Diagnosis dan Tata Laksana

Praktis VERTIGO dan TINITUS

Jenny Bashiruddin
Departemen THT FKUI – RSCM
Jakarta
 VERTIGO

Jenny Bashiruddin
Departemen THT FKUI-RSCM
Jakarta
•Sistem keseimbangan merupakan kordinasi
dari beberapa organ a.l : mata,proprioseptif,
labirin yang di integrasikan di pusat
 Fungsi Keseimbangan merupakan kordinasi
berbagai organ

Goebel JA. Otolaryngol Clin North Am 2000;33:483-93

Shepard NT, Solomon D. Otolaryngol Clin North Am 2000;33:455-69
 Gangguan Keseimbangan
sentral dan perifer
Central
Involving structures in the
central nervous system
(e.g., cerebrum,
cerebellum, brainstem)

Peripheral
Involving structures not
part of the central
nervous system, most
frequently the inner ear

Baloh RW. Lancet 1998;352:1841–6. Mukherjee A et al. JAPI 2003;51:1095-101. Puri V, Jones E. J Ky Med Assoc
2001;99:316–21. Salvinelli F et al. Clin Ter 2003;154:341–8. Strupp M, Arbusow V, Curr Opin Neurol 2001;14:11–20.
Fisiology
 GEJALA & TANDA
VESTIBULER
• Rasa berputar
• Episodik
• Gej. Otonom positip
• Ggn dengar YES/NO
• Pencetus gerak an kepala
• Tidak ada situasi pencetus

Kualitas hidup ↓↓↓

 GEJALA & TANDA

SENTRAL
• Sifat serangan Bertahap
• Intensitas ringan/bertingkat
• Gerak kepala (-)
• Gej. Otonom (+)
• Ggn. Dengar/tinitus(-)
• Gej. Fokal di otak(+)
PERIFER
• Sifat serangan mendadak
• Intensitas berat
• Pengaruh gerak kepala(+)
• Gej . Otonom dominan
• Ggn. Dengar & Tinitus (+)
• Gej. Fokal di otak (-)
 GEJALA OTONOM

• Berdebar-debar

• Berkeringat dingin

• Mual sampai muntah

• Cemas sampai timbul rasa takut

Pemeriksaan Fungsi Keseimbangan
Anamnesis/ riwayat penyakit
- Onset,Intensity, lama serangan
- Perubahan posisi
- Episodic/ terus menerus
- Penyakit lain
- Obat Ototoxic
- Riwayat Trauma

Pemeriksaan Cerebelum
- Past pointing test
- Finger noseTest
 Pemeriksaan
Test Propioseptif
- Romberg Test
- Stepping test

Pemeriksaan Neurotology
- THT umum - N. III,IV,VI,VII,IX
- Otoscopy - Neck
- Audiometri - Hallpike Manoever
- Posturography - Positional Nystagmus
- Caloric Nystagmus - ENG
 Gans Sensory Organization Performance Test

• N : Normal
NORMAL
• S : Sway
• F : Fall
• R : Right
• L : Left
N N N N N N N

ABNORMAL(CNS
-MULTIFAKTOR)

N N S F F F F
 Gans Sensory Organization Performance Test

• N : Normal ABNORMAL(CNS
• S : Sway -MULTIFAKTOR)
• F : Fall
• R : Right
• L : Left
N N N N F F N

ABNORMAL-
VESTIBULER

N N N N N F R
 Gans Sensory Organization Performance Test

• N : Normal
• S : Sway ABNORMAL-
• F : Fall VESTIBULER
• R : Right
• L : Left

N N N N N F N
 Gans Sensory Organization Performance Test

• N : Normal ABNORMAL(CNS
• S : Sway -MULTIFAKTOR)
• F : Fall
• R : Right
• L : Left
N N N N F F N

