Case Based Discussion

Ulkus Kornea
Giovanni Glenn Budiman – 1915137
Pembimbing: dr. Amaranita Sukanto, Sp.M

Bagian Ilmu Kesehatan Mata

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha
Rumah Sakit Immanuel
Bandung
2020
Identitas Pasien :
Nama : Ibu Tuti
Usia : 28 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Diperiksa : 8 Juni 2020
 DD/ Mata merah, penurunan visus:
• Keratitis
• Uveitis anterior
• Glaukoma akut sudut tertutup
Anamnesis • Ulkus kornea
• Endoftalmitis
• Panoftalmitis
• Trauma kimia
• Hifema
Keluhan utama : Mata merah pada mata kanan
Anamnesis khusus :
Pasien datang dengan keluhan mata merah pada mata sebelah kanan sejak 3 hari yang lalu
setelah terjadi trauma akibat ranting pohon. Keluhan disertai dengan mata berair, rasa nyeri dan
disertai penglihatan yang buram pada mata kanan.
Pasien menyangkal adanya :
- Gatal
- Adanya kotoran pada mata  menyingkirkan DD/ keratitis bakterialis dan ulkus kornea karena bakteri
- Memakai kontak lensa  menyingkirkan DD/ keratitis bakterialis dan ulkus kornea karena bakteri
- Sakit kepala, mual, muntah  menyingkirkan DD/ glaukoma akut
sudut tertutup
- Sebelum kejadian tersebut, pasien juga menyangkal trauma benda
tumpul / benturan pada matanya  menyingkirkan DD/ Hifema
- Terpapar zat kimia  menyingkirkan DD/ Trauma kimia

• RPD : Belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya

• Riwayat operasi mata
• R. Pengobatan : belum diobati
• R. Alergi :
Alasan Menolak DD/
● Glaukoma Sudut Tertutup
○ Pasien menyangkal nyeri kepala, mual, muntah
● Keratitis bakterialis
○ Pasien menyangkal adanya kotoran pada mata dan pemakaian kontak lensa
● Hifema
o Pasien menyangkal trauma benda tumpul/benturan
● Trauma kimia
o Pasien menyangkal trauma zat kimia
Pemeriksaan Fisik : dalam batas normal

Status Opthalmologi:
• Visus Dasar OD OS
3/60 6/6
Pemeriksaan Eksterna
OD OS

Konjungtiva Bulbi Injeksi Silier (+) DBN

Terlihat ada infiltrat,
Kornea letak sentral, diameter 4 DBN
mm

COA Sedang DBN

Pupil Sulit Dinilai DBN

Iris Sulit dinilai DBN

Lensa Sulit Dinilai DBN

Pemeriksaan Lanjutan
• Tes Sensibilitas Kornea
• Fluoresent Test (+), terlihat bergaung
• Fistel Test (-)  menandakan belum terjadi perforasi
• Scrapping Kornea dianjurkan  Lakukan pemeriksaan dengan larutan
KOH 10%, pewarnaan gram +, gram (-) dan biakan agar

Diagnosis Kerja
Ulkus Kornea sentral oculus dextra
Penatalaksanaan
Non-Medikamentosa

• Indikasi rawat inap:

