan melakukan bilateral
oophorectomy.
 Video Operasi Laparoskopi
Prof. Dr. dr. KRMT. Tedjo Danoedjo O, SpOG (K)

Ablasi Enukleasi
 Video Operasi Laparoskopi
Prof. Dr. dr. KRMT. Tedjo Danoedjo O, SpOG (K)

Patensi Tuba Stripping Fix

Video Operasi Laparoskopi
Prof. Dr. dr. KRMT. Tedjo Danoedjo O, SpOG (K)

Miomektomi
Video Operasi Laparoskopi
Prof. Dr. dr. KRMT. Tedjo Danoedjo O, SpOG (K)

Miomektomi
Video Operasi Laparoskopi
Prof. Dr. dr. KRMT. Tedjo Danoedjo O, SpOG (K)

Tubo Ovarian Abses

TERIMA KASIH