ABNORMAL-
VESTIBULER

N N N N N F R
 Refleks Vestibulo-Kolik (VCR)
• Berperanan
mempertahankan atau
menstabilkan kepala
melalui proprioseptor di
otot-otot daerah leher.
• Respons gerakan kepala
dirangsang oleh organ
otolit (utrikulus dan
sakulus) dan kanalis
semisirkularis.
 HEAD IMPULSE (THRUST) TEST
• Pasien diminta menundukkan
kepala 30 derajat
• Kemudian pemeriksa
menggerakkan kepala pasien ke
kanan atau ke kiri (10 - 15 derajat)
tanpa diduga pasien, tetapi mata
tetap fokus ke target pusat (mis.
ke hidung pemeriksa)
• Perhatikan apakah ada gerakan
sakadik (lack of control) pada
mata pasien akibat kurangnya
fiksasi visual pada saat tes
• Berkurangnya fiksasi visual
behubungan dengan menurunnya
fungsi kanalis semisirkularis
ipsilateral (sisi lesi)
 HEADSHAKE NYSTAGMUS (HSN)
• Pasien diminta untuk
menundukkan kepala 30
derajat
• Goyangkan kepala pasien ke
kanan dan ke kiri sejauh 45
derajat secepat mungkin (2-3
Hz) selama 30 detik atau 20 –
30 kali dengan mata terbuka
HASIL :
• Nistagmus horizontal arah ke
sisi sehat pada beberapa detik
pertama
• Nistagmus horizontal arah ke
sisi lesi terjadi 20 detik setelah
headshake
• HSN berkorelasi baik dengan
kelainan vestibuler perifer
 TES DYNAMIC VISUAL ACUITY
• Pasien diminta untuk membaca
huruf pada Snellen eye chart
(seperti memeriksa visus mata),
tandai pada garis kemampuan
membaca maksimal
• Goyangkan kepala ke kanan
dan ke kiri pada kecepatan 2 Hz
(seperti tes headshake) sambil
pasien diminta membaca chart
tadi
• Kehilangan kemampuan
membaca lebih dari 2 garis
menandakan adanya hipofungsi
vestibuler bilateral
 Tes Schellong (hipotensi
ortostatik)
– Pasien berada dalam posisi berbaring selama
10 menit
– Dilakukan pengukuran tekanan darah dan
denyut nadi
– Pengukuran diulang pada menit ke 1, 5, dan
10 setelah pasien berada dalam posisi berdiri
– Hasil POSITIF (setelah 10 menit):
• penurunan tekanan sistolik 21 mmHg
atau lebih
• penurunan tekanan nadi 16 mmHg atau
lebih
• peningkatan denyut nadi 21 kali per
menit atau lebih
 Penatalaksanaan Gangguan
Keseimbangan
• Agar pengobatan efektif harus diketahui jenis dan penyebab
vertigo
• Tujuan terapi:
– Sesuai penyebabnya
• Medika mentosa
• Reposisi Kanal
• Pembedahan?
– Menatalaksana Gejalanya
• Medika mentosa
– Penatalaksanaan Jangka panjang Reorganisasi sistem syarafnya
• Latihan untuk rehabilitasi Vestibular

Baloh RW. Lancet 1998;352:1841–6. Mukherjee A et al. JAPI 2003;51:1095-101.

 Pengobatan sesuai penyebab
• Meniere’s disease
– Diuretics
– Transtympanic gentamicin
• Migraine
– Beta-blockers
– Calcium channel blockers
– Tricyclic amines
• Vertebrobasilar insufficiency or transient ischaemic attacks
– Antiplatelet agents
 Medika mentosa membantu pengobatan jangka
pendek
• Pengobatan untuk menghilangkan gejala
• Vestibular suppressants
• Meclizine, dimenhydrinate, diazepam
– Anti-emetics
• Prochlorperazine, metoclopramide

• Ingat efek samping seperti sedasi dan reaksi

ekstrapiramidal

• Pengobatan dapat meningkatkan kompensasi

vestibular.

Baloh RW. Lancet 1998;352:1841–6. Hain TC, Uddin M. CNS Drugs 2003;17:85–100.
• Dengan penatalaksanaan yang tepat pasien
dapat sembuh sempurna, tetapi beberapa
pasien dapat kambuh kembali gejalanya dan
perlu latihan vestibuler teratur.