1. Ulkus pada 2 mata
2. Ulkus >5mm
3. Hifema, hipopion
4. 1 mata ulkus tapi letak sentral
5. Descemetocele
6. Perforasi
7. Karena bakteri Neisseria Gonorrhoeae
 Medikamentosa
• Secara Umum: sikoplegik (sulfas atropine 1% 3dd) untuk menurunkan
radang, menekan inflamasi, menurunkan nyeri, mencegah sinekia
• Sikoplegik drops
• Skopolamin 0.25% 3dd  midriasis
• Atropine 1% 3dd  bila ada hipopion
• Low risk visial (infiltrate kecil, perifer, reaksi COA minimal,
tidak sekret)
• Fluorokuinolon drops setiap 1-2 jam
• Kalau tidak pakai kontak lens  ditambah tobramisin salep
• Borderline (infiltrate 1-1.5mm, perifer / kecil + defek epitel,
reaksi COA ringan, secret sedang)
• Fluorokuinolon setiap 1 jam
• Loading: tiap 5 menit (5 dosis)  tiap 80 menit sampai tengah
malam  tiap 1 jam
• Mengancam visus
 Fortified tobramisin/ gentamisin (15mg/ml) setiap 1 jam
 Kortikosteroid topikal setelah organisme dan sensitivitas diketahui
 Shield tanpa patch, doksisiklin 100mg 2dd bila ada penipisan kornea
 Jangan memakai kontak lens
 Analgetik oral
 Antibiotic sistemik kalau gonore dan H.influenzae  cefrriaxone 1 gram IV kalo
kena kornea, IM kalo kena konjungtiva
 Rawat inap bila infeksi mengancam, sulit minum obat, penggunaan anestesi
topikal berlebihan, butuh antibiotic intravena
 Atipikal mycobacteria  prolonged treatment, tiap 1 jam untuk 1 minggu lalu
tapering off dengan fluorokuinolon/amikasin/tobramisin topikal
• Bakteri:
• Gram (-)
• Tobramisin
• Gentamisin
• Polimiksin
• Gram (+)
• Cefazolin
• Vancomyxin
• Basitrasin
• Biasanya diberikan setiap 1 jam
• Sikloglegik diberikan untuk istirahat mata
• Virus:
• Herpes simpleks : acyclovir ED 5dd atau 400mg PO 5dd
• Herpes zoster : acyclovir dan prednisolone asetat 1% 4dd
• Jamur:
• Natamicin 5% drops untuk filamentous atau ketoconazole PO 200mg 3dd
selama 4-6 minggu  tapering off
• Amfoterisin B 0.15% drops untuk candida atau amfoterisin B 0.3% setiap 1-2
jam
• Cyclopegic : skopolamin 0.25% 3dd, atropine  kalau ada hipopion
• Tidak menggunakan kortikosteroid topikal
• Antifungal oral : fluconazole 200-400 mg PO loading 100-200mg  kalo
suspek ulkus kornea/ endoftalmitis jamur, trauma vegetative
• Debridement, ukur TIO, pelindung mata tanpa patch kalo ada penipisan
kornea
• Antibiotik spektrum luas untuk menjegah ko-infeksi bakteri
• Apabila sudah terjadi perforasi dilakukan amniograf, hecting kornea,
keratoplasti
• Ciri-ciri perforasi kornea:
• COA dangkal
• Ptisis bulbi
• TIO menurun ec COA bocor  bola mata lunak
• Apabila ulkus sudah berat  transplantasi kornea dengan metode
penetrating dan lamellar
• Jika ada descemetocele : perban tekan 1-2 minggu, bandage contact
lens, amnion graft, conjunctival flap, edukasi (jangan valsava, jangan
batuk keras, kontrol Hipertensi, jangan angkat beban berat)
 Prognosis
●Quo ad vitam : ad bonam
●Quo ad functionam : dubia ad malam
●Quo ad sanationam : dubia ad malam
Ulkus Kornea
Definisi
Hilangnya Sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan
kornea.
Etiologi

Bakteri Virus Jamur

Pseudomonas Herpes simpleks Kandida albikan
Pneumococcus Herpes zoster Fusarium solani
Moraxella liquefaciens Spesies nokardia
Streptococcus beta hemoliticus Sefalosporium
Klebsiella pneumoni Aspergilus
Escherichia coli
Proteus
Diagnosis banding Ulkus kornea

Kondisi Infeksi bakteri/jamur Infeksi virus

Sakit Tak ada  hebat Rasa benda asing
Fotofobia Bervariasi Sedang
Visus Biasanya menurun Menurun ringan
mencolok
Infeksi ocular Difus Ringansedang
Klasifikasi

Ulkus Marginal /
Ulkus Sentral
Ulkus Perifer
 Patogenesis dan Patofisiologi

Port d’entry Pathogen masuk ke

Trauma epitel kornea
mikroorganisme

Menyebabkan Menembus m. bowman

Reaksi inflamasi/ radang
ulkus kornea lalu ke stroma

Membentuk
Humor aqueous keluar
descemetocele lalu
dari COA  COA kolaps Endoftalmitis  Panoftalmitis
terjadi perforasi
 COA dangkal
 Sel radang migrasi ke Gambaran infiltrat 
Reaksi Inflamasi/Radang
fokus infeksi di kornea visus menurun

