Bed Side Teaching

Oleh: Gemantri Veyonda zikry

Pembimbing: dr. Meidianto Sp.P.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 60 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh

MRS : 09/09/2021
KELUHAN UTAMA

Batuk berdarah sejak ± 2 minggu SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien mengeluhkan batuk berdarah yang memberat sejak ± 2 minggu SMRS .

Tidak setiap kali pasien batuk dengan darah , jika batuk tidak dengan darah maka
batuk pasien tidak ada dahak atau kering . Jika ada darah terkadang berwarna
merah segar atau berwarna sedikit gelap , yang paling sering berwarna sedikit
gelap dan sedikit kental , darah yang keluar ± sebanyak satu tampungan telapak
tangan pasien .
• Keluhan juga mengeluhkan demam yang hilang timbul , penurunan berat bedan
(+), keingat malam hari (-) . Suara yang makin lama makin mengecil , nyeri saat
menelan
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat TB paru ( Desember 2020) , riwayat OAT ( Juli Keluarga pasien tidak ada memiliki keluhan
2021) serupa.
2. Riwayat trauma pada dada (+)

Riwayat Ekonomi dan Sosial

Pasien buruh bangunan , sudah menikah dan

pasien perokok berat dan kebiasaan minum
alcohol
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata

Keadaan Umum Vital Sign Status Gizi

Kesadaran
Compos Mentis TD: 100/60 mmHg IMT : BB : 40 kg
Tampak sakit sedang HR: 88x/menit (regular) TB : 160 cm
GCS : E4V5M6
RR : 18x/menit Underweight ( 15,6 )
Suhu : 36,3°C
SpO2 : 92 % NC
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata

Kepala Mulut Leher

Bentuk Kepala :
Normocephaly Bibir: pucat (-). kering (-), • Trakea di tengah
Rambut : Putih sianosis (-), bau aseton (-) • KGB: tidak ada
Mata: Konjungtiva anemis . pembesaran KGB leher
(+) • Nyeri tekan (+)
Hidung: Deviasi septum (-), • Tidak ada pembesaran
napas cuping hidung (-). tiroid
INSPEKSI THORAKS
• statis : Bentuk dada simetris , sikatrik (-)
• Dinamis : pergerakan dinding simetris, (Pulmo)

PALPASI
• Fremitus kanan dan kiri ( +/↓) (nyeri tekan di seluruh lapang paru
kiri , pengembangan dinding dada (normal)

PERKUSI
• Kanan sonor , kiri pekak

AUSKULTASI0
• Vesikuler(+/↓) , rhonki (-/-) , wheezing (-/-)
INSPEKSI
• Ictus cordis tidak terlihat di ICS V linea midclavicularis
sinistra THORAX: Cor
PALPASI
• Ictus cordis teraba pada ICS V di linea midclavicularis
sinistra

PERKUSI
• Atas : sulit dinilai
• Kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
• Kiri : sulit dinilai

AUSKULTASI
• Bunyi jantung I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)
INSPEKSI
Datar, luka bekas operasi (-), sikatrik (-) ABDOMEN
PALPASI
• Soepel, nyeri tekan (-), hepar 2 jari di bawah arcus costae,
lien scufner 2 , ginjal kanan dan kiri tidak teraba

PERKUSI
• Timpani pada 4 region abdomen

AUSKULTASI
• Bising usus (+) ↓
Superior :
Akral hangat, Capilary refill time > 2 detik, Motorik (5/5)
Ekstremitas
Sianosis (-) Clubbing finger (+) Nicotine staining (-)
Edema (-)

Inferior :
Akral hangat, Capilary refill time >2 detik, Motorik (5/5)
Sianosis (-) Clubbing finger (+) Eritema nodusum (-)
Edema (-)
 Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin (09/09/2021) Faal ginjal (09/09/2021)

Jenis Jenis
Hasil Normal Hasil Normal
Pemeriksaan Pemeriksaan
WBC 22.3 4-10 Ureum 83 15-39 mg/dl
RBC 3.01 4.5-5.5 Creatinin 1,0 0,55 – 1,3
13,4-17,1
HGB 9,01 Elektrolit (09/09/2021)
g/dl
HCT 26,5 34,5-54
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
PLT 133 150-450
MCV 88 80-96 fl Natrium (Na) 137,9 (135-147) mmol/L
MCH 29,9 27-31 pg Kalium (K) 3,42 (3.5-50) mmol/L
MCHC 34, 32-36 g/dl Chlorida (Cl) 100,3 (95-105) mmol/L
Calcium Ion++ 1,94 1.00-1.15 mmol/L
Glukosa darah (09/09/2021) Hematologi (09/09/2021)
Jenis Jenis
Hasil Normal Hasil Normal
Pemeriksaan Pemeriksaan
GDS 102 <200 mg/dl LED 91 0-20 mm/jam
Pemeriksaan Rontgen Thorax

Kesan : Cor : Normal

Pulmo : Corakan vascular
meningkat , tampak bercak
pada parakardial kanan kiri

09-08-2021
Pemeriksaan Rontgen Thorax

11-09-2021
 Diagnosis
DIAGNOSIS KERJA
DIAGNOSIS BANDING
Hemoptisis ec susp
TB paru Relaps Diagnosis
Primer

Diagnosis
Ca paru
Banding Bronkitis kronik
bronkoektasis

Diagnosis
Gizi kurang
Sekunder
 PEMERIKSAAN ANJURAN

Sputum/ TCM
Rotgen thoraks CT Scan
sputum Bronkoskopi
Thoraks
 Tatalaksana
Farmakologi : Non-Farmakologi:

• IVFD nacl 0,9 % 20 tpm • Istirahat yang cukup

• Inj. Cefriaxon 2g/hari • Edukasi gaya hidup seperti penghentian
• Inj Omeprazole 1 x 40 mg merokok, cara pembuangan sputum
• Inj. Vitamin K • Konsul gizi pasien
 Prognosis
Quo ad Vitam

Dubia ad
Bonam

Quo ad Quo ad
Functionam Sanationam

Dubia ad Bonam Dubia ad

Bonam
Terimakasih