• Penatalaksanaan selain medika mentosa dapat

ditambahkan dengan fisioterapi
 Vestibular Rehabilitation Therapy

• Tujuan :
1. Mengatasi gangguan keseimbangan akibat
perubahan gerakan
2. Meningkatkan fungsi keseimbangan
3. Meningkatkan kualitas
 Rehabilitasi
• Penatalaksanaan Gangguan keseimbangan tergantung
diagnosisnya ,rehabilitasi harus dilakukan secara
komprehensif

• Pada kasus yang ringan ,gejala dapat menghilang secara

spontan karena terdapat kompensasi sentral

3 prinsip terapi :
1. Adaptasi,
2. Substitusi, mekanisme kompensasi,
3. Reposisi Canal untuk BPPV
VRT (Vestibular Rehabilitation Treatment)
Adaptasi

Mudah & statis Lebih sulit & dinamis

 SELF DIRECTED

K Q

K Q

Saccades Visual tracking exercise

 Self directed

Head circles

Focusing while turning head

 Self directed

Ankle sway Circle sway

 Substitution

Ball kicking

Trampoline walk with eyes

closed

http://www.midwestear.com/lady.jpg from http://www.midwestear.com/therapy.htm

 VRT
• Substitusi
1. Rangsangan berulang
dapat meningkatkan
fungsi sistem
keseimbangan
2. Latihan untuk
meningkatkan fungsi
keseimbangan
VRT
Benign Paroxysmal Position Vertigo
(BVPV)
Penyebabnya adalah kristal calcium carbonate
dalam utrikulus terlepas dan dapat masuk ke
Kanalis semisirkularis vestibuler
– Bila pasien berubah posisi ,kristal dapat masuk ke
dalam kanalis semisirkularis dan dapat
menimbulkan rangsangan gangguan
keseimbangan
– Trauma kepala merupakan hal yang sering
menyebabkan timbulnya BPPV, pada usia kurang
dari 50 tahun, sedangkan usia lanjut terjadi
karena proses degenerasi pada telinga dalam
Canal Reposition, for BPPV
Brandt-Daroff Exercise
for BPPV
 Kesimpulan
Diperlukan pemeriksaan yang teliti untuk
mendiagnosa jenis Gangguan Keseimbangan
Gangguan Keseimbangan dapat ditatalaksana
dengan baik sesuai penyebabnya, sehingga
dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas
akibat jatuh.
Perlu kordinasi dan kolaborasi berbagai
departemen yang terkait dan melibatkan
keluarga
 TINITUS

Jenny Bashiruddin
Departemen THT FKUI-RSCM
Jakarta
 PENDAHULUAN
MASALAH KLINISI MASALAH PASIEN

Diagnosis Mengganggu Aktifitas

Tinitus
Gg konsentrasi,cemas,
Penatalaksanaan insomia
 PENDAHULUAN
• Definisi Tinitus (tinnire = bunyi) :
– Persepsi auditori yang tidak
diinginkan
– Henry : Persepsi bunyi tanpa
adanya sumber bunyi akustik
dari luar
– McFadden : Pengalaman
mendengar bunyi di
kepala/telinga secara sadar,
sumber tak diketahui
– Mooler dan Holgers : Sensasi
mendengar bunyi tanpa sumber
bunyi dari luar atau internal atau
stimulus elektrik
 PENDAHULUAN
• Tinitus sering ditemukan di masyarakat
• Etiologi bervariasi, umumnya reversibel
• Mereda dalam detik - hari.
• Terjadi pada berbagai usia,
• 12 % usia > 60 tahun vs 5 % pada 20 –
30 tahun
– 5-15% menetap
– 1 – 3 % mengganggu
• Perkembangan pemahaman terhadap
etiopatogenesis dan neurofisiologi
tinitus  pilihan tatalaksana adekuat
 PENDAHULUAN
• Patologis :
– 5 menit
– > 1 kali dalam seminggu
• 3 Tipe tinitus :
– Objektif
– Subjektif
– Halusinasi auditori
 Kondisi yang menyertai tinitus
• Hiperakusis
- Kondisi tidak nyaman/nyeri akibat adanya bunyi
• Misophonia
- Tidak suka kepada suatu bunyi, tergantung situasi
dan keadaan emosi
• Phonophobia
- Reaksi ketakutan yang ditimbulkan oleh suatu
bunyi
 TINITUS OBYEKTIF
 Berasal dari anggota tubuh
 Dapat didengar oleh pemeriksa
 Auskultasi
 Vaskular
 Neurologi
 Temporomandibular joint
 TINITUS SUBYEKTIF