Nyeri sedang  hebat, mata merah,

berair, terasa benda asing, ada
discharge
Gejala Klinik
• Mata merah
• Sakit ringan hingga berat
• Lakrimasi
• Oedem kelopak
• Fotofobia
• Pengelihatan menurun
• Kadang mengeluarkan sekret sehingga kotor
• Rasa benda asing
• Perforasi kornea : COA dangkal, TIO menurun karena humor aquosus keluar, bola
mata lunak, pthisis bulbi (fungsi mata menurun, mata mengecil)
• Memberikan kekeruhan berwarna putih pada kornea dengan defek epitel, bila
diberi pewarnaan fluorescein akan berwarna hijau ditengahnya
Keluhan penyerta
• Dapat disertai penipisan kornea
• Lipatan Descemet
• Reaksi jaringan uvea (akibat ggg. Vaskularisasi iris)
• Berupa suar
• Hipopion
• Hifema
• Sinekia posterior
Gambaran tukak/ulkus
• Kokus gram positif, staf aureus dan streptococcus pneumoni
• Gambaran tukak terbatas, berbentuk bulat atau lonjong
• Berwarna putih abu-abu pada anak tukak yang supuratif.
• Kornea yang tidak terkena akan tetap berwarna jernih dan tidak terlihat infiltrasi
sel radang
• Pseudomonas
• Tukak akan terlihat melebar dengan cepat
• Bahan purulen berwarna kuning hijau terlihat melekat pada permukaan lunak
• Jamur
• Infiltrat akan berwarna abu-abu di kelilingi infiltrate halus di sekitarnya
(fenomena satelit)
Macam-macam sikatriks pada kornea
• Nebula : kekeruhan halus, tipis, dapat dilihat dengan slit lamp
• Macula : kekeruhan lebih tebal, dapat dilihat dengan senter
• Leukoma : putih pekat, dapat dilihat dengan mata telanjang
• Leukoma adherens : siktariks dan perlekatan iris di belakangnya
Penatalaksanaan
Non-Medikamentosa

• Indikasi rawat inap:

1. Ulkus pada 2 mata
2. Ulkus >5mm
3. Hifema, hipopion
4. 1 mata ulkus tapi letak sentral
5. Descemetocele
6. Perforasi
7. Karena bakteri Neisseria Gonorrhoeae
Medikamentosa
• Secara Umum: sikoplegik (sulfas atropine 1% 3dd) untuk menurunkan
radang, menekan inflamasi, menurunkan nyeri, mencegah sinekia
• Sikoplegik drops
• Skopolamin 0.25% 3dd  midriasis
• Atropine 1% 3dd  bila ada hipopion
• Low risk visial (infiltrate kecil, perifer, reaksi COA minimal,
tidak sekret)
• Fluorokuinolon drops setiap 1-2 jam
• Kalau tidak pakai kontak lens  ditambah tobramisin salep
• Borderline (infiltrate 1-1.5mm, perifer / kecil + defek epitel,
reaksi COA ringan, secret sedang)
• Fluorokuinolon setiap 1 jam
• Loading: tiap 5 menit (5 dosis)  tiap 80 menit sampai
tengah malam  tiap 1 jam
• Mengancam visus
• Fortified tobramisin/ gentamisin (15mg/ml) setiap 1 jam
• Kortikosteroid topikal setelah organism dan sensitivitas diketahui
• Shield tanpa patch, doksisiklin 100mg 2dd bila ada penipisan kornea
• Jangan memakai kontak lens
• Analgetik oral
• Antibiotic sistemik kalau gonore dan H.influenzae  cefrriaxone 1
gram IV kalo kena kornea, IM kalo kena konjungtiva
• Rawat inap bila infeksi mengancam, sulit minum obat, penggunaan
anestesi topikal berlebihan, butuh antibiotic intravena
• Atipikal mycobacteria  prolonged treatment, tiap 1 jam untuk 1
minggu lalu tapering off dengan fluorokuinolon/amikasin/tobramisin
topikal
• Bakteri:
• Gram (-)
• Tobramisin
• Gentamisin
• Polimiksin
• Gram (+)
• Cefazolin
• Vancomyxin
• Basitrasin
• Biasanya diberikan setiap 1 jam
• Sikloglegik diberikan untuk istirahat mata
• Virus:
• Herpes simpleks : acyclovir ED 5dd atau 400mg PO 5dd
• Herpes zoster : acyclovir dan prednisolone asetat 1% 4dd
• Jamur:
• Natamicin 5% drops untuk filamentous atau ketoconazole PO 200mg 3dd
selama 4-6 minggu  tapering off
• Amfoterisin B 0.15% drops untuk candida atau amfoterisin B 0.3% setiap 1-2
jam
• Cyclopegic : skopolamin 0.25% 3dd, atropine  kalau ada hipopion
• Tidak menggunakan kortikosteroid topikal
• Antifungal oral : fluconazole 200-400 mg PO loading 100-200mg  kalo
suspek ulkus kornea/ endoftalmitis jamur, trauma vegetative
• Debridement, ukur TIO, pelindung mata tanpa patch kalo ada penipisan
kornea
• Antibiotik spektrum luas untuk menjegah ko-infeksi bakteri
• Apabila sudah terjadi perforasi dilakukan amniograf, hecting kornea,
keratoplasti
• Ciri-ciri perforasi kornea:
• COA dangkal
• Ptisis bulbi
• TIO menurun ec COA bocor  bola mata lunak
• Apabila ulkus sudah berat  transplantasi kornea dengan metode
penetrating dan lamellar
• Jika ada descemetocele : perban tekan 1-2 minggu, bandage contact
lens, amnion graft, conjunctival flap, edukasi (jangan valsava, jangan
batuk keras, kontrol Hipertensi, jangan angkat beban berat)
 Pemeriksaan penunjang
• Loupe binocular magnifier
• Sensibilitas kornea
• Tes untuk memeriksa fungsi saraf kornea
• Caranya dengan menyentuhkan sehelai rambut kapas steril pada permukaan
kornea dan memerhatikan reflex mengedip, rasa sakit dan lakrimasi
• Fluoresen test
• Tes untuk mengetahui terdapatnya kerusakan epitel kornea
• Caranya adalah dengan menyentuhkan kertas slip fluoresin yang sudah dibasahi
akuades atau garam fisiologis pada sakus konjungtiva inferior.
• Nilai tes ini adalah bila terdapat warna hijau pada kornea berarti terdapat defek
pada epitel kornea, defek ini juga dapat dalam bentuk erosi kornea atau infiltrate
yang mengakibatkan kerusakan epitel
• Cairan fluoresin 2% tidak dianjurkan
• Tes Fistel (Tes seidel)
• Tujuannya adalah untuk mendeteksi adanya fistula kornea
• Caranya dengan menyentuhkan fluoresin strip pada saccus inferior, dengan
sedikit penekanan bola mata (bila perlu) dilihat humor aqueous mengalir keluar
melalui defek kornea (fistula)
• Scrapping kornea
• Bakteri
• Sebaiknya dilakukan pewarnaan gram
• Kultur pada media agar darah (blood agar) atau media McConkey
• Tes resistensi antibiotik
• Jamur
• Sebaiknya dilakukan pemeriksaan mikroskopik dengan KOH 10%
terhadap kerokan kornea  hifa
• Pembiakan pada agar Saboraud
• Dilakukan dengan kerokan pada pinggir tukak kornea sesudah
diberikan obat anestesikum kemudian dibilas bersih
• Dibiak pada suhu 37 derajat C
• Virus
• PCR
Komplikasi
• Aktif non perforasi : iridosiklitis, glaucoma sekunder, descemetocele
• Perforasi : TIO menurun, endoftalmitis, iris prolapse, pthisis bulbi
• Jika sembuh : leukoma (jaringan parut warna putih), stafiloma
(penonjolan sklera / kornea)
 Prognosis
●Quo ad vitam : ad bonam
●Quo ad functionam : dubia ad malam
●Quo ad sanationam : dubia ad malam