• Penderita saja
• Banyak ditemukan
• Pendengaran N atau
terganggu
• Aktifitas abN sel-sel
rambut atau gangguan
jalur perifer n.auditori
 HALUSINASI AUDITORI
• Persepsi mengenai suatu bunyi (suara
musik, orang berbicara)
• Biasanya disebabkan oleh tumor lobus
temporal dan gangguan kejiwaan
(skizofrenia)
 DESKRIPSI BUNYI TINITUS
– Berdenging 37,5 %
– Berdengung 11,2 %
– Berderik 8,5 %
– Berdesis 7,8 %
– Bersiul 6,6 %
– Bergumam 5,3 %
– High pitch (+), > 3000 Hz
 FISIOLOGI PENDENGARAN :
Konduksi-Transduksi-Transmisi-Prosesing
KOKLEA DAN SINAPS
 ETIOLOGI TINITUS
• Kelainan telinga : luar  dalam
• Obat ototoksik
• Pajanan bising, presbikusis
• Kel. Neurologis : multipel sklerosis, migraine
• Gg. Metabolik : hipertiroid, hiperlipidemia, defesiensi
vit B12
• Vaskuler : glomus tumor, bulbus jugularis
• Mioklonus palatum,spasme otot stapedius
• Psikogenik
ETIOLOGI TINITUS OBYEKTIF

Tinitus objektif

Gangguan Patolus Tuba

pembuluh darah Eustachius

Idiopatik spasme
Arteri-Vena Malformasi
Bruit arteri Venous hums Palatomyoklonus muskulus
shunt arteri-vena
stapedius
 ETIOLOGI TINITUS SUBYEKTIF

Faktor Faktor Gangguan sendi

Faktor otologi Faktor psikologi temporomandibula
neurologi farmakologi dan gigi geligi

• NIHL • Trauma kepala • Aspirin • Gangguan • Gangguan

• Presbiakusis • Multipel • NSAID depresi dan TMJ
• Otosklerosis sklerosis • Aminoglokosi kecemasam • Ganggguan
• Neuroma da gigi geligi
• Otitis
Akustik
• Serumen • Diuretik loop
• Tumor –tumor
• Tuli mendadak di sudut • Kemoterapi(ci
• Penyakit serebelopontin splatin,
Menier vinkristin)
• Gangguan
pendengaran
lainnya
 Evaluation of patient with tinnitus
• Characterize the sound& quality of life
• History of hearing loss
• Exposure to noise
• Ototoxic drugs

• Neurologic&otologic exam

• Differential diagnosis
• Subjective tinnitus vs Objective tinnitus
The severity of tinnitus can be described by :

• How often it occurs

• How intrusive it is
• Effects on daily life
• Effects on psychological health
• Effects on general health & life quality
• Clear description of the sound

– Constant or episodic
– Unilateral or bilateral
– The onset was sudden or gradual
– How long has it been present?
– Is associated hearing loss, vertigo or pain?
– Temporomandibular joint disorders?
• Effect of hearing loss

– The most common type of Hearing loss is high

frequency loss (exposure to loud noise)
– Common effect that speech becomes difficult to
understand when there is background of noise
– Because the consonant sounds (t, f, s, ) are high
freq
– Vowels are low freq
• Since tinnitus symptoms have strong
correlation to depression and anxiety
disorders,

• Diagnostic interview focusing on existing or

earlier depression and anxiety disorders as
well as psychosocial and medical stress impact
• How tinnitus can affect sleep &
concentration & cause emotional
problems--- THI score
• Tinnitus is a subjective phenomenon
– Patients history
– Physical examination
• Psycho acoustic measurements :
 Physical examination

•Inspection of the oral cavity

•Outer ear
•Era drum
•Cranial nerve V,VII, VIII
•Temporomandibular joint
•Auscultation of the heart, carotid
arteries, periaural region
 Otoscopy

• Disease of the external or

middle ear
• Cerumen impaction
• Abnormal mobility of the
ear drum or ossicular chain
• Abnormal contractions of
middle ear musculature
• Complete cochlear-
vestibular evaluation
• Audiologic testing
• Vestibular evaluation
• Radiologic exam
• Cochlear evaluation:

– Pure-tone audiometry
– ABR
– Speech audiometry
– Tone decay testing
– Impedance audiometry,acoustic reflexes
– Reflex decay testing
 Audiological testing

• Pure-tone audiometry
– Ideal up to 12 kHz

• Loudness discomfort level

Audiogram
Impedance audiometry,acoustic reflexes
Reflex decay testing
BERA /ABR (Auditory Brainstem Response)
objective, non invasive,
OAE (Oto Acoustic Emission),
Evaluate outer hair cells
 Tinnitus measurement

• Matching of tinnitus
– Loudness matching measured in
dB on the vertical scale
– Pitch matching measured in
hertz on the horizontal scale
– Minimal masking level
– Residual tinnitus
 Tinnitus Handicap Inventory (THI)
• Functional
• Emotional
• Catastrophic
• Scores points 4= yes,2= sometimes,0= no
(higher score corresponds to a greater
handicap
PENATALAKSANAAN TINITUS
• Berdasarkan model neuropatofisiologi
Jastreboff
• Tujuan : memicu dan menjaga reaksi habituasi
dan persepsi pada tinitus dan atau suara
lingkungan yang mengganggu.
• Metode pelaksanaan :
– Wawancara  kategori pasien
– Konseling terpimpin sesuai kategori
– Terapi akustik
Kategori Kriteria Tipe TRT
0 Derajat gangguan tidak ada - ringan Konseling terpimpin
Onset akut Terapi akustik sewaktu – waktu
Tidak ada gangguan pendengaran &
hiperakusis

1 Derajat gangguan ringan Konseling terpimpin

Tidak ada gangguan pendengaran & Terapi akustik bila perlu wearable sound
hiperakusis generator

2 Derajat gangguan sedang Konseling terpimpin

Gangguan pendengaran (+) ABD dengan sound generator (intrumen
Tidak ada hiperakusis atau kombinasi)
perburukan pasca pajanan suara

3 Hiperakusis + Konseling terpimpin

Keluhan subyektif tidak relevan Wearable sound generator atau instrumen
Tidak ada perburukan pasca pajanan kombinasi

4 Hiperakusis Jarang dijumpai + sulit di terapi

Perburukan pasca pajanan suara
Auditori Bawah Sadar Sistim Limbik
Deteksi / Proses

Auditorik Perifer
Suara yang dikenal
• Vasodilator : golongan –Serc, -Histine, Nimodipine
• Mecobalamin
• Anti kejang : gabapentin
• Psikoaktif :
– Memperbaiki depresi  meningkatkan adaptasi
– Golongan antipsikotik  risperidon
– Golongan benzodiazepin efek adiksi
• Tidak dianjurkan diberikan pada TRT, karena mengganggu
mekanisme adaptasi
• Gingko biloba
– Dosis : 240 mg 2x/hari, perbaikan mulai minggu ke-
6, efek maksimal 3 – 4 bulan

• Seng
– Yetisier (2000) : Suplementasi seng 220 mg/hari
selama 8 minggu pada pasien geriatri hanya efektif
apabila pasien terbukti mengalami hipozinkemia
• Metode : disuntikkan , tuba ventilasi + obat
tetes
• Pilihan : lidokain, steroid, aminoglikosida
• Steroid intratimpani mempunyai efektifitas 70
– 90 %, terutama pada pasien dengan penyakit
Meniere
• Gangguan vaskularisasi dan oksigenisasi
koklea  gangguan pendengaran + tinitus
• Terapi hiperbarik  meningkatkan kadar
oksigen 5 x
• Fanzca (2005)  perbaikan skor VAS pasca
terapi 3,1 vs 0,4
• Lamm (2003)  50 penelitian klinis, 85,3 %
perbaikan
 Summary

• Tinnitus is a common problem with an extensive

differential
• Need to identify medical process if involved
• Pulsatile / Nonpulsatile is important distinction
• Research into mechanism and treatments is needed to
better help